PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN MÉDICA PARA HEPATITIS VIRAL B Y HEPATITIS VIRAL C OCUPACIONAL

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1 PROTOCOLO Nº TÍTULO: PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN MÉDICA PARA HEPATITIS VIRAL B Y HEPATITIS VIRAL C OCUPACIONAL 2. INTRODUCCIÓN Los virus de la HVB y HVC se encuentran en la sangre y en todas las secreciones y excreciones corporales. La infección es adquirida en general con ocasión de transfusiones, de lesiones percutáneas con derivados sanguíneos, o en el uso de agujas y jeringas contaminadas, así como a través de relaciones sexuales. En los trabajadores de salud la seroprevalencia de HVB es de 2 4 veces mayor y la incidencia anual es de 5 a 10 veces mayor que en la población general. En la Hepatitis Viral C, la seroprevalencia en trabajadores de salud es similar a la de la población general. La seroconversión de los trabajadores que se accidentan con material contaminado ocurre entre el 1,2 al 10% de los trabajadores accidentados. Se estima que el 2% de casos se deben a exposición ocupacional. Por tanto, las Hepatitis Virales pueden ser consideradas como enfermedades relacionadas al trabajo, del Grupo II de la Clasificación de Schilling, puesto que las las circunstancias ocupacionales de la exposición pueden ser consideradas como factores de riesgo, en el conjunto de otros asociados con la etiología de esta enfermedad. 3. CÓDIGO CIE-10: B18 y B19 4. DEFINICIÓN Enfermedad crónica de más de seis meses de duración, que resulta de la inflamación del hígado, caracterizada por necrosis hepatocelular difusa o irregular, afectando sus acinis y fibrosis, debido a Virus de Hepatitis B (Hepadnavirus HBV), o Virus de Hepatitis C (Hepadnavirus HVC), adquirida por exposi- 168

2 PROTOCOLOS DE DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN MÉDICA PARA ENFERMEDADES OCUPACIONALES ción ocupacional a través de la vía percutánea y contacto con mucosas o piel no intacta y confirmada por biopsia. Sus principales complicaciones son la Cirrosis y el Hepatocarcinoma. 5. FACTOR DE RIESGO OCUPACIONAL Los factores de riesgo asociados a la exposición ocupacional son los contactos con productos patológicos provenientes de personas enfermas o con objetos contaminados por ellos en ambientes en los que laboran trabajadores en el cuidado directo de pacientes y en el procesamiento de muestras biológicas, por accidentes de trabajo percutáneos, derrames y salpicaduras. Otros factores asociados a la exposición ocupacional son la frecuencia de tales contactos, el no uso de equipos de protección personal, así como la no realización oportuna de exámenes médicos periódicos a trabajadores en alto riesgo, así como la alta prevalencia de casos de Hepatis Viral B y C. Las ocupaciones de alto riesgo son las siguientes: Cuadro VIII.63 Enfermedad Agente de Riesgo Ocupación Hepatitis Viral B Hepadnavirus HBV Actividades de cuidado de la salud, Hepatitis Viral C Hepadnavirus HCV y de manipulación de muestras biológicas. B 18: Hepatitis viral crónica B 19: Hepatitis viral, sin otra especificación. Los puestos de trabajo de las áreas de alto riesgo ocupacional son aquellos en los que la presencia de sangre visible, así como uso de agujas y materiales cortantes son frecuentes. Entre estas áreas pueden considerarse las unidades de cuidados críticos, áreas de hospitalización y de administración de tratamientos parenterales, laboratorio, banco de sangre, diálisis, salas de operaciones y áreas de mantenimiento, lavandería y actividades de manejo de residuos sólidos. 6. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 6.1 Criterios Clínicos: La presentación clínica de la HVB no difiere mayormente de las otras hepatitis, sólo que no tiene fiebre inicial y en alrededor del 10% tiene un síndrome 169

3 prodrómico. El diagnóstico de HVB aguda actual se hace cuando AgHBe e IgM antihbc son positivos. Cuando el paciente tiene AgHBe positivo significa que el virus es replicante y el paciente es altamente contagiante. En la Hepatis Crónica puede realizarse el hallazgo de hepatomegalia y suele ser asintomática. En la HVC, el agente productor es un Flavivirus. Alrededor del 50% de los casos se contagia a través de la sangre y sus derivados (incluye drogadicción endovenosa); cerca del 15% se contagia por vía sexual, lo cual debe considerarse en el diagnóstico diferencial. Se desconoce la forma de contagio de alrededor del 40% de los casos. Aproximadamente el 60 a 70% de la población con anticuerpos anti virus hepatitis C son portadores del virus. El perfil clínico de la hepatitis C crónica puede cursar de manera totalmente asintomática hasta la aparición de los fenómenos inmunológicos asociados o la cirrosis. La hepatitis C puede asociarse a tiroiditis autoinmune, manifestaciones cutáneas, compromiso renal por lesión directa o producción de crioglobulinas, infiltrados pulmonares. La Hepatitis B puede evolucionar a una forma aguda fulminante, principalmente en presencia de co-infección o superinfección por virus de Hepatitis D. Una forma de Hepatitis Crónica está asociada a Hepatitis Viral B continuada, otra está relacionada con Hepatitis Viral C crónica y la tercera es denominada autoinmune, debido a la asociación con anticuerpos séricos positivos. Un cuarto tipo con características funcionales y morfológicas que se encuentra con las reacciones a ciertas drogas 1. La Hepatitis Crónica activa por HVB muestra HBs-Ag persistente, y se confirma por biopsia. 6.2 Exámenes Complementarios: Valores elevados en 8 10 veces el valor normal de aminotransferasas (ALT y AST). En la HVC, el examen de ELISA realiza la detección de anticuerpos anti virus hepatitis C. ELISA I se positiviza tardíamente, de 4 a 15 semanas de iniciada la enfermedad. ELISA II entre 2 y 4 semanas después. 6.3 Criterios Epidemiológicos: En la HVB, son susceptibles quienes no la han padecido y no se han vacunado. La pareja sexual del caso se encuentra expuesto. Tiene un período de incubación de dos a seis meses y contagia desde un mes antes de las 1 Figueroa Barrios R[Chronic hepatitis]. Rev Gastroenterol Peru 1995;15 Suppl 1:S

4 PROTOCOLOS DE DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN MÉDICA PARA ENFERMEDADES OCUPACIONALES manifestaciones clínicas hasta dos o tres meses después. La tasa de portación sana del virus entre la población general es alrededor del 1%. El antecedente de Hepatitis Viral B ó C será revisado cuidadosamente, así como las secuelas existentes, previas o en curso a la exposición ocupacional. La invalidez por las secuelas fibróticas ocurre debido a insuficiencia hepática progresiva y severa. 6.4 Criterios de Riesgo Ocupacional: La Hepatitis Viral B y C ocasionada por el trabajo ha sido frecuentemente observada en trabajadores de centros asistenciales de salud, especialmente de aquellos que se encuentran en puestos de trabajo en los que se realiza la atención directa de pacientes con diagnóstico confirmado o en sospecha, u ocupaciones en las que se manipulan residuos hospitalarios. Están en riesgo de infección, todos aquellos que no la han padecido, particularmente aquellos que trabajan con sangre y sus productos derivados, y trabajadores de los centros de diálisis. 7. CLASES Dentro de los criterios para la valoración de incapacidad, se considerará la Evaluación de la función hepática por el Índice de Child 2. Cuadro VIII.64 Prueba A B C Bilirrubinemia <20mg/l 20-30mg/l >30mg/l Albuminemia >35 g/l g/l <30 mg/l Protrombinemia > 70 % % <40 % Ascitis No moderada abundante Encefalopatía No fácil control importante Nutrición Excelente correcta mala La Hepatitis crónica activa, aún compensada, diagnosticada por biopsia, puede llegar a alcanzar una incapacidad del 70%, dependiendo del grado de actividad inflamatoria histológica, los parámetros clínicos, la alteración de los valores humorales y el tipo de actividad laboral. 2 Marcador de la función en Hepatopatía Crónica. 171

5 Cuadro VIII.65 Grado Porcentaje Criterios Clínicos Criterios de Laboratorio (Discapacidad) I < 50% Evidencia de Hepatitis Crónica HBeAg + activa, con o sin síntomas, no Bilirrubina en sangre <20 mg/l historia de ascitis, ictericia o vári- Albúmina en sangre >35 g/ ces sangrantes en el esófago Protombina en sangre >70% durante 5 años. Indice de Child A. li 50-70% Evidencia de Hepatitis Crónica HBeAg + activa, con historia de ascitis, Bilirrubina en sangre mg/l ictericia o várices sangrantes Albúmina en sangre g/l gástricas o esofágicas en dos Protombina en sangre 70-40% episodios dentro del año anterior. Biopsia hepática Cirrosis hepática Indice de Child B III >70% Evidencia de Hepatitis Crónica HBeAg + activa, con historia de ascitis, Bilirrubina en sangre >30 mg/l ictericia o várices sangrantes Albúmina en sangre <30g/l gástricas o esofágicas recurrentes. Protombina en sangre <40% Cirrosis hepática Biopsia hepática Indice de Child C. 8. ANEXO I Infección CURSO EVOLUTIVO DE HEPATITIS VIRAL B 80% Enferm.Inaparente 20% Hepatitis Aguda 90-90% Recuperación 1-10% Portadores Muy bajo riesgo 1% Hepatitis Fulminante 1-12%. Por año Carcinoma Cirrosis 1,5% Por año Hepatocelular 9. BIBLIOGRAFÍA Kokenman J., Baker B., Waggoner J., Eberhart JE. Long Term remission of chronic hepatitis B after alpha-interferon therapy. Ann. Intern. Med 1991:114: Rizzetto M., Ponzetto A., Bonino F, Smedile A. Hepatitis delta virus infection. Clinical and epidemiological aspects En: Zuckerman AJ (ed) Viral Hepatitis and liver disease. New York 1988; Sánchez-Tapias JM, Barrera J.,Costa J., Ercilla MG.,Pares A. Hepatitis C virus infection in non alcoholic chronic liver disease. Ann. Intern. Med 1990: 112: Schaem SW., De Man RA., Thomas HC. Chronic Hepatitis B: Therapeutic controversies and randomized controlled trials. Gastroenterol Intern 1989; 2: