HIGADO GRASO: MANEJO Y TRATAMIENTO. Dra. YANET LIJERON CASANOVAS GASTROENTEROLOGA IGBJ SUCRE.

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1 HIGADO GRASO: MANEJO Y TRATAMIENTO Dra. YANET LIJERON CASANOVAS GASTROENTEROLOGA IGBJ SUCRE.

2 La EHGNA o hígado graso no alcohólico se considera actualmente como una de las enfermedades crónicas del hígado más frecuentes enel mundo occidental. O El hígado graso simple es benigno, mientras que un 25% de los pacientes con hígado graso con degeneración y/o fibrosis pueden llegar a cirrosis en un periodo de diez años.

3 Línea de tiempo 1836 Addison: atribuye los cambios grasos en el hígado a la ingestión exagerada de alcohol 1849 Rokitanski: señala posible evolución del hígado graso a la cirrosis hepática 1902 Gilbert y Lereboullet: individualizan la esteatosis hepática del etílico

4 Línea de tiempo (cont.) Gilbert y Surmont: primera monografía que aborda el estudio fisiopatológico de la esteatosis Kalk: introducción de la biopsia hepática dirigida y desarrollo de la laparoscopia Iversen, Roholm y Krarup: sistematización de la punción-biopsia del hígado 1962 Thaler: describe la hepatitis del hígado graso

5 Línea de tiempo (cont.) 1979 Adler: hígado graso, hepatitis y cirrosis en pacientes obesos 1980 Ludwig et al.: esteatohepatitis no alcohólica 1999 Matteoni: clasificación histológica del hígado graso no alcohólico Brunt: Gradación histológica y estadio del EHNA 2000 Diversos autores: Enfermedad del hígado graso no alcohólico y síndrome metabólico

6 Concepto de esteatosis hepática: Acumulación de lípidos principalmente triglicéridos, que exceden el 5% del peso del hígado Corresponde a la aparición de grasa visible en la célula hepática ya como lesión hepática importante per se, o como expresión de un trastorno general del metabolismo hepático de la grasa o de una movilización excesiva de los lípidos almacenados.

7 O Se pensaba que el hígado graso sólo se producía en personas que tomaban cantidades excesivas de alcohol de manera continuada. O 1980 científicos estadounidenses describieron una serie de pacientes que no tomaban alcohol y presentaban una enfermedad hepática. O Se caracterizada por la presencia de depósitos anormales de grasa, que se acumulan en las células hepáticas, indistinguible de los que se observan en los pacientes alcohólicos. O Se demuestra que el hígado graso puede aparecer también en personas que no abusan del alcohol.

8 Hígado Graso Alcohólico No alcohólico

9 O FORMA BENIGNA: hígado graso simple, depósitos de grasa sin otras alteraciones en la biopsia del hígado. O La esteatohepatitis o hígado graso con inflamación, depósitos de grasa + alteraciones inflamatorias y degenerativas, como la fibrosis. ( 25-30% ) O Por último, la forma más grave es la cirrosis hepática, que supone un factor de riesgo muy importante para la aparición del cáncer de hígado. O hígado graso + inflamación: cirrosis hepática.

10 O FACTORES CAUSALES

11 Clasificación de hígado graso O 4 tipos diferentes en función del grado de lesión hepática: O O O tipo 1, hígado graso simple; tipo 2, hígado graso más inflamación; tipo 3, hígado graso más degeneración celular, O tipo 4: hígado graso más degeneración celular y más fibrosis. Cirrosis a los 10 años

12 Factores de riesgo de fibrosis en pacientes con hígado graso O Edad > 45 años O Índice de masa corporal > 28 kg/m2 O Transaminasa ALT > 2 veces su valor normal O Cociente AST/ALT > 1 O Cociente GGT/ALT > 1 O Triglicéridos elevados en sangre O Presencia de enfermedades asociadas: O Obesidad O Diabetes

13 Hígado graso Macro Hígado graso Micro Criterios diagnósticos de la EHGNA Exclusión de un consumo excesivo de alcohol (< 20 g/día) Exclusión de otras causas de enfermedad crónica del hígado Biopsia hepática compatible

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15 Enfermedad del hígado graso no alcohólico Abarca el espectro que va desde esteatosis simple hasta cirrosis Histología: 1. Hígado graso. Grado: I II- III 2. Esteatohepatitis. Grado de actividad necroinflamatoria. Estadio: grado de fibrosis 3. Cirrosis Hepática

16 Algunas definiciones (Caldwell y Osaimi, 2003) NAFL: Hígado graso no alcohólico Presencia de un incremento de la grasa en el hígado que no está asociada con la excesiva ingestión de alcohol. Síndrome del hígado graso, no debe ser equivalente a la simple esteatosis.

17 Algunas definiciones (Caldwell y Osaimi, 2003) (cont.) NASH: Esteatohepatitis no alcohólica Término reservado para formas histológicas más severas de hígado graso no alcohólico con daño grado 3 o 4 de la clasificación de Matteoni: balonamiento de hepatocitos y fibrosis.

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19 Algunas definiciones (Caldwell y Osaimi, 2003) (cont.) MESH: Esteatohepatitis metabólica Término propuesto para describir el hígado graso con evidencia de un daño celular que va en progreso, sin una etiología determinada pero con asociación al síndrome metabólico.

20 Términos en español OEnfermedad hepática por depósito de OHepatopatía grasa no alcohólica grasa

21 Diagnóstico Sospecha clínica: Factores de riesgo 1. Resistencia insulínica: Obesidad Diabetes Hipertrigliceridemia Hipertensión 2. Trastornos del metabolismo lipídico 3. Nutrición parenteral total 4. Pérdida de peso grave.

22 Diagnóstico de Hepatopatía grasa no alcohólica (NAFLD): Sospecha clínica: Factores de riesgo 5. Fármacos: Amiodarona Diltiazem Tamoxifeno Esteroides Tratamiento antiretroviral

23 Diagnóstico de Hepatopatía grasa no alcohólica (NAFLD): (cont.) Sospecha clínica: Factores de riesgo Higiénico-dietéticos Ingestión abundante de carbohidratos 96 % Ingestión abundante de grasa animal 93 % No práctica de ejercicios físicos 96%

24 Diagnóstico de Hepatopatía grasa no alcohólica (NAFLD): (cont.) Sospecha clínica: Factores de riesgo Actividad laboral Amas de casa 46 % Técnicos medio 8% Cocineros 8% Trabajadores de gastronomía 4% Oficinistas 4% Dirigentes 4%

25 Diagnóstico de Hepatopatía grasa no alcohólica (NAFLD): (cont.) Sospecha clínica: Síntomas* Síntomas Prevalencia Asintomático 20 a 27% Fatiga 50 a 73% Molestia-Dolor HD 25 a 48% Edema 2 a 10% Prurito 0 a 6% Datos de múltiples fuentes, Mofrad, Sanyal, 2003

26 Diagnóstico de Hepatopatía grasa no alcohólica (NAFLD): (cont.) Sospecha clínica: Síntomas Síntomas* Frecuencia O Molestia - Dolor HD 86% O Digestiones lentas 83% O Repletura: distensión posp. 79 % O Flatulencia 68 %

27 Diagnóstico de enfermedad del hígado por depósito graso no alcohólico (NAFLD): Signos Prevalencia Examen físico normal 19 a 30% Hepatomegalia 25 a 53% Estigmas de enf. hepática 5 a 16% Edema 0 a 10% Ictericia 0 a 5% Esplenomegalia 0 a 3% * Datos de múltiples fuentes, Mofrad, Sanyal, 2003

28 Diagnóstico de enfermedad del hígado por depósito graso no alcohólico (NAFLD): (cont.) Signos Frecuencia Sobrepeso 96 % Hepatomegalia 36%

29 Diagnóstico de la esteatohepatitis no alcohólica Exclusión de un consumo excesivo de alcohol Exclusión de otras causas de enfermedad hepática crónica Lesiones histológicas típicas de esteatohepatitis: grasa típicamente macrovesicular, degeneración-necrosis hepatocelular con inflamación por infiltrado mixto, pueden observarse cuerpos de Mallory fibrosis de intensidad variable

30 Exámenes de Laboratorios * Examen Resultado AST (TGO) Normal 4 o 5 veces aumentado ALT (TGP) Normal 4 o 5 veces aumentado F. Alcalina Normal 2 veces aumentado AST/ALT Usualmente menor de 1 Bilirrubina Elevada en estado avanzado Albúmina Disminuida en estado avanzado T. Protrombina Prolongada en estado avanzado * Datos de múltiples fuentes, Mofrad, Sanyal, 2003

31 Diagnóstico de enfermedad del hígado por depósito graso no alcohólico (NAFLD): (cont.) Exámenes de Laboratorios * Examen Resultado AST (TGO) Normal 4 o 5 veces aumentado ALT (TGP) Normal 4 o 5 veces aumentado AST/ALT Usualmente menor de 1

32 IMAGENOLOGIA US TAC RMN Sensibilidad Especificidad Costo ULTRASONIDO Sensibilidad Especificidad Valor predictivo prueba positiva Valor predictivo prueba negativa Eficiencia para el diagnóstico * Datos de múltiples fuentes, Mofrad, Sanyal, 2003

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34 BH Esteatosis Valor diagnóstico de la Laparoscopia MUESTRA 550 PACIENTES LAPAROSCOPIA CON BIOPSIA BH Sin esteatosis Clasificación Est. Evol. a C H 228 Coincidencia 30 laparoscopia-biopsia No clasificados

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36 Para alcanzar el diagnóstico de EHNA se requiere de histología hepática Para obtener información pronostica (esteatosis benigna o EHNA progresiva) Para obtener información del estadio de la enfermedad (grado de fibrosis) CONDICIONES NECESARIAS PARA EL DIAGNOSTICO HISTOLOGICO DE EHNA 1. Esteatosis macrovesicular en Zona 3 2. Balonamiento de Hepatocitos 3. Inflamación mixta lobulillar

37 Biopsia hepática Gradación histológica y estadio de NASH (Brunt, 1999) A: Grado Grado de actividad necro inflamatoria Grado Esteatosis Balonamiento de hepatocitos Grado de inflamación 1 Menos 33% Mínimo Ligera 2 34 a 66% Presente Moderada 3 Más 66% Marcado Portal - lobulillar moderada

38 Sistema de Puntuación Histológica Kleiner et al Hepatology 2005 Histological scoring system (NIDDK and CRN) O La Severidad histológica de la Hepatopatía grasa no alcohólica es determinada por una Puntación de Actividad O Puntuación de Fibrosis Muy empleado en los ensayos clínicos de NASH (EHNA)

39 Esteatosis simple Esteatohepatitis no alcohólica

40 Cirrosis micronodular con esteatosis

41 Cirrosis Hepática

42 Cuándo se hace la biopsia? Pacientes mayores de 45 años de edad con pruebas hepáticas elevadas de desconocido origen Pacientes de todas las edades con pruebas hepáticas elevadas y al menos 2 manifestaciones del síndrome metabólico Ometa en Swiss Med. Wkly 2002:132

43 Terapéutica actual

44 En la actualidad, los medicamentos más prometedores para el tratamiento de la EHGNA son la metformina, la rosiglitazona y la pioglitazona, ya que mejoran la resistencia a la insulina, que es el trastorno metabólico que produce la acumulación de grasa en el hígado

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