ANNEX 1. PROTOCOL ASSISTENCIAL ( Diagnòstic-Terapèutic-) Infecciones bacterianas en la cirrosis hepática. Lucía Bonet Vidal, Ana Escarda Gelabert

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1 Codi del document PADT*-001 Títol Elaborat per: Infecciones bacterianas en la cirrosis hepática Lucía Bonet Vidal, Ana Escarda Gelabert Àmbit d aplicació: A conèixer per **: A validar per: *** Comisión de Infección Hospitalaria INDEX 1. Justificación 2. Definiciones 3. Diagnóstico 4. Tratamiento de la PBE 5. Profilaxis de la PBE 6. Tratamiento de la bacterièmia espontánea y sospecha de infección. 7. Tratamiento de la sepsis tres procedimiento invasivo. 8. Profilaxis general. 9. Bibliografía. 120XXXX 10. Anexo. Tabla 1. Justificació i Objectiu Las infecciones bacterianas son una complicación grave y frecuente en los pacientes con cirrosis hepática. Un 30-50% de los pacientes con cirrosis presentan una infección bacteriana al ingreso o durante la hospitalización, frecuentemente con escasa expresividad clínica inicial

2 (deterioro de la función renal, encefalopatía hepática, descompensación de ascitis, o leucocitosis poco aparente). La tasa de curación de la infección es superior al 90%, pero estas infecciones presentan una elevada mortalidad debido a la inmunosupresión que confiere la cirrosis y a los trastornos hemodinámicos que conllevan deterioro de la función renal, por lo que se aconseja realizar el diagnóstico y el tratamiento precozmente. 2. Definiciones: Las infecciones relacionadas con la enfermedad hepática que más a menudo requieren la utilización de antibióticos en pacientes cirróticos son: o Peritonitis bacteriana espontánea (PBE): >250 PMN/mm3 en líquido ascítico o Bacteriemia espontánea: hemocultivos positivos en ausencia de cualquier otro foco de infección. o Sospecha de infección: paciente cirrótico con encefalopatía en ausencia de fiebre u otros signos de infección, que no presenta otras causas desencadenantes y al que se le inicia empíricamente antibioterapia. o Sepsis tras la realización de un proceso invasivo asociado a la cirrosis: percutáneo (ablación por radiofrecuencia) o intravascular (embolización, colocación o revisión de TIPS) o Otras infecciones: neumonía, celulitis, infección urinaria, infección de catéter, según se describe en el apartado correspondiente. 3. Diagnòstic: a. Ante la sospecha de una infección bacteriana en un paciente con cirrosis hepática debe valorarse: hemograma, tasa de protrombina, función renal y hepática, sedimento urinario, radiografía simple de tórax y abdomen, hemocultivos y urocultivo. Si presenta ascitis siempre debe practicarse una paracentesis diagnóstica con análisis y cultivo de líquido ascítico en frasco de hemocultivo. Si hay

3 derrame pleural debe realizarse una toracocentesis diagnóstica con análisis y cultivo de líquido pleural. Si presenta focalidad infecciosa puede precisarse cultivo específico según localización. b. No es suficiente con el diagnóstico clínico de fiebre y dolor abdominal, se requiere la constatación de más de 250 PMN/ml en líquido ascítico. En líquidos hemáticos (> hematíes/mm3) se aplicará el factor de corrección de 1 PMN por 250 hematíes. Aunque el cultivo del líquido sea negativo deben tratarse siempre como PBE. c. La presencia de cultivo de líquido ascítico positivo en ausencia de elevación de PMN en el líquido se conoce como bacteriascitis, y puede traducir una colonización espontánea del líquido o un estadio precoz de PBE. Se recomienda repetir la punción en 2-3 días y tratar si en el líquido han aumentado los PMN>250/ml. Si la segunda punción revela aún PMN<250/ml y cultivo positivo, el manejo es más discutible pero es prudente iniciar un tratamiento como PBE. 4. Tractament de la PBE: 1. Medidas generales: acceso venoso, control de diuresis y vigilancia hemodinámica. La dieta absoluta se reserva para los raros casos en que se acompaña de íleo paralítico. Dado que el evento que más se correlaciona con la mortalidad es el deterioro de la función renal, deben evitarse los fármacos potencialmente nefrotóxicos (antiinflamatorios no esteroideos, aminoglicósidos y diuréticos). 2. Tratamiento antibiótico: o Empírico: cefotaxima 2 gr/12. En pacientes que realizan profilaxis con quinolonas considerar la utilización de amoxicilina clavulánico 1-2 gr/8. o Alternativas en alérgicos a penicilina:

4 1. aztreonam 1-2 gr/8 más o menos vancomicina 15 mg/kg cada 12 si realizaba profilaxis con quinolonas. 2. Ciprofloxacino 400/12 iv y terapia secuencial a 500/12 vo (evitarlo en pacientes con profilaxis previa con norfloxacino). o Tratamiento oral: pueden beneficiarse de tratamiento oral con quinolonas pacientes con PBE no complicada, sin sepsis, encefalopatía, vómitos o insuficiencia renal, y que no recibieran profilaxis con quinolonas. 3. Expansión con albúmina: La expansión plasmática previene el deterioro de la función renal y mejora la supervivencia a corto plazo en los pacientes con PBE. Actualmente se considera que los pacientes con alto riesgo de desarrollo de insuficiencia renal, que presentan bilirrubina > 4 mg/dl o creatinina > 1 mg/dl, deben ser expandidos con albúmina a dosis de 1,5 g/kg de peso en el momento del diagnóstico y 1 g/kg a las Paracentesis de control: aunque algunos autores no la recomiendan en pacientes con PBE que presentan buena evolución clínica, no existe un consenso claro, pero es mandataria su realización en casos de mala evolución clínica o analítica a las 48. Se considera fracaso del tratamiento un descenso de PMN inferior al 25% del valor basal, y en estos casos debe modificarse el antibiótico de acuerdo al aislamiento microbiológico y al antibiograma, y si no lo hay empíricamente. Así mismo debe descartarse la posibilidad de peritonitis secundaria. 5. Duración de la terapia antibiótico:

5 o PBE: las pautas cortas de 5-7 días en los casos de buena evolución han demostrado ser igual de eficaces que las más largas. 5. Profilaxis de la PBE: a. En pacientes que cirróticos ingresan con hemorragia digestiva: está demostrado que en la profilaxis antibiótica reduce la mortalidad de todas las causas, el resangrado y la estancia hospitalaria. Se aconseja realizar paracentesis diagnóstica si hay ascitis. Las pautas recomendadas son: i. Norfloxacino 400 mg/12 oral o por sonda nasogástrica durante 7 días. ii. Ceftriaxona 1 gr/24h durante 7 días en aquellos pacientes con cirrosis estadio C de la clasificación de Child Pugh o cirróticos con encefalopatía. b. En pacientes sin sangrado: i. Profilaxis secundaria tras un primer episodio de PBE, se recomienda la realización de profilaxis con norfoxacino 400 mg diarios o trimetroprim sulfametoxazol 800/160 1 comp diario de manera definida. ii. Profilaxis primaria: no se recomienda cuando las proteinas del líquido ascítico son mayores de 15 gr/l. En caso de ser inferiores a 15 g/l, con menos evidencia que en la profilaxis secundaria, se puede administrar norfoxacino 400 mg diarios o trimetroprim sulfametoxazol 800/160 1 comp diario, especialmente en aquellos pacientes con al menos uno de los siguientes criterios: creatinina mayor de 1.2 mg/dl, BUN>25 mg/dl, Na<130 meq/l, Child-Pugh mayor de 9, bilirubina > 3 mg/dl. Esta profilaxis està indicada durante el

6 ingreso hospitalario por cualquier motivo y en caso de pacientes candidatos al trasplante, hasta el trasplante. 6. Tratamiento de la bacteriemia espontánea o sospecha de infección bacteriana: a. Empírico: ceftriaxona 2gr/24 o cefotaxima 2gr/8 o amoxicilina-clavulánico 1g/8 i. Alérgicos a penicilina: aztreonam 1-2gr/8 o ciprofloxacino 400/12 para posteriomente pasar a vo 500/12. b. Duración: 1. Bacteriemia espontánea: 7-14 día Puede contemplarse la posibilidad de terapia secuencial en pacientes seleccionados, con tolerancia a la vía oral y con alternativas razonables de tratamiento oral en función de los datos del antibiograma, origen de la bacteriemia y farmacocinética de los fármacos, puede realizarse tratamiento secuencial una vez estabilizado el cuadro clínico. 2. Sospecha de infección: en aquellos casos en los que se iniciara tratamiento antibiótico por sospecha de infección en espera de resultados y cultivos, se aconseja retirar la terapia antibiótica si las 72 no hay evidencia de infección activa. 7. Tratamiento de la sepsis tras la realización de un procedimiento invasivo asociado a la cirrosis: a. Percutáneos: ablación con radiofrecuencia. Se recomienda empíricamente amoxicilina clavulánico 1g/. b. Intravasculares: embolización, TIPS. Se recomiendo proceder según lo indicado en el apartado de infección de catéter.

7 8. Profilaxis general: se recomienda que todos los pacientes cirróticos reciban vacunación antineumocócica cada 5 años y antigripal anual. 9. Bibliografia a. Chavez-Tapia NC, Soares-Weiser K, Brezis M, Leibovici L. Antibiotics for spontaneous bacterial peritonitis in cirrhotic patients. Cochrane Database Syst Rev Jan 21;(1):CD b. Chavez-Tapia NC, Barrientos-Gutierrez T, Tellez-Avila FI, Soares- Weiser K, Uribe M.Antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database Syst Rev Sep 8;(9):CD c. Rimola A, et al. Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. International Ascites Club J Hepatol 2000;32(1): d. Runyon BA, AASLD Practice Guidelines Committee. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update. Hepatology 2009 Jun;49(6): e. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. European Association for the Study of the Liver. J Hepatol 2010;53: f. Aguado JM. Fortún J. Guía para el diagnóstico y tratamiento del paciente con bacteriemia. Guías CLínicas SEIMC Disponible en riemia.pdf 10. Annexes

8 TRATAMIENTO Tratamiento de la PBE Alérgicos a penicilina Tratamiento de la bacteriemia primaria Alérgicos a penicilina Tratamiento de la sepsis tras procedimient o invasivo Percutáneo Intravascular PROFILAXIS Profilaxis en hemorragia digestiva cefotaxima 2gr/12 o amoxicilina clavulánico 1gr/8 Ciprofloxacino 400/12 iv y terapia secuencial a 500/12 vo. Aztreonam 1-2 gr/8 Cefotaxima 2g/8 o ceftriaxona 2/24 o amoxicilina clavulánico 1gr/8 Aztreonam 1-2 gr/ 8 Ciprofloxacino 400/12 iv y terapia secuencial a 500/12 vo Amoxicilina clavulánico 1 g/8 Según protocolo de infección de catéter Norfloxacino 400/12 En pacientes estadio Child C o con encefalopatía: Ceftriaxona 1 gr/ días 5-7 días 7-14 días 7 días 7 días

9 Profilaxis secundaria Profilaxis Primaria si proteínas <15 g/l y enfermedad hepática avanzada Norfloxacino 400 mg diario o septrin forte 1 comp diario Norfloxacino 400 mg diarios o septrin forte 1 comp diario Indefinid a Durante el ingreso hospitala rio y/o continua hasta el trasplant e REVISAT / RESPONSABLE**** APROVAT***** PROPERA REVISIÓ****** Nom, llinatge, data i signatura. * Sigles de Comissió, Servei, Unitat, etc ** Professionals que l han de conèixer *** Responsables d altres comissions (per exemple Dx per la imatge si inclou procediment diagnòstic per imatge, CFT si inclou un tractament farmacològic **** Responsable de la Comissió, Servei o Unitat ***** Direcció Assistencial ***** Màxim 2 anys des d aprovació