Elena Martínez Crespo MIR 2 Ap. Digestivo HCU Lozano Blesa

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Clara Cortés Espejo
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1 Elena Martínez Crespo MIR 2 Ap. Digestivo HCU Lozano Blesa

2 HEMORRAGIA POR VARICES COMPLICACIONES CIRROSIS 10-30% ASCITIS PBE SHR 30% ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA

3 Pere Ginè et al. N Engl J Med 2014.

4 75-85% secundaria a CH 15 % causa extrahepática 5% «ascitis mixta» (2 o más causas) 50-60% de pacientes con cirrosis compensada, presentarán ascitis en los próximos 10 años Asocia mayor morbilidad Ascitis refractaria, PBE y Sd Hepatorrenal Mayor mortalidad EASL AASLD 40% al año 15% al año 50% a los 2 años 44% a los 5 años

$próximos 10 años Asocia mayor morbilidad Ascitis refractaria, PBE y Sd$

5 Creatinina Hiponatremia Presión arterial Excreción urinaria sodio TA: es un factor independiente de supervivencia en pacientes cirróticos PAm > 82 mmhg supervivencia 70% al año PAm 82 mmhg supervivencia 40 % Llach J et al. Gastroenterology 1988.

pacientes cirróticos PAm > 82 mmhg supervivencia 70% al año

6 Anamnesis Exploración física Función hepática y renal Ecografía abdominal +/- Gastroscopia cribado Paracentesis diagnóstica: método diagnóstico más rápido y fiable SAAG 1,1 g/dl HTP 97% Proteínas

7 Primer episodio ascitis Síntomas locales (dolor abdominal) Cuándo? Síntomas sistémicos (fiebre, leucocitosis, acidosis) Encefalopatía hepática Empeoramiento función hepática o renal Bruce A et al. AASLD Practice Guideline. Hepatology 2013.

Poco útil Excepcional mente Bilirrubina Triglicéridos Citología Baciloscopia

8 Recuento celular y fórmula leucocitaria Albúmina Proteínas De rutina Opcional (sospecha infección) Tinción Gram Cultivo Glucosa LDH Lactato ph Colesterol Poco útil Excepcional mente Bilirrubina Triglicéridos Citología Baciloscopia Cultivo micobacterias Bruce A et al. AASLD Practice Guideline. Hepatology 2013.

ASCITIS Volumen Detectada ecográficamente Distensión abdominal simétrica Gran distensión abdominal GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 + Abandono alcohol + Restricción hídrica si hiponatremia dilucional + Evitar

9 ASCITIS Volumen Detectada ecográficamente Distensión abdominal simétrica Gran distensión abdominal GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 + Abandono alcohol + Restricción hídrica si hiponatremia dilucional + Evitar AINEs, IECAs, ARA II No requiere tratamiento Restricción sodio ( g/dia) y Diuréticos Restricción sodio y diuréticos (dosis mantenimiento) Paracentesis evacuadora + Albúmina (8g/L) PFC/ plaquetas? EASL clinical practice guidelines. J Hepatol. 2010

requiere tratamiento Restricción sodio (4.6-6.

DIURÉTICOS Primer episodio ascitis Ascitis recurrente Espironolactona 100 mg/dia Espironolactona + Furosemida (ajuste escalonado dosis) Aumento semanal dosis (max 400 mg/dia)

10 DIURÉTICOS Primer episodio ascitis Ascitis recurrente Espironolactona 100 mg/dia Espironolactona + Furosemida (ajuste escalonado dosis) Aumento semanal dosis (max 400 mg/dia) Si falta de respuesta o hiperpotasemia: Asociar furosemida «CHECK LIST» - Evaluación respuesta - Contraindicaciones diuréticos EASL clinical practice guidelines. J Hepatol. 2010

mg/dia) Si falta de respuesta o hiperpotasemia: Asociar furosemida «CHECK LIST» -

11 Monitorizar peso diario para ajuste de dosis: Pérdida peso aconsejada máx 0,5 kg/dia en pacientes sin edemas o 1 kg/dia si edemas periféricos Aumentar la dosis si pérdida de peso < 2 kg/semana Espironolactona: ajuste de dosis cada 7 dias mg/dia Furosemida: ajuste dosis cada 2-3 días mg/dia Excreción renal de sodio Evaluación más exacta Solo si no hay pérdida de peso

Espironolactona: ajuste de dosis cada 7 dias 100-200-300-400 mg/dia Furosemida: ajuste dosis cada

12 Suspender diuréticos temporalmente si Hiponatremia < meq/l Hipopotasemia grave (< 3 mmol/l) : furosemida Hiperpotasemia grave (> 6 mmo/l): espironolactona Empeoramiento función renal Encefalopatía hepática Ginecomastia? Sustituir Espironolactona por Amiloride (10-40 mg/dia)

6 mmo/l): espironolactona Empeoramiento función renal Encefalopatía

13 Ascitis que no responde al tratamiento o reaparece precozmente debido: Falta de respuesta a dosis altas de diuréticos (400 mg/dia espironolactona y 160 mg/dia furosemida) Efectos secundarios recurrentes (encefalopatía hepática, hiponatremia, hiperpotasemia, insuficiencia renal prerrenal) con dosis menores 5-10% pacientes con ascitis Mal pronóstico Supervivencia media 6 meses

secundarios recurrentes (encefalopatía hepática, hiponatremia, hiperpotasemia, insuficiencia

$Ascitis refractaria SI Paracentesis evacuadora + Albúmina (8g/L) Restricción sodio +/- diuréticos Control ascitis?$

14 Ascitis refractaria SI Paracentesis evacuadora + Albúmina (8g/L) Restricción sodio +/- diuréticos Control ascitis? Continuar tratamiento Continuar con diuréticos sólo en ausencia de complicaciones y excreción Na orina > 30 mmol/l NO Es posible TIPS? Ascitis recurrente o loculada NO «CHECK LIST» Contraindicaciones de TIPS SI TIPS Paracentesis evacuadoras de repetición Valorar TOH

Continuar tratamiento Continuar con diuréticos sólo en ausencia de complicaciones y excreción

15 INCIDENCIA % pacientes ambulatorios 10% pacientes hospitalizados 10-30% pacientes con ascitis ETIOLOGIA: BNG > cocos + Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Estreptococo pneumoniae, Enterococo CLINICA: Asintomáticos - Sintomas locales Sistémicos - Empeoramiento función renal/hepática DIAGNÓSTICO (exige paracentesis diagnóstica): Recuento PMN 250/mm3 determinado por microscopio óptico 60% cultivo negativo (ascitis neutrocítica) Inicio previo ATB Procesamiento muestra inadecuado 40% positivo (PBE) rellenar tubos en el cabecero cama e iniciar antibiótico posteriormente

pneumoniae, Estreptococo pneumoniae, Enterococo CLINICA: Asintomáticos - Sintomas locales Sistémicos - Empeoramiento función renal/hepática

16 LIQUIDO ASCÍTICO PBS 250/mm3 Cultivo + PBE Antibiótico empírico Cultivo - Ascitis neutrocítica < 250 /mm3 Cultivo + Bacteriascitis mono/polimicrobiana Observación PBS <250 PMN/mm3 con cultivo + Repetición paracentesis 48 h

Cultivo + Bacteriascitis mono/polimicrobiana

17 TRATAMIENTO: ANTIBIÓTICOS: Cefalosporina 3ª generación de elección Cefotaxima iv (4-8g/dia durante 5-10 dias) Amoxicilina/clavulanico Ciprofloxacino 7 dias ALBÚMINA (1.5g/kg/dia 24 horas 1g/kg/dia 72 horas) EASLD a todos los pacientes AASLD solo si creatinina> 1 mg/dl, BUN > 0,3 g/l o bilirrubina total> 4 mg/dl PROFILAXIS: Alta tasa de recurrencia (70% en el siguiente año) Objetivo: descontaminación intestinal selectiva Evitar desarrollo resistencias

5g/kg/dia 24 horas 1g/kg/dia 72 horas) EASLD a todos los pacientes AASLD solo si creatinina> 1 mg/dl, BUN > 0,3

18 Profilaxis Primaria Secundaria Hemorragia digestiva Proteínas 1.5 g/dl con alteración función renal o fallo hepático* Episodio previo PBE PRIMERA LÍNEA Si 2 siguientes: ascitis, B>3, desnutricion, EH Ceftrixona 1g/d (7 dias) Norfloxacino 400mg/dia (indefinido) Norfloxacino 400 mg/dia (hasta TOH/indefinido) SEGUNDA LINEA: Norfloxacino 400mg/12 h (7 dias) * Alteración función renal (creatinina 1.2, BUN 25 o Na 130) o fallo hepático (Child 9 y bilirrubina 3 mg/dl)

B>3, desnutricion, EH Ceftrixona 1g/d (7 dias) Norfloxacino 400mg/dia (indefinido) Norfloxacino 400 mg/dia (hasta

19 Causa: Perforación de víscera hueca Absceso loculado/infección intraabdominal Sospecha si: PMN >> 250/mm3 Proteinas > 1 g/dl Gram polimicrobiano (Enterococo, hongos) Respuesta terapéutica (ATB empirico) inadecuada +/- LDH, Glucosa < 50 mg/dl FA > 240 U/L o CEA > 5 ng/ml líquido ascitico S: 92% y E 88% Indicado realización TC abdominal Aconsejable repetir paracentesis diagnóstica a las 48 h Tratamiento: ATB +/- cirugía

inadecuada +/- LDH, Glucosa < 50 mg/dl FA > 240 U/L o CEA > 5 ng/ml líquido ascitico S: 92% y E 88%

20 Vasoconstricción renal de origen hemodinámico DIAGNÓSTICO (exclusión) Enfermedad hepática avanzada Creatinina sérica 1,5 mg / dl sin mejoría tras retirada de diurético y expansión de volumen con albúmina (1 g/kg/día hasta un máximo de 100 g/dia) Ausencia de tratamiento actual o reciente con fármacos nefrotóxicos Ausencia de enfermedad renal parenquimatosa (proteinuria 500 mg / día, microhematuria) sin alteraciones ecográficas FACTOR PRECIPITANTE: PBE (30%) TIPOS (curso clínico) SHR tipo 1 Insuficiencia renal rápidamente progresiva Duplicación de la creatinina sérica inicial ( 2,5 mg / dl) en menos de 2 semanas. SHR tipo 2 Empeoramiento de la función renal (creatinina 1,5 mg/dl) estable o lentamente progresivo

(proteinuria 500 mg / día, microhematuria) sin alteraciones ecográficas FACTOR PRECIPITANTE: PBE (30%) TIPOS (curso clínico) SHR tipo 1 Insuficiencia renal rápidamente progresiva

SHR Primera línea Tipo 1 Segunda línea Tipo 2 Terlipresina + Albúmina Terlipresina (1mg/4-6h) + Albúmina (1g/kg primer dia, seguido 20-40 g/dia) Creatinina 25% al 3º día?

21 SHR Primera línea Tipo 1 Segunda línea Tipo 2 Terlipresina + Albúmina Terlipresina (1mg/4-6h) + Albúmina (1g/kg primer dia, seguido g/dia) Creatinina 25% al 3º día? Midodrina + Octeotrido + Albúmina Noradrenalina + Albúmina NO: aumentar terlipresina (2mg/4h) SI: mantener dosis Otros: - TIPS - Hemodiálisis - TOH Suspender Respuesta completa: creatinina <1.5mg/dl EASL clinical practice guidelines. J Hepatol Respuesta parcial (creatinina >1.5mg/dl) al 14º dia

23 Gran derrame pleural Unilateral Hemitorax derecho > izquierdo 5% pacientes con ascitis Composición similar al líquido ascítico ( más proteínas) Empiema bacteriano espontáneo es posible en ausencia de PBE Prevalencia desconocida Infección bacteriana espontánea (empiema) sobre un hidrotórax preexistente Diagnóstico exige toracocentesis: 250 pmn/mm3 con cultivo + 500/mm3 con cultivo negativo en ausencia de neumonía Tratamiento Restricción sodio dieta Diuréticos Toracocentesis (no rutina corrección coagulación) TIPS (2 línea)

24 - EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Journal of Hepatology Bruce A. Runyon, M.D. AASLD Practice Guideline. Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: Update Hepatology Pere Ginès, M.D., and Robert W. Schrier, M.D. Renal failure in cirrhosis. The New England Journal of Medicine Pere Ginès, M.D., Andrés Cárdenas, M.D., Vicente Arroyo, M.D., and Juan Rodés, M.D. Management of Cirrhosis and Ascites. The New England Journal of Medicine 2004.

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