Dr Juan Antonio Sordá

Transcripción

1 Dr Juan Antonio Sordá

2 Cirrosis descompensada Tumores FHA Enfermedades vasculares hepáticas y masas ocupantes benignas Enfermedades hepáticas con repercusión sistémica Retrasplante

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4 Lista de espera Trasplante Mortalidad en lista UNOS

5 Distribución hepática en INCUCAI Era pre-meld Child-Pugh-Turcotte (CPT) Score Encefalopatia Ascitis Albumina (mg/dl) Bilirubina (mg/dl) Tiempo de Quick

6 Distribución hepática en INCUCAI Era pre-meld Child-Pugh-Turcotte (CPT) Score Encefalopatia Ascitis Albumina (mg/dl) Bilirubina (mg/dl) Tiempo de Quick

7 MELD = R =0,957 x log e (creatininamg/dl) + 0,38 x log e (bilirrubinamg/dl) + 1,120 x log e (RIN) + 0,643x 10

8 Sobrevida MELD 3 meses de sobrevida (%) Score MELD Wiesner R et al. Gastroenterology 2003.

9 MELD Mortalidad a los 3 meses (%)

10 Mortalidad por mil pacientes HR=3,64 P<0.001 HR=2,35 P<0.001 HR=1,21 P<0.41 HR=0.62 P<0.01 HR=0,38 P<0.001 HR=0,22 P<0.001 HR=0,18 P<0.001 HR=0,07 P<0.001 HR=0,04 P< Patrick Kamath. AASLD 2009

11 Sobrevida P < MELD 6-15 MELD MELD > Años desde el trasplante Habib S e al. Liver Transpl 2006;12:

12 Tx 70 Centros 60 N de centros Años N de trasplantes

13 Lista de Espera y trasplante hepático en Argentina

14 score MELD y calidad de vida: Falta de atención del MELD sobre la ascitis, encefalopatía, astenia y prurito. Tanto la presencia de ascitis y de encefalopatía impactan desfavorablemente en la sobrevida y en la calidad de vida. Debate de como deberían o no ser incorporados al score.

15 Mecanismo desconocido Impacta severamente sobre la calidad de vida. El prurito refractario No modifica la mortalidad en lista de espera. No hay datos que justifiquen una prioridad adicional para los pacientes con prurito.

16 Donante vivo Donación luego de la muerte cardíaca Donante vivo con criterios extendidos Injerto HCV + para receptores HCV + Domino Split Trasplante hepático auxiliar Xenotrasplante.

17 n = 7 (Child- Pugh-Turcotte > 13, MELD > 30) Cirrosis severamente descompensada MELD > 30 Child Pugh > 13 Seguimiento = 15.1 ± 10 meses 43% probabilidad de sobrevida al año Testa G et al. Liver Transpl 2002;8:

18 Sobrevida (%) Años Maluf D et al. American Journal of Transplantation 2005; 5:

19 Lista de Espera y trasplante hepático en Argentina

20 Distribución n hepática en INCUCAI Era MELD (Mayo 2005) Puntaje de MELD adicional para 3 situaciones Hepatocarcinoma (Estadio 2) (22) Síndrome Hepatopulmonar (20) Polineuropatía amiloidótica Fliar Tipo I (16)

21 Estadificación BCLC y estrategias terapéutica, 2012 HCC Estadio muy temprano (0) Único <2 cm Child-Pugh A, PS 0 Estadio temprano (A) Único o 3 nódulos <3 cm Child-Pugh A/B, PS 0 Estadio Intermedio (B) Multinodular Child-Pugh A/B, PS 0 Estadio avanzado (C) Invasión Portal Desarrollo extrahepático Child-Pugh A/B, PS 1 2 Estadio terminal (D) Child-Pugh C PS 3 4 Potencial candidato para trasplante hepático Único 3 nódulos <3 cm No Sí Presión portal, bilirrubina Normal Incrementada Enfermedades asociadas No Sí Ablación Resección Trasplante Ablación Quimioembolización Sorafenib TRATAMIENTOS EFECTIVOS BSC

22 Distribución n hepática en INCUCAI Era MELD (Mayo 2005) Toda situación no contemplada es evaluada por un Comité Asesor Honorario de Expertos

23 Pre-MELD Emergencia Definición Falla hepática fulminante Falla aguda del injerto post-trasplante

24 Pre-MELD Emergencia Urgencia A Urgencia B Electivo Definición Falla hepática fulminante Falla aguda del injerto post-trasplante UTI SALA GENERAL DOMICILIO

25 Pre- MELD Emergencia Urgencia A Urgencia B MELD Emergencia Electivo MELD 6-40 Electivo A mayor MELD, mayor prioridad

26 Definición: Síndrome clínico caracterizado por el desarrollo de coagulopatía y cualquier grado de alteración del estado neurológico dentro de las 26 semanas del inicio de una enfermedad hepática aguda.

27 Definición: Síndrome clínico caracterizado por el desarrollo de coagulopatía y cualquier grado de alteración del estado neurológico dentro de las 26 semanas del inicio de una enfermedad hepática aguda.

28 Clasificación funcional de la hepatitis Insuficiencia Hepática Aguda Grave Hepatitis Aguda Grave (Insuficiencia Hepática Aguda Incipiente) QUICK 20% QUICK % Mortalidad 80 % 10 % Hepatitis Aguda QUICK > 50 % 0 %

29 La insuficiencia hepática debe ser sospechada antes de la aparición de la encefalopatía Insuficiencia Hepática Aguda Incipiente TP < 50% Ictericia 10 a 15 % evolucionarán a Insuficiencia Hepática Aguda Grave

30 FALLA HEPÁTICA AGUDA TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS Hepatitis VHB Antivirales Paracetamol N-acetilcisteína Hepatitis autoinmune Corticoides Amanita Phalloides Penicilina G - Antídoto Hígado de shock Esteatosis del embarazo Soporte hemodinámico -O 2 Cese del embarazo Herpes simple Aciclovir Enfermedad de Wilson D-penicilamina? Hepatology, Vol. 41, No. 5, 2005

31 Análisis del nuevo sistema de MELD en la Argentina Resultados II. Análisis global de la era MELD: Distribución de TxH cadavéricos Numero de pacientes MELD score

32 Análisis del nuevo sistema de MELD en la Argentina Resultados II. Análisis global de la era MELD: Distribución de TxH cadavéricos Numero de pacientes 94 T 2 HC C MELD score

33 Análisis del nuevo sistema de MELD en la Argentina Resultados II. Análisis global de la era MELD: Mediana de tiempo de espera (RIQ) Días en tiempo de espera Mediana global: 155 días (RIQ: ) MELD score

34 CUANDO SE DEBE ENVIAR A UN PACIENTE CON HEPATITIS E INDICE DE PROTROMBINA < 50% A UN CENTRO DE TRASPLANTE? Bernuau et al, Oxford Textbook of Clinical Hepatology, 1999 Edad < 10 años o > 40 años Fiebre (>38º) durante las últimas 24h Sangrado cutáneo o mucoso Dolor abdominal persistente Presencia de ascitis clínica Ingestión reciente de paracetamol (aún a dosis terapéuticas, en especial en alcohólicos o desnutridos) Bilirrubina sérica > 9 mg/dl

35 CUANDO SE DEBE ENVIAR A UN PACIENTE CON HEPATITIS E INDICE DE PROTROMBINA < 50% A UN CENTRO DE TRASPLANTE? Bernuau et al, Oxford Textbook of Clinical Hepatology, 1999 Presencia de anemia o leucopenia Creatinina sérica > 1.2 mg/dl Embarazo o parto reciente Anestesia general en las 4 semanas previas Presencia de otras fallas de organos Infección por HIV Tratamientos de reciente instauración (fármacos antitbc, anti-depresivos, antiepilépticos, AINES, inmunosupresores) Cualquier alteración neurológica