CURSO DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGÍA Y HEPATOLOGÍA.
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- Ana Isabel Fernández Barbero
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1 CURSO DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGÍA Y HEPATOLOGÍA. MÓDULO VIII. Sesión con el patólogo Dr. Miguel Bruguera. Clinic de Barcelona. I CURSO ON LINE SOBRE URGENCIAS Y EMERGENCIAS EN GASTROENTEROLOGÍA Y HEPATOLOGÍA ().
2 CASO nº 2 DESCRIPCIÓN DEL CASO Se presenta el caso de una mujer de 45 años de edad con antecedentes de artritis psoriásica, diagnosticada en 2010 que recibía tratamiento con metotrexato (5 mg/semana durante 2 años, y 35 mg/semana en el último año y medio). También recibía ibuprofeno 600 mg/d. Ingresó en nuestro hospital en julio de 2014 por un cuadro de astenia, fiebre de 39º y disfagia. En el examen físico se apreciaba muguet oral, distensión abdominal y lesiones ulcerosas en región vulvar. Los exámenes analíticos al ingreso mostraban AST/ALT 1619/1044 UI/L, GGT/FA 57/117, UI/L ferritina ng/ml, LDH 3670, protrombina 50 %, bilirrubinemia 7 mg/dl. A las 48 horas la paciente presenta signos de encefalopatia hepática. Se inicia tratamiento antibiótico empírico y aciclovir y se efectúa biopsia hepática transyugular. La paciente fallece a las 48 h de la biopsia. IMAGEN OBTENIDA EN EL EXAMEN HISTOPATOLÓGICO
3 La imagen muestra una necrosis hepática submasiva con núcleos eosinófilos en muchos de los hepatocitos preservados. Figura 1 Teñida con hematoxilina eosina, x 5 aumentos. Cortesía de M. Bruguera. Hospital Clinic Barcelona. PREGUNTA
4 1ª Pregunta La arquitectura hepática está destruída por extensas áreas de necrosis. Ante esta imagen qué causas de insuficiencia hepática aguda podemos descartar?: 1. Acute on chronic liver disease 2. Enfermedad de Wilson 3. Hepatitis aguda 4. Hepatitis por metotrexato RESPUESTA
5 Respuesta La imagen corresponde con una hepatitis aguda. Tanto la enfermedad de Wilson como la hepatitis tóxica por metotrexato cursan con fibrosis extensa cuando el hígado presenta un episodio de insuficiencia hepatocelular. Lo mismo ocurre en la descompensación súbita de una cirrosis (acute on chronic liver disease). La imagen no concuerda, por tanto, con ninguna de estas entidades.
6 Obsérve Vd la misma imagen ampliada. La imagen ampliada a mucho más aumento permite apreciar la necrosis casi masiva de los hepatocitos y una lesión que tiene prácticamente valor diagnóstico. Figura 2 Teñida con hematoxilina eosina,a mayor aumento. Cortesía de M. Bruguera. Hospital Clinic Barcelona. PREGUNTA
7 2ª Pregunta La visión de la imagen anterior permite apreciar la necrosis prácticamente masiva y una lesión que tiene valor diagnóstico. Cuál es? 1. Presencia de extensiones de sangre en los sinusoides 2. Presencia de algunas vacuolas de grasa 3. Escaso número de células inflamatorias 4. Núcleos de hepatocitos de aspecto eosinófilo y homogéneo RESPUESTA
8 Respuesta Estos núcleos tienen un aspecto eosinófilo porque contienen material vírico. Generalmente corresponden a una infección por el virus del herpes, hipótesis que debería confirmarse con la positividad de la tinción inmunohistoquímica efectuada con anticuerpos frente al virus del herpes Figura 2 Teñida con hematoxilina eosina,a mayor aumento. Cortesía de M. Bruguera. Hospital Clinic Barcelona. VER SIGUIENTE
9 Imagen confirmatoria de la hipótesis diagnóstica La tinción muestra como la mayoría de los núcleos han quedado teñidos, confirmándo la hipótesis establecida. Figura 2 Imagen obtenida por inmunohistoquimia con anticuerpos frente al virus del herpes simple. Cortesía de M. Bruguera. Hospital Clinic Barcelona. VER COROLARIO
10 Corolario La hepatitis fulminante es una rara complicación de la infección por el virus del herpes simple (VHS tipo 1 o 2) y afecta con mayor probabilidad a neonatos, pacientes que reciben esteroides, infectados por el VIH, así como aquellos con cáncer, síndromes mielodisplásicos y mujeres embarazadas. También se han comunicado casos después del trasplante hepático, con afectación simultánea del tracto gastrointestinal y pulmón. Su mortalidad en pacientes no tratados es superior al 80%. Clínicamente cursan con fiebre (82%), anorexia, náuseas y vómitos (18%), dolor abdominal (33%), leucopenia (43%) y coagulopatía (20%). Hasta un 30% cursan con típicas lesiones cutáneas y genitales. El diagnóstico puede realizarse mediante la detección de niveles altos de viremia o por los hallazgos de una biopsia transyugular. El tratamiento con aciclovir i.v. puede salvar la vida. Pinna AD, Rakela J, Demetris AJ, Fung JJ. Five cases of fulminant hepatitis due to herpes simplex virus in adults. Dig Dis Sci 2002; 47: Kaufman B, Gandhi SA, Louie E, et al. Herpes simplex virus hepatitis: case report and review. Clin Infect Dis 1997; 24: Necrosis submasiva de los hepatocitos Núcleos de aspecto eosinófilo. Inmunohistoquimia positiva para anticuerpos frente al virus del herpes simple.
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