Enfermedad tromboembólica recurrente asociada a cáncer de ovario: Un reto terapéutico para el clínico.

Transcripción

1 TÍTULO DEL CASO: Enfermedad tromboembólica recurrente asociada a cáncer de ovario: Un reto terapéutico para el clínico. Autores: Silvia Monsalvo, Rosa Vidal, Irene Moreno, Teresa Arquero, Maria Jose Gómez Crespo, María Yuste, Maria Victoria Rodríguez Gaspar, Pilar Llamas. Fundación Jiménez Díaz. Madrid Presentación del caso: Paciente de 48 años que presenta como antecedentes de interés ser monorrena funcional por atrofia renal izquierda, hipertensión, Diabetes Mellitus tipo 2 y obesidad tipo II. Fue diagnosticada de adenocarcinoma de ovario estadio IV en enero 2012 tratada con quimioterapia. Posteriormente presentó enfermedad renal crónica estadio III por nefropatía diabética y/o nefropatía intersticial por quimioterapia, que mantenía unas cifras de creatinina basal entre mg/dl. En Enero 2013 presentó recidiva por lo que se inició tratamiento con topotecan, progresando de nuevo en Noviembre 2013 por lo que recibió 6 ciclos de Adriamicina Liposomal. Anamnesis y exploración: En mayo del 2014 acudió por dolor y aumento de tamaño del miembro inferior derecho, junto con disnea de esfuerzo. A la exploración se objetivó miembro inferior derecho aumentado de tamaño. Diagnóstico y evolución: Se diagnosticó de tromboembolismo pulmonar (TEP)bilateral y trombosis venosa profunda (TVP) poplítea derecha. Como tratamiento se insertó filtro de vena cava inferior y se comenzó con Enoxaparina a dosis terapéuticas (80 mg cada 12 horas). 1

2 Posteriormente en Junio 2014 acudió por nuevo aumento del miembro inferior derecho y recidiva de su enfermedad de base a nivel ganglionar. En ecodoppler de miembro inferior se objetivó progresión de la trombosis a TVP iliacofemoro-poplítea. Como tratamiento se comenzó con heparina no fraccionada, posteriormente se realizó trombolisis y se reinició Enoxaparina 80 mg cada 12 horas con seguimiento estrecho de niveles de Anti-Xa, manteniendo niveles entre 0.8 y 1.2 U/mL al alta. En Julio 2014 ingresó por nueva progresión de la trombosis a TVP en eje iliocavo izquierdo, y femoro-poplítea derecha junto con bacteriemia por estreptococo viridans y estaphilococo coagulasa negativo. Se comenzó con heparina sódica y se realizó trombolisis. Posteriormente se inició Tinzaparina a dosis terapéuticas. En el momento actual se encuentra en tratamiento paliativo sin volver a presentar nuevos episodios de trombosis. Conclusión: La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) es la segunda causa de muerte en los pacientes con cáncer tras la enfermedad en sí misma, se encuentra aumentada de forma significativa la morbimortalidad particularmente en el paciente hospitalizado. Cuando ocurre, confiere un peor pronóstico, triplicando la mortalidad a los 4 meses. La incidencia aumenta en los primeros meses del diagnostico y se encuentra incrementada en los pacientes con enfermedad metastásica. La insuficiencia renal se encuentra presente aproximadamente en el 50-60% de los pacientes con cáncer, y los pacientes con enfermedad renal presentan un incremento alrededor del 7% de riesgo de cáncer. En estos pacientes la reducción de la función renal puede suponer una acumulación de algunas drogas antitrombóticas como la heparina de bajo peso molecular (HBPM), incrementando así el riesgo de sangrado. El tratamiento inicial recomendado para la ETEV es la HBPM. En las HBPM, además del efecto anticoagulante, actúan a nivel de la diseminación de las células tumorales por sus propiedades antiadhesivas y antiinflamatorias. Estas propiedades ayudan a prevenir la adhesión de las células tumorales a la pared 2

3 vascular y su diseminación al foco metastásico. El uso de heparina no fraccionada puede ser complicado por la necesidad de una infusión intravenosa, un riesgo superior de trombopenia inducida por heparina y por su mayor riesgo de sangrado en comparación con la HBPM. Los filtros de vena cava inferior pueden considerarse en los pacientes con contraindicaciones para la anticoagulación y en caso de recurrencia de TEP bajo anticoagulación óptima. Ante la recurrencia no existen datos para el tratamiento procedentes de ensayos clínicos prospectivos aleatorizados, hay recomendaciones basadas en estudios retrospectivos y no randomizados. Se recomienda descartar progresión o recidiva tumoral, valorar el cumplimiento terapéutico y valorar el rango de anticoagulación (anti-xa o INR). Como tratamiento se recomienda aumentar la dosis del fármaco empleado incrementando los niveles de Anti-Xa entre U/mL para una dosis diaria ó 0.8-1U/mL para dos dosis diarias ó indicar un fármaco anticoagulante alternativo. Además valorar colocar filtro de vena cava inferior. Las HPBM son un grupo de moléculas heterogéneas formadas por cadenas de polisacáridos. La Enoxaparina es rica en cadenas cortas de polisacáridos, por lo que tiene una mayor ratio Anti-Xa/Anti-IIa y es principalmente eliminada por vía renal. Se ha demostrado que el aclaramiento de la Enoxaparina se reduce en un 31% en los pacientes con moderado deterioro de la función renal y hasta en un 44% con deterioro severo, lo que resulta en una acumulación de la de forma significativa a dosis terapéuticas e incluso profilácticas, con un incremento en el riesgo de sangrado. En estos casos se recomienda monitorizar los niveles de Anti-Xa con el ajuste de dosis, sin embargo una reducción excesiva de la dosis puede incrementar el riesgo de ETEV. La molécula de Tinzaparina tiene un mayor peso molecular por lo que su eliminación depende en menor grado de la función renal. Hay datos que sugieren que este fármaco no se acumula de forma significativa y puede ser utilizado de forma segura en pacientes con deterioro severo de la función renal. En conclusión en nuestro paciente, con carcinoma metastásico, ETEV recurrente y deterioro de la función renal la Tinzaparina resultó una opción mas 3

4 eficaz y segura que la Enoxaparina sin haber vuelto a presentar recurrencia trombótica hasta el momento actual. Bibliografía: - Crowther M, Lim W (2007) Low molecular weight heparin and bleeding in patients with chronic renal failure. Curr Opin Pulm Med 13: Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF et al (2008) Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 133(6 Suppl):381S 453S15. - Johansen KB, Balchen T. Tinzaparin and other low-molecular-weight heparins: what is the evidence for differential dependence on renal clearance? Exp Hematol Oncol Jan ; 2(1):21 - Khorana AA (2007) The NCCN clinical practice guidelines on thromboembolic disease: strategies for improving VTE prophylax- is in hospitalized cancer patients. Oncologist 12: Lyman GH, Khorana AA, Falanga A et al (2007) American Society of Clinical Oncology guideline: recommendations for venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with can- cer. J Clin Oncol 25: Mandala M, Falanga A, Piccioli A et al (2006) Venous thrombo- embolism and cancer: guidelines of the Italian Association of Medical Oncology (AIOM). Crit Rev Oncol Hematol 59: Mandala M, Falanga A, Roila F (2009) Management of venous thromboembolism in cancer patients: ESMO clinical recommen- dations. Ann Oncol 20(Suppl 4): Scotté F, Rey JB, Launay-Vacher V. Thrombosis, cancer and renal insufficiency: low molecular weight heparin at the crossroads. Support Care Cancer [Internet] Dec [cited 2014 Nov 30];20(12):

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