MELD SCORE DECIMO ANIVERSARIO SESION BIBLIOGRAFICA SERVICIO DE DIGESTIVO. Servicio Medicina Interna CAULE

Transcripción

1 MELD SCORE Servicio Medicina Interna DECIMO ANIVERSARIO SESION BIBLIOGRAFICA SERVICIO DE DIGESTIVO FRANCISCO ESTRADA ALVAREZ R2 MEDICINA INTERNA -

2 DEFINICION En febrero de 2002 se creo The Model for End- Stage Liver Disease Score (MELD) en EEUU Es un sistema de puntuación para medir la gravedad de la enfermedad hepática crónica. Fue inicialmente desarrollado para predecir la muerte dentro de 3 meses de cirugía en pacientes que habían sido sometido a TIPS Y posteriormente para determinar el pronóstico y para priorizar los pacientes en espera de trasplante.

3 DEFINICION Servicio Medicina Interna En los pacientes con enfermedad hepática crónica, un aumento de puntuación MELD se asocia con aumento de la gravedad de la disfunción hepática y riesgo de mortalidad a los 3 meses.

4 COMO SE CALCULA Exclusivamente datos analíticos. 3 VARIABLES: La bilirrubina sérica La creatinina sérica El índice internacional normalizado para el tiempo de protrombina (INR) Predecir la supervivencia a los 90 días Lista de trasplante

5 COMO SE CALCULA MELD = 3,8 [Ln bilirrubina sérica (mg / dl)] [Ln INR] + 9,6 [Ln la creatinina sérica (mg / dl)] + 6,4 Ln es el logaritmo natural.

6 COMO SE CALCULA

7 HISTORIA MELD SCORE MELD se desarrolló inicialmente a partir de datos de una población de 231 pacientes con cirrosis en 4 centros médicos en los Estados Unidos que se sometieron a TIPS. De estos pacientes, 110 murieron durante el seguimiento, 70 de estas muertes ocurren dentro de tres meses después del procedimiento. El sistema de puntuación MELD se desarrolló a partir de estos datos mediante modelos estadificación proporcional para predecir la supervivencia después del procedimiento si sería de tres meses o menos.

8 HISTORIA MELD SCORE Los pacientes con cirrosis secundaria a cualquiera de la enfermedad hepática alcohólica o colestásica demostraron una supervivencia ligeramente mejor en comparación con los pacientes con etiologías virales o "otras" enfermedades. EL PRIMER SCORE DEL MELD fue: 3,8 [Ln bilirrubina sérica (mg / dl)] [Ln INR] + 9,6 [Ln la creatinina sérica (mg / dl)] + 6,4 [etiología: 0 si colestásica o alcohólica, 1 si otras etiologías]

9 HISTORIA MELD SCORE Posteriormente la puntuación MELD se estimo que podría ser útil como un indicador pronóstico en pacientes con enfermedad hepática, no solo en pacientes con TIPS. El primer estudio para abordar esta cuestión se llevó con cuatro poblaciones de pacientes independientes fueron estudiados (total n = 2278) incluye: pacientes hospitalizados con descompensación hepática los pacientes ambulatorios con enfermedad hepática no colestásica pacientes con Cirrosis Biliar primaria una cohorte histórica de no seleccionada pacientes con cirrosis visto en la Mayo Clinic de Rochester en un momento en el trasplante de hígado no estaba disponible. Los pacientes con carcinoma hepatocelular (CHC), el uso reciente de alcohol, la enfermedad renal intrínseca, la sepsis, y los pacientes ingresados por el trasplante de hígado fueron excluidos del estudio

10 HISTORIA MELD SCORE La inclusión de la etiología de la enfermedad hepática en la puntuación MELD plantea algunas dificultades cuando se desarrolló en primer lugar, como la forma de categorizar a los pacientes con múltiples causas de enfermedad hepática. La Modificación de la puntuación MELD mediante la exclusión de etiología no afectó significativamente la exactitud del modelo en la predicción de la supervivencia de tres meses

11 BILIRRUBINA Marcador de la función de síntesis hepática (aunque mas concretamente de la excreción) Presenta una relación lineal con la mortalidad a los 90 días de la lista pretrasplante. Bilirrubina directa.

12 CREATININA La variable diferencial con otros scores Estima la función renal en pacientes con enfermedad terminal hepática Predictor de supervivencia FIGURE 4. Predicting Mortality Across a Broad Spectrum of Liver Department of Hepatology, Postgraduate Institute of Medical Education and Research

13 INR Indicador de coagulopatia asociado a enfermedad hepática

14 Tabla 1: MELD: End of the first decade. Clin Liver Dis 15 (2011)

15 COMPARACIÓN DE MELD Y CHILD-PUGH La clasificación modificada Child-Pugh de severidad de enfermedad hepática se realiza de acuerdo al grado de ascitis, las concentraciones plasmáticas de bilirrubina y albúmina, el tiempo de protrombina, y el grado de encefalopatía.

16 COMPARACIÓN DE MELD Y CHILD-PUGH Servicio Medicina Interna Se trata de un modelo iniciado en el año 1964 por Child y Turcotte con el objetivo de estratificar el riesgo quirúrgico en pacientes con descompensación portal. Posteriormente fue modificada por Pugh en el año 1972 al cambiar el parámetro de estatus nutricional por el tiempo de protrombina, siendo esta escala la vigente en la actualidad.

17 COMPARACIÓN DE MELD Y CHILD-PUGH Servicio Medicina Interna Es un score, por tanto, derivado empíricamente al nacer para estratificar riesgo quirúrgico, sin embargo es el sistema más usado para clasificar el grado de disfunción hepática en hepatopatias, siendo validado como buen predictor pronostico para las complicaciones de la hipertensión portal. Como ventaja presenta un fácil manejo clínico. Presenta algunas desventajas entre las que destacan el empleo de parámetros subjetivos ( ascitis y EH ) el efecto techo- suelo ( siendo un ejemplo el hecho de corresponder para una misma puntuación un valor de bilirrubina de 4 mg/dl y uno de 30 mg/dl), el disponer de solo 3 categorías, por tanto demasiado amplias.

18 COMPARACIÓN DE MELD Y CHILD-PUGH Servicio Medicina Interna Los estudios que comparan la precisión del MELD respecto a la clasificacion de Child-Pugh para predecir la supervivencia de los pacientes en lista de espera de trasplante de hígado en general han demostrado ser claramente superior Los criterios objetivos utilizados en la puntuación MELD han conducido a la adopción generalizada de MELD como un predictor de mortalidad precisa en pacientes que esperan un trasplante de hígado

19 LISTA DE TRASPLANTE Un estudio incluyó 3437 pacientes que fueron incluidos en la lista de trasplante hepático entre 1999 y De ellos, 412 murieron durante los tres meses de seguimiento. La mortalidad en lista de espera era directamente proporcional a la puntuación MELD en el momento de la inscripción

20 PUNTUACION MELD La puntuación original del MELD fue un sistema de numeración continua, con puntuaciones que van desde valores negativos hasta el infinito positivo. En la práctica, la mayoría de los pacientes tienen una puntuación entre 0 y 60. Se modificó el sistema MELD para eliminar los valores negativos. Por lo tanto, los pacientes con la combinación de un INR de 1, la creatinina sérica 1 mg / dl y bilirrubina sérica 1 mg / L recibirán la puntuación mínima de 6 puntos MELD.

21 PUNTUACIÓN MELD En un esfuerzo por evitar una ventaja injusta para los pacientes con enfermedad renal intrínseca, el máximo nivel de creatinina sérica se estableció en 4,0 mg / dl. que es también el valor que se asigna automáticamente a los pacientes en diálisis.

22 PUNTUACIÓN MELD El límite superior de la puntuación MELD usado para entrar en la lista de trasplante, tiene un limite de 40 puntos. Servicio Medicina Interna el puntaje MELD para establecer las prioridades para la asignación del trasplante del hígado puede variar de 6 a 40 puntos, con mayores puntajes MELD connotan incremento de la severidad de la enfermedad hepática y el riesgo de aumento de la mortalidad.

23 PUNTUACIÓN MELD Las tasas de supervivencia en la lista de espera en comparación con la supervivencia de un año después del trasplante de hígado fueron los siguientes: Servicio Medicina Interna MELD 10: 90% de supervivencia en lista de espera en comparación con el 83% un año después del trasplante hepático (p <0,05) MELD 15: 81% frente a 80%, respectivamente (p = 0,70) MELD 20: 63% frente a 78%, respectivamente (p <0,05) MELD 25: 42% frente a 74%, respectivamente (p <0,05) MELD 30: 21% contra 71%, respectivamente (p <0,05) En un estudio de pacientes, supervivencia después de un año del trasplante hepatico

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27 EXCEPCIONES MELD TRASPLANTE HEPÁTICO los pacientes con insuficiencia hepática aguda Servicio Medicina Interna están exentos del proceso de priorización MELD Debido a lo agudo del proceso y a la alta mortalidad No hay mucho acuerdo respecto a esta exclusión, ya que los pacientes con MELD>36-40, hay estudios que demuestran que tienen una mortalidad pretrasplante y una supervivencia post-trasplante similar

28 EXCEPCIONES MELD TRASPLANTE HEPÁTICO Los pacientes con carcinoma hepatocelular Muchos CHC no demuestran un grado de disfunción hepática elevado. Se les daría prioridad muy baja basándose en la puntuación MELD exclusivamente. Servicio Medicina Interna Se traduciría en mayor tiempo de espera con el riesgos concomitante de aumento de crecimiento tumoral.

29 EXCEPCIONES MELD TRASPLANTE HEPÁTICO Los pacientes con carcinoma hepatocelular Servicio Medicina Interna Las puntuaciones de prioridad para los pacientes con HCC se basan en el tamaño del tumor y el número, en estadio II (CHC único entre 2 y 5 cm, o lesiones de dos a tres, ninguno mayor de 3 cm) que son potenciales candidatos a trasplante de hígado se les asigna una puntuación MELD inicial de 22 La asignación de esta relativamente alta puntuación refleja una tasa de mortalidad del 15 %, y ademas el riesgo de progresion tumoral

30 OTRAS EXCEPCIONES MELD El síndrome hepatopulmonar Polineuropatía amiloide familiar Oxaluria Primaria (trasplante de hígado-riñón) Hipertensión portopulmonar PAP> 35 mmhg se asocia con mal resultados del trasplante hepático. Para recibir puntos adicionales del MELD la PAP media<35 mmhg con el tratamiento La fibrosis quística Colangiocarcinoma

31 EXCEPCIONES MELD Servicio Medicina Interna Como regla general, los pacientes que figuran con la excepciones al MELD señaladas anteriormente recibirán un aumento del 10% en su puntuación MELD, siempre que continúen cumpliendo con los criterios de inclusión relacionados con su enfermedad.

32 IMPACTO DEL SISTEMA DE ASIGNACIÓN DE TRASPLANTE DE HÍGADO SEGÚN MELD Servicio Medicina Interna Resta importancia al tiempo de espera como un factor importante a la hora de priorizar pacientes. Aumento de las tasas de trasplantes sin aumento de la tasa de mortalidad. La puntuación MELD, pone su énfasis en la función renal, con lo que ha aumentado el número de trasplantes combinados de hígado-riñón.

33 IMPACTO DEL SISTEMA DE ASIGNACIÓN DE TRASPLANTE DE HÍGADO SEGÚN MELD Servicio Medicina Interna Curiosamente, existen diferencias sexuales en la era post-meld. Las mujeres en la era post-meld son más propensas que los hombres: Mortalidad mas elevada MELD demasiado altos para el trasplante, Menor probabilidad de recibir un trasplante de hígado, una vez en la lista, en comparación con los hombres. Las razones precisas por lo que pueden estar en desventaja podría ser: debido a su masa corporal en general, más pequeños y, por lo tanto, la disminución de los niveles de creatinina. factores externos como la comparación de tamaño del órgano con el receptor

34 MODIFICACIONES PROPUESTAS DE LA PUNTUACIÓN MELD MELDNa Servicio Medicina Interna La hiponatremia es un problema común en pacientes con cirrosis avanzada, y la severidad de la hiponatremia es un marcador de la gravedad de la cirrosis La adición de la concentración sérica de sodio mejora la exactitud de predicción de la puntuación MELD en pacientes con hiponatremia con bajos puntajes MELD

35 MODIFICACIONES PROPUESTAS DE LA PUNTUACIÓN MELD Servicio Medicina Interna MELDNa calculadora

36 MODIFICACIONES PROPUESTAS DE LA PUNTUACIÓN MELD Servicio Medicina Interna (2001 a 2006) La actualización de la fórmula del MELD fue asignar un peso inferior a la de la creatinina sérica y el INR y un mayor peso a la bilirrubina sérica. los nuevos modelos y los modelos de RefitMELD RefitMELDNa

37 CONCLUSIONES MELD posee las siguientes características : Servicio Medicina Interna Se basa en unas variables objetivas, fácilmente disponibles, De aplicación general a un grupo heterogéneo de pacientes con enfermedad hepática crónica. Ser capaz de distinguir la gravedad de la enfermedad a lo largo de una sistema de puntuación continuo Ser validados en diversos subgrupos de pacientes con enfermedad hepática crónica

38 CONCLUSIONES Servicio Medicina Interna MELD es actualizable. MELD ha contribuido significativamente a la reducción de la mortalidad en la lista de espera de trasplante de hígado Marcador pronostico a muy corto, corto y medio plazo

39 BIBLIOGRAFIA MELD: End of the first decade. Clin Liver Dis 15 (2011) Modelo para la enfermedad hepática terminal (MELD) Kiran Bambha, MD, MS Patrick S Kamath, MD. UPTODATE Servicio Medicina Interna CHILD- PUGH Clasificación pronóstica de la hepatopatía. Héctor M. Meijide Míguez Medicina Interna. CHU Juan Canalejo. A Coruña Child-Pugh-Turcott versus Meld score for predicting survival in a retrospective cohort of black African cirrhotic patients. KA Attia, KC Ackoundou-N guessan, AT N dri-yoman, AK Mahassadi, E Messou, YF Bathaix, YH Kissi Predicting Mortality Across a Broad Spectrum of Liver Disease An Assessment of Model for End-Stage Liver Disease (MELD), Child Turcotte Pugh (CTP), and Creatinine- Modified CTP Scores Yogesh K Chawla, Ramesh Chillal Kashinath, Ajay Duseja, Radha K Dhiman Department of Hepatology, Postgraduate Institute of Medical Education and Research, Chandigarh , India