Trombosis venosa en pacientes hospitalizados. Raquel Barba Martín Hospital Rey Juan Carlos, Madrid.

Transcripción

1 Trombosis venosa en pacientes hospitalizados Raquel Barba Martín Hospital Rey Juan Carlos, Madrid.

2 Introducción La enfermedad tromboembólica (ETV) se suele relacionar con una patología ambulatoria, que habitualmente se diagnostica en el departamento de urgencias. Sin embargo en un número considerable de casos esta enfermedad se da en pacientes ingresados o con un antecedente de ingreso previo reciente

3 Introducción Se define enfermedad tromboembólica intrahospitalaria como aquella que aparece durante el ingreso o en los 30 días siguientes al alta.

4 El riesgo de ETV durante el ingreso hospitalario se ha considerado tradicionalmente en los pacientes ingresados en servicios quirúrgicos, hasta el punto de ser un indicador de seguridad del AHRQ Introducción

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6 Introducción Sin embargo, la gran mayoría de los pacientes hospitalizados que tienen una enfermedad tromboembólica (ETV) no tienen un antecedente de intervención quirúrgica. Es más, el 70 80% de los casos de embolismo fatal en los hospitales ocurren en pacientes médicos Estudios controlados con placebo han demostrado que la incidencia de VTE objetivamente confirmada en pacientes agudos ingresados en servicios médicos oscila entre el 5 15% y que puede reducirse entre la mitad y dos tercios si se usa profilaxis de forma adecuada

7 Introducción Pero, a pesar de estos datos y de que las guías recomiendan que se debe dar profilaxis a pacientes ingresados por causa médica, sabemos que el uso de profilaxis es subóptimo.

8 Introducción Posibles explicaciones para ese uso subóptimo: Aparente mayor heterogenicidad entre los pacientes médicos comparados con los quirúrgicos lo que puede dificultar la identificación de pacientes médicos de riesgo. Algunos médicos creen que las evidencias en las que se apoyan los estudios de profilaxis en pacientes médicos no son muy sólidas El riesgo de sangrado en los pacientes a veces se ve como una amenaza superior al riesgo de trombosis. Falta de médicos expertos en ETV en los servicios que puedan servir como consultores en las dudas sobre profilaxis o sobre la enfermedad

9 por qué no se usa la profilaxis de ETV? No se establece de rutina el riesgo de VTE No se establece de rutina el riesgo de sangrado. La profilaxis más adecuada para cada nivel de riesgo no está siempre bien definida. Hay diferencias o divergencias entre riesgos en pacientes médicos y quirúrgicos Hay protocolos diferentes en cada unidad. No se cumple bien la profilaxis mecánica Se tiene a los paciente más inmovilizados de lo necesario

10 por qué no se usa la profilaxis de ETV? Los riesgos de trombosis y sangrado cambian durante el ingreso pero no se reevalúa Cuando los pacientes cambian de servicio a veces no se mantiene la anticoagulación La profilaxis se suspende cuando el paciente es remitido a su domicilio Hay mucho debate sobre cuando es necesario iniciar la anticoagulación en los pacientes quirúrgicos o traumas severos

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13 Datos Un hospital de 300 camas sin una política de prevención adecuada de ETV tendrá unos 150 casos de ETV al año, de los cuales el 50 75% serían prevenibles con la profilaxis adecuada. Aproximadamente 5 de los pacientes afectados moriría de un TEP prevenible. el exceso de gasto que supone una TVP es de unos 10,000 $, y 20,000 $ si es un TEP.

14 La Agencia para la Investigación en Salud y Calidad de EE.UU considera que la profilaxis contra la ETV era el número uno de las prácticas clínicas seguras y en el año 2008 publicó una guía para mejorar la prevención de la ETV adquirida en el hospital Introducción

15 Introducción Dicha guía establecía como puntos imprescindibles para la mejora de los resultados: El apoyo institucional a la iniciativa. La necesidad de un equipo multidisciplinar para investigar sobre los puntos más importantes de la profilaxis frente a ETV. Disponibilidad de datos Determinar objetivos concretos y específicos, limitados en el tiempo, y medibles. Realización de protocolos estandarizados que definan las situaciones de riesgo y la necesidad de profilaxis Apoyo institucional para la promoción e implementación del protocolo.

16 Hay al menos tres realidades que destacan cuando se hace una revisión sobre la necesidad de profilaxis en ETV y que posiblemente tienen muchas implicaciones. En primer lugar, aunque los factores de riesgo que influyen en el riesgo de ETV están definidos, no hay ningún método validado que permita predecir de forma individual el riesgo de un paciente concreto.

17 Factores de riesgo de ETV en pacientes médicos Edad >75 años Insuficiencia respiratoria aguda Insuficiencia cardiaca congestiva Inmovilización prolongada Ictus Hemiplejia Antecedente de ETV Cáncer Quimioterapia Infección aguda Deshidratación Tratamiento hormonal Varices Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedades reumatológicas Síndrome nefrótico Obesidad Aterosclerosis

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19 En el año 2010 el instituto Nacional Británico para la Salud y la Excelencia clínica (NICE) publicó una nueva guía para mejorar la prevención de la ETV usando medidas costeefectivas

20 La guía estimulaba a los investigadores a intentar validar modelos de predicción para poder determinar el riesgo absoluto que tienen los pacientes de tener una ETV, teniendo en cuenta factores del paciente, comorbilidades, medicación etc.

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26 La segunda realidad es que aunque hay algunas evidencias de que una opción de la profilaxis es mejor que otra, esto está descrito sólo para unos grupos de pacientes. Estas diferencias pueden complicar las guías de profilaxis, pero es imprescindible conocerlas.

27 En pacientes médicos el fondaparinux y las HBPM tienen una eficacia comparable a la heparina sc 3 veces al día, pero con una tasa menor de complicaciones y una posología más sencilla. En pacientes de riesgo muy alto (lesión medular, ictus isquémico, prótesis de cadera y rodilla, cirugía cáncer colon) la HBPM es superior a la heparina sc. Algunos grupos de pacientes (prótesis de cadera, cirugía de cáncer y posiblemente pacientes médicos con movilidad reducida) mantener la profilaxis 5 semanas es más efectivo que darla 1 semana

28 En pacientes médicos no se ha probado la eficacia de la heparina sc cada 12 horas En pacientes de muy alto riesgo asociar profilaxis mecánica a la farmacológica puede aportar un riesgo añadido Algunos pacientes no deben recibir ciertas medicaciones o deberían ajustarse (insuficiencia renal con aclaramiento por debajo de 30 ml/min)

29 Esto implica que los regímenes deberán ser diferentes en función del riesgo.

30 Y se complicará más en breve con la demostración de la utilidad de los nuevos anticoagulantes en la profilaxis antitrombótica

31 La tercera realidad es que en la literatura actual no está descrita ninguna estrategia para administrar la profilaxis correcta en tasas aceptables de una forma que pueda ser fácilmente replicada por otras instituciones

32 La mayoría de las estrategias exitosas descritas en la literatura son buenas para uso local, pero tienen dificultades para transferirse a otros centros. Las alertas electrónicas (sólo son posibles en sitios con historias clínicas o prescripciones electrónicas) Las sesiones clínicas recordatorio y auditorias para confirmar la implantación de las medidas (complicado en centros con mucha presión asistencial)

33 Realización de protocolo local

34 El protocolo ideal debe cumplir los siguientes criterios Debe ser universal, es decir debe cubrir todas las posibilidades Tiene que ser único en el centro Debe ser de fácil acceso y uso Debe incorporar los niveles de evidencia Debe tener una lista de contraindicaciones y alternativas posibles.

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42 Criterios ACCP En pacientes con patología médica aguda que han ingresado en el hospital con ICC, enfermedad respiratoria severa o están confinados en la cama y tienen factores de riesgo adicionales como cáncer activo, ETV previa, sepsis, enfermedad neurológicas aguda se recomienda uso de profilaxis con heparina de bajo peso o heparina fraccionada (grado 1A)

43 Criterios ACCP En pacientes con factores de riesgo de ETV y en los que haya contraindicación de la profilaxis con anticoagulación, se recomienda profilaxis con medias de compresión o con sistemas mecánicos (grado 1C+)

44 Uso de profilaxis en pacientes ingresados El estudio IMPROVE (52 hospitales diferentes, 12 países distintos) que sólo el 61% de los pacientes que cumplían criterios de la ACCP de recibir profilaxis la recibían

45 Estudio IMPOVE La mitad de los pacientes ingresados en servicios médicos que fueron incluidos en el estudio IMPROVE cumplen criterios de profilaxis indicados en la ACPP. Sólo el 60% de los que cumple criterios reciben la profilaxis.

46 Criterios ACCP En el CMBD de medicina Interna de los años contamos con datos de 2,766,673 registros ingresados a nuestro cargo durante un periodo de 5 años. Podemos calcular el número pacientes que cumpliría criterios para usar tromboprofilaxis

47 Criterios ACCP Motivo de ingreso Nº casos % Insuficiencia cardiaca 613,765 22% Insuficiencia respiratoria crónica 691,341 25% Enfermedad cerebrovascular 148,717 5,4% Factores de riesgo Cáncer 304,023 11% Antecedente ETV % Sepsis 287, %

48 Criterios ACCP 1,052,229 en 5 años (38.0%)

49 Otro modo de estimar el número de pacientes en riesgo es ver los pacientes que cumplen los criterios de inclusión en ensayos clínicos para uso de profilaxis. Criterios inclusión en ensayos clínicos

50 Criterios inclusión en ensayos clínicos EDAD Tiempo ingreso Inmovilización Fx riesgo Criterios de inclusión MEDENOX >40 años >6 días >3 días >75 años, cáncer, antecedente ETV, obesidad, venas varicosas, terapia hormonal, enfermedad cardiaca crónica, o fallo respiratorio PREVENT >40 años > 4 días >3 días >75 años, cáncer, antecedente ETV, obesidad, venas varicosas o insuf venosa crónica, tratamiento hormonal, historia de ICC crónica, insuf respiratoria crónica o síndrome mieloproliferativo ICC, IRA, infección aguda, enf reumática, artritis, EII + 1 fx riesgo ICC, IRA, infección sin shoc séptico, enf reumática, EII + 1 fx riesgo ARTEMIS >60 años >4 días ICC, IRA, infección respiratoria, enfermedas inflamatoria (artritis, conectivopatías, EII)

51 Factores de riesgo Nº casos % Edad >75 años 1,468, % Ingreso >4 días 2,278, % Ingreso >6 días 1,759, % Insuficiencia cardiaca 613, % Insuficiencia respiratoria aguda 496, % Insuficiencia respiratoria crónica 691, % Neoplasia 304, % Enfermedad reumática % E. inflamatoria intestinal % Antecedente ETV % Infección aguda 375, % Varices %

52 Criterios Medenox en CMBD % Mayor 40 años 2,552, % Estancia media >6 días 1,759, % ICC 613, % Factor de riesgo* 1,343, % Pacientes con ICC que cumplen criterios 216, % Mayor 40 años 2,552, % Estancia media >6 días 1,759, % EPOC 691, % Factor de riesgo* 1,343, % Pacientes con EPOC que cumplen criterios 225, % *neoplasia, enf reumatica, obesidad, varices, antecedentes ETV, enf cerebrovascular, cardiopatía isquémica, hemiplejia, tabaco, insuficiencia renal crónica

53 Estimación de pacientes con riesgo de VTE en hospitales de agudos

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58 ETV en pacientes con EPOC 270,840 adultos con ingreso por exacerbación de EPOC ingresados en España durante los años Factor de riesgo Pacientes con VTE Pacientes sin VTE OR (IC95%) Edad >76 años 1745 (49.0) (49.0) 0.93 ( ) Sexo masculino 2139 (60.1) (70.4) 1.60 ( ) Charlson >2 875 (24.6) (22.7) 1.15 ( ) Obesidad 257 (7.2) (7.3) 0.92 ( ) Demencia 217 (6.1) (5.7) 1.03 ( ) Neoplasia 983 (27.6) (11.9) 3.00 ( ) Insuficiencia renal crónica 148 (4.2) (5.4) 0.78 ( ) Enfermedad cerebrovascular 208 (5.8) (5.4) 1.10 ( ) Insuficiencia respiratoria aguda 1946 (54.6) (53.3) 1.05 ( ) ICC 550 (15.4) (18.0) 0.79 ( ) Infección aguda 2271 (63.8) (63.6) 1.02 ( ) Insuficiencia renal aguda 177 (4.9) (5.2) 0.94 ( ) Ulcera por decúbito 133 (3.7) 8206 (3.1) 1.16 ( ) Enfermedad arterial 183 (5.1) (5.0) 1.13 ( ) Fibrilación auricular 527 (14.8) (19.0) 0.73 ( ) Hipertension 956 (26.8) (27.6) 0.94 ( ) Diabetes 648 (18.2) (23.4) 0.71 ( ) Tabaco 410 (11.5) (12.6) 0.93 ( )

59 Trombosis venosa profunda en pacientes con EPOC 3562 fueron diagnosticados de ETV durante el ingreso (incidencia 1.32%). Los factores que se asociaron a más riesgo de ETV fueron: Sexo masculino (OR 1.77; CI95% ) Enfermedad neoplásica(or 2.93 CI95% ) Enfermedad arterial sistémica (OR 1.17 CI95% ), Úlcera por decúbito (OR1.19 CI95% ) Los factores que se asociaron con menos riesgo de ETV: diabetes (OR 0.74 IC95% ), atrial fibrillation (OR 0.79 CI95% )

60 Situaciones especiales Cuando hablamos de la ETV en pacientes ingresados es necesario tener en cuenta dos situaciones especiales: Pacientes que están en una residencia Pacientes ambulatorios con una enfermedad aguda que implica una inmovilización Hay que actuar de algún modo especial en estos casos?

61 Pacientes ambulatorios La división de trombosis entre pacientes hospitalizados y ambulatorios es en cierto modo artificial Aunque la mayoría de las ETV aparecen en pacientes ambulatorios, un gran número de pacientes que desarrollan una ETV de forma ambulatoria tienen el antecedente de ingreso hospitalario en los días/semanas previas. Hasta un 75% de los pacientes que hacen una trombosis ambulatoria tienen un factor de riesgo reconocible, por lo que si se usara profilaxis adecuadamente se podría reducir de forma considerable la incidencia de la enfermedad En el 60% de los casos el antecedente es una hospitalización en un centro de agudos o de crónicos.

62 Pacientes ambulatorios Factor de riesgo Riesgo atribuible ajustado *(IC95%) Hospitalización o residencia 58.8 ( ) Hospitalización con cirugía 23.8 ( ) Hospitalización sin cirugía 21.5 ( ) Residencia 13.3 ( ) Neoplasia activa 18.0 ( ) Trauma 12.0 ( ) ICC 9.5 ( ) Catéter venoso 9.1 ( ) Hemiplejia 6.9 ( ) Trombosis superficial previa 5.4 ( ) Varices 0.0 ( ) *Ajustado por edad/sexo

63 Pacientes ambulatorios Tiempo hasta la aparición del VTE desde el alta hospitalaria.

64 El uso de profilaxis en pacientes con antecedente de ingreso hospitalario dista de ser óptimo, ya que no alcanza el 60% El 50% de los pacientes que tienen una trombosis después de un ingreso tenían una estancia media de 4 días o menos. Esto sugiere que aunque los pacientes hayan recibido profilaxis es posible que ésta no se haya dado el tiempo suficiente, puesto que la profilaxis extendida o en el domicilio no es una práctica habitual. Se puede especular sobre una reducción de la incidencia de ETV si se hiciera un uso adecuado de la profilaxis tras el alta hospitalaria, sobre todo en pacientes en los que el proceso agudo sigue claramente presente y la movilización va a estar por debajo de lo habitual Pacientes Ambulatorios

65 Pacientes ambulatorios: uso de profilaxis según factor de riesgo Factor de riesgo % uso profilaxis Todos los pacientes 59.7% Antecedente ETV 74.0% Cirugía 61.6% Neoplasia activa 63.8% Infección 60.0% Ninguno de los anteriores 54.8% Dos de los anteriores 64.9% Tres o más de los anteriores 73.0% Spencer FA, et al. Venous thromboembolism in the outpatient setting. Arch Intern Med. 2007; 167 (14):

66 Residencias Ancianos La prevalencia ETV es alta en pacientes ingresados en residencias e ancianos. En muchos casos se trata de pacientes que han sido previamente ingresados en centros hospitalarios por procesos agudos intercurrentes. La duración de la profilaxis en estos pacientes y la necesidad de mantener el tratamiento profiláctico en la transición son dudas frecuentes entre los facultativos, que no han sido convenientemente aclaradas por los ensayos clínicos.