GUÍA CLÍNICA TROMBOPROFILAXIS EN PACIENTES QUIRÚRGICOS INDICE.

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1 GUÍA CLÍNICA. TROMBOPROFILAXIS EN PACIENTES QUIRÚRGICOS. DEPARTAMENTO CALIDAD Y SEGURIDAD DE LA ATENCION. Dr. Luis Tisné Brousse

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4 INDICE. INTRODUCCIÓN 3 FACTORES DE RIESGO DE DESARROLLAR TEV 4 RECOMENDACIONES SEGÚN FACTORES DE RIESGO Y CIRUGÍA 5 CIRUGÍA GENERAL 5 CIRUGÍA VASCULAR 6 CIRUGÍA GINECOLÓGICA 6 CIRUGÍA UROLÓGICA 7 CIRUGÍA OBSTÉTRICA 7 GLOSARIO MBE 8 NIVEL DE EVIDENCIA 8 GRADO DE RECOMENDACIONES 8 INDICADOR 10 BIBLIOGRAFÍA 11 Control de cambios. Versión Descripción Fecha 1 Creación 3

5 1. INTRODUCCION La trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP) son dos manifestaciones de una misma enfermedad, denominada tromboembolismo venoso (TEV), un proceso a la vez frecuente y grave que puede ocurrir espontáneamente o como complicación de otras enfermedades y procedimientos quirúrgicos. Se trata de un problema sanitario importante que origina una elevada morbimortalidad y un consumo elevado de recursos. El TEV es una entidad clínica frecuente, con una incidencia anual en la población general de 1-3/1000 habitante, pudiendo ser hasta 100 veces mas frecuente en pacientes susceptibles. 2. OBJETIVO GENERAL El objetivo de esta guía es dar recomendaciones actualizadas, basadas en evidencia médica, para efectuar una tromboprofilaxis adecuada en los pacientes que se someten a cirugía en nuestro centro. 3. OBJETIVOS ESPECIFICOS La tromboprofilaxis en pacientes quirúrgicos tiene por objetivos: a) Prevenir la aparición de TEV. b) Reducir la mortalidad asociada con TEV-TEP. c) Evitar secuelas a largo plazo, optimizando a) y b). 4. ALCANCE Esta Guía Clínica esta dirigida a profesionales y técnicos, que estén involucrados en la atención directa de los usuarios. 4

6 La tromboprofilaxis en pacientes quirúrgicos se basa en 3 pilares, complementarios entre sí: 1) Movilización Precoz: Se refiere a la movilización activa o pasiva de al menos las EEII, y elevación de éstas para favorecer el retorno venoso. 2) Métodos Mecánicos: Es el empleo de medias elásticas de compresión graduada y/o botas de compresión neumática intermitente. 3) Fármacos: Administración por vía subcutánea (sc) de heparina no fraccionada (HNF) o de bajo peso molecular (HBPM), o pentasacárido. La elección de la o las medidas que requiere un paciente específico dependerá de su riesgo particular de desarrollar TEV, el cual está dado por los factores de riesgo que presente y de la cirugía a la que será sometido. 5

7 Tabla 1: Factores de Riesgo de Desarrollar TEV. Del Paciente Trauma grave o de EEII Inmovilización, postración, paresia Cáncer Activo Terapia Oncológica (Quimioterapia, Radioterapia, Fármacos) TEV previo Edad (directamente proporcional) Embarazo y Puerperio Anticonceptivos con estrógeno o Terapia de sustitución hormonal Moduladores selectivos de receptores de estrógenos (Tamoxifeno,Raloxifeno) Cuadro médico agudo Falla cardíaca o respiratoria Enfermedad inflamatoria intestinal Síndrome Nefrótico Desórdenes Mieloproliferativos Hemoglobinuria Paroxística Nocturna Obesidad (IMC>30) Tabaquismo (> cigarrillos/día) Venas varicosas Catéter venoso central Trombofilia De la Cirugía Vía Abdominal Laparoscópica Ginecológica Mayor Ortopédica de EEII Prótesis de Cadera Urológica mayor o vía abdominal Oncológica Vía Venosa Central 6

8 4.1. CRITERIOS DE INCLUSION Recomendaciones según factores de riesgo y cirugía. Cirugía General. Bajo Riesgo: En pacientes menores de 40 años, a quienes se les practique cirugía de bajo riesgo y sin factores de riesgo adicionales, se recomienda movilización precoz y mantenida hasta la deambulación. (1C+). Riesgo Moderado: Pacientes de 40 a 60 años, que se les practicará una cirugía no mayor, o que tienen factores de riesgo adicionales; o pacientes que serán sometidos a cirugía mayor de cualquier edad y sin otros factores de riesgo, se recomienda realizar profilaxis con HNF U c/12 h o HBPM en dosis < o igual a U una vez al día. (1A). Riesgo Alto: Pacientes >60 años, candidatos a cirugía no mayor, o > 40 años para cirugía mayor o con factores de riesgo adicionales, se recomienda realizar profilaxis con HNF U c/8 h o HBPM en dosis > a U una vez al día. (1A). Riesgo Alto con Múltiples Factores de Riesgo: Se recomienda realizar profilaxis farmacológica (HNF U c/8 h o HBPM en dosis > a U una vez al día) combinada con método mecánico, ya sea medias elásticas de compresión graduada o compresión neumática intermitente. (1C+). Pacientes con Riesgo Elevado de Sangramiento: Se recomienda profilaxis con un método mecánico, ya sea medias elásticas de compresión graduada o compresión neumática intermitente, al menos inicialmente hasta que se reduzca el riesgo de hemorragia. (1A) En pacientes seleccionados, que presenten un alto riesgo de TEV incluyendo los que se someten a cirugía mayor oncológica se recomienda mantener la tromboprofilaxis con HBPM una vez dada el alta hospitalaria del paciente (2A). 7

9 Cirugía Laparoscópica en Pacientes Sin Factores de Riesgo: Se recomienda movilización precoz y mantenida hasta la de ambulación y no utilizar otro tipo de tromboprofilaxis. (1A). Cirugía Laparoscópica: Si presenta factores de riesgo adicionales, se recomienda realizar tromboprofilaxis con HNF, HBPM o métodos mecánicos indistintamente. (1C) Cirugía Vascular. 1) Cirugía Vascular Sin Factores de Riesgo Agregados: La recomendación actual es no realizar tromboprofilaxis de rutina (2B) 2) Cirugía Vascular Con Factores de Riesgo Agregados: Si la cirugía es de tipo vascular mayor, se recomienda profilaxis con HNF o HBPM (1C). Cirugía Ginecológica. 1) Procedimientos Cortos: Para intervenciones de hasta 30 min. de duración, la recomendación es movilización precoz y mantenida hasta la deambulación. (1C+). 2) Cirugía Ginecológica Mayor: La recomendación es utilizar algún método de tromboprofilaxis en todas las pacientes (1A). a. Cirugía Ginecológica Mayor No Oncológica Sin Factores de Riesgo Adicionales: La recomendación es utilizar HNF U c/12 h (1A) o HBPM en dosis < o igual a U una vez al día. (1C+) o métodos mecánicos hasta la de ambulación de la paciente (1B). b. Cirugía Ginecológica Mayor Oncológica o Mayor Con Factores de Riesgo: se recomienda realizar profilaxis con HNF U c/8 h o HBPM en dosis > U una vez al día. (1A). Como alternativa se acepta el uso de CNI hasta el alta hospitalaria (1A) o una combinación de HNF o HBPM y un método mecánico, ya sea CNI o MECG (1C). c. Cirugía Ginecológica Mayor; Duración de la Profilaxis: Se recomienda mantener la tromboprofilaxis hasta el alta hospitalaria. En pacientes seleccionados de alto riesgo, como cirugía oncológica en 8

10 pacientes > 60 años o con TEV previo, se sugiere continuar la tromboprofilaxis después del alta por 2 a 4 semanas (2C). 3) Cirugía Ginecológica Laparoscópica: Si presenta factores de riesgo adicionales, se recomienda realizar tromboprofilaxis con HNF, HBPM o métodos mecánicos indistintamente. (1C). Cirugía Urológica. 1) Cirugía Corta, de Bajo Riesgo o Transuretral: La recomendación actual es no realizar tromboprofilaxis excepto movilización precoz y mantenida hasta la deambulación. (1C+). 2) Cirugía Urológica Mayor o Procedimientos Abiertos: Se recomienda realizar tromboprofilaxis con HNF c/12 ó c/8 h (1A). Como alternativa, pueden utilizarse métodos mecánicos, ya sea CNI o MECG (1B), o HBPM (1C+). 3) Cirugía Urológica en Pacientes con Hemorragia o Alto Riesgo de Sangramiento: Se recomienda profilaxis con un método mecánico, ya sea medias elásticas de compresión graduada o compresión neumática intermitente, al menos inicialmete hasta que se reduzca el riesgo de hemorragia. (1C+). 4) Cirugía Urológica en Pacientes con Múltiples Factores de Riesgo: La recomendación actual es combinar un método mecánico, ya sea CNI o MECG, con HBPM o HNF (1C+). Cirugía Obstétrica. Dada la complejidad de factores que coinciden en la paciente embarazada, se recomienda en todos los casos relevantes, como portadoras de trombofilias, antecedentes de TEV y concomitancia de embarazo y cáncer, una evaluación por hematólogo y/o comité multidisciplinario para definir la tromboprofilaxis específica para la paciente individual y la duración de ésta. (1C). 9

11 5. RESPONSABILIDAD Será responsabilidad del médico tratante la indicación de la aplicación de medidas de prevención, de la supervisora de enfermería/matronería de cada servicio la evaluación de cumplimiento de las indicaciones y de las Enfermeras y Matronas clínicas la aplicación correcta de ellas. 6. Glosario MBE: Nivel de evidencia. Ia: La evidencia proviene de meta-análisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien diseñados. Ib: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado. IIa: La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar. IIb: La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes. Se refiere a la situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores, pero su efecto puede evaluarse. III: La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles. IV: La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos. Grado de la Recomendación. A: Requiere al menos un ensayo controlado aleatorio de alta calidad y consistencia sobre la que basar la recomendación concreta (niveles de evidencia Ia y Ib). 10

12 B: Requiere disponer de estudios clínicos bien realizados, pero no de ensayos clínicos aleatorios sobre el tema de la recomendación (niveles de evidencia IIa, IIb y III). C: Requiere disponer de evidencia obtenida de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio. Indica la ausencia de estudios clínicos directamente aplicables y de alta calidad (nivel de evidencia IV). 7. INDICADOR Definición Indicador Tipo de Indicador Dimensión Fórmula 1. Porcentaje de usuarios identificados según protocolo Proceso Seguridad Estándar 100% Definición Términos Criterios Justificación Fuente de Información Periodicidad Responsable Nº de pacientes ingresadas a quirófano con riesgo de ETE con medidas de prevención x 100 Total de pacientes ingresadas a quirófano con riesgo de ETE Pacientes con riesgo de ETE que cuenten con al menos una medida de prevención previo a la intervención quirúrgica Pacientes con riesgo de ETE que son ingresadas a quirófano Resguardar la Seguridad del Paciente Constatación visual o en registro ficha clínica Derogado Res. Ex de Hospital Santiago Oriente "Dr. Luis Tisne B." Mensual Sub Dirección Médica - Servicio de Pabellón 11

13 8. Bibliografía: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy Chest. 2004;126:338S-400S). William H. Geerts, MD, FCCP; Graham F. Pineo, MD; John A. Heit, MD; David Bergqvist, MD, PhD; Michael R. Lassen, MD; Clifford W. Colwell, MD and Joel G. Ray, MD, MSc. Second Thromboembolic Risk Factors (THRiFT II) Consensus Group (1998) Risk of and prophylaxis for venous thromboembolism in hospital patients. Phlebology 13,87-97 Geerts, WH, Heit, JA, Clagett, GP, et al Prevention of venous thromboembolism. Chest 2001;119,132S-175S. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Prophylaxis of venous thromboembolism: a national clinical guideline. 2002; SIGN Publication No. 62. April 16, 2003 Second Consensus Conference on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation, April 25-28, 2002 ASRA. ABC of antithrombotic therapy: Venous thromboembolism: pathophysiology, clinical features, and prevention; Alexander G G Turpie, Bernard S P Chin, and Gregory Y H Lip. BMJ October 19; 325(7369):