RECOMENDACIONES DE MANEJO TROMBOPROFILAXIS EN OBSTETRICIA HOSPITAL UNIVERSITARIO FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ

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1 RECOMENDACIONES DE MANEJO TROMBOPROFILAXIS EN OBSTETRICIA HOSPITAL UNIVERSITARIO FUNDACIÓN SANTA FE DE BOGOTÁ ADAPTADO DE: - Reducing the Risk of Thrombosis and Embolism during Pregnancy and the Puerperium, RCOG Green- top Guideline No. 37, VTE, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9 th ed: American College of Chest Physicians Evidence- Based Clinical Practice Guidelines (Chest 2012;141;e691S- e736s). INTRODUCCIÓN El uso de la terapia anticoagulante durante el embarazo es difícil debido a las potenciales complicaciones maternas o fetales. Esta terapia está indicada para varias condiciones en el embarazo, entre ellas la prevención del tromboembolismo venoso. La presente guía es una adaptación de las recomendaciones concernientes a la prevención del tromboembolismo venoso en pacientes obstétricas. Las consecuencias adversas de no realizar adecuadamente la tromboprofilaxis en las pacientes en las que se requiere incluyen: 1. TVP (trombosis venosa profunda) sintomática 2. Embolia pulmonar (EP) 3. EP fatal 4. Síndrome postrombótico crónico 5. Aumento del riesgo de TEV recurrente. Esta guía incluye los siguientes apartados: - Recomendaciones generales - Recomendaciones de tromboprofilaxis durante el embarazo o Profilaxis en mujeres embarazadas con TEV previo o Profilaxis en mujeres embarazadas con trombofilia y sin antecedente previo de TEV - Recomendaciones de tromboprofilaxis durante el postparto o Tromboprofilaxis posparto en mujeres con TEV previo o trombofilia o Tromboprofilaxis posterior a la cesárea - Uso de anticoagulantes durante la lactancia - Mujeres sometidas a técnicas de reproducción asistida - Prevención de complicaciones de la gestación en mujer con trombofilia - Recomendaciones para mujeres con historia de pre- eclampsia o pérdidas fetales recurrentes y sin trombofilia. - Recomendaciones sobre el uso de las medias de compresión y precauciones. - Anexos o Esquema para la valoración del riesgo pre y posparto. o Dosificación y ajuste de dosis de medicamento durante el embarazo. - Indicadores

2 RECOMENDACIONES GENERALES 1. Usar heparina de bajo peso molecular (HBPM) para prevenir y tratar el tromboembolismo venoso (TEV), en vez de heparina no fraccionada (HNF). 2. Usar durante el primer, segundo y tercer trimestre, anticoagulación con HBPM en vez de warfarina. 3. Realizar pruebas de embarazo frecuentes en pacientes con uso de warfarina a largo plazo y que estén intentando quedar en embarazo. Cuando la paciente quede en embarazo, cambiar la warfarina por HBPM. 4. Usar fondaparinux e inhibidores directos de trombina en embarazadas con reacciones alérgicas a heparina, sólo en caso que la paciente no pueda recibir danaparinoide. 5. Evitar el uso de dabigatrán (inhibidor de trombina), rivaroxabán y apixabán (inhibidores anti- Xa) en mujeres embarazadas. 6. Si el parto es programado (electivo) en la gestante que está anticoagulada, suspender dicha terapia 24 horas antes a la inducción del parto ó la cesárea. En la Unidad Obstétrica del HUFSFB utilizamos las escalas de valoración de riesgo para TVE y TEP tanto anteparto como posparto. Ver Tabla 1. Tabla 1. Factores de riesgo para tromboembolismo venoso en el embarazo. FACTORES DE RIESGO PARA TEV QUE RESULTAN EN UN RIESGO DE TEV DURANTE EL EMBARAZO Pre- existentes Tromboembolismo venoso previo Trombofilia o Hereditarias: Deficiencia de antitrombina, Deficiencia de proteína C, Deficiencia de proteína S, Factor V de Leiden, Gen de la protrombina G20210A o Adquirida (Síndrome antifosfolípidos): anticoagulante lúpico persistente, títulos moderados a altos de anticuerpos anti B2 glicoproteína 1 o anticardiolipinas persistentes. Comorbilidades médicas: Ej. Enfermedad cardiaca o pulmonar, LES, cáncer, condiciones inflamatorias como enfermedad intestinal inflamatoria o poliartropatía inflamatoria, síndrome nefrótico (proteinuria > 3 g al día), enfermedad de células falciformes, uso crónico de drogas intravenosas. Edad > 35 años Obesidad (IMC > 30 kg/m 2 ) preparto o en el embarazo temprano Multípara 3 hijos Fumadora Venas varicosas gruesas (sintomáticas o que se extiendan por encima de la rodilla o con flebitis asociada o edema/cambios en la piel) Paraplejia Obstétricos Embarazo múltiple, terapia de reproducción asistida Pre- eclampsia Cesárea Hemorragia postparto (1L) o que requiere transfusión Trabajo de parto prolongado 24 horas Parto instrumentado con fórceps medios o altos Aparición de novo/transitoria/potencialmente reversible Procedimiento quirúrgico durante el embarazo o el puerperio (CPRE, apendicetomía, esterilización postparto) Deshidratación, hiperémesis gravidarum Síndrome de hiperestimulación ovárica Admisión al hospital (reposo en cama > 3 días) Infección sistémica (que requiere hospitalización o admisión al hospital) Viaje de larga distancia (> 4 horas)

3 RECOMENDACIONES DE TROMBOPROFILAXIS DURANTE EL EMBARAZO 1. A toda mujer se le debe realizar una identificación de factores de riesgo (ver Tabla 1) para tromboembolismo venoso (TEV) antes o al inicio del embarazo, y se debe repetir cada vez que la mujer ingrese al hospital o desarrolle algún otro tipo de problemas. 2. Mujeres con alto riesgo de TEV durante el embarazo como aquellas con TEV previo, se les debe dar asesoría preconcepcional y desarrollar un plan de tromboprofilaxis para el embarazo; aquellas que queden en embarazo deben ser referidas a un obstetra experto en trombosis desde el inicio del embarazo. 3. La tromboprofilaxis preparto se debe iniciar tan temprano como sea posible. 4. El agente de elección para la profilaxis preparto son las HBPM. 5. En cualquier mujer con 3 o más factores de riesgo de la Tabla 1 se debe considerar HBPM prenatal. 6. Mujeres que estén recibiendo HBPM prenatales deben ser avisadas que si presentan sangrado vaginal o inician trabajo de parto, no deben inyectar ninguna dosis adicional. Se debe evaluar nuevamente el riesgo de tromboprofilaxis una vez ingresen al hospital y dosis adicionales deben ser prescritas por el personal médico autorizado. Para ver esquema resumen de profilaxis anteparto ver anexo 1. Profilaxis en mujeres embarazadas con TEV previo 1. Mujeres con un evento previo de TEV provocado por un factor de riesgo menor, y no relacionado con estrógenos, deben ser evaluadas para trombofilia debido a que esto interviene el manejo de la tromboprofilaxis preparto. 2. En mujeres con un evento único de TEV previo (excepto si es relacionado con estrógenos) y sin otros factores de riesgo requieren vigilancia de cerca y no se recomienda HBPM rutinariamente. 3. En mujeres con TEV previo recurrente o un evento previo no provocado o relacionado con estrógenos o embarazo, o historia de TEV en un familiar en primer grado (o trombofilia documentada) u otros factores de riesgo se debe ofrecer tromboprofilaxis preparto con HBPM. 4. En mujeres con TEV previo al embarazo actual se les debe ofrecer HBPM por 6 semanas después del parto. Profilaxis en mujeres embarazadas con trombofilia y sin antecedente previo de TEV 1. Mujeres con trombofilia heredada o adquirida asintomáticas deben ser manejadas con vigilancia estricta prenatal. La excepción son las mujeres con más de un defecto trombofílico (incluidas las homocigotas para factor V de Leiden) o mujeres con factores de riesgo adicionales en las que se recomienda consultar a un experto se debe considerar profilaxis antenatal. RECOMENDACIONES DE TROMBOPROFILAXIS DURANTE EL POSTPARTO 1. En toda mujer deben evaluarse los factores de riesgo nombrados en la Tabla 1 después del parto. 2. A toda mujer se le debe explicar la importancia de la movilización durante el trabajo de parto y el posparto. Se debe evitar la deshidratación. 3. Toda mujer que reingrese en el puerperio debe evaluarse nuevamente los factores de riesgo para TEV. 4. Mujeres con dos a o más factores de riesgo de la Tabla 1 se deben considerar el uso de HBPM por 7 días después del parto. 5. Mujeres con 3 o más factores de riesgo de la tabla 1 deben usar medias de compresión graduadas adicionales a HBPM.

4 6. Toda mujer con obesidad grado 3 (IMC >40KG/m 2 ), debe ser considerada para tromboprofilaxis con HBPM por 7 días después del parto. (Punto de Buenas Prácticas). 7. En mujeres que estuviesen recibiendo HBPM antes del parto deben continuarla por 6 semanas posparto, teniendo en cuenta que se debe realizar una evaluación del riesgo posnatal. Si están recibiendo anticoagulación crónica con warfarina esta se puede reiniciar una vez el riesgo de hemorragia sea bajo. 8. Tanto warfarina como HBPM son seguras durante la lactancia. 9. En mujeres con factores de riesgo adicional, que duren más de 7 días posparto, como hospitalización prolongada o infección de la herida, la tromboprofilaxis debe extenderse por 6 semanas o hasta que el factor de riesgo desaparezca. Para ver esquema resumen de profilaxis postparto ver anexo 1. Tromboprofilaxis posparto en mujeres con TEV previo o trombofilia 1. Todas las mujeres con trombofilia adquirida o heredada asintomáticas deben ser consideradas para el uso de HBPM al menos por 7 días después del parto, aun si no recibieron tromboprofilaxis prenatal. Ésta se puede extender por 6 semanas si no hay historia familiar u otros factores de riesgo. 2. A mujeres con TEV previo al embarazo actual se les debe ofrecer profilaxis con HBPM por 6 semanas después del parto. Tromboprofilaxis posterior a la cesárea 1. En mujeres con cesárea y sin factores de riesgo adicionales para trombosis, no es necesario el uso de tromboprofilaxis farmacológica. Basta con promover la movilización temprana. 2. En todas las mujeres con cesárea de emergencia se debe considerar tromboprofilaxis con HBPM por 7 días después del parto. 3. En toda mujer con cesárea electiva que tenga uno o más factores de riesgo adicionales, se debe considerar tromboprofilaxis con HBPM por 7 días después del parto. 4. Para las mujeres sometidas a cesárea que se consideran de muy alto riesgo de TEV y que tienen múltiples factores de riesgo de tromboembolismo, se sugiere HBPM profiláctica más uso de medias elásticas o compresión neumática intermitente sobre HBPM sola. 5. Para las pacientes de alto riesgo en quienes persistan éstos durante el puerperio, se sugiere profilaxis extendida (6 semanas después del parto) después del alta del hospital. USO DE ANTICOAGULANTES DURANTE LA LACTANCIA 1. Si la mujer está lactando, puede continuar recibiendo warfarina, HNF, HPBM, danaparinoide. 2. Si la mujer está lactando se puede usar otros anticoagulantes alternativos distintos a fondaparinux, dabigatrán, rivaroxabán y apixabán. MUJERES SOMETIDAS A TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA 1. No está indicado el uso de tromboprofilaxis de rutina en mujeres sometidas a técnicas de reproducción asistida. 2. Si la mujer fue sometida a terapia de reproducción asistida y desarrolla síndrome de hiperestimulación ovárica grave, está indicada la tromboprofilaxis con HBPM hasta por 3 meses luego de la resolución de ésta patología. PREVENCION DE COMPLICACIONES DE LA GESTACIÓN EN MUJER CON TROMBOFILIA 1. Si la mujer ha tenido 3 o más pérdidas gestacionales antes de la semana 10 de gestación, está indicada la tamización para anticuerpos antifosfolípidos.

5 2. No efectuar tamizaje para trombofilias en pacientes con antecedentes de complicaciones durante la gestación. 3. Si la gestante cumple con los criterios de laboratorio para síndrome antifosfolípido y cumple con los criterios clínicos dados por historia de 3 o más pérdidas, recomendamos la administración profiláctica de HBPM o dosis profilácticas o intermedias de HNF combinada con aspirina a bajas dosis ( mg/día). RECOMENDACIONES PARA MUJERES CON HISTORIA DE PRE- ECLAMPSIA O PÉRDIDAS FETALES RECURRENTES Y SIN TROMBOFILIA 1. En mujeres con riesgo de pre- eclampsia, está indicado el uso de ASA a bajas dosis durante la gestación a partir del segundo trimestre. RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DE LAS MEDIAS DE COMPRESIÓN Y PRECAUCIONES 1. Si la embarazada esta con HBPM en el contexto de bajo riesgo de TEP. a. Inducción electiva: Se recomienda usar medias antitrombóticas y deambulación constante (Recomendación nivel C). b. Cesárea electiva: Se recomienda usar medias antitrombóticas y deambulación constante (Recomendación nivel C). 2. Si la embarazada está con HBPM y se debe pasar a HNF en el contexto de alto riesgo de TEP. a. Se recomienda usar medias antitrombóticas, y deambulación constante. (Recomendación nivel C). 3. Si la paciente está con tratamiento anticoagulante oral (warfarina). a. Dado que el puerperio inmediato conlleva el mayor riesgo de TEP, es importante mantener el uso de medias antiembólicas y restaurar la deambulación precoz. En toda paciente obstétrica que vaya a ser sometida a procedimiento quirúrgico o cesárea, de manera obligatoria, deben usarse medias de compresión graduada o fundas de compresión neumática Precauciones para el uso de medias de compresión (Adaptado de NICE Clinical Guideline 92, January 2010) No utilice medias de compresión en pacientes con las siguientes condiciones: a. Pacientes con enfermedad arterial periférica o sospecha. b. Injerto en bypass arterial periférico. c. Neuropatía periférica o alguna otra causa de alteración sensorial d. Condiciones en las que el uso de las media pueda causar daño como piel frágil, dermatitis, gangrena. e. Alergia conocida al material de las medias f. Falla cardiaca g. Edema de miembros inferiores severo o edema pulmonar por falla cardiaca congestiva h. Tamaño o forma de la pierna inusual i. Deformidad mayor en la extremidad que no permita el ajuste adecuado. Use con precaución y adecuado juicio clínico las medias de compresión sobre heridas o úlceras venosas.

6 ANEXOS - ANEXO 1 Esquema para la valoración del riesgo pre y posparto. Tomado de las Guías de la RCOG 2009.

7 - ANEXO 2 Ajuste de dosificación prenatal y postnatal de acuerdo al peso Tomado de las Guías de la RCOG Peso (kg) Enoxaparina Dalteparina < mg/día 2500 unidades al día mg/día 5000 unidades al día mg/día* 7500 unidades al día mg/día* unidades al día >170 0,6 mg/kg/día* 75 unidades/kg/día Dosis de alto riesgo (intermedia) (50-90 kg) 40 mg/cada 12 horas 5000 unidades cada 12 hr Dosis de tratamiento Prenatal: 1 mg/kg/cada 12 hr Postnatal: 1,5 mg/kg/cada 12 hr *Puede darse dividida en dos dosis 100 U/kg/cada 12 hr o 200 U/kg/día postnatal

8 INDICADORES - INDICADORES DE ADHERENCIA NUMERADOR: Número de pacientes llevadas a procedimientos obstétricos electivos y/o urgencias a quienes se les realizó valoración de escala de riesgo para TVE y TEP. DENOMINADOR: Número total de pacientes sometidas a procedimientos obstétricos electivos y/o urgencias. META: Mayor al 90%. EVALUACIÓN: mensual, presentada en la Junta Obstétrica. - INDICADORES DE DESCENLACE NUMERADOR: Número de pacientes obstétricas que tuvieron diagnóstico confirmado de TEV y/o TEP durante el período prenatal y/o posnatal temprano y tardío. DENOMINADOR: Número total de pacientes obstétricas atendidas en HUFSFB META: Menor al 5%. EVALUACIÓN: mensual, presentada en la Junta Obstétrica.