CIRROSIS HEPÁTICA COMPENSADA TALLER AANEP 2012 GRUPO DE INTERÉS-HEPATOPATÍAS

Transcripción

1 CIRROSIS HEPÁTICA COMPENSADA TALLER AANEP 2012 GRUPO DE INTERÉS-HEPATOPATÍAS

2 Cirrosis Hepática Definición: alteración difusa de la arquitectura del hígado por fibrosis y nódulos de regeneración. Afección en la mayoría de los casos, etapa final de diversos procesos agudos o crónicos con aumento de la resistencia al flujo y

3 Fisiopatología de la Cirrosis Hepática Nódulos de regeneración y fibrosis Alteración vascular intrahepática + Reducción celular funcionante Hipertensión portal + Insuficiencia hepática.

4 Etiología Hepatitis Autoinmune Enf. Colestásicas crónicas VHB, Virus D) Enf. Hereditarias: (hemocromatosis, Wilson, def. alfa 1 AT, FQP) Farmacológicas (MTX) ICC

5 Clasificación Morfológica Micronodular (< 3 mm) Alcohol Macronodular (> 3 mm) Virus Mixta

6 Métodos diagnósticos Laboratorio Biopsia Hepática Ecografía

7 Clasificación Funcional: Child-Pugh Puntuación Ascitis Ausente Leve Moderada Encefalopatía No Grado I-II Grado III-IV Albúmina (g/dl) > <2.8 Bilirrubina (mg/dl) Enf. colestásicas <2 < >3 >10 T. Protrombina % ó INR >50 < <30 >2.3

8 Clasificación de Child-Pugh Clase Puntos Sobrevida 1 año Sobrevida 2 años A % 85% B % 60% C % 35% Child, CG, Turcotte, JG Philadelphia p.50. Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, et al. Br J Surg 1973; 60:646

9 MELD (model for end stage liver disease) Modelo predictivo de mortalidad Componentes objetivos de laboratorio vs. CHILD usa componentes clínicos MELD Score = 9,57 (Ln.creat) + 3,78 (Ln.bili) + 11,2 (Ln.INR) + 6,43 El valor mínimo de creatinina, INR y bilirrubina será 1 El valor máximo de creatinina se interrumpe en 4 El valor máximo de MELD es 40 puntos < 9 mortalidad 1.9 % > 40 mortalidad 71.3% Kamath PS et al. Hepatology 2001

10 Tratamiento Nutricional

11 Evaluación nutricional Antropometría Peso (kg) Peso Actual Peso Habitual Peso Ideal Talla (m) Índice de Masa Corporal (IMC) < 18.5 Desnutrición Normal Sobrepeso Obesidad I Obesidad II > 40 Obesidad III

12 Evaluación nutricional Antropometría Pliegue Tricipital (PT) Circunferencia del Brazo (CB) Circunferencia Muscular del Brazo (CMB) CMB: PB (cm) (0.314 x PT (mm)) La CMB es un factor de riesgo independiente de morbimortalidad en pacientes cirróticos. Nutrition and Survival in patients with liver cirrhosis. Nutrition 17: , 2001 Valores de referencia determinados en el Health and Nutrition Examination Survey NANHES de EU, población sana de entre 1 74 años, entre

13 Evaluación nutricional Fuerza de presión de la mano (Dinamómetro) Se deben realizar 3 mediciones, se toma valor mas alto Se compara con tablas de referencia por edad y sexo de voluntarios sanos Malnutrición: 2 DS de la referencia.

14 Fuerza de presión de la mano (Dinamómetro) Refleja cambios tempranos que ocurren en ciertos músculos Sensibilidad 100 % y especificidad del 48.6 % Predictor de complicaciones (A < valor de fuerza, > probabilidad de complicaciones como ascitis, encefalopatía hepática, peritonitis bacteriana ) A < valor de fuerza muscular > tiempo de estadía en UTI e infecciones postoperatorias. Predictor de depleción de masa muscular Transplantation 70; (2000). Nutrition (21) 2005; Transplantation 70; Nutritional assessment in chronic Liver disease

15 Evaluación Global Subjetiva Cambio de peso: pérdida de peso en 6 meses: Cantidad:.Kg % pérdida Cambios en las últimas 2 semanas:.. Aumento.. Sin cambios.. Descenso Ingesta dietética (respecto a lo normal): sin cambios cambio: duración Tipo:.. Dieta sólida.....dieta líquida..... Ayuno Síntomas Gastrointestinales (> 2 S):.. Ninguno..Nauseas..Vómitos.. Diarrea. Anorexia Capacidad Funcional: Sin disfunción Disfunción: Duración:. Semanas Tipo: Trabaja con dificultad: Ambulatorio:.. En cama:... Patología y su relación con los requerimientos nutricionales: Dx principal:.... Grado de stress:.sin stress..leve Moderado..Grave Examen Físico (especificar: 0 = normal, 1= leve, 2 = moderado, 3 = severo): Pérdida de grasa subcutánea (tríceps y tórax) Hipotrofia muscular (cuádriceps, deltoides) Edema en tobillos. Ascitis VGS: A= Bien nutrido B= Moderadamente DN.. C= Severamente DN

16 Evaluación Nutricional: RESUMEN IMC y EGS Diagnóstico nutricional Pliegue Tricipital (PT) Estima la masa adiposa Circunferencia Muscular del Brazo (CMB) Estiman la masa muscular Fuerza de presión de la mano (Dinamómetro)

17 Abordaje Nutricional En cirrosis COMPENSADA la dietoterapia es a tolerancia del paciente. Requerimientos Nutricionales normales. Objetivos: Lograr la regeneración del hepatocito Evitar o prevenir el deterioro del estado nutricional

18 Requerimientos Requerimiento calórico En pacientes con malnutrición: kcal /kg peso/día En pacientes con exceso de peso utilizar peso ideal corregido. Requerimiento proteico kcal /kg Peso actual/día 1 1,2 gr /kg Peso /día En pacientes con malnutrición: 1,2 1,5 gr/kg peso/día M. Plauth, E. Cabré, O. Riggio et al., ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: liver disease Clinical Nutrition, vol. 25, no. 2, pp , 2006.

19 Requerimientos Requerimiento de grasas 30-35% del VCT Considerar selección en patologías colestásicas (cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria), en presencia de esteatorrea. Requerimiento de hidratos de carbono 50 55% del VCT Evaluar tolerancia a la glucosa! Considerar aporte de H de C complejos M. Plauth, E. Cabré, O. Riggio et al., ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: liver disease Clinical Nutrition, vol. 25, no. 2, pp , 2006.

20 Requerimientos Agua y sodio Requerimientos normales. Sin restricción! Agua: 1ml/kcal Sodio: normosódica Vitaminas y Minerales Suplementos multivitamínicos (según deficiencias) Alcohol: PROHIBIDO

21 Suplementación nocturna Glucogenólisis Ayuno Oxidación de grasas y gluconeogénesis Suplementación Nocturna Mejoría de proteínas corporal total y BN Plank et al: 700 kcal nocturna vs diurna 3, 6, 12 meses Mejoría de la proteína corporal total Dependiente del momento de administración Hepatology, 2008;48(2):557566

22 Colación nocturna Ejemplos: 1 porción de queso port salut o cremoso y dulce de batata o membrillo Yogurt con granola o avena Arroz con leche 4-5 galletas de avena o avena con pasas Sándwich de queso Suplementos nutricionales (preferir con fibra soluble) Plank L, Nocturnal Nutritional Supplementation Improves Total Body Protein Status of Patients with Liver Cirrhosis: a Randomized 12-Month Trial. Hepatology, 2008;48:

23 GRUPO DE INTERÉS-HEPATOPATÍAS Coordinadora Valeria Baldomero Lic. Nutrición HIBA Secretaria Laura Corzo Lic. Nutrición HGB Udaondo Asesoría Adriana Crivelli M. Gastroenteróloga SN HSMLP Integrantes Claudia Becerra Gutierrez Lic. Nutrición HCJSM Constanza Echevarría Lic. Nutrición Inst Tx MO F.Favaloro Fernando Gruz Médico Hepatólogo Inst Tx MO F.Favaloro María Laura Ferreira Lic. Nutrición H. Argerich María Pia Brachi Lic. Nutrición H. Británico Natalia Zavaroni Lic. Nutrición Htal. Mendoza Patricia Guimaraens Médica UTI-SN HIBA Paula Cabrera Lic. Nutrición HIBA Priscila De Feo Lic. Nutrición Fresenius Kabi-Ex H. Centenario Rosario