HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO

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1 HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO Dr. Andrés Alvarez CLINICA DE GASTROENTEROLOGIA Prof. Dr. Henry Cohen

2 DEFINICIONES EPIDEMIOLOGIA ETIOPATOGENIA ANATOMIA PATOLOGICA DIAGNOSTICO TRATAMIENTO CONCLUSIONES

3 DEFINICION Entidad anatomo-clínica caracterizada por: Esteatosis hepática Diferentes grados de inflamación y fibrosis Hallazgos semejantes a la hepatopatía alcohólica Ausencia de ingesta significativa de alcohol

4 Definiciones NAFLD: Enfermedad por hígado graso no-alcohólico NAFL: Esteatosis simple NASH: Esteatohepatitis no-alcohólica NAFLD NAFL Tipo I: Esteatosis Tipo II: Esteatosis más inflamación lobular NASH Tipo I: Esteatosis Tipo II: Esteatosis más inflamación lobular Tipo III: Balonamiento Tipo IV: Cuerpos de Mallory y/o Fibrosis

5 Incluiría un amplio espectro de lesiones: Esteatosis hepática simple Esteatosis hepática más inflamación Esteatosis hepática más balonamiento Esteatosis más lesiones similares a la hepatitis alcohólica fibrosis sinusoidal, infiltrado PMN Cirrosis hepática

6 Incluiría un amplio espectro de lesiones: Esteatosis hepática simple Esteatosis hepática más inflamación Esteatosis hepática más balonamiento Esteatosis más lesiones similares a la hepatitis alcohólica fibrosis sinusoidal, infiltrado PMN Cirrosis hepática ENFERMEDAD HEPATICA POR DEPOSITO DE GRASA NO ASOCIADA AL CONSUMO DE ALCOHOL

7 EPIDEMIOLOGIA Frecuencia no bien conocida: - mayoria asintomaticos - no se someten a PBH Incidencia 1/ hab / año Prevalencia 5/ hab Por su estrecha relación con la obesidad, y el incremento de ésta, se considera como la causa más frecuente de hepatopatía en occidente. Relación 1:1 entre sexos Afecta a individuos más jóvenes Can Fam Physician 2007;53:

8 ETIOPATOGENIA Asociación con resistencia a la insulina Manifestación hepática del síndrome metabólico: Resistencia insulínica / hiperinsulinismo / DM tipo II Obesidad Dislipemia (TG >180 o HDL-col <40) HTA

9 Etiología Trastornos metabólicos / nutricionales Enfermedades gastrointestinales Fármacos Enfermedades metabólicas hereditarias Miscelánea Idiopática

10 Trastornos metabólicos Obesidad Diabetes Mellitus Hipertrigliceridemia / hipercolesterolemia Pérdida de peso rápida Kwashiorkor Desnutrición aguda NPT

11 Trastornos metabólicos Obesidad - Valoración IMC = Peso (kgs)/ talla (m) 2 Bajo peso: <18.5 Normal: Sobrepeso: Obesidad I: Obesidad II: Extrema: > 40

12 Enfermedades gastrointestinales Bypass yeyunoileal o yeyunocolónico Síndrome de intestino corto Gastroplastia Derivación biliopancreática Celiaquía E.I.I.

13 Metabolopatías hereditarias Hipo / Abetalipoproteinemias Galactosemia Tirosinemia Enfermedad de Wilson Síndrome de Weber-Christian

14 Amiodarona Estrógenos Corticoides Tetraciclinas Tamoxifeno Nifedipino Maleato de perhexilina Otros Fármacos

15 Miscelánea Diverticulosis yeyunal con sobrecrecimiento bacteriano Síndrome de Reye Hígado graso del embarazo Lipodistrofia de miembros

16 Etiopatogenia TEORIA DEL DOBLE IMPACTO PRIMERO: Resistencia insulínica - Acúmulo de ácidos grasos libres Esteatosis simple Day C, James O. Gastroenterology 1998; 114: 842-5

17 Etiopatogenia TEORIA DEL DOBLE IMPACTO PRIMERO: Resistencia insulínica - Acúmulo de ácidos grasos libres Esteatosis simple SEGUNDO: Factor adicional de estrés oxidativo - Supera mecanismos defensivos celulares - Dispara vías proinflamatorias y proapoptóticas Esteatohepatitis Cirrosis Day C, James O. Gastroenterology 1998; 114: 842-5

18 Etiopatogenia Aumento de aporte de AGL al hepatocito Aumento de la síntesis hepática Disminución / Saturación de betaoxidación mitocondrial Disminución de síntesis y/o secreción de VLDL Acumulación de AGL ESTEATOSIS

19 Etiopatogenia Progresión a Esteatohepatitis Oxidación microsomal (sobreexpresión de citocromo P450-2E1) Betaoxidación peroxisomal Radicales libres de oxígeno Estrés oxidativo Peroxidación lipídica Necrosis hepatocitaria

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22 Etiopatogenia Estrés oxidativo Peroxidación lipídica Estímulos Quimitácticos TNF-alfa IL-6, IL-8 Células estrelladas Antígenos proteicos Inflamación Fibrosis H. Mallory

23 Historia Natural Hígado graso no alcohólico Esteatohepatitis Esteatohepatitis con fibrosis Cirrosis HCC Descompensación

24 Esteatosis Hepática Simple HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO Esteatosis macrovacuolar Tipo I Esteatosis macrovacuolar más inflamación lobular Tipo II

25 Esteatohepatitis no alcoholica Balonización celular Tipo III Hialina de Mallory - Fibrosis Tipo IV

26 Cirrosis Hepática HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO En las etapas finales la esteatosis desaparece Descompensación y Hepatocarcinoma

27 Diagnóstico Síntomas y signos Laboratorio Pruebas de imagen (ecografía) Exclusión de consumo excesivo de alcohol Exclusión de otras causas de hepatopatía Punción Biópsica Hepática

28 Síntomas y signos Asintomático (50-75%) Síntomas inespecíficos: astenia, dolor HCD (30-40%) Hepatopatía descompensada (5-10%) Hepatomegalia (55-85%) Signos físicos de hepatopatía avanzada (5-10%) Castellano G. Gastroenterol Hepatol 1999; 22: 13-19

29 Laboratorio Elevación de transaminasas - Menor de 5 veces VN - GPT > GOT Elevación de GGT y fosfatasa alcalina Alteración de parámetros de función hepática (cirrosis) Hiperglicemia Hipertrigliceridemia / hipercolesterolemia Sobrecarga férrica Autoanticuerpos

30 Ecografía Abdominal Técnica de imagen de primera elección Patrón hepático brillante con atenuación posterior Sensibilidad total del 60% / 90% si esteatosis >25% Especificidad del 60% Signos de cirrosis y/o HTP

31 Ecografía Abdominal Técnica de imagen de primera elección Patrón hepático brillante con atenuación posterior Sensibilidad total del 60% / 90% si esteatosis >25% Especificidad del 60% Signos de cirrosis y/o HTP No distingue esteatosis de EHNA

32 Ecografía Abdominal en el Higado Graso No Alcohólico Incremento de la ecogenicidad hepática (comparada con el riñón) V.Suprahepáticas con límites poco netos difícil visualización del diafragma-

33 Otras pruebas de imagen TAC abdominal - Hígado hipodenso respecto al bazo y a vasos intrahepáticos - Correlación de valores de atenuación con grado de esteatosis Resonancia Magnética - Valor en estudio de esteatosis focal - Secuencias potenciadas en T1 y técnicas eco de gradiente - RMN con espectroscopia, empleando 13C Martí-Bonmati L. Gastroenterol Hepatol 1999; 22:25-26

34 Otras pruebas de imagen TAC abdominal - Hígado hipodenso respecto al bazo y a vasos intrahepáticos - Correlación de valores de atenuación con grado de esteatosis Resonancia Magnética - Valor en estudio de esteatosis focal - Secuencias potenciadas en T1 y técnicas eco de gradiente - RMN con espectroscopia, empleando 13C Estimación semicuantitativa del grado de esteatosis Martí-Bonmati L. Gastroenterol Hepatol 1999; 22:25-26

35 Exclusión de consumo de alcohol Concepto: > 20 g/día / > 40 g/semana Anamnesis cuidadosa a paciente y entorno Exámenes de laboratorio: VCM, GGT, GOT/GPT > 2

36 Exclusion de otras causas de hepatopatía Viral Autoinmune Metabólica

37 Biopsia hepática Establece el diagnóstico de certeza Esteatosis macrovesicular Balonización hepatocitaria y necrosis Hialina de Mallory Megamitocondrias, núcleos glucogenados Infiltrado inflamatorio polinuclear

38 Biopsia hepática Establece el diagnóstico de certeza Esteatosis macrovesicular Balonización hepatocitaria y necrosis Hialina de Mallory Megamitocondrias, núcleos glucogenados Infiltrado inflamatorio polinuclear Fibrosis: pericelular perivenular portal puentes Fase de la enfermedad y gravedad de las lesiones

39 Biopsia hepática

40 PBH: Clasificación de Brunt Grado de esteatosis 0: no I: <33% II: 33-66% III: >66% Grado de actividad de EHNA 1. Leve: esteatosis +/++ balonización +, infiltrado + (central) 2. Moderado: balonización ++ (central), infiltrado ++ (portal) 3. Grave: balonización +++, infiltrado +++ (difuso) Estadío de fibrosis de EHNA I. Perisinusoidal / pericelular (pericentral) II. III. IV. Portal o periportal En puentes Cirrosis Brunt et al. Am J Gastroenterol 1999; 94:

41 PBH: argumentos en contra Pacientes asintomáticos Díagnóstico de presunción sencillo Pronóstico relativamente bueno No existe tratamiento eficaz establecido Costes y riesgo de la PBH Angulo P. Hepatology 1999; 30:

42 PBH: argumentos a favor Confirma diagnóstico y excluye otros Clasifica a los pacientes según lesión, grado y estadío Existen pacientes con lesiones serias en PBH inicial Transaminasas normales no excluye formas avanzadas Gran utilidad para establecer el pronóstico Imprescindible en un estudio terapéutico Angulo P. Hepatology 1999; 30:

43 PBH: valor pronóstico Incidencia de cirrosis (%) Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 0 EHNA Matteoni CA. Gastroenterology 1999; 118:

44 PBH: valor pronóstico Mortalidad hepática (%) EHNA Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Matteoni CA. Gastroenterology 1999; 118:

45 Edad > 45 años GOT / GPT > 1 GGT / GPT > 1 GPT > 2 VN IMC > 28 kg/m 2 DM tipo II Hipertrigliceridemia Enfermedades asociadas HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO Factores de riesgo de fibrosis Angulo P. N Engl J Med 2002; 346:

46 Métodos no Invasivos para estimar la magnitud de Fibrosis Hepática Métodos Serológicos: AST/ALT ratio (AST y ALT) PGA index (plaquetas, GGT, apo-a) Fibrotest (GGT, haptoglobina, bilirrubina, apo-a y alfa-2- macroglobulina Métodos por Imágenes: Fibroscan (transelastografía hepática) Utilidad para establecer los extremos del espectro: ausencia de fibrosis vs fibrosis avanzada

47 Indicaciones de biopsia hepática Establecer pronóstico Decisión terapéutica y ensayos clínicos NO: si se sospecha esteatosis simple SI: ante sospecha de EHNA Cuando existan dos o más factores de riesgo de fibrosis García-Monzón C. Gastroenterol Hepatol 2004; Vol 3

48 Tratamiento: No existe tratamiento farmacológico especifico Dos tipos de medidas: evitar tóxicos hepáticos conocidos tratar los factores etiológicos asociados

49 Tratamiento no-farmacológico Pérdida de peso: El objetivo inicial es el 10% del basal (3-4 Kg al mes) Dieta hipocalórica: Pobre en ácidos grasos saturados,carbohidratos y rica en fibras Ejercicio aeróbico: Un mínimo de 3 veces por semana Normalización del hepatograma y mejoría de la esteatosis. No hay evidencias claras de que mejore la inflamación (esteatohepatitis)

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52 Tratamiento Basado en la Teoría del Doble Impácto Resistencia a la insulina Reducción peso Dieta ± Ejercicio Cirugía bariática Metformina Thiazolidinedionas Stress oxidativo AUDC Vitamina E ± C SAMe Betaína N-acetil cisteína

53 Hipoglucemiantes -resistencia insulìnica Metformina Troglitazona,pioglitazona y rosiglitazona Mejoría histológica promisorio Hipolipemiantes Clofibrato,gemfibrozil,atorvastatina Mejoría bioquímica pero no histológica Citoprotectores AUDC, taurina no útil para el NASH

54 Antioxidantes Vitamina E, betaìna no hay evidencia suficiente de que sean efectivos Otros Orlistat de la lipasa disminuye absorción y aumenta excreción de grasas Probucol- hipolipemiante de efecto antioxidante Losartan- inhibidor de la angiotensina II con propiedades antifibróticas, mejoraría la resistencia insulínica Pentoxifilina- inhibidor de producción de tnf Tratamiento Quirñurgico- cirugía bariátrica mejoraría esteatosis inflamacion y fibrosis

55 CONCLUSIONES: El HGNA es una de las causas màs frecuentes de hepatopatìa en occidente Dentro del espectro de HGNA el NASH puede progresar a fibrosis y cirrosis El HGNA se asocia a insulino resistencia primer impacto- que origina esteatosis El NASH requiere para su desarrollo segundo impactoperoxidaciòn lipìdica, inflamaciòn y apoptosis No existe aún terapia efectiva para el HGNA/NASH El HGNA es el componente hepático del sindrome metabòlico, el tratamiento inicial debería ir dirigido a corregir sus comorbilidades- --insulino resistencia

56 CONCLUSIONES: La dieta y el ejercicio constituye el tratamiento de base para todos los pacientes Gran desarrollo de numerosos fármacos, faltarían más estudios En obesos mórbidos la cirugía bariátrica se asocia a mejoría histológica del NASH La PBH es el único método que permite diferenciar la esteatosis simple de la esteatohepatitis y lamagnitud de la fibrosis La PBH debería indicarse de forma selectiva Se han propuesto numerosas variables clínicas y bioquímicas para estimar compromiso histológico-fibrosis-pero ninguna es probadamente efectiva

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