SECCIÓN VIII. en hepatología

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1 SECCIÓN VIII. emergencias en hepatología

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3 Capítulo 39 Papel de la hipertensión portal en las descompensaciones de la cirrosis hepática Sara Lorente 1, Miguel Montoro Huguet 2 1 Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. 2 Unidad de Gastroenterología y Hepatología. Hospital San Jorge. Huesca. INTRODUCCIÓN La hipertensión portal (HTP) es junto con la insuficiencia hepatocelular, la complicación más frecuente y grave de la cirrosis hepática. El factor inicial que conduce a su aparición es el aumento de la resistencia vascular hepática, debida a un componente anatómico o estructural y a un componente dinámico o funcional, consecuencia de un estado de disfunción endotelial en los sinusoides. El aumento de la presión portal determina la apertura y desarrollo de una extensa red de colaterales porto-sistémicas, que provocan que una proporción importante del flujo esplácnico alcance la circulación general a través de un puente o shunt portosistémico. Este fenómeno permite, por un lado, el desarrollo de varices esófago-gástricas, cuya rotura conduce a una de las manifestaciones más graves de la HTP, la hemorragia digestiva; a la vez que ocasiona una disfunción circulatoria característica del paciente cirrótico: circulación hiperdinámica con descenso de la presión arterial y de la resistencia vascular periférica, aumento del gasto cardíaco y del volumen plasmático y vasodilatación esplácnica. La aparición de ascitis y de trastornos de la función renal, incluyendo el síndrome hepatorrenal; así como la mayor prevalencia de infecciones bacterianas en el cirrótico (incluyendo la PBE 1 ), la encefalopatía hepática, el síndrome hepatopulmonar, y el propio hiperesplenismo, completan un amplio abanico de manifestaciones clínicas que constituyen uno de los escenarios habituales en el que se desenvuelve el médico que atiende urgencias gastrointestinales en el enfermo con cirrosis (tabla 1). El objetivo del presente capítulo es proporcionar al lector las bases fisiopatológicas de estas complicaciones. Algunas de ellas han sido tratadas de un modo específico en diferentes capítulos de esta obra. 1 PBE: peritonitis bacteriana espontánea. 363

4 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología ORIGEN DE LA HIPERTENSIÓN PORTAL ALGORITMO 1 1. Es bien conocido que el aumento de la resistencia al flujo portal en la cirrosis hepática tiene un doble componente: mecánico y funcional. El primer factor está ligado a la distorsión de la arquitectura vascular originada por la fibrosis y los nódulos de regeneración. Aunque este componente es relativamente fijo, existen pruebas de que los tratamientos dirigidos a mejorar la enfermedad hepática subyacente (abstención de alcohol, tratamiento antiviral), pueden mejorar este factor. 2. Al componente mecánico o estructural, se suma otro componente dinámico o funcional, dependiente de la contracción activa de elementos contráctiles en el tejido hepático. Estos incluyen, no solamente el músculo liso vascular de las vénulas portales y terminales hepáticas, sino también las células estrelladas perisinusoidales (células de Ito) y los abundantes miofibroblastos localizados en el tejido fibroso. 3. La activación de estos elementos contráctiles se ve favorecida por el déficit de producción intrahepática de vasodilatadores endógenos como el óxido nítrico (ON). Otras razones que explican el incremento del tono vascular intrahepático son la activación de sistemas vasoactivos neurohormonales (p.e. angiotensina y estimulación adrenérgica), y el aumento de producción de vasoconstrictores como endotelina, tromboxano y de cisteinil-leucotrienos observado en la cirrosis hepática con HTP. Cirrosis hepática 1 2 Componente anatómico Componente funcional Fibrosis hepática Nódulos de regeneración Resistencia vascular intrahepática al flujo sanguíneo esplácnico Miofibroblastos Células estrelladas Vénulas intrahepáticas Tono vascular intrahepático Distensibilidad sinusoidal 3 VD: ON VC: Endotelina Angiotensina II ADH Tromboxano A2 Leucotrienos Hipertensión portal 364

5 39 - Papel de la hipertensión portal en las descompensaciones de la cirrosis hepática CONSECUENCIAS DE LA HTP SOBRE LA CIRCULACIÓN ESPLÁCNICA ALGORITMO 2 El aumento de la presión portal origina cambios en la circulación venosa y arterial esplácnica. 1. Circulación venosa esplácnica: el incremento de las resistencias vasculares en el territorio sinusoidal y el aumento consiguiente de la presión portal promueve la apertura de colaterales porto-sistémicas que desvían una proporción significativa del flujo esplácnico hacia la circulación sistémica, evitando el filtro hepático. A ello se une un fenómeno de neoangiogénesis que da lugar a la formación de nuevos vasos colaterales. Ello comporta múltiples consecuencias relevantes, entre las que destaca la formación de varices esofágicas; su rotura y la hemorragia consiguiente representan la complicación más grave de la HTP. 2. Circulación arterial esplácnica: en el enfermo cirrótico con HTP se ha comprobado la existencia de vasodilatación del territorio arterial esplácnico. Esta vasodilatación aumenta la presión capilar intestinal, el flujo linfático y el aflujo de sangre al territorio portal. Esta última contribuye a su vez a aumentar la HTP, de acuerdo con la Ley de Ohms 1. Hipertensión portal 1 2 Circulación venosa esplácnica Circulación arterial esplácnica Vasodilatación arterial 3 ON Péptido gen de la calcitonina Monóxido de carbono Sustancia P Adrenomedulina Circulación porto-colateral Varices G-E E. Hepática Bacteriemia Presión capilar intestinal Flujo linfático Flujo venoso portal 1 Ley de Ohms: la diferencia de presión entre los dos extremos de un vaso depende de dos factores: 1) el flujo que circula a través del vaso y 2) las resistencias que oponen las paredes del vaso a este flujo. En fases avanzadas de la cirrosis, los dos componentes de esta ecuación están alterados, dado que al aumento inicial de las resistencias vasculares, en el territorio sinusoidal, se suma el hiperaflujo venoso portal secundario a la vasodilatación del territorio arterial esplácnico. 365

6 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología VASODILATACIÓN ESPLÁCNICA Y DISFUNCIÓN CIRCULATORIA ALGORITMO 3 1. El principal responsable de la vasodilatación arterial esplácnica observada en el enfermo con cirrosis hepática e hipertensión portal es un incremento en la síntesis de óxido nítrico (ON) de origen extrahepático. Diversos factores parecen implicados en este mecanismo: A. La activación de enos (óxido nítrico sintetasa endotelial) derivada del estímulo físico que comporta el estrés de rozamiento (shear stress) ligado al aumento de la resistencia al flujo sanguíneo. B. La activación de enos debida al estímulo de sistemas paracrinos locales (cannabinoides endógenos, monóxido de carbono), que están marcadamente incrementados en pacientes con cirrosis e HTP. C. Por otra parte, la traslocación bacteriana (migración de bacterias procedentes de la luz intestinal hasta los ganglios linfáticos mesentéricos) y su posterior incorporación a la circulación general favorece la liberación de citoquinas y endotoxinas que promueven la síntesis de ON del endotelio vascular. 2. La vasodilatación esplácnica ocasiona cambios notables en la circulación sistémica de los pacientes con cirrosis e HTP. Estos cambios consisten en una caída de las resistencias vasculares periféricas y de la presión arterial, así como un aumento del gasto cardiaco y del volumen plasmático, que configuran la circulación hiperdinámica del cirrótico. 3. A su vez, la vasodilatación arterial causa una distribución anormal del volumen plasmático, que conduce a una reducción del volumen central (corazón, pulmones y aorta). Este infrallenado del compartimento vascular es percibido por los barorreceptores arteriales y cardiopulmonares como una hipovolemia efectiva capaz de suscitar una respuesta neurohormonal, con liberación de sustancias vasoactivas con propiedades vasoconstrictoras: sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), sistema nervioso simpático (SNS) y liberación de vasopresina u hormona antidiurética (ADH). 366

7 39 - Papel de la hipertensión portal en las descompensaciones de la cirrosis hepática Cirrosis e hipertensión portal Resistencia al flujo sanguíneo Translocación bacteriana Otras acciones paracrinas: Cannabinoides endógenos CO Estímulo físico ( shear stress ) Endotoxinas Citoquinas 1 Actividad enos NO extrahepático (esplácnico) Barorreceptores arteriales Respuesta neurohormonal 3 Vasodilatación arterial esplácnica Hipovolemia efectiva SRAA SNS ADH 2 Circulación hiperdinámica RVS Presión arterial G. cardiaco Vol. plasmático 367

8 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología EFECTOS DE LA HTP SOBRE EL RIÑON ALGORITMO 4 1. En las fases iniciales de la cirrosis, la función circulatoria se compensa por periodos transitorios de retención renal de sodio y agua que causan hipervolemia y aumento del gasto cardiaco. En una fase más avanzada, la vasodilatación esplácnica se acentúa y estos mecanismos resultan insuficientes para mantener la homeostasis circulatoria, conduciendo a la hipotensión arterial y a la estimulación de sistemas vasoactivos (SRAA 1, SNS 2 y producción de ADH 3 ). Estos sistemas, que son potentes vasoconstrictores, incrementan la presión arterial hasta niveles normales o casi normales, pero producen retención de sodio y agua, que conlleva el desarrollo de ascitis y edemas. 2. Un tiempo después, el exceso de ADH determina una disminución del aclaramiento de agua libre (cantidad de agua libre de soluto que el riñón es capaz de depurar por unidad de tiempo). Ello comporta una inadecuada retención de agua, muy superior a la de sodio, lo que explica la aparición hiponatremia dilucional. 3. En un grado más avanzado, la vasoconstricción arteriolar renal inducida por los sistemas vasoactivos descritos provoca isquemia renal. Durante un tiempo, el riñón es capaz de compensar esta situación, incrementando la producción de sustancias vasodilatadoras (p.e. prostaglandinas, ON), lo que permite mantener una función renal normal. Sin embargo, a medida que se agrava el trastorno hemodinámico, aumenta la producción de sustancias vasoconstrictoras, provocando intensa vasoconstricción arteriolar, descenso del filtrado glomerular y fallo prerrenal. No es infrecuente que esta situación aparezca tras un factor precipitante que agrava el infrallenado del compartimento vascular (hemorragia digestiva, depleción de volumen por diarrea o diuréticos) o acentúa el daño necroinflamatorio hepático (transgresión enólica, cirugía reciente, infecciones). 1 SRAA: sistema renina angiotensina aldosterona. 2 SNS: sistema nervioso simpático. 3 ADH: hormona antidiurética. 368

9 39 - Papel de la hipertensión portal en las descompensaciones de la cirrosis hepática Vasodilatación arterial esplácnica Infrallenado del compartimento vascular 1 Eje SRAA Retención de Na + (ASCITIS) SNS (norepinefrina) Vasoconstricción arteriolar renal ADH (vasopresina) 2 Aclaramiento de agua libre (Hiponatremia dilucional) Producción adecuada de vasodilatadores (PG, ON) Predominio de vasoconstrictores (endotelina, angiotensina II) Función renal conservada 3 Insuficiencia renal funcional (SHR) 369

10 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología Figura. Aspecto morfológico del hígado cirrótico. Obsérvese el aspecto nodular del hígado tanto en su visión macroscópica (izquierda) como en su visión microscópica (derecha). La imagen de arriba y a la derecha corresponde a una cirrosis macronodular, en tanto que abajo y a la derecha se muestra una cirrosis micronodular. Cortesía de la Dra. Morandeira. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza. Errores comunes en la práctica clínica 1. Las diferentes descompensaciones del enfermo cirrótico con hipertensión portal vienen precipitadas a menudo por determinadas condiciones que agravan la hipertensión portal y/o la insuficiencia hepática. Prescindir de la búsqueda intencionada de estas situaciones (infecciones, deplección de volumen por diarrea o diuréticos, transgresión enólica, cirugía o hemorragia digestiva reciente), comporta mayor dificultad en el manejo y resolución de la descompensación. 2. La insuficiencia renal (IR) es una complicación frecuente en la cirrosis hepática avanzada. Aunque el síndrome hepatorrenal (SHR) es la causa más frecuente de fallo renal (prevalencia de aproximadamente el 50% en los pacientes cirróticos hospitalizados con IR), estos pacientes pueden presentar IR de otras etiologías que siempre deben ser tenidas en cuenta a la hora de manejar estos enfermos. Éstas incluyen la IR prerrenal secundaria a hipovolemia, IR secundaria a fármacos nefrotóxicos, necrosis tubular aguda o nefropatía orgánica. Los pacientes con cirrosis están particularmente expuestos a situaciones que pueden producir una depleción del volumen intravascular como la hemorragia digestiva, tratamiento diurético excesivo o pérdidas digestivas inducidas por el tratamiento laxante. No es infrecuente que este tipo de fallo renal sea confundido con un SHR. Para descartar que la IR sea 370

11 39 - Papel de la hipertensión portal en las descompensaciones de la cirrosis hepática debida a hipovolemia debe suprimirse el tratamiento diurético y laxante y administrar albúmina (1g/kg con una dosis máxima de 100 g/día). 3. El origen de la hiponatremia dilucional del enfermo cirrótico con hipertensión portal se relaciona con un fallo en el aclaramiento de agua libre (pérdida de la capacidad de excretar agua libre de soluto, por unidad de tiempo). En este escenario el paciente desarrolla un cuadro de osmolalidad plasmática baja en el contexto de un aumento del volumen de líquido extracelular y del volumen plasmático. El tratamiento de la hiponatremia dilucional con soluciones salinas puede contribuir al empeoramiento de la ascitis y los edemas. Tabla 1. Acontecimientos clave en el curso clínico de la cirrosis hepática Cirrosis compensada Cirrosis descompensada Acúmulo de fibrosis Ascitis Varices esofágicas - Ascitis refractaria Descompensación - Peritonitis bacteriana espontánea - Síndrome hepatorrenal Hemorragia por varices Encefalopatía Ictericia Infecciones Carcinoma hepatocelular MUERTE D Amico G: Natural history of cirrosis and prognosis. In: Arroyo V, Abraldes JG, Ginès P, Sanchez-Tapias JM, Forns X, Bataller R, Rodes J (eds). Treatment of Liver Diseases. Ars Medica, Barcelona 2009;

12 Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología BibLiografía 1. Sanyal AJ, Bosch J, Blei A, Arroyo V. Portal Hypertension and Its Complications. Gastroenterology 2008;134: Solà E, Ginès P. Renal and circulatory dysfunction in cirrosis: Current management and future perspectives. J Hepatol 2010;53: Martell M, Coll M, Ezkurdia N, Raurell I, Genescà J. Physiopathology of splanchnic vasodilation in portal hypertension. World J Hepatol 2010;2(6):