Epidemiología (1) (2)

Transcripción

1 Epidemiología Las dos manifestaciones más frecuentes de la Tromboembolia Venosa (TEV) son la Trombosis Venosa Profunda (TVP) y el Tromboembolismo Pulmonar (TEP), que es la presentación de mayor mortalidad. Se estima que al TEP le corresponde el tercer lugar como causa de enfermedad y muerte cardiovascular, luego de la cardiopatía isquémica y el stroke (1), calculándose que es responsable del 5 % de la mortalidad total en la población adulta. No obstante, cuando hablamos de Tromboembolismo de Pulmón (TEP) implicitamente consideramos la Trombosis Venosa Profunda (TVP), su fuente, sin la cual practicamente no habría TEP. En el 85 al 90 % de los casos éste se origina a partir de una TVP de miembros inferiores (2), quedando un porcentaje menor para otros territorios (venas pelvianas, miembros superiores, trombos asociados a catéteres centrales, cámaras derechas). De hecho, ambas entidades, TVP y TEP, comparten la misma epidemiología, factores de riesgo y tratamiento. Aun cuando disponemos de abundante información epidemiológica sobre TEP y TVP, ésta debe ser analizada con cautela dado que si bien es adecuada para dimensionar la trascendencia de esta entidad y sus riesgos, los datos que tenemos no mensuran con precisión el problema. Podríamos decir que estamos viendo la punta del iceberg, quedando ocultos un gran número de eventos y que nuestro universo visible, a partir del cual referimos los datos epidemiológicos, es parcial e incompleto. Varios motivos concurren aquí: 1) un porcentaje elevado de casos no acceden al diagnóstico desde nuestra perspectiva actual, sea porque debutan como muerte súbita, porque son oligosintomáticos, porque existe otra entidad que puede justificar los síntomas a los ojos del médico, porque el paciente no consulta por desjerarquizar su cuadro, etc.; 2) el índice de sospecha es llamativamente bajo aún en los casos graves internados que fallecen por TEP, tal como concuerdan los estudios necrópsicos; 3) los métodos y criterios diagnósticos utilizados en cada estudio varían; 4) algunos estudios son prospectivos y otros muchos retrospectivos y 5) disponemos de pocos datos de nuestro país y de América Latina, infiriendo similitud con EEUU y Europa, pero la incidencia no es igual entre blancos de origen europeo, afroamericanos, asiáticos e indígenas de américa del norte, lo cual limita la posibilidad de utilizar sin cautela estos estudios. No obstante estas limitaciones, la información disponible fundamenta la importancia del problema, nos permite reconocer nuestras dificultades para la sospecha y el diagnóstico y evidencia la frecuente omisión de la profilaxis para TVP. Estos conceptos iniciales no buscan aumentar nuestra indefinición sino por el contrario definir correctamente nuestra incertidumbre y prestar atención para reconocer otras modalidades de presentación, dado que en esta patología el diagnóstico y tratamiento tempranos reducen drasticamente la mortalidad. Incidencia: Disponemos de estudios sobre población general y estudios sobre poblaciones específicas (pacientes posquirúrgicos, oncológicos, politraumatizados, embarazadas y puérperas, pacientes hospitalizados). A su vez hay estudios que abordan el TEP en forma aislada, la TVP o ambas manifestaciones de la TEV. Los datos disponibles sobre incidencia de TEP en la población general varían, pudiéndose citar para Francia una incidencia anual superior a casos y casos por año en Italia (3). En EEUU alcanzarían casos por año (4), mientras que otras estimaciones del mismo país refieren hospitalizaciones / año por este diagnóstico y muertes / año (5).

2 En el área de Pisa y sus alrededores (Italia), se estimó una incidencia anual de 100 casos nuevos por habitantes (6). Un estudio escandinavo prospectivo calculó una incidencia anual de TEP en población general entre 1,6 y 1,8 casos por cada 1000 habitantes ( : ). White, a partir de varios trabajos estadounidenses sobre TEV, calculó una incidencia anual entre 71 y 117 casos por habitantes para el primer episodio de TEV sintomática (7). Quizás la estimación más precisa sobre población general provenga de un estudio realizado en la ciudad de Malmö, Suecia, donde se efectuaron autopsias sobre un total de muertes ocurridas en dicha ciudad durante el período comprendido entre 1970 y Según la legislación sueca era obligatorio realizar una autopsia forense a todos los individuos fallecidos fuera del hospital. En ese período se llevaron a cabo autopsias en el 99,8 % de los muertos fuera del hospital (7.569 / 7.588) y en el 84 % de los que fallecieron internados ( / ). Se dispuso así de autopsias en el 88 % de los muertos en Malmö durante ese período. La prevalencia de TEP resultó 22,8 %, sin precisar su antiguedad.(8). Otro estudio del mismo grupo, revisó todas las autopsias del ano 1987 en Malmö (75 % de todos los fallecidos), reconociendo TEV de menos de 30 días de evolución en el 25 % de las autopsias (9). Cuando se correlacionó con el sitio de muerte, alcanzó 31 % en las autopsias provenientes del hospital de agudos, 37 % en las del hospital de crónicos y 5 % entre los que fallecieron fuera del hospital. Por último la embolia fue fatal en el 30 % de los casos del hospital de agudos. La incidencia de TEP y TVP aumenta con la edad (4-5, 9-11). Este comportamiento, similar a las demás enfermedades vasculares tanto venosas como arteriales, se cumple tanto en las TEV idiopáticas como en las secundarias, sugiriendo que la edad como factor de riesgo se debe a la biología del envejecimiento además de la exposición a mayor número y severidad de patologías. En pacientes criticamente enfermos se ha documentado TVP entre el 22 y el 80 %, dependiendo de las características de los enfermos (2). En poblaciones hospitalarias sin profilaxis para TVP, ésta se detectó en el 5 % al 22% de los pacientes de cirugía general, entre 22 % y 35 % de los pacientes neuroquirúrgicos y entre 50 % y 80 % de aquellos con lesiones medulares. En los politraumatizados graves llegó al 50 %. Las cirugías de rodilla y cadera comparten cifras altas y constituyen también poblaciones de alto riesgo. La TVP es una entidad predominantemente subclínica y la mayoría de las TVP posquirúrgicas comparten esta característica (12), lo cual dificulta su diagnóstico. La incidencia de TVP asintomática en estos grupos ha sido llamativamente elevada y debemos reconocer que esta incidencia puede estar todavía subestimada en algunas series debido a la sensibilidad del método diagnóstico utilizado y a su localización (no siempre en miembros inferiores). El gold standard de los estudios para TVP ha sido la angiografía venosa, sobre todo cuando se trata de territorios tales como venas de pantorrillas y venas pelvianas. El riesgo de TEP a partir de una TVP proximal se ha estimado en 50 %, lo cual concuerda con la proporción entre las distintas formas de TEV reportadas en las distintas series. Entre 40 y 60 % de los pacientes con TVP desarrollan TEP asintomático (13). La incidencia de Tromboembolia Venosa no ha cambiado significativamente durante las últimas décadas (8, 10, 14-15), lo cual podría reconocer múltiples causas, pudiéndose proponer entre ellas: 1) mayor expectativa de vida en la población, 2) indicación cada vez más fecuente de cirugía en pacientes en peores condiciones y más añosos, 3) mayor uso de catéteres centrales y 4) inadecuada aplicación u omisión de las medidas de profilaxis en los individuos en riesgo. Mortalidad: En EEUU Dalen estimó 30 % de mortalidad para los casos de TEP no reconocidos, descendiendo a 8 % cuando eran identificados y anticoagulados terapeuticamente (16). Las cifras de Di Ricco en Italia son similares, con un descenso de la mortalidad a 30 días

3 del 25,2 % en los no tratados a un 9,2 % en los que recibieron tratamiento (resultando una mortalidad global por TEP de 11,4 %) (6). Por su parte Anderson y cols. calcularon una mortalidad hospitalaria por TEV en los EEUU de 12 % (5 % para TVP y 23 % para TEP) (5). No obstante, hay autores que cuestionan la validez de las estimaciones precedentes sobre la mortalidad del TEP no tratado, considerándolas excesivas en la actualidad (17). Por lo expuesto resulta evidente que estamos ante una patología frecuente, con alta mortalidad y reducción drástica de la misma cuando es tratada adecuada y tempranamente. Dalen calculó además, que el 10 % de los pacientes con TEP fallecen en forma súbita antes de ser asistidos (16) y estimaciones más recientes refieren que el 25 % de los TEP debutarían como muerte súbita (18). Sobre este grupo no disponemos de tratamiento posible; la única opción es la prevención de la tromboembolia venosa. Otra publicación del estudio de Malmö, que incluyó las necropsias de los que fallecieron internados durante un período de 30 años, mostró que la mayoría de los TEP fatales ocurrieron en pacientes internados en Medicina Interna, Oncología e Infectología, quedando un tercio para los TEP fatales de los Servicios de Cirugía y Ortopedia (14). Los estudios necrópsicos de pacientes hospitalizados han reconocido la elevada prevalencia del TEP, siendo responsable del 5 al 10 % de las muertes hospitalarias. Pero la información más valiosa que recibimos de estas necropsias es que en la mayor parte de los casos no se sospechó el diagnóstico de TEP, aun en los que fallecieron por esta causa (14, 19-22). Factores de Riesgo y Prevención de TEV: Existen Factores de Riesgo bien reconocidos para TVP y por lo tanto para TEP (que se tratan más adelante en este documento: en Fisiopatología y en Trombofilia). Su identificación permite aplicar las medidas para prevención de esta patología, reduciendo su alta morbimortalñidad y su recurrencia, siendo también útil al momemto de estimar la probabilidad pre-test para TEV para el proceso diagnóstico. La incidencia relativa de TEV secundaria e idiopática varía según los estudios, en parte relacionado con el criterio utilizado para diferenciar entre ambas formas. No obstante, en las diferentes series las formas idiopáticas son menos frecuentes, oscilando entre 26 % y 47 % de los casos. Su reconocimiento resulta importante pues las idiopáticas tienen mayor riesgo para nuevo evento tromboembólico luego de suspendida la anticoagulación y también para muerte cardiovascular. Como dijimos más adelante, los eventos tromboembólicos venosos son más frecuentes en pacientes hospitalizados y en pacientes severamente enfermos (23), incluso con mayor riesgo para los pacientes clínicos respecto de los quirúrgicos y traumatológicos. La internación incrementa drasticamente el riesgo para tromboembolia venosa (10, 23). Heit estimó que aunenta más de 100 veces el riesgo de TEP respecto de los individuos de la comunidad, luego de ajustar los datos para edad y sexo (11). Esta mayor incidencia de TEV en la población hospitalaria se relaciona con la mayor prevalencia de factores de riesgo en estos pacientes y su frecuente asociación. En algunas series se ha reconocido que la prevalencia de factores de riesgo alcanza al 80 % de los internados, con una elevada tasa de asociación en el mismo paciente. En un estudio que incluyó 2070 pacientes de cirugía general, la presencia de un factor de riesgo duplicó la probabilidad de TEP mientras que la asociación de 3 o nás factores decuplicó el riesgo (24). Estos resulyados ratifican que la asociación de factores incrementa el riesgo en forma exponencial Resulta entonces trascendente la profilaxis para TEV, fundamentándose su indicación en varias razones: 1) se trata de una patología frecuente y grave, con elevada morbimortalidad, 2) un grupo de pacientes fallecerá en forma brusca, antes de poder acceder a

4 un tratamiento eficaz y para este grupo la única posibilidad es la prevención, 3) tenemos dificultad para la sospecha de TVP y TEP, tal como lo demuestran los estudios necrópsicos, 4) el diagnóstico de TEP requiere la disponibilidad de métodos diagnósticos, no siempre disponibles, 5) aun con tratamiento ambas formas de TEV mantienen elevada morbimortalidad, 6) disponemos de una profilaxis eficaz, 7) se ha estimado que el 60 % de los casos ocurren en pacientes hospitalizados o inmovilizados y asistidos en su domicilio o en asilos, lo cual facilita su identificación y por lo tanto la aplicación de estas medidas para prevención (25) y 8) la relación costo-beneficio resulta claramente favorable para la prevención. Resulta entonces una omisión grave no adoptar las medidas para prevención de la TEV cuando ésta está indicada. Sin embargo, a pesar de la evidencia disponible sobre la eficacia de las estrategias para prevención de la TVP un porcentaje importante de pacientes hospitalizados no la reciben. En 3 registros multicéntricos recientes, que reclutaron casi 9000 pacientes internados que luego presentaron criterios diagnósticos para TEV, sólo recibieron profilaxis entre el 24 % y el 68 % de los enfermos (26-28) Por todo ésto, es necesario pensar en TEV, identificar los individuos en riesgo y aplicar en ellos las medidas para profilaxis adecuadas. Finalmente, un tema importante son las complicaciones de la Tromboembolia Venosa, a saber: 1) recurrencia de la TEV (mayor en las formas idiopáticas, en presencia de trombofilia y ante recurrencia previa), 2) el Sindrome Posflebítico o Postrombótico, 3) las úlceras venosas y 4) la hipertensión pulmonar crónica de causa tromboembólica. El Sindrome Posflebítico o Postrombótico, también llamado Sindrome de Estasis Venosa, se caracteriza por dolor en miembros inferiores y edemas declives, pudiendo progresar a cambios pigmentarios y tróficos, lipodermatoesclerosis, celulitis indurada y finalmente úlceras venosas (30). Este sindrome aumenta el riesgo de recurrencia para TEV y se caracteriza por lenta instalación; con una incidencia estimada en 10 % a los dos años y 30 % al cabo de 10 años. Como decíamos más adelante estamos ante una enfermedad prevalente, con alta morbimortalidad, con una incidencia que no ha cambiado, frecuentemente asintomática y por lo tanto no sospechada y con medidas eficaces para su prevención, que subutilizamos. Es un desafío pensar en ella, reconocer los individuos en riesgo para prevenirla y cuando ello no es posible, diagnosticarla y tratarla sin demoras. Podemos enumerar a modo de resumen los siguientes conceptos sobre epidemiología de la Tromboembolia Venosa: La TEV es la tercera causa de muerte cardiovascular luego de la cardiopatía isquémica y el stroke. El diagnóstico y tratamiento precoces reducen la mortalidad temprana en forma importante. El estdio de Malmö (Suecia) reconoció una prevalencia de 22,8 % para TEP en las necropsias de la población general. La incidencia anual de TEP en la población general se ha estimado entre 70 y 180 casos año cada habitantes, aumentando con la edad. Los estudios necrópsicos de pacientes internados reconocen una incidencia de TEP entre 10 y 30 % en esta población, con más de la mitad de los casos no sospechados ni diagnosticados pre-mortem, pese a haber sido la causa de la muerte o un factor concurrente importante. El TEP es responsable del 5 al 10 % de las muertes intrahospitalarias. Entre el 40 y 60 % de los pacientes con TVP desarrollan un TEP asintomático. La TVP puede prevenirse en los pacientes en situaciones de riesgo, reduciéndose la probabilidad de TVP con sus complicaciones y mortalidad.

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