4. Objetivos del plan de crónicos. Objetivos del Plan de Crónicos. Comunidad Valenciana

Transcripción

1 4. Objetivos del plan de crónicos Objetivos del Plan de Crónicos Comunidad Valenciana

2 El objeto final del proyecto es mejorar el servicio de atención integral a los pacientes crónicos en la Comunidad Valenciana con el apoyo de una solución tecnológica adaptada a las necesidades del servicio OBJETIVOS GENERALES PROACTIVIDAD Modelo de de procesos Mejorar y Modelo y funcionamiento la de calidad procesos de y funcionamiento del atención del servicio a los del servicio pacientes crónicos AUTOCUIDADO Mejorar la comunicación Gestión del del cambio entre Atención Gestión Primaria del cambio y Hospital Facilitar Modelo la de permanencia de integración del Modelo paciente de de en su integración sistemas de entorno más próximo sistemas

3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS DEL PROYECTO Mejorar la calidad de atención a los pacientes crónicos mediante la mejora de la eficacia y la eficiencia de la atención prestada Facilitar la permanencia del paciente en su entorno mas próximo Mejorar la comunicación con el paciente mediante seguimiento presencial y a distancia Facilitar el acceso a mas información para la educación terapéutica Mejorar el grado de control de las patologías crónicas Mejorar el rendimiento de las visitas al Centros de Salud Disminución de visitas burocráticas o con bajo rendimiento Prevención del ingreso hospitalario Mejorar la comunicación entre profesionales Desarrollo de vías comunicación conjunta ágiles y resolutivas

4 SEGMENTACIÓN Prescripción de la inclusión en el programa de crónicos ALTO RIESGO DATOS Atención ambulatoria Atención hospitalaria RIESGO MODERADO Farmacia BAJORIESGO CARS INCLUSIÓN PROGRAMA CRÓNICOS Segmentación selección MÉDICO FAMILIA VALIDACIÓN

5 SOLUCIÓN TECNOLÓGICA Modelo de atención centrada en el paciente, multicanal y coordinada Acceso a la carpeta personal de salud Acceso a información y educación personalizada Paciente crónico alto riesgo Biomedidas, síntomas, adherencia Seguimiento intensivo Comunicación proactiva con el paciente Acceso a la carpeta personal de salud Acceso a información y campañas de prevención Seguimiento puntual Comunicación periódica con el paciente Pacientes crónicos riesgos medio y bajo Biomedidas, síntomas, adherencia (riesgo moderado) Urgencias Médicas Call Center Primer nivel de atención Personal clínico y no clínico Cribado y derivación UHD Atención presencial A. Especializada Med. Interna y otras especialidades Coordinación con Atención Primaria para la resolución de dudas en casos complejos Intervenciones en aquellos casos que requieran especialista Procesos de transferencia y derivación Herramientas de coordinación Acceso a la misma información A. Primaria Médicos y Enfermería A.Primaria Atención presencial Inclusión ( alta ) de pacientes Gestión clínica remota (alertas, seguimiento adherencia, acceso a eventos del paciente ) Capa de proximidad Gestiones administrativas (citas, recordatorios, campañas ) CAU soporte técnico

6 SERVICIO INTEGRAL ESTRUCTURADO POR TIPO DE PACIENTE Educación y apoyo al autocuidado* Teleseguimiento** Alto riesgo (pluripatológico ) Riesgo moderado Bajo riesgo *** *** *** (datos) Domicilio (instalación, incidencias) Remoto Remoto Remoto Llamadas Web SMS Llamadas Web SMS Llamadas Web SMS Proactiva/ reactiva: Llamadas y consultas programadas Mensajes personalizados Alarmas Proactiva: Llamadas Mensajes SMS Web Proactiva en lo administrativo (p. ej., citas) y en campañas masivas (web, mensajes SMS) Carpeta de salud/hce Gestión clínica y de operaciones Carpeta de salud/hce Gestión clínica y de operaciones Carpeta de salud/hce Gestión de operaciones

7 El proyecto se inicia en dos departamentos de salud, para posteriormente una vez validados los resultados extenderse al resto de departamentos de la Comunidad Valenciana Pre-servicio Velocidad de implantación en función de resultados y de la flexibilidad operativa (transformación) y presupuestaria Preparación del pre-servicio Despliegue y ejecución preservicio Extensión del Servicio Continuidad del Servicio 1 Junio Enero junio 2012 Desarrollo del programa en dos departamentos de salud: Sagunto y Elche Evaluaci ón 1 julio 2012 Implantación del programa en toda la Comunidad Valenciana Evaluaci ón continua Consolidación del servicio Validación y comprobación de los resultados obtenidos

8 Hipertensión Diabetes Insuficiencia Cardiaca EPOC El proyecto se centra en 4 patologías crónicas: Hipertensión arterial, Diabetes mellitus, Insuficiencia cardiaca y EPOC Para ello, se seleccionarán pacientes que pasarán a formar parte del programa, procedentes del Departamento de Sagunto y otros del Departamento de Elche. Para cada unidad médico-enfermero (UME) de atención primaria se incluirán en el programa 250 pacientes. 250 pacientes UME Total pacientes programa Crónicos de alto riesgo: Pacientes con al menos un ingreso hospitalario que requieren seguimiento intensivo Gestión de Casos o Cuidados Intensivos 5% (aprox. 15) 500 pacientes Crónicos de riesgo moderado: Pacientes con enfermedad crónica que requiere monitorización de parámetros clínicos y seguimiento Gestión de Enfermedades o Cuidados Asistidos 15% (aprox. 35) pacientes Crónicos de bajo riesgo: Pacientes con enfermedad crónica que requiere soporte de autocuidados y cuidados rutinarios Soporte de Autocuidados. Cuidados Rutinarios 80% (aprox. 200) pacientes

9 Estas patologías conllevan diferentes problemas de salud en la población que las padece, Presenta así como una un alta importante mortalidad coste que y debe asumir el sistema sanitario morbilidad con importante deterioro de En nuestro país, la EPOC origina un 10- la calidad de vida, frecuentes ingresos 12% de las consultas en atención hospitalarios Insuficiencia - principal Cardiacamotivo de primaria, un 35-40% EPOC de las consultas de ingreso médico - con importante neumología y un 7% de los ingresos consumo de recursos, Se estima que supone entre el 1-2% del coste sanitario global que, en un 75%, es atribuible a las hospitalizaciones con hospitalarios. En cifras totales, se calcula que esta enfermedad supone alrededor de hospitalizaciones al año. un ocupación del 10% de las camas La hospitalarias tasa bruta de mortalidad por diabetes En 2009 las altas hospitalarias por EPOC La fueron falta182 de por control de lahabitantes presión arterial en la Comunidad Valenciana es de 26,2 en la La supervivencia Diabetes media de los conlleva: por cada habitantes. Las Comunidad valenciana, con un total de Hipertensión enfermedades pacientes con grados cardiovasculares avanzados de IC o y Mayorestancias incidencia, y una hospitalización estancia mediay cerebrovasculares, es menor que la de que muchos suponen tipos las de primeras cáncer. causas de mortalidad con gran frecuencia están provocadas o agravadas por la diabetes. En la Comunidad Valenciana, el gasto global estimado en la diabetes durante el año 2005, sin contabilizar tecnología, gastos de laboratorio, radiología y otras exploraciones, costes de especialistas consultores y actuaciones realizadas, fue de ,32 euros. demortalidad 6,62 días de enfermedades cardiovasculares (infarto agudo de miocardio, ictus), enfermedad renal y cerebral e insuficiencia cardiaca. o Pérdida de la calidad de vida e incremento de la dependencia. o Aumento del volumen de los costes sanitarios y sociales. o Se estima que la hipertensión está relacionada con la muerte de unas personas al año en la población española mayor de 50 años.

10 Departamento de Elche Departamento de Sagunto Inicialmente el proyecto se está desarrollando en los departamentos de salud de Sagunto y Elche Hospital General Una vez incorporadas las mejoras en el servicio de atención integral a los pacientes crónicos el proyecto se implementará en toda la Comunidad, tras un análisis y evaluación del impacto de los resultados Población y recursos: Población atendida: > habitantes Atención especializada: 1 hospital de 250 camas 1 centro de especialidades Atención primaria: 11 centros de salud Centros auxiliares Estrategias previas en pacientes crónicos: Se ha diseñado un modelo de gestión de enfermedades crónicas denominado SaguntCronic, cuyo objetivo es mejorar la calidad de vida de los enfermos crónicos, disminuir los ingresos hospitalarios innecesarios y prevenibles; retrasar, en lo posible, la evolución de la enfermedad y potenciar los autocuidados y participación activa de los pacientes sobre su propia enfermedad. El proyecto de Saguntcronic consta de varias fases, y durante la primera se están abordando los pacientes de mayor complejidad y alto riesgo Población y recursos: Población atendida: > habitantes Atención especializada: 1 hospital de 484 camas 1 centro de especialidades Atención primaria: 6 centros de salud Centros auxiliares Estrategias previas en pacientes crónicos: Desde el año 2007 se está impulsando un programa de cuidados compartidos para gestionar los problemas de salud de los pacientes crónicos complejos que ha evolucionado y continuado hasta la actualidad. Asimismo, con el objetivo de asegurar la continuidad asistencial de pacientes crónicos, también se está implantando un programa de enfermería de gestión comunitaria y de enlace hospitalario

11 Factores Clave Actores Una vez transcurrida la primera experiencia en los departamentos de Sagunto y Elche se llevará a cabo un análisis y evaluación del impacto Para analizar el impacto conseguido se establecerán los factores clave sobre los que realizar el análisis en función de los actores implicados y las perspectivas consideradas. Gestor Profesional Paciente / Ciudadano Ahorro de costes Eficiencia de los procesos Satisfacción de los profesionales Seguridad del usuario Calidad asistencial Eficiencia de los profesionales Disponibilidad de recursos Satisfacción del usuario