Enfermedad tromboembólica venosa: Profilaxis y tratamiento según n Protocolo del Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy.

Transcripción

1 Enfermedad tromboembólica venosa: Profilaxis y tratamiento según n Protocolo del Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy, 12 Julio 2012 Vicente Giner Galvañ Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen de los Lirios. Departamento de Salud de Alcoy (Alicante).

2 Guión

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5 V Giner Introducción Lo que la gente quiere saber Utilidad del Protocolo y la Escala de Weiss. Diagnóstico diferencial. Decisión de tratamiento preventivo o terapéutico: En COT? Cuándo, con qué y cuánto en profilaxis? Criterios ingreso hospitalario. Cuándo requiere de estudios etiológicos?.

6 V Giner Guión Lo que la gente quiere saber Utilidad del Protocolo y la Escala de Weiss. Diagnóstico diferencial. Decisión de tratamiento preventivo o terapéutico: En COT? Cuándo, con qué y cuánto en profilaxis? Criterios ingreso hospitalario. Cuándo requiere de estudios etiológicos?. Diagnóstico Tratamiento Profilaxis Tratamiento Patofisiología Patofisiología

7 Patofisiología

8 Definición Se puede definir la trombosis venosa profunda como la ocupación de la luz o el interior de una vena por un trombo constituido por glóbulos rojos y fibrina, pudiendo estar acompañada de una reacción inflamatoria local. Su localización más frecuente (en más de un 90% de los casos) es a nivel del sistema venoso más profundo de las piernas.

9 Definición Incluye tanto a la trombosis venosa profunda (TVP) como a sus principales repercusiones: la embolia pulmonar (TEP) y el síndrome postrombótico.

10 Patofisiología Ya en Virchow describió la triada (o tres factores) que hoy en día lleva su nombre para explicar los factores predisponentes de la trombosis y que hoy en día siguen siendo vigentes:

11 Patofisiología Ya en Virchow describió la triada (o tres factores) que hoy en día lleva su nombre para explicar los factores predisponentes de la trombosis y que hoy en día siguen siendo vigentes: Un ejemplo claro de una situación donde se dan los tres factores son las operaciones quirúrgicas, sobre todo las de cirugía Ortopédica, donde se da la éstasis venosa por la inmovilización, se producen así mismo lesiones vasculares y la intervención supone en sí misma un estado de hipercoagulabilidad.

12 Patofisiología Tríada de Virchow (1856): Éstasis venoso: edad avanzada, inmovilidad prolongada, IAM, insuficiencia cardíaca, AVC, injuria espinal, síndrome de hiperviscosidad, policitemia, EPOC severo Lesión endotelial: cirugía, TEP previo, trauma, catéteres venosos Hipercoagulabilidad: cáncer, obesidad, uso de estrógenos, embarazo o postparto, sepsis, tabaquismo, síndrome nefrótico, trombofílias

13 Patofisiología Hemostasia normal es un balance entre sistemas procoagulantes y sistemas reguladores. Los sistemas reguladores incluyen inhibidores de las proteasas (antitrombina), el sistema de proteínas C y S, el factor inhibidor y el sistema fibrinolítico. Estos factores dependen de un endotelio intacto para tener una función optima.

14 Patofisiología

15 Patofisiología

16 Patofisiología

17 Diagnóstico

18 Diagnóstico: Protocolo H Virgen de los Lirios 2008 Se incluirá en el protocolo a todo paciente con sospecha clinica de trombosis venosa profunda. Los signos y síntomas más característicos son : a) Dolor en el miembro afecto b) Edema c) Hipertermia cutánea d) Circulación colateral e) Eritema, cordón venoso palpable A todo paciente con sospecha de TVP se le aplicará el cuestinario de estratificacion de riesgo dewells (Tabla 1).

19 Diagnóstico: Protocolo H Virgen de los Lirios 2008 Dolor. Edema Calor local Cambios en el color de la piel: cianosis, eritema. Circulación colateral: Dilatación de venas superficiales. Cordón venoso palpable. Signo de Homans: Dolor en parte alta de la pantorrilla al realizar la dorsiflexion del tobillo con la rodilla flexionada en un ángulo de 30º.

20 Diagnóstico: Protocolo H Virgen de los Lirios 2008 Se incluirá en el protocolo a todo paciente con sospecha clinica de trombosis venosa profunda. Los signos y sííntomas más s caracteríísticos son : a) Dolor en el miembro afecto b) Edema c) Hipertermia cutánea d) Circulación n colateral e) Eritema, cordón n venoso palpable A todo paciente con sospecha de TVP se le aplicará el cuestinario de estratificacion de riesgo dewells (Tabla 1).

21 Diagnóstico Diferencial Celulitis Artritis Miositis Abscesos Tumores benignos y malignos Hematomas Contusiones musculares Tendinitis Complicaciones de quistes de Baker Edema cardiogénico Linfedema (primario o adquirido) Fascitis eosinofílica Insuficiencia venosa crónica agudizada Mixedema Cuadros esclerodermiformes

22 Diagnóstico Diferencial Celulitis Artritis Miositis Abscesos Tumores benignos y malignos Hematomas Contusiones musculares Tendinitis Complicaciones de quistes de Baker Edema cardiogénico Linfedema (primario o adquirido) Fascitis eosinofíílica Insuficiencia venosa crónica agudizada Mixedema Cuadros esclerodermiformes

23 Diagnóstico Diferencial Tromboflebitis o trombosis del sistema venoso superficial. Suele presentarse como un cordón palpable con eritema y dolor local, generalmente se diagnostica durante la exploración del sistema venoso profundo con los mismos signos ecográficos que una TVP aplicables a las venas del sistema venoso superficial.

24 Diagnóstico Diferencial Tromboflebitis o trombosis del sistema venoso superficial. Tratamiento TVS complicada: Si la TVS es extensa, o afecta a la vena safena interna del muslo a nivel proximal, o el paciente presenta factores de riesgo para la TVP se debe descartar la Trombosis Profunda. Si afecta al cayado de la safena tratamiento similar a la TVP. Ante la sospecha de Tromboflebitis séptica es necesaria la antibioterapia endovenosa. TVS no complicada: el tratamiento es sintomático con antiinflamatorios no esteroideos, medias de compresión elástica y calor local, elevar la extremidad afecta varias veces al día durante unos minutos y evitar el reposo o la inmovilización prolongados y si esta es necesaria utilizar HBPM profilácticas.

25 Diagnóstico: Protocolo H Virgen de los Lirios 2008

26 Diagnóstico: Protocolo H Virgen de los Lirios 2008

27 Diagnóstico: Protocolo H Virgen de los Lirios 2008 Un dímero D elevado no significa nada, ya que dado el elevado número de situaciones que lo pueden elevar sólo sirve para descartar.

28 Diagnóstico: Protocolo H Virgen de los Lirios 2008 La ecografía tiene una sensibilidad baja para TVP infrapoplíteas, además de tener una variabilidad interobservador muy grande. Mandará el sentido común e índice de sospecha clínica (Weiss).

29 Exploraciones complementarias Javier Sanz García R1 Aplicación del cuestionario de estratificación de riesgo de Wells Rx AP y L (rodilla): sin hallazgos significativos Bioquímica: normal Hemograma: normal (leucos 10,24 /mmc) Hemostasia: I.Quick 98%, T.Protrombina 13,1 e INR 1,0 D dímeros: 1,2 ng/ml Eco Doppler : se solicita para la mañana siguiente permitiendo al paciente alta domiciliaria y regreso al servicio de urgencias a las 9:00. Petición a Rx con nivel de riesgo y Dímero D (+ o ). Faltó pedir: electrocardiograma y Rx PA y L de tórax.

30 Diagnóstico: Protocolo H Virgen de los Lirios 2008

31 Criterios de ingreso hospitalario del paciente con TVP Son candidatos de tratamiento domiciliario (con posterior seguimiento en consultas de Medicina Interna): las TVP de EEII aguda sintomática, tanto proximales (femoro-popliteas) como las de afectación aislada distal al hueco popliteo confirmados por flebografía o Eco-doppler.

32 Criterios de ingreso hospitalario del paciente con TVP

33 Criterios de ingreso hospitalario del paciente con TVP Se excluyen para el tratamiento domiciliario: 1.- Tromboembolismo pulmonar sospechado clinicamente (disnea, dolor torácico, síncope o hemoptisis) o confirmado. 2.- Historia de sangrado reciente (menos de 1 mes) o sangrado activo. Valorar filtro de cava. 3.- Insuficiencia renal: creatinina > 2,5 mg/dl. 4.- Peso >120 kg. 5.- Afectación de venas ilíacas. 6.- Desarrollo de flegmasia cerúlea alba y dolens.

34 Criterios de ingreso hospitalario del paciente con TVP Flegmasia alba dolens

35 Criterios de ingreso hospitalario del paciente con TVP Flegmasia cerúlea dolens

36 Criterios de ingreso hospitalario del paciente con TVP

37 Criterios de ingreso hospitalario del paciente con TVP 7.- Riesgo de desarrollar Sdre compartimental. 8.- Dificultad para administrar el fármaco o mala situación social. 9.- Embarazo Comorbilidad que precisa ingreso: sepsis, insuficiencia respiratoria, hepatopatía etc Trombopenia < , anemia (Hb < 10 g/dl) o coagulopatía. 12. Riesgo de hemorragia mayor: cirugía mayor en las últimas 4 semanas,neoplasia cerebral, malformación arteriovenosa cerebral, hemorragia cerebral en los últimos 6 meses, ictus isquémico en el último mes (valorar individualmente).

38 Diagnóstico Etiológico Plantear estudio etiológico en formas atípicas de TVP: ausencia de factores de riesgo o precipitantes evidentes, juventud del paciente o existencia de sintomatología sistémica. En gente joven considerar alteraciones congénitas de la coagulación y enfermedades autoinmunes (Antifofolípido/LES en mujeres): preguntar por fenómenos trombóticos en familiares en ausencia de FRCV o a edades tempranas, dolores articulares, sdre constitucional En ancianos pensar sobre todo en la posibilidad de procesos neoplásicos (en varones tocar la próstata, en mujeres las mamas, en ambos buscar adenopatías y/o visceromegalias).

39 Diagnóstico Etiológico Plantear estudio etiológico en formas atípicas de TVP: ausencia de factores de riesgo o precipitantes evidentes, juventud del paciente o existencia de sintomatología sistémica. En gente joven considerar alteraciones congénitas de la coagulación y enfermedades autoinmunes (Antifofolípido/LES en mujeres): preguntar por fenómenos trombóticos en familiares en ausencia de FRCV o a edades tempranas, dolores articulares, sdre constitucional En ancianos pensar sobre todo en la posibilidad de procesos neoplásicos (en varones tocar la próstata, en mujeres las mamas, en ambos buscar adenopatías y/o visceromegalias). Según grado de sospecha ingreso en Medicina Interna o remisión Preferente a su Consulta Externa.

40 Profilaxis

41 Diagnóstico: Protocolo H Virgen de los Lirios 2008 Una parte de las embolias pulmonares pueden ser mortales, y la mayoría lo son dentro de los primeros 30 minutos de producirse, por este motivo la mejor actuación contra esta enfermedad es una correcta prevención o profilaxis. Se estima que entre un 50% y un 60% de los casos de las trombosis venosas cursan de forma asintomática, es decir sin sintomatología clínica. Profilaxis Profilaxis en en población población n de de riesgo riesgo como como estrategia estrategia fundamental fundamental en en el el tratamiento tratamiento de de la la ETV ETV

42 Diagnóstico: Protocolo H Virgen de los Lirios 2008 Los trombos localizados a nivel poplíteo ó en áreas más proximales presentan mayor riesgo de producir TEP. Un 50% de las TVP proximales embolizan frente a un 30% de las dístales. Valorar tipo de trombo (estenosis completa, parcial, trombo flotante). Profilaxis Profilaxis en en población población n de de riesgo riesgo como como estrategia estrategia fundamental fundamental en en el el tratamiento tratamiento de de la la ETV ETV

43 Diagnóstico: Protocolo H Virgen de los Lirios 2008

44 ETV: Factores de riesgo TVP Primaria: Reposo, edad, traumatismo local Adquiridos TVP Secundaria: Neoplasias, Enf autoinmunes Genéticos (Trombofilia) DEFICIT de Factor V de Leiden, proteína C, proteína S, antitrombina. INCREMENTO de Protrombina, Homocisteína o Factor VIII. Raros casos de disfibrogenemia y déficit de activador del plasminógeno.

45 ETV: Factores de riesgo

46 ETV: Factores de riesgo Tipo de cirugía Desde hace años es conocida la relación existente entre determinadas intervenciones quirúrgicas y la trombosis venosa profunda. Un ejemplo sería la Cirugía Ortopédica considerada como una las de más riesgo tromboembólico. Edad En general se puede decir que el riesgo de Enfermedad tromboembólica crece exponencialmente con la edad. Ante una intervención quirúrgica se considera que el riesgo se inicia a partir de los 40 años mientras que en situaciones no quirúrgicas, la edad de riesgo se considera a partir de los 60 años.

47 ETV: Factores de riesgo Permanencia en cama e inmovilización Por ejemplo la permanencia en cama más allá de tres días debe valorarse como un factor de riesgo de la Enfermedad tromboembólica. Un caso reciente aparecido en la prensa general denominado Síndrome de la clase turista ha popularizado el riesgo de trombosis de los pasajeros provocado por la obligada inmovilidad de los vuelos transoceánicos. Cáncer Existe una estrecha relación entre los procesos cancerosos y el riesgo tromboembólico. Por otro lado el riesgo de desarrollar una trombosis se incrementa especialmente si los pacientes están sometidos a quimioterapia ó radioterapia.

48 ETV: Factores de riesgo Antecedentes de ETEV El haber sufrido un episodio de trombosis venosa profunda o de embolia pulmonar en un pasado es un factor muy a tener en cuenta. Una trombosis venosa previa deja como secuela habitualmente un cierto grado de insuficiencia venosa originada por una alteración de las venas, favoreciendo el estasis venoso que predispone a una nueva trombosis.

49 Profilaxis: En el paciente quirúrgico Está ampliamente documentada la eficacia y seguridad de la prevención primaria en cirugía. Depende del tipo de intervención y de la presencia o no de otros factores de riesgo. Se debe realizar una predicción de riesgo individualizada, clasificándose al paciente como bajo, moderado, alto o muy alto riesgo de ETV Geerts WH. Chest 2004.

50 Profilaxis: En el paciente quirúrgico PAUTAS DE DE PROFILAXIS EN EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA (i) (i) TIPO DE LESIÓN Prótesis Total de cadera Profilaxis recomendada (fuerza) HBPM (dosis de alto riesgo) (1A) o Fondaparinux (2,5 mg/d v.o.) (1A) Alternativa : ACO (INR=2,5) (1A) MCG o CNI añade eficacia. No utilizar sólo AAS o Método físico (1A) DURACIÓN 35 días (HBPM) (1A) 28 días (Fondaparinux) (1C+) tras cirugía Profilaxis ETV en cirugía ortopédica y traumatológica. SEMEGEN-SECOT. 2006

51 Profilaxis: En el paciente quirúrgico PAUTAS DE DE PROFILAXIS EN EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA (ii) (ii) TIPO DE LESIÓN Profilaxis recomendada (fuerza) DURACIÓN Prótesis total de rodilla HBPM (dosis de alto riesgo) (1A) o Fondaparinux (2,5 mg/d v.o.) (1A) Alternativa: ACO (1A) o CNI (1B) No utilizar sólo BVP(1A) ni AAS(1A). 28 días (Fondaparinux)(1A) 35 días (HBPM) (1A) tras cirugía Profilaxis ETV en cirugía ortopédica y traumatológica. SEMEGEN-SECOT. 2006

52 Profilaxis: En el paciente quirúrgico PAUTAS DE DE PROFILAXIS EN EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA (iii) (iii) TIPO DE LESIÓN Cirugía Fractura de cadera Profilaxis recomendada (fuerza) Fondaparinux (2,5 mg/d v.o.)(1a) o HBPM (dosis de alto riesgo) (1C+). Alternativa: Dicumarínicos (2B) Si anticoagulación contraindicada: MCG/CNI (1C+). No recomendado el uso sólo de AAS (1A) Si cirugía se retrasa, utilizar HBPM hasta la intervención (1C+) DURACIÓN 28 días (Fondaparin) (1A) 35 días (HBPM) (1A) tras cirugía Profilaxis ETV en cirugía ortopédica y traumatológica. SEMEGEN-SECOT. 2006

53 Profilaxis: En el paciente quirúrgico PAUTAS DE DE PROFILAXIS EN EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA (iv) (iv) TIPO DE LESIÓN Artroscopia Rodilla Profilaxis recomendada (fuerza) - No profilaxis de rutina salvo movilización precoz (2B). - Si alto riesgo (cirugía artroscópica complicada, FR ETV prexistentes): HBPM (dosis de alto riesgo)(2b) DURACIÓN Mínimo 15 días Profilaxis ETV en cirugía ortopédica y traumatológica. SEMEGEN-SECOT. 2006

54 Profilaxis: En el paciente quirúrgico PAUTAS DE DE PROFILAXIS EN EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA (v) (v) TIPO DE LESIÓN Profilaxis recomendada (fuerza) DURACIÓN Cirugía programada de columna Sin FR: Movilización precoz (1C) Con FR(edad, cáncer, déficit neurológico, ETV previa o cirugía previa): HBPM dosis de alto riesgo (1B) o CNI (1B) o MCG (2B); CNI+MCG (2C) Múltiples FR: Medios mecánicos + HBPM (1C+) Riesgo hemorrágico: Sólo Método físico Mínimo 15 días Profilaxis ETV en cirugía ortopédica y traumatológica. SEMEGEN-SECOT. 2006

55 Profilaxis: En el paciente quirúrgico PAUTAS DE DE PROFILAXIS EN EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA (vi) (vi) TIPO DE LESIÓN Profilaxis recomendada (fuerza) DURACIÓN Traumatismos aislados de EEII. (fracturas por debajo rodilla, patología ligamentosa o cartilaginosa, rotura T. Aquiles...) No profilaxis de rutina (2A) Valoración individual de FR. Si profilaxis indicada: HBPM dosis de alto riesgo Mínimo 15 días Profilaxis ETV en cirugía ortopédica y traumatológica. SEMEGEN-SECOT. 2006

56 Profilaxis: En el paciente quirúrgico PAUTAS DE DE PROFILAXIS EN EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA (vii) TIPO DE LESIÓN Profilaxis recomendada (fuerza) DURACIÓN Traumatismos Mayores -Todos con profilaxis si al menos 1 FR (1A). HBPM dosis de alto riesgo (1A). -CNI/MCG si contraindicada HBPM (1B). Screening en pacientes de alto riesgo (fractura columna, fractura EEII o pélvica, necesidad de cirugía, incremento de edad, inserción en línea venosa femoral o reparación venosa mayor, inmovilidad prolongada o duración estancia hospitalaria prolongada) que no han recibido profilaxis o ésta no ha sido adecuada (1C). -Continuar profilaxis inmediatamente tras el alta hospitalaria, incluido periodo de rehabilitación (1C+). - Continuar profilaxis extrahospitalaria en pacientes seleccionados con inmovilidad prolongada y FR adicionales (2C). Mínimo 15 días Profilaxis ETV en cirugía ortopédica y traumatológica. SEMEGEN-SECOT. 2006

57 Profilaxis: En el paciente quirúrgico PROFILAXIS EN EN CIRUGÍA GENERAL Riesgo Bajo Deambulación precoz (1C+) Riesgo Moderado HBPM/24h 3.400UI (1A) Riesgo Alto HBPM/24h >3.400 UI (1A) Riesgo Muy Alto HBPM/24h > UI + Medios Físicos (MCG) (1C+) Geerts WH et al. Prevention of venous thromboembolism. The ACCP Conference on thrombolytic therapy. Chest 2004.

58 Profilaxis: En el paciente quirúrgico PAUTAS DE DE PROFILAXIS EN EN CIRUGÍA VASCULAR Riesgo Bajo Medidas Generales (2B) Riesgo Alto: Cirugía a vascular mayor con FR HBPM (1C+) Geerts WH et al. Prevention of venous thromboembolism. The ACCP Conference on thrombolytic therapy. Chest 2004.

59 Profilaxis: En el paciente quirúrgico PAUTAS DE DE PROFILAXIS EN EN CIRUGÍA GINECOLÓGICA Bajo Riesgo Riesgo Moderado Alto Riesgo Procedimientos Breves <30 minutos por enfermedad benigna Cirugía laparoscópica ginecológica en pacientes con factores de riesgo Cirugía mayor por enfermedad benigna sin factores de riesgo adicionales Cirugía extensa por neoplasia Cirugía mayor en pacientes con varios factores de riesgo Deambulación Precoz (1C+) HBPM o MCG(1C) HBPM < UI/d (1C+) HBPM >3.400 UI o HBPM + MCG (1C) Geerts WH et al. Prevention of venous thromboembolism. The ACCP Conference on thrombolytic therapy. Chest 2004.

60 Profilaxis: En el paciente quirúrgico PAUTAS DE DE PROFILAXIS EN EN CIRUGÍA UROLÓGICA Grupo de Riesgo Bajo: RTU o intervenciones de bajo riesgo Moderado: Cirugía mayor; intervenciones abiertas Profilaxis Recomendada Deambulación temprana MCG HBPM Fuerza 1C+ 1B 1C+ Alto: Pacientes de alto riesgo MCG +HBPM 1C+ Geerts WH et al. Prevention of venous thromboembolism. The ACCP Conference on thrombolytic therapy. Chest 2004.

61 Profilaxis: En el paciente quirúrgico PAUTAS DE DE PROFILAXIS EN EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA MOVILIZACIÓN PRECOZ (1A) SI SI FR AÑADIDOS: HBPM O MCG (1C+) Geerts WH et al. Prevention of venous thromboembolism. The ACCP Conference on thrombolytic therapy. Chest 2004.

62 Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy. Chest Enfermedad Tromboembólica Venosa Profilaxis: En el paciente quirúrgico PROFILAXIS EN EN NEUROCIRUGÍA Y OFTALMOLOGÍA Tipo de cirugía Profilaxis Recomendada Fuerza Intervención intracraneal CNI +/- MCE HBPM puede ser alternativas válidas 1A 2A Pacientes de Alto Riesgo MCE o CNI + HBPM 1B

63 Geerts IA. Lancet Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Prophylaxis of venous thromboembolism Enfermedad Tromboembólica Venosa Profilaxis: En el embarazo El riesgo de ETV durante la gestación es 10 veces mayor. 90% afectan a MMII izquierdo. La mayoría son de afectación ileofemoral y se asocian con mayor frecuencia con TEP

64 Profilaxis: En el embarazo PROFILAXIS EN EN EMBARAZO Y PUERPERIO Grupo de Riesgo Muy bajo Bajo Moderado Alto Profilaxis Recomendada Medias elásticas de compresión Movilización precoz HBPM dosis profiláctica baja En puerperio de 1-6 semanas Embarazo HBPM En el puerperio de 6-12 sem con HBPM o AO para mantener un INR HBPM AO en semanas 13-35ª En puerperio reanudar AO crónica o continuar con HBPM 6-12 sem. Geerts WH. Chest 2001.

65 Profilaxis: En viajes largos (Sdre. Clase Turista) PROFILAXIS EN EN LARGOS VIAJES Levantarse ocasionalmente de los asientos Beber agua Realizar ejercicios de estiramiento de MMII Si FR par ETV: MCG Normal o 1 dosis de HBPM antes del viaje. 1C 2B Geerts WH et al. Prevention of venous thromboembolism. The ACCP Conference on thrombolytic therapy. Chest BMJ 2001; 322: 188

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67 Profilaxis: En el paciente con patología médica Paciente quirúrgico Numerosos ensayos clínicos Protocolos claramente establecidos Paciente no quirúrgico Muy escasos estudios No protocolos claramente establecidos de actuación

68 Secció de Medicina Interna Alcoi.

69 Secció de Medicina Interna Alcoi.

70 Profilaxis en el medio hospitalario Una de cada diez muertes en el medio hospitalario se deben a enfermedad trombótica venosa (ETV). Es la primera causa de muerte evitable. Se estima que mediante una adecuada profilaxis se podría evitar un 56% de casos de Trombosis Venosa Profunda (TVP) y un 52% de Tromboembolismos Pulmonares (TEP).

71 Profilaxis en el medio hospitalario El 75% de casos de ETV hospitalarias ocurre en el paciente no quirúrgico rgico

72 Profilaxis en el medio hospitalario

73 Profilaxis en el medio hospitalario

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75 Algoritmos de decisión en profilaxis de la ETV en AP en paciente no quirúrgico PROMETEO

76 PRETEMED: A quién? Edición Factores analizados PRETEMED PRETEMED Revisados 225 de artículos publicados hasta Dcbre 2006

77 PRETEMED: A quién? * *: Por extrapolación con las Guías quirúrgicas se recomienda intervención con 4 puntos (Riesgo 20%).

78 PRETEMED: A quién? * *: Por extrapolación con las Guías quirúrgicas se recomienda intervención con 4 puntos (Riesgo 20%).

79 PRETEMED: A quién? * *: Por extrapolación con las Guías quirúrgicas se recomienda intervención con 4 puntos (Riesgo 20%).

80 PRETEMED: A quién?

81 PRETEMED: A quién?

82 PRETEMED: A quién?

83 PRETEMED: A quién?

84 PRETEMED: A quién? *: Por extrapolación con las Guías quirúrgicas se recomienda intervención con 4 puntos (Riesgo 20%).

85 PRETEMED: Con qué?

86 PRETEMED: Con qué?

87 PRETEMED: Con qué?

88 Tipos de heparinas de bajo peso molecular Fármaco Dosis terapéutica Dosis profiláctica Bemiparina Hibor 115 UI/kg/24 h UI/24 h Dalteparina Fragmin 200 UI/kg/24 h o 100 UI/kg/12 h UI/24 h Enoxaparina Clexane Nadroparina Fraxiparina Tinzaparina Innohep 1,5 mg//kg/24 h 40mg/24 h 85,5 UI/kg/12 h 0,6ml/24 h 175 UI/kg/24 h 50 UI/kg/ 24 h

89 Tipos de heparinas de bajo peso molecular Fármaco Dosis terapéutica Dosis profiláctica Bemiparina Hibor 115 UI/kg/24 h UI/24 h Dalteparina Fragmin 200 UI/kg/24 h o 100 UI/kg/12 h UI/24 h Enoxaparina Clexane Nadroparina Fraxiparina Tinzaparina Innohep 1,5 mg//kg/24 h 40mg/24 h 85,5 UI/kg/12 h 0,6ml/24 h 175 UI/kg/24 h 50 UI/kg/ 24 h

90 PRETEMED: Con qué? MEDENOX n = 738 PREVENT n = 3681 ARTEMIS n = 849 objetivo TVP (flebo) o EP clínica TVP (eco) o EP clínica TVP (flebo) o EP clínica fármaco Enoxaparina 20 ó 40 mg/día Dalteparina 5000 UI/día Fondaparinux 2,5 mg/día placebo 14.9% 5.0% 10.5% profilaxis 5.5% 2.6% 5.6% RRR 63% p < % p = % p = 0.039

91 PRETEMED: Con qué? MEDENOX n = 738 PREVENT n = 3681 ARTEMIS n = 849 NNT fármaco Enoxaparina 20 ó 40 mg/día Dalteparina 5000 UI/día Fondaparinux 2,5 mg/día placebo 14.9% 5.0% 10.5% profilaxis 5.5% 2.6% 5.6% RRR 63% p < % p = % p = 0.039

92 PRETEMED: Con qué?

93 Eficacia a 4 meses de la profilaxis de la ETV del paciente médico con enoxaparina. Estudio MEDENOX. p= Patients (%) % 17.5% 7.0% -59% p= % 5.3% 2.2% -66% All VTE Proximal DVT PE Placebo Enoxaparin 20 mg Enoxaparin 40 mg Not Significant VTE: Venous Thrombotic event. DVT: Deep venous thrombosis. PE: Pulmonary embolism.

94 Propósitos del estudio MEDENOX Identificar la necesidad de tromboprofilaxis en un grupo claramente definido de pacientes médicos Evaluar la dosis óptima para la tromboprofilaxis con enoxaparina Valorar el riesgo real de tromboembolismo venoso en el grupo claramente definido de pacientes médicos

95 Participación Internacional Canadá (17 centros) Francia (17 centros) Hungría (2 centros) Italia (3 centros) Israel (3 centros) Eslovaquia (2 centros) Suecia (3 centros) Suiza (4 centros) UK (9 centros) N Engl J Med 1999;341:

96 Diseño del Estudio Fase tratamiento Mínimo 6 días Máximo 14 días Fase seguimiento enoxaparina enoxaparina mg mg Días Días Selección Selección de de pacientes pacientes enoxaparina enoxaparina mg mg Fase seguimiento Placebo Placebo Día 1 Inclusion/ randomización Días 6-14 Venografía bilateral Días Fin de seguimiento N Engl J Med 1999;341:

97 Criterios de inclusión Pacientes médicos m mayores de 40 añosa Inmovilización n reciente ( 3( 3 días) d Hospitalización n debida a: Insuficiencia cardiaca congestiva clase III o IV (New York Heart Association) Insuficiencia respiratoria aguda Enfermedad aguda infecciosa, enfermedad aguda reumática, episodio inflamatorio intestinal MAS factor de riesgo predefinido de tromboembolismo venoso N Engl J Med 1999;341:

98 Motivos de Hospitalización pacientes (%) % de los pacientes tuvieron al menos dos motivos de hospitalización Enfermedad respiratoria Enfermedad Infecciosa Insuficiencia cardiaca congestiva Enfermedad reumática 0.5 Enfermedad Inflamatoria intestinal N Engl J Med 1999;341:

99 Factores de Riesgo de Tromboembolismo Venoso pacientes (%) % de los pacientes tuvo al menos dos factores de riesgo subyacentes Insuficiencia respiratoria crónica Edad >75 años Insuficiencia cardíaca crónica Venas varicosas Obesidad Cáncer Historial De ETV 2.0 Terapia Hormonal ETV: Enfermedad tromboembólica venosa N Engl J Med 1999;341:

100 Episodios de ETV al día mg de enoxaparina reduce significativamente la incidencia de episodios tromboembólico venosos P= Pacientes (%) RRR 63% P=0.037 Placebo (n=288) Enoxaparina 20 mg (n=287) Enoxaparina 40 mg (n=291) RRR 65% NS 0 Total ETV TVP Proximal EP o EP+ TVP o muerte por EP TVP, trombosis venosa profunda; EP, embolismo pulmonar NS, no significativo; ETV: enfermedad tromboembólica venosa; RRR, reducción riesgo relativo N Engl J Med 1999;341:

101 Episodios de ETV al día Beneficios del tratamiento con enoxaparina 40 mg mantenidos más de 3 meses 20 P= pacientes (%) RRR 59% P= Placebo Enoxaparina 20 mg Enoxaparina 40 mg RRR 66% NS 0 Total ETV TVP Proximal EP o EP+ TVP o Muerte por EP TVP, trombosis venosa profunda; EP, embolismo pulmonar NS, no significativo; ETV, enfermedad tromboembólica venosa; RRR, reducción riesgo relativo N Engl J Med 1999;341:

102 Episodios Hemorrágicos Durante el Período de Tratamiento No hay diferencias diferencias en el riesgo de hemorragia entre grupos 15 NS n=4 (1.1%) n=5 (1.4%) pacientes (%) 10 5 n=27 (7.5%) n=40 (11.4%) n=39 (10.8%) Hematoma en punto inyección Hemorragia menor Hemorragia mayor 0 Placebo NS, no significativo n=4 (1.1%) enoxaparina 20 mg n=1 (0.3%) n=6 (1.7%) enoxaparina 40 mg N Engl J Med 1999;341:

103 Trombocitopenia Durante el Periodo de Tratamiento No existe diferencia diferencia en el riesgo de trombocitopenia entre grupos 4 NS Leve pacientes (%) NS, no significativo n=8 (2.2%) n=3 (0.8%) n=3 (0.8%) n=6 (1.7%) n=4 (1.1%) n=6 (1.7%) n=2 (0.6%) Placebo Enoxaparina 20 mg Enoxaparina 40 mg Moderada Severa N Engl J Med 1999;341:

104 Supervivencia en la profilaxis del ETV del paciente médico a altas dosis. Estudio MEDENOX N Engl J Med 1999;341:

105 Medidas de profilaxis de la ETV en paciente no quirúrgico. Guía SEMI 2004.

106 Profilaxis de la ETV desde AP Médico de AP y profilaxis ETV Continuar profilaxis iniciada en el hospital. Continuar profilaxis de pacientes con inmovilización por traumatismos de EEII. Detección de pacientes no hospitalizados beneficiarios de profilaxis TVP

107 Profilaxis de la ETV desde AP La entrada en el algoritmo debe ser desde la sospecha de un encamamiento prolongado (>4 días) y reversible, que pueda originar un enlentecimiento temporal del flujo sanguíneo, único precipitante significativo en el medio extrahospitalario. El tiempo de encamamiento sin profilaxis constituye un factor de riesgo de ETV, especialmente en mayores de 50 años, independientemente del proceso que condiciona el reposo.

108 Profilaxis de la ETV desde AP Encamamiento > 4 días (*) < 40 años años > 60 años

109 Profilaxis de la ETV desde AP Encamamiento > 4 días (*) < 40 años años > 60 años Patología Crónica Infección grave como causa del encamamiento EPOC Insuficiencia Cardiaca Neoplasia activa

110 Profilaxis de la ETV desde AP Encamamiento > 4 días (*) < 40 años años > 60 años Hiperestrogenismo ETV previa idiopática Estados de hipercoagulabilidad

111 Profilaxis de la ETV desde AP Inicio precoz 48 primeras horas Duración óptima no clara 1, 2 duración media 10 días (7-14) mientras dura hospitalización continuación domiciliaria si se mantiene riesgo Dosis HBPM altas 1. Rasmussen M. FAME. J Thromb Haemost 2006;4 2. Hull R, methodology for the EXCLAIM study. J Thromb Thrombolysis 2006; 22

112 Profilaxis de la ETV desde AP

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