IRENE GONZALO SAN JOSÉ R 1 MFyC

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1 IRENE GONZALO SAN JOSÉ R 1 MFyC

2 Ocupación de la luz de las venas por un trombo compuesto por fibrina, plaquetas y hematíes, y la respuesta inflamatoria variable que le acompaña. Trombo se lisa y disuelve espontáneamente recanalización y endotelización de la vena en 10 días. Enfermedad tromboembólica: TVP, insuficiencia venosa crónica, trombosis venosa superficial, tromboembolia pulmonar

3 Incidencia: 0,1% anual :, edad (aumenta 1,9 veces por década) Importancia diagnostica: 1 8% embolia pulmonar: enclavamiento en el árbol arterial pulmonar de material procedente de trombos formados en el lecho venoso sistémico. Mortalidad en 1ª hora 10%. 40% síndrome postrombótico: trastorno venoso crónico secundario a la destrucción permanente de las válvulas venosas, trombos grandes. Clínica: dolor, edema, cambios cutáneos y ulceración

4 -< 1% FLEGMASIA CERULEA DOLENS ancianos, sd paraneoplasico 90% URGENCIA QUIRURGICA oclusión completa del drenaje venoso con afectación microvascular déficit de perfusión tisular necrosis GANGRENA VENOSA

5 SISTEMA VENOSO PROFUNDO Proximal : ilíaca común, ilíaca externa, femoral profunda y poplítea Distal: Venas soleo- gemelares, tronco tibio-peroneo, tibiales anteriores, tibiales posteriores y perineales

6 Mayoría valvas de venas del sistema venoso profundo distal de EEII Riesgo de EMBLISMO PULMONAR: -50% proximales -30% distales Tríada de Virchow: + estasis sanguínea + daño endotelial + hipercoagulabilidad

7 INMOVILIZACIÓN > 48h el último mes INGRESO HOSPITALARIO CIRUGÍA NEOPLASIA últimos 3 meses PROCESO INFECCIOSO

8 GENERALES -Edad > 40 años -Inmovilización prolongada (incidencia del 13% si es superior a 8 días) -TVP o embolias pulmonares previas -Insuficiencia venosa crónica -Embarazo y posparto -Traumatismos -Obesidad -Viajes prolongados FÁRMACOS -Anticonceptivos orales -Tratamiento hormonal sustitutivo -Tamoxifeno -Quimioterapia

9 ASOCIADOS A CIRUGÍA -Cirugía ortopédica -Cirugía mayor (abdominal, neuroquirúrgica o pélvica) -Portadores de vía venosa central SITUACIONES MÉDICAS -Neoplasias malignas -Infarto agudo de miocardio -Insuficiencia cardíaca congestiva -Ictus isquémico (miembro hemipléjico) -Síndrome nefrótico -EPOC -Hemoglobinuria paroxística nocturna -Quemaduras

10 ALTERACIONES CONGÉNITAS O ADQUIRIDAS QUE PRODUZCAN HIPERCOAGULABILIDAD -Mutaciones en el Factor V de Leiden -Deficiencia congénita de proteína C, proteína S y antitrombina III -Resistencia a la proteína C activada (en 5% de la población general y en 20-40% de los enfermos con TVP) -Hiperhomocistinemia -Disfibrinogenia -Presencia de anticuerpos antifosfolípido -Síndromes mieloproliferativos

11 de las distales Asintomáticas Signos y síntomas: -Dolor -Edema blando y con fóvea al principio -Calor local -Cambios en el color de la piel: cianosis, eritema -Circulación colateral: dilatación de venas superficiales -Cordón venoso palpable -Signo de Homans: dolor en parte alta de la pantorrilla a la dorsiflexión del tobillo con la rodilla flexionada en 30º Sensibilidad y especificidad

12

13 Estratifica la probabilidad de sufrir una TVP en baja, moderada y alta. < 5% de los clasificados de bajo riesgo tendrán una TVP +Pruebas Complementarias no invasivas = estrategia diagnóstica y terapéutica segura

14

15 NO MODELO WELLS: Embarazadas Anticoagulados TVP previa Síntomas > 60 días Sospecha de TEP Una pierna amputada

16 Celulitis (placa eritematosa y dolorosa asociada a síntomas sistémicos y frecuentemente a una puerta de entrada objetivable) Tromboflebitis superficial Rotura de quiste de Baker (malestar súbito y grave en pantorrilla, DD con ECO) Hematoma muscular Esguince de tobillo o de rodilla Edema de estasis (bilateral) Síndrome postrombótico (edema difuso) Artritis Linfedema

17 DIMERO D Producto de la degradación de la fibrina. VPP 44%. VPN 98% Bajo riesgo (Wells) + dímero D negativo descartar TVP sin recurrir a técnicas de imagen (Grado de recomendación A)

18 Dimero D : - hospitalizados ( ancianos) - cirugía reciente - neoplasias - 2º,3º trimestre embarazo.

19 ECO-DOPPLER Prueba de imagen de elección Falta de compresibilidad de la vena es criterio diagnóstico Alta sensibilidad y especificidad (>95%) y elevado VPP (97%) para TVP proximal en sintomáticos TVP distales: S 40-70% eco-doppler seriado Recomendada en: -Probabilidad pretest moderada o alta -Probabilidad baja + Dímero D positivo

20 ECOGRAFÍA DE LAS VENAS PROFUNDAS DE LA PIERNA Criterios para establecer el diagnóstico de trombosis venosa profunda aguda Falta de compresibilidad de la vena La vena no "hace un guiño" cuando se comprime suavemente en corte transversal Falta de aposición de las paredes de la vena debido a distensión pasiva Visualización directa del trombo Homogénea Baja ecogenicidad Dinámica de flujo Doppler anormal Respuesta normal: la compresión de la pantorrilla aumenta la señal del flujo Doppler y confirma la permeabilidad de la vena proximal y distal al Doppler Respuesta anormal: el flujo disminuye más que aumentar con la compresión de la pantorrilla

21 FLEBOGRAFIA Técnica de referencia, S y E del 100% Prueba invasiva sustituida por eco-doppler complicaciones: -Alergia al contraste -Necrosis cutánea -3-15% de los casos: exacerbación del cuadro o una nueva TVP Indicación: probabilidad clínica elevada + Dímero D elevado + eco-doppler seriado negativo

22 VENOGRAFÍA MAGNÉTICA NUCLEAR Niveles de concordancia diagnósticos semejantes a la flebografía S 100% y E 96% coste Indicación: cuando no se alcanza el diagnóstico por medio de pruebas no invasivas

23 IDEAL EN SINTOMATICOS (grado recomendación A) : 1. Probabilidad clínica pretest según modelo de Wells. 2. Dímero D Probabilidad clínica baja y un dímero D negativo permite descartar la presencia de TVP. 3. Eco Doppler

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25 De elección ANTICOAGULACIÓN: HBPM.Pentasacárido fondaparinux.hnf Seguidos de anticoagulación oral con acecumarol o warfarina durante al menos 3 meses Si sospecha de TVP iniciar tto con HBPM hasta que el diagnóstico sea excluido por pruebas de imagen. Grado de recomendación A. HBPM más eficaces que HNF en el tto inicial sobre todo por la reducción de mortalidad y del riesgo de sangrado. Grado de recomendación A.

26 HBPM permiten que el tratamiento anticoagulante de la TVP se inicie de forma ambulatoria. El tratamiento extrahospitalario con HBPM es igual de eficaz, seguro, y coste efectivo, que el realizado en el hospital, en pacientes seleccionados. Grado de recomendación A.

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29 ANTICOAGULANTES ORALES (ACENOCUMAROL O WARFARINA) Administración comenzar el 1ª día del tto, tras la dosis de carga de HBPM o HNF. Grado de recomendación A. Mantener mínimo 5 o 6 días el solapamiento HNF/HBPM. Grado de recomendación A. con Retirar heparina cuando INR > 2, durante 2 días consecutivos. Grado de recomendación B. INR diana del tto con ACO es 2,5 (entre 2 y 3) para un 1º episodio de TVP. Grado de recomendación A.

30

31 TVP proximal: HBPM= Clexane 1mg/kg/12h sc Iniciar Sintrom el mismo día del episodio: 4 mg/día durante 3 días. Al 3º día INR TVP distal: Clexane 1 mg/kg/12h durante un mes No es necesario asociar Sintrom (a no ser que haya una progresión de la TVP) Medidas generales

32 Medias de compresión De compresión fuerte (30 mmhg) de forma rutinaria para prevenir el síndrome postrombótico. Comenzar antes del primer mes tras la trombosis y mantenerlas un mínimo de un año. Grado de recomendación A. Movilización temprana El reposo no mejora la evolución de la TVP. Filtros de vena cava inferior Contraindicaciones para la terapia anticoagulante. Complicaciones de la terapia anticoagulante. Tromboembolia recurrente a pesar de una adecuada anticoagulación. Grado de recomendación B.

33 Fármacos fibrinolíticos TVP masivas que ocasionen isquemia de EE Embolia pulmonar masiva Tromboembolectomía Contraindicación o ineficacia de fibrinolíticos

34 Revista AMF: las piernas tienen una trombosis venosa profunda; Trombosis venosa profunda Protoco Hº Donotia TVP Fisterrae Harrison Clinical Evidence Manuales de Urgencias: Toledo, Jiménez Murillo

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