PROFILAXIS EN PACIENTES MÉDICOS

Transcripción

1 PROFILAXIS EN PACIENTES MÉDICOS Marta González Sanz Servicio de Medicina Interna Hospital Universitario de La Princesa 5 Junio 2009 XII Congreso de la Sociedad de Madrid-Castilla La Mancha

2 Importancia de la ETEV Frecuente Grave Prevenible

3 Importancia de la ETEV Frecuente Grave Prevenible

4 Datos epidemiológicos Enfermedad tromboembólica venosa en España. FEMI. Madrid: SEMI y S&H, 2006

5 ETV como diagnóstico secundario: 1 Sistema Nervioso 2 Ojos 3 ORL y Boca 4 Sistema Respiratorio 5 Sistema Circulatorio 6 Aparato Digestivo 7 Hepatobiliar y Páncreas 8 Sistema Musculoesquelético y Conectivo 9 Piel, Subcutáneo y Mama 10 Endocrinología, Nutrición y Metabólicas 11 Riñón y Tracto Urinario 12 Sistema Genital Masculino 13 Sistema Genital Femenino 14 Embarazo, Parto y Puerperio 15 Recien Nacido y Procesos Perinatales 16 Sangre e Inmunología 17 Mieloproliferativos y Tum. Pobremente Dif 18 Infecciosos y Parasitarios 19 Psiquiatría 20 Alcohol y Drogas 21 Envenenamientos y Efectos Tóxicos 22 Quemados 23 Otros factores que influyen en la Salúd 24 Infecciones VIH 25 Politraumatismos Médicos 72,7% Quirúrgicos 27,1%

6 Importancia de la ETEV Frecuente Grave Prevenible

7 6 5 OR: 2,0 (1,7-5,2) médicos, N=756 quirúrgicos: N= OR: 4,1 (1,7-5,2) OR: 8,9 (2,0-39) 0 recidivas hemorragia grave EP mortal hemorragia mortal Monreal. J Thromb Haemost 2004

8 Muertes relacionadas con ETEV 7% EP tratada 34% Muerte súbita EP 59% EP no diagnosticado Cohen. Thromb Haemost 2007

9 Importancia de la ETEV Frecuente Grave Prevenible

10 MEDENOX n = 738 PREVENT n = 3681 ARTEMIS n = 849 objetivo TVP (flebo) o EP clínica TVP (eco) o EP clínica TVP (flebo) o EP clínica fármaco Enoxaparina 20 ó 40 mg/día Dalteparina 5000 UI/día Fondaparinux 2,5 mg/día placebo 14.9% 5.0% 10.5% profilaxis 5.5% 2.6% 5.6% RRR 63% p < % p = % p = NNT MEDENOX. Samama. NEJM1999 PREVENT. Levizorovicz. Circulation 2004 ARTEMIS. Cohen. BMJ 2006

11 RR IC 95% EP EP fatal TVP sintomática Mortalidad de cualquier causa NS Sangrado Mayor NS Dentali. Ann Intern Med 2007

12 Geerts. Chest 2008 Insuficiencia cardiaca congestiva Enfermedad respiratoria severa Encamamiento + Cáncer ETEV previa Sepsis Enfermedad neurológica aguda EII

13 Heparina no fraccionada Heparina de bajo peso molecular Fondaparinux Medias de compresión gradual Compresión neumática intermitente Geerts. Chest 2008

14 PESOS AJUSTADOS PROCESOS PRECIPITANTES Embarazo/puerperio a Viajes en avión > 6 horas E. inflamatoria intestinal activa Infección aguda grave Insuficiencia cardiaca clase III Neoplasia AVCA con parálisis de miembros inferiores EPOC con descompensación grave Infarto Agudo de Miocardio Insuficiencia cardiaca clase IV Mieloma con quimioterapia d Traumatismos de MMII sin fractura PROCESOS ASOCIADOS Diabetes mellitus Hiperhomocisteínemia Infección por VIH Parálisis de MMII TVS previa Síndrome nefrótico Trombofilia b TVP previa c Vasculitis (Beçhet/Wegener) FÁRMACOS Anticonceptivos hormonales Antidepresivos Antipsicóticos Inhibidores de la aromatasa Tamoxifeno-Raloxifeno Terapia hormonal sustitutiva Quimioterapia OTROS Catéter venoso central Edad > 60 años Obesidad (IMC > 28) Tabaquismo > 35 cigarrillos Encamamiento > 4 días Guía Pretemed. 2007

15 Medidas farmacológicas 1. Heparinas de bajo peso molecular 2. Inhibidores indirectos del factor Xa 3. Antivitaminas K Medidas físicas o no farmacológicas 1. Medidas físicas generales 2. Medias de compresión gradual 3. Dispositivos de compresión neumática Guía Pretemed. 2007

16 Se hace profilaxis a todos los pacientes que les corresponde?

17 A worldwide study 32 countries hospitals First patient enrolled August 2, 2006 Last patient enrolled January 4, 2007 Median of 8 days to enroll eligible patients/hospital

18 Pacientes en riesgo de ETEV N= 68,183 52% con riesgo de ETV. 64% Quirúrgicos 42% Médicos Cohen. Lancet 2008

19 Profilaxis de los pacientes en riesgo 50% recibieron profilaxis. 59% Quirúrgicos 40 % Médicos Cohen. Lancet 2008

20 ENDORSE España pacientes evaluables 61.3% con riesgo de VTE Total ( N= ) 75.3% profilaxis ACCP Quirúrgicos ( n = 996 ) 74.1% con riesgo de VTE Médicos ( n = 2.069) 55.1% con riesgo de VTE 82% profilaxis ACCP 64.1% profilaxis ACCP p<0,001 Nieto.MedClin2009

21 Pacientes en riesgo (61,3%) Pacientes con riesgo de ETV (%) Hospitales Nieto.MedClin2009

22 Pacientes con profilaxis (75,3%) Pacientes con riesgo de ETV con la profilaxis recomendada (%) Hospitales Nieto.MedClin2009

23 Tiene sentido la profilaxis extendida en pacientes médicos?

24 EXCLAIM 7500 incluidos 5105 cumplían criterios de inclusión 5049 profilaxis inicial con enoxaparina 2013 profilaxis extendida con enoxaparina 2027 placebo Hull. XXI ISTH Congress Geneva. Abstract

25 RESULTADOS EXCLAIM EFICACIA ETEV asintomática RRR 34% 2.5% vs 3.7%; RR 0.66, 95% CI [adjusted] ; P = ETEV sintomática RRR 73% 0.3% vs 1.1%; RR 0.27; 95% CI [adjusted] ; P = SEGURIDAD Sangrado Mayor: 12 pacientes en profilaxis extendida vs 3 en placebo. 1 paciente en el grupo enoxaparina presentó una hemorragia fatal 0.6% vs 0.1%, respectively; RR 4.03; 95% CI ; P = Mortalidad de cualquier causa a los 6 meses 10.1% vs 8.9%, respectively; HR 1.16; 95% CI ; P = Hull. XXI ISTH Congress Geneva. Abstract

26 En qué casos se debería poner profilaxis en domicilio?

27 Permanentes Historia de ETEV Insuficiencia venosa ICC Obesidad Bipedestación >6h/día >3 embarazos Transitorios Embarazo Esfuerzo, trauma muscular Deterioro general Inmovilización Viaje de larga distancia Infección aguda Samama. Arch InternMed2000

28 Infección Reumatismo Caídas sin trauma Independientes: Insuficiencia venosa Cáncer AP ETEV Bosson. J Intern Med 2006.

29 Incidencia TVP 1%, 0.2% TEP Profilaxis 35% Efecto acumulativo Bosson. J Intern Med 2006.

30 ETEV Worcester 1999, 2001, 2003 N= 1897 posible ETEV Confirmada 73,7% 23,1% Cirugía en los últimos 3 meses 67% TVP ocurrían en el primer mes 36,8% Hospitalizados en los últimos 3 meses Neoplasia Infección AP ETEV Spencer. Arch Intern Med 2007

31 STATUS REGISTRY Hospitalizados Ambulatorios N Inmovilización 28% 19% Enfermedades EPOC ICC 12% 16% 4% 8% Infección 19% 59% Riesgo similar. Menor profilaxis en ambulatorios Hass. ISTH Geneva. 2007

32 IDEAS FINALES La ETEV es frecuente, grave y prevenible Podemos mejorar la profilaxis de nuestros pacientes La duración de la profilaxis en pacientes médicos no está clara Contamos con poca evidencia en pacientes médicos ambulatorios

33 MUCHAS GRACIAS