Síndrome hepatorrenal

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1 Capítulo 41 Síndrome hepatorrenal Elsa Solà, Pere Ginés Servicio de Hepatología, Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. Institut d Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS). Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd). Instituto Reina Sofía de Investigación Nefrológica (IRSIN). INTRODUCCIÓN El síndrome hepatorrenal (SHR) es una complicación grave que aparece en fases avanzadas de la cirrosis hepática y se asocia a un mal pronóstico. Desde el punto de vista fisiopatológico, el SHR se caracteriza por una insuficiencia renal funcional secundaria a una intensa vasoconstricción renal con ausencia de alteraciones histológicas renales. La vasoconstricción renal es debida a una intensa disfunción circulatoria secundaria a vasodilatación esplácnica que reduce las resistencias vasculares sistémicas y ocasiona una activación compensatoria de los sistemas vasoconstrictores endógenos. El SHR se clasifica en dos tipos según la gravedad y la velocidad de progresión de la insuficiencia renal (tabla 1). El SHR tipo 1 presenta mal pronóstico a muy corto plazo, con una supervivencia media inferior a 1 mes, mientras que el tipo 2 suele ser una insuficiencia renal más estable y con mejor pronóstico. El SHR se presenta de forma espontánea en algunos pacientes, mientras que en otros ocurre después de un factor precipitante. Las infecciones bacterianas, fundamentalmente la peritonitis bacteriana espontánea (PBE), constituyen el factor precipitante más frecuente de SHR. De hecho, todas las infecciones bacterianas, incluyendo infecciones urinarias y celulitis, aunque parezcan banales, pueden precipitar un SHR, si bien su frecuencia y gravedad es inferior a la del SHR precipitado por PBE. La hemorragia digestiva también puede actuar como factor precipitante, aunque es poco frecuente. Finalmente, la paracentesis evacuadora (>5 l) sin reposición de albúmina también puede desencadenar SHR. Éste es uno de los motivos principales que justifican la reposición de albúmina después de una paracentesis evacuadora. Debe tenerse en cuenta que el algoritmo terapéutico de este capítulo describe el tratamiento del SHR tipo 1. Existen pocos datos sobre el tratamiento del SHR tipo 2, por tanto, son necesarios más estudios para establecer recomendaciones para este subtipo. 381

2 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología diagnóstico algoritmo 1 1. El diagnóstico del SHR se basa en los criterios de la tabla 2. No existen datos clínicos ni analíticos objetivos para el diagnóstico diferencial del SHR respecto a otras causas de insuficiencia renal en la cirrosis. Por tanto, el diagnóstico de SHR se hace por exclusión. 2. A todos los pacientes se les debe interrogar sobre el tratamiento con fármacos nefrotóxicos los días previos, en particular antiinflamatorios no esteroideos. Los antiinflamatorios en pacientes con cirrosis y ascitis producen con mucha frecuencia insuficiencia renal y por tanto están contraindicados. El analgésico de elección es el paracetamol. 3. En todos los pacientes debe investigarse la presencia de shock, hipovolémico o séptico, en el momento del diagnóstico de la insuficiencia renal o en los días previos. La presencia de este antecedente orienta a una necrosis tubular aguda. 4. La pérdida intensa de volumen extracelular puede provocar insuficiencia renal prerrenal. Las causas más frecuentes son exceso de tratamiento diurético, hemorragia digestiva, o bien diarreas o vómitos intensos. Para descartar que la insuficiencia renal sea debida a hipovolemia debe suprimirse el tratamiento diurético y laxante y expandir el volumen plasmático. En caso de pérdidas digestivas o renales, se realizará expansión con suero fisiológico con precaución. Si la hipovolemia es secundaria a hemorragia digestiva se realizará transfusión de hemoderivados con precaución, de acuerdo a las guías clínicas (capítulo 12). 5. Los pacientes con cirrosis también pueden presentar una nefropatía parenquimatosa, como glomerulonefritis asociadas al virus B o C, a la cirrosis alcohólica, o nefropatía secundaria a diabetes o hipertensión arterial. Por tanto, en todos los pacientes se debe realizar una proteinuria en orina de 24 horas, sedimento urinario y una ecografía renal. Alteraciones en el sedimento urinario o en la ecoestructura renal sugieren enfermedad renal parenquimatosa. Únicamente en casos seleccionados, se recomienda realizar una biopsia renal para el diagnóstico, debido al elevado riesgo de complicaciones. 6. Aún después de descartar las causas anteriores, algunos pacientes pueden presentar insuficiencia renal por hipovolemia, sin un factor precipitante claro. Por este motivo, en este punto se recomienda realizar expansión plasmática con albúmina a dosis de 1 g/kg durante 24 horas y evaluar los efectos en la función renal. Si después de la expansión, la creatinina sérica sigue siendo superior a 1,5 mg/dl, se trata de un SHR. 382

3 41 - Síndrome hepatorrenal Insuficiencia renal Creatinina sérica >1,5 mg/dl 1 Fármacos nefrotóxicos Antiinflamatorios Aminoglucósidos Sí Insuficiencia renal por nefrotoxicidad 2 Presencia o antecedente de shock? shock séptico Shock hipovolémico Situación de hipovolemia? Hemorragia digestiva Pérdidas digestivas Pérdida excesiva por diuréticos Sospecha de enfermedad renal parenquimatosa? Proteinuria > 500 g/d Sedimento patológico: Hematíes > 50/campo Cilindros celulares Riñones anormales por ecografía Expansión plasmática con albúmina durante 24 horas 6 Sí Sí Sí Necrosis tubular aguda 3 4 Insuficiencia renal por hipovolemia o prerrenal Nefropatía orgánica 5 Persiste Resolución Síndrome hepatorrenal 383

4 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología TRATAMIENTO algoritmo 2 1. El trasplante hepático es el tratamiento de elección para los pacientes con SR tipo 1 por ser un tratamiento definitivo, por lo que todo paciente con SHR tipo 1 debe derivarse a un centro de referencia de trasplante. El SHR es reversible después del trasplante hepático, por lo que en estos pacientes no está indicado el doble trasplante hepático y renal. 2. El tratamiento médico de elección consiste en vasoconstrictores y albúmina. El vasoconstrictor con el que existe más experiencia es la terlipresina [bolos e.v. 1 mg/4-6 horas], asociado con albúmina 20% [dosis iniciales de 1 g/kg seguido de g/día]. Este tratamiento debe realizarse preferentemente en una unidad de cuidados intensivos o intermedios, vigilando la aparición de efectos secundarios de tipo isquémico y edema pulmonar. Las complicaciones isquémicas pueden aparecer en aproximadamente un 12% de pacientes. Datos recientes sugieren que la administración de terlipresina en infusión en lugar de en bolos puede ser más eficaz y reducir los eventos adversos. No obstante, todavía no existen suficientes datos para establecer esta recomendación de manera rutinaria. De acuerdo con la definición actual de SHR, en ausencia de shock séptico, los pacientes con infecciones bacterianas que cumplen con los criterios mencionados también son diagnosticados de SHR. No existen, sin embargo, estudios que hayan evaluado el efecto del tratamiento vasoconstrictor en los pacientes con SHR asociado a infecciones como factor precipitante. Por tanto, hasta el momento, no se recomienda el tratamiento con vasoconstrictores en estos casos, hasta no resolver la infección. 3. El efecto del tratamiento se monitoriza midiendo los niveles de creatinina sérica. Si ésta disminuye > 25% durante los 3 primeros días, el tratamiento se mantiene hasta observar niveles < 1,5 mg/dl. Si la creatinina no disminuye > 25% al 3º día, la dosis se aumenta a 2 mg/4-6 horas. Si al día 7 de tratamiento la creatinina no ha disminuido > 25%, el tratamiento debe interrumpirse. 4. En algunos casos, el SHR tipo 1 puede recidivar un tiempo después de haber finalizado el tratamiento. En tales casos, la readministración del tratamiento suele acompañarse de nuevo de una respuesta completa. 5. En pacientes no respondedores y candidatos a trasplante es aceptable utilizar la hemodiálisis como puente al trasplante. 6. Se ha propuesto el TIPS como una alternativa terapéutica para el SHR. La información existente al respecto es escasa y su aplicabilidad muy limitada, debido a que estos pacientes suelen presentar grados avanzados de insuficiencia hepática que contraindican el procedimiento. 384

5 41 - Síndrome hepatorrenal 1 Síndrome hepatorrenal tipo 1 Tratamiento con vasoconstrictores y albúmina 2 Respuesta favorable (parcial/completa) 3 No respuesta Recidiva 4 Repetir tratamiento Respuesta No respuesta Hemodiálisis TIPS? 5, 6 Valorar trasplante hepático 1 385

6 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología Cirrosis Hipertensión portal sinusoidal Vasodilatación arterial esplácnica Deterioro función cardiaca Reducción volumen arterial efectivo Activación de sistemas vasoconstrictores: sistema renina-angiotensina-aldosterona, sistema nervioso simpático y vasopresina Retención de sodio Retención de agua libre Vasoconstricción renal Ascitis Hiponatremia dilucional Síndrome hepatorrenal Figura. Secuencia de acontecimientos biológicos y hemodinámicos en el enfermo con cirrosis e hipertensión portal. Los trastornos más relevantes de la función renal en el enfermo con cirrosis son la reducción en la capacidad de excreción de Na, la disminución en la capacidad para excretar agua libre y el descenso de la perfusión renal y del filtrado glomerular. Estas alteraciones fisiopatológicas se desarrollan de un modo progresivo, de tal modo que cronológicamente en el tiempo primero aparece ascitis como consecuencia de la retención inapropiada de sodio por parte del riñón, posteriormente se desarrolla hiponatremia dilucional, debida al fallo de aclaramiento de agua libre y finalmente aparece el síndrome hepatorrenal. Éste último constituye la manifestación extrema de la activación de sistemas vasoconstrictores endógenos que conducen a un fallo del filtrado glomerular. Este evento puede ocurrir de forma espontánea o venir favorecido por factores precipitantes como infecciones bacterianas, hepatitis aguda injertada sobre la cirrosis subyacente (isquémica, alcohólica, tóxica o viral), procedimientos quirúrgicos mayores o sangrado gastrointestinal masivo. 386

7 41 - Síndrome hepatorrenal Errores comunes en la práctica clínica 1. Administrar terlipresina a pacientes con creatinina sérica elevada sin haber realizado un correcto diagnóstico de SHR. Esta actitud conduce a la administración de vasoconstrictores a pacientes con insuficiencia renal de causa distinta a la del SHR y puede aumentar el riesgo de efectos adversos. 2. La administración de grandes cantidades de albúmina (superiores a las recomendadas) y/o no monitorizar sus efectos sobre la presión venosa central, aumenta el riesgo del desarrollo de edema agudo de pulmón. 3. El hecho de no interrogar sobre el posible tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos los días previos al desarrollo de la insuficiencia renal conduce a la demora en el diagnóstico de la causa de la insuficiencia renal y, por tanto, a un retraso en el inicio del tratamiento o a la instauración de un tratamiento incorrecto. SHR tipo 1 Tabla 1. Tipos de síndrome hepatorrenal (SHR) Insuficiencia renal aguda rápidamente progresiva. Se diagnostica cuando existe un aumento de la creatinina sérica superior al 100% respecto al valor basal, con un valor final superior a 2,5 mg/dl (221 μmol/l). SHR tipo 2 Insuficiencia renal moderada y estable, con creatinina sérica superior a 1,5 mg/dl. Típicamente se asocia a ascitis refractaria. Estos pacientes pueden desarrollar un SHR 1, espontáneamente o bien en el contexto de un factor precipitante, habitualmente una infección bacteriana. Tabla 2. Criterios diagnósticos del síndrome hepatorrenal Cirrosis con ascitis. Creatinina sérica >1,5 mg/dl (>133 µmol/l). Ausencia de mejoría en los niveles de creatinina sérica (disminución a niveles de 1,5 mg/dl o menores) después de al menos dos días de suspendido el tratamiento diurético y de la administración de albúmina. La dosis recomendada de albúmina es 1 g/kg peso/día hasta una dosis máxima de 100 g/día. Ausencia de shock. Ausencia de tratamiento reciente de fármacos nefrotóxicos. Ausencia de enfermedad renal parenquimatosa evidenciada por proteinuria > 500 mg/día, microhematuria (> 50 hematíes/campo), y/o ultrasonografía renal anormal. 387

8 BibLiografía 1. Salerno F, Gerbes A, Ginès P, Wong F, Arroyo V. Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gut 2007;56: Ginès P, Schrier RW. Renal failure in cirrhosis. N Engl J Med 2009;361: Fagundes C, Ginès P. Hepatorrenal syndrome: a severe, but treatable, cause of kidney failure in cirrhosis. Am J Kidney Dis 2012;59:

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