Indicaciones y contraindicaciones del trasplante hepático

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1 PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Indicaciones y contraindicaciones del trasplante hepático R. Martín-Mateos*, M.A. Rodríguez-Gandía, M. Aicart-Ramos y J. Martínez Servicio de Gastroenterología y Hepatología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. España. Universidad de Alcalá, IRYCIS, CIBEREHD. Madrid. España. Palabras Clave: - Trasplante hepático - Cirrosis - MELD Keywords: - Liver transplantation - Cirrhosis - MELD score Resumen Introducción. El trasplante constituye hoy en día la única posibilidad de supervivencia para muchos pacientes con enfermedad hepática grave. Indicaciones. Las principales indicaciones son la cirrosis descompensada, el fallo hepático agudo, el hepatocarcinoma, y otras situaciones específicas menos frecuentes relacionadas con alteraciones genéticas, trastornos vasculares o complicaciones post trasplante. El sistema de puntuación MELD, es la principal herramienta para seleccionar y priorizar a los pacientes en lista. Contraindicaciones. Las más frecuentes están relacionadas con situaciones que pueden comprometer el éxito técnico del procedimiento (patología cardio-pulmonar grave, alteraciones anatómicas, sépsis, etc) o la supervivencia del paciente a medio plazo (procesos oncológicos principalmente). Abstract Indications and contraindications for liver transplantation Introduction. Liver transplantation represents the only chance for survival for many patients with severe liver disease. Indications. Main indications are decompensated cirrhosis, acute liver failure, hepatocellular carcinoma and other less common situations related to genetic disorders, vascular diseases or post transplant complications. The MELD score, is the main tool to select and prioritize patients waiting for transplantation. Contraindications. Situations that compromise the technical success of the procedure (severe cardiopulmonar disease, anatomical abnormalities, sepsis, etc) or patient survival (mainly malignancies). Indicaciones del trasplante hepático En líneas generales, todos los pacientes con una enfermedad hepática crónica o aguda de cualquier etiología, en los que hayan fracasado otras alternativas terapéuticas, no presenten contraindicaciones y cuya esperanza de vida sea inferior a la *Correspondencia Correo electrónico: rosam.martinma@salud.madrid.org que se prevea tras el procedimiento, deben ser valorados como posibles candidatos a trasplante 1 (tabla 1). Sin embargo, el número de candidatos es muy superior al de donantes, por lo que es necesario establecer unas indicaciones precisas y un sistema de selección y priorización que garanticen un acceso justo y equitativo a la lista de espera (fig. 1). Indicaciones de trasplante en enfermedades hepáticas crónicas El diagnóstico de cirrosis, independientemente de la etiología, conlleva una disminución de la supervivencia con res- Medicine. 2016;12(12):

2 ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XII) pecto a la población general 2, sin embargo, en sí mismo no implica la necesidad de trasplante. Por este motivo, es necesario establecer en qué momento los pacientes con una enfermedad hepática crónica avanzada deben ser incluidos en la lista. Indicación basada en la puntuación MELD El modelo predictivo de supervivencia conocido como MELD (Model for Endstage Liver Disease) constituye en la actualidad la principal herramienta para seleccionar y priorizar a los pacientes candidatos a trasplante en función de su gravedad 3. Este sistema de puntuación incluye los valores de creatinina sérica, INR y bilirrubina. El resultado es una escala numérica de 6 a 40 puntos cuyos extremos se corresponden con unas probabilidades de supervivencia a los 3 meses de entre el 90 y el 7%, respectivamente. La generalización de este sistema ha establecido que el riesgo que supondría un trasplante hepático con una puntuación MELD inferior a 15 supera los potenciales beneficios 4 y, por tanto, salvo situaciones especiales, solo se considera indicación de trasplante un MELD igual o superior a 15. Excepciones al MELD Existen diversas situaciones clínicas cuya gravedad no es adecuadamente ponderada por este modelo. Son las denominadas excepciones al MELD (tabla 1) y suponen un tercio de las indicaciones de trasplante 5. Hay que señalar que existen importantes diferencias a la hora de incluir y asignar prioridad en estos casos entre los diferentes grupos de trasplante, por lo que en 2014 se publicó un documento de consenso con la intención de disminuir la variabilidad regional existente en este sentido. El documento propone la asignación directa de una puntuación MELD equivalente a una mortalidad del 10% a los 3 meses en cada lista particular (generalmente entre 15 y 19 puntos) y añadir posteriormente puntos adicionales en función del tiempo transcurrido 6. Los pacientes con complicaciones secundarias a la hipertensión portal como ascitis o hidrotórax refractario, encefalopatía persistente, síndrome hepatorrenal o hemorragia digestiva refractaria o recurrente suelen estar adecuadamente priorizados por la puntuación MELD, dado el grado de insuficiencia hepática asociada a estas situaciones. No obstante, algunos casos pueden presentar una puntuación baja que no refleja realmente su pronóstico. Estos pacientes pueden ser considerados para su inclusión en lista de espera tras una valoración individualizada en el Comité de Trasplante correspondiente. Las complicaciones cardiopulmonares de la cirrosis merecen consideración aparte. El síndrome hepatopulmonar, secundario a la presencia de dilataciones vasculares intrapulmonares, se considera una causa justificada de inclusión y priorización en lista cuando la PaO 2 basal es inferior a 60 mm Hg. Por otro lado, los pacientes con hipertensión portopulmonar (presión media de la arteria pulmonar igual o superior a 25 mm Hg junto con hipertensión portal), serán incluidos y priorizados cuando la presión de la arteria pulmonar sea superior a 35 mm Hg. Por debajo de este valor no se considera justificado adjudicar puntos adicionales, y por TABLA 1 Indicaciones de trasplante hepático 1. Cirrosis MELD 15 Complicaciones secundarias a la hipertensión portal Ascitis o hidrotórax refractarios* Encefalopatía persistente* Hemorragia variceal refractaria* Síndrome hepatorrenal Síndrome hepatopulmonar* Hipertensión portopulmonar* Otras: anemia crónica secundaria a gastro/entero/colopatía de la hipertensión portal* 2. Fallo hepático Hepatitis víricas agudas agudo Hepatitis tóxicas Hepatitis autoinmune De causa indeterminada 3. Tumores Hepatocarcinoma* Hemangioendotelioma epitelioide* Carcninoma fibrolamelar* Metástasis de tumores neuroendocrinos* Colangiocarcinoma hiliar* 4. Complicaciones Disfunción primaria del injerto* postrasplante Trombosis de la arteria hepática* Rechazo crónico* Recurrencia de la enfermedad de base* Patología biliar y otras complicaciones técnicas* 5. Indicaciones específicas Prurito intratable o episodios recurrentes de colangitis en las enfermedades colestásicas crónicas* Alteraciones genéticas Fibrosis quística* Polineuropatía amiloidótica familiar* Hiperoxaluria primaria* Alteraciones vasculares: Síndrome de Budd-Chiari* Síndrome de Rendu-Ossler* Poliquistosis hepática* *Excepciones al MELD. Adaptada de Ladó L, et al 6 y Martín P, et al 10. encima de 45 mm Hg el pronóstico es tan infausto que el trasplante está contraindicado. Indicaciones de trasplante en el fallo hepático agudo El fallo hepático agudo se define como el rápido desarrollo de encefalopatía y coagulopatía en un paciente sin enfermedad hepática conocida previa. Aunque la decisión de trasplantar a estos pacientes debe realizarse de forma individualizada, además del MELD, existen otros modelos pronósticos que ayudan a la toma de decisiones en la práctica clínica. Los principales son los criterios del Kings College, que incluyen la presencia de encefalopatía, alteración de la coagulación o la función renal y/o acidosis metabólica en los casos de insuficiencia hepática secundaria a ingesta de paracetamol y la edad, la etiología, la duración de la ictericia, el tiempo de protrombina y la bilirrubina en las demás causas de fallo hepático 7. Los criterios de Clichy, por su parte, estiman las probabilidades de supervivencia en base al grado de coagulopatía (porcentaje de factor V), la encefalopatía y la edad del paciente. 694 Medicine. 2016;12(12):693-97

3 INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DEL TRASPLANTE HEPÁTICO Candidato a trasplante hepático Excluir contraindicaciones Temporales Definitivas Valorar indicación Enfermedad hepática avanzada Hepatocarcinoma Fallo hepático agudo Otras indicaciones Asignar prioridad MELD Excepciones al MELD Valoración individualizada por comité multidisciplinar Hepatólogos Cirujanos Anestesistas Coordinación de trasplante Inclusión en lista PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL Proceso de valoración de los pacientes candidatos a trasplante hepático. Fig. 1. Indicaciones de trasplante en tumores Carcinoma hepatocelular Es una indicación cada vez más frecuente de trasplante. Para optar al mismo deben cumplirse los siguientes requisitos (criterios de Milán): 1. Tamaño: lesión única igual o menor a 5 cm o hasta un máximo de 3 lesiones menores de 3 cm cada una. 2. Ausencia de invasión vascular. 3. Ausencia de metástasis extrahepáticas (excluidas mediante tomografía computarizada torácica y gammagrafía ósea). Además, el tumor no debe ser subsidiario de resección quirúrgica u otro tratamiento curativo, y el paciente debe tener una buena calidad de vida. Esta última condición se valora mediante la escala ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) en la que se debe obtener una puntuación igual a 0 (actividad normal sin restricción ni ayuda) 8. Hay que señalar que el carcinoma hepatocelular es el principal motivo de priorización en lista debido al hecho de que, en muchos casos, la supervivencia está más comprometida por la posibilidad de progresión tumoral que por la alteración de la función hepática. Se considera indicado priorizar en el momento de su inclusión a los pacientes con lesiones únicas de entre 2 y 5 cm o que presenten 2-3 nódulos. Posteriormente se recomienda adjudicar puntos adicionales en función del tiempo transcurrido desde su incorporación. Hemangioendotelioma epitelioide y carcinoma fibrolamelar Son tumores infrecuentes diagnosticados en pacientes no cirróticos. Representan una indicación de trasplante excepcional en nuestro medio. Metástasis hepáticas de tumores neuroendocrinos Se considerarán aquellos casos de tumores no pancreáticos en pacientes jóvenes (menores de 55 años), con afectación hepática inferior al 50% y con enfermedad estable al menos durante 6 meses. Colangiocarcinoa hiliar Es una indicación controvertida, no aceptada en todos los grupos de trasplante. Algunos casos que cumplen criterios de buen pronóstico y en los que previamente se realiza tratamiento neoadyuvante con quimiorradioterapia, puede considerarse su inclusión priorizada en lista. Indicaciones de retrasplante El fallo del injerto puede ocurrir en el posoperatorio inmediato (por trombosis de la arteria hepática como causa más frecuente) o a lo largo de la evolución, debido a mecanismos de rechazo crónico, por recurrencia de la enfermedad de base, alteraciones biliares u otras complicaciones técnicas. El pronóstico en general es peor que tras el trasplante Medicine. 2016;12(12):

4 ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XII) inicial, y en general no se recomienda cuando el MELD es superior a 25 o el índice de Rosen (un modelo pronóstico que incluye la edad del receptor, la bilirrubina, la creatinina y el tiempo transcurrido desde el primer trasplante) es superior a 20,5 9. Situaciones especiales Enfermedades colestásicas Además de la indicación por MELD en los pacientes con cirrosis, el prurito intratable en la colangitis biliar primaria y los episodios recurrentes de colangitis bacterianas en la colangitis esclerosante primaria se consideran también posibles indicaciones de trasplante. Otras situaciones que favorecen la aparición de colangitis como el síndrome de Caroli, la colangitis esclerosante secundaria o las estenosis posquirúrgicas de la vía biliar pueden valorarse de forma individualizada. Alteraciones genéticas Los pacientes con trastornos metabólicos hepáticos infrecuentes como la hiperoxaluria primaria o la polineuropatía amiloidótica familiar deben ser priorizados en la lista de espera. Algunos casos de fibrosis quística pueden precisar trasplante hepático, si bien se recomienda su valoración individualizada por un comité de expertos. Alteraciones vasculares Síndrome de Rendu-Ossler-Weber o telangiectasia hemorrágica hereditaria. Puede cursar con hipertensión portal grave, necrosis biliar y fallo cardiaco refractario. El trasplante hepático se considera una intervención efectiva, aunque excepcional en nuestro medio. Síndrome de Budd-Chiari. Se valorará n para trasplante tanto los casos de presentación aguda sin respuesta a otros tratamientos (tiene consideración de urgencia 0), como la enfermedad crónica con hipertensión portal (no precisa prioridad adicional a la puntuación MELD). Poliquistosis hepática con hipertensión portal con o sin indicación de trasplante renal Dada la excepcionalidad de esta indicación, se recomienda su valoración de forma individualizada. TABLA 2 Contraindicaciones del trasplante hepático MELD < 15 Comorbilidad cardiaca o pulmonar grave (incluyendo presión arterial pulmonar media > 45 mm Hg sin respuesta al tratamiento) VIH en situación de inmunodeficiencia grave (sida) Alcoholismo o consumo de drogas activo Carcinoma hepatocelular que no cumpla los requisitos de inclusión por tamaño, extensión extrahepática o situación funcional Sepsis no controlada Alteraciones anatómicas que impiden el trasplante (trombosis crónica y extensa del eje esplenoportal) Colangiocarcinoma intrahepático Tumores extrahepáticos Hemangiosarcoma Falta de soporte social adecuado o comorbilidad psiquiátrica grave Fallo hepático fulminante con PIC > 50 mm Hg o PPC < 40 mm Hg de forma mantenida nimo de 6 meses en los casos de alcoholismo y de 2 años en lo referente al consumo de drogas. Una edad superior a 65 años no se considera contraindicación absoluta, pudiéndose valorar candidatos de entre 65 y 70 años de forma individualizada. Si existen antecedentes de enfermedad oncológica se recomienda un periodo libre de enfermedad mínimo de 5 años. Tras definir la indicación del trasplante y excluir la presencia de contraindicaciones, el proceso de selección finaliza con la reunión de un Comité de expertos, que de forma consensuada decide la inclusión o no del paciente en la lista de espera. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Responsabilidades éticas Protección de personas y animales Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Contraindicaciones En general, las contraindicaciones tratan de excluir situaciones que comprometan la viabilidad técnica del trasplante (alteraciones anatómicas o patología cardiopulmonar grave), la supervivencia a medio plazo (procesos oncológicos) o el cumplimiento terapéutico futuro (alcoholismo activo, falta de soporte social, etc.) 10 (tabla 2). Estas contraindicaciones según su reversibilidad pueden considerarse temporales o definitivas. Habitualmente se requiere un tiempo de abstinencia mí- Confidencialidad de los datos Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. 696 Medicine. 2016;12(12):693-97

5 INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DEL TRASPLANTE HEPÁTICO Bibliografía Importante Muy importante Metaanálisis Artículo de revisión Ensayo clínico controlado Guía de práctica clínica Epidemiología 1. O Leary JG, Lepe R, Davis GL. Indications for liver transplantation. Gastroenterology. 2008;134: Fleming KM, Aithal GP, Card TR, West J. All-cause mortality in people with cirrhosis compared with the general population: a population-based cohort study. Liver Int. 2012;32: Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, Kremers W, Therneau TM, Kosberg CL, et al. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology. 2001;33: Merion RM, Schaubel DE, Dykstra DM, Freeman RB, Port FK, Wolfe RA. The survival benefit of liver transplantation. Am J Transplant. 2005;5: Freeman RB Jr, Gish RG, Harper A, Davis GL, Vierling J, Lie- 5. blein L, et al. Model for end-stage liver disease (MELD) exception guidelines: results and recommendations from the MELD Exception Study Group and Conference (MESSAGE) for the approval of patients who need liver transplantation with diseases not considered by the standard MELD formula. Liver Transpl. 2006;12:S Lladó L, Bustamante J. IV Consensus Meeting of the Spanish Society of Liver Transplantation Exceptions to model for endstage liver disease in prioritizing liver transplantation. Gastroenterol Hepatol. 2014;37: O Grady JG, Alexander GJ, Hayllar KM, Williams R. Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure. Gastroenterology. 1989;97: European Association For The Study Of The Liver; European Organisation For Research And Treatment Of Cancer. EASL- EORTC clinical practice guidelines: management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 2012;56: Rosen HR, Prieto M, Casanovas-Taltavull T, Cuervas-Mons V, Guckelberger O, Muiesan P, et al. Validation and refinement of survival models for liver retransplantation. Hepatology. 2003;38: Martín P, DiMartini A, Feng S, Brown R Jr, Fallon M. Evaluation for liver transplantation in adults: 2013 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the American Society of Transplantation. Hepatology. 2014;59: Medicine. 2016;12(12):