HIGADO GRASO NO ALCOHÓLICO. Dra. Virginia Ortega del Río

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1 HIGADO GRASO NO ALCOHÓLICO Dra. Virginia Ortega del Río

2 HIGADO GRASO NO ALCOHÓLICO CAMBIO GRASO HEPÁTICO

3 ESTEATOSIS HEPATICA (E.H) Acumulación de lípidos (triglicéridos) histológicamente visible en el citoplasma del hepatocito. Resultado de un desequilibrio entre la síntesis de triglicéridos a partir de ácidos grasos y la secreción desde el hepatocito bajo forma de lipoproteínas

4 Metabolismo anormal Célula normal Hígado graso

5

6

7 Esteatosis microvesicular Esteatosis macrovesicular

8 Esteatosis microvesicular Esteatosis macrovesicular

9 HIGADO GRASO NO ALCOHÓLICO ETIOLOGIA MEDICAMENTOSA TOXICOS OBESIDAD DISLIPEMIA DIABETES CAQUESIA NUTRICION PARENTERAL OTRAS

10 HIGADO GRASO NO ALCOHÓLICO MOTIVO DE LA PRESENTACION ESTADISTICO DOCTRINARIO ETICO LEGAL

11 El estado actual de la diabetes en América Latina

12 Prevalencia actual y proyectada de la Diabetes en América Latina Región América Latina** Prevalencia de Diabetes* % de incremento 13,3 M 30,0 M 125% *En millones ** Estadística sobre Las Américas menos Canadá y los Estados Unidos Adaptado de: Organización Mundial de la Salud. Extraído el 11 de enero de 2008:

13 El numero de pacientes con diabetes crecerá más s del doble en los próximos 25 añosa 171 millones de personas en millones proyectadas para ,4 20,7 42,3 37, ,9 19,7 72% 33,0 28,3 32% 18,6 20,0 164% 31,7 150% 22,3 58,1 104% ,3 148% 7,1 162% 161% 1,7 0,9 98% Wild S et al. Diabetes Care 2004;27(5): Hossain P. et al. N Engl J Med 2007;356(3):

14 Prevalencia actual (2005) y proyectada (2015) de Sobrepeso en países selectos Estimaciones estandarizadas según la edad para IMC 25 kg/m 2 por país para edades de 15+ años 50% 25% Adaptado de la Organización Mundial de la Salud. Extraído el 11 de enero de 2008:

15 Prevalencia actual (2005) y proyectada (2015) de Obesidad en países selectos Estimaciones estandarizadas según la edad para IMC IMC 30 kg/m 2 por país para edades de >15 años 25% Adaptado de la Organización Mundial de la Salud. Extraído el 11 de enero de 2008:

16 HIGADO GRASO NO ALCOHÓLICO DIAGNOSTICO CLINICO: - Dolor en hipocondrio derecho - Hepatomegalia lisa, firme, a veces dolorosa PARACLINICO: - F- E hepático: TGO, TGP y γgt elevadas ORIENTAN - ECOGRAFIA HEPATICA: aumento de ecogenicidad ACCESIBILIDAD atenuación del haz sonoro - TOMOGRAFIA COMPUTADA - RESONANCIA MAGNETICA CERTEZA - LAPAROSCOPIA color amarillo típico - PUNCION BIOPSICA PATRON DE ORO

17 ESTEATOSIS HEPATICA NO ALCOHOLICA (E.H.N.A.) CRITERIOS ECOGRAFICOS Aumento de la ecogenicidad respecto al riñón Áreas no comprometidas Visualización de la pared de vasos portales y diafragma Atenuación del haz sonoro Hepatomegalia

18 HIGADO GRASO NO ALCOHÓLICO TERAPEUTICA METFORMINA PIOGLITAZONA (PPAR) EXENATIDE (BYETTA) Mimético de Incretina

19 Metformina Cómo funciona Disminuye la producción de glucosa hepática Reduce la glucemia en ayunas Reducción de HbA 1c esperada ~ 1,5% Eventos adversos Efectos secundarios sobre el índice glucémico (GI) Acidosis láctica (bastante raro) Efectos sobre el peso Efectos cardiovasculares Estabilidad en el peso o una pérdida de peso modesta Efecto beneficioso no confirmado demostrado en el estudio UKPDS Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):

20 CINÉTICA DE LA TIAZOLIDINDIONAS GLUT 4 glucosa PPAR tiazolidindionas vesículas célula efectora

21 Tiazolidinedionas Cómo funcionan Reducción de HbA 1c esperada Eventos adversos Efectos sobre el peso Efectos cardiovasculares Aumentan la sensibilidad del músculo, grasa e hígado a la insulina endógena y exógena 0,5 1,4% Aumento de peso y retención de líquidos, riesgo de fractura Aumento de adiposidad subcutánea Redistribución de depósitos viscerales Riesgo duplicado de ICC Pioglitazona: mejor perfil lipídico y posible riesgo de IM Rosiglitazona: Posible riesgo de IM, perfil lipídico aterogénico Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):

22 Las incretinas mejoran la función aguda y crónica del islote pancreático INGESTA DE ALIMENTOS Célula enteroendocrina GLP - 1 GIP EFECTOS AGUDOS - secreción de glucagón - secreción de insulina EFECTOS CRONICOS - Rejuvenecimiento del páncreas proliferación de células beta muerte células beta

23 Agonista de péptidop ptido-11 similar al glucagon (exenatida) Cómo funciona Reducción de HbA 1c esperada Eventos adversos Efectos sobre el peso Efectos cardiovasculares Estimula la secreción de insulina 0,5 1% Efectos secundarios GI (náusea, vómitos, diarrea) Pérdida de peso de ~ 2 3 kg en 6 meses (puede ser el resultado de los efectos GI) No se menciona ninguno en las recomendaciones de la ADA/EASD Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):

24 O.H. Sexo: femenino 51 años C.I: MOTIVO DE CONSULTA 18/05/07 Esteatosis hepática Punción biópsica hepática 16/04/07 Macrovesicular severa 80% de hepatocitos afectados VALORACION ENDOCRINOLOGICA ANTECEDENTES PERSONALES No alcoholismo No obesidad Dislipemia Poliartritis reumatoidea 20 años de evolución AINEs y corticoides Punción biópsica hepática previa a tratamiento inmunosupresor Psoriasis EXAMEN FISICO Peso: 64.4 kg Talla: 1.53 m - IMC: 27.5 Kg/m² Perimetro periumbilical: 92 cm

25 O.H. Sexo: femenino 51 años C.I: EXAMENES COMPLEMENTARIOS Enzimograma hepático 07/06 11/06 01/07 05/07 TGO TGP γgt Colinesterasa F.A Metabolismo lipídico 23/05/07 Triglicéridos (mg/dl) 250 Colesterol total (mg/dl) 252 HDL (mg/dl) 45 LDL (mg/dl) 157 CT/HDL 5.6

26 EXAMENES COMPLEMENTARIOS Glicemia (mg/dl) 104 Insulinemia basal (μui/ml) 15.3 Perfil tiroideo TSH (μui/ml) T4L (ng/ml) 1.42 ECOGRAFIA ABDOMINAL 01/02/07 Hígado levemente aumentado de tamaño Ecogenicidad parenquimatosa en forma difusa En suma: leve hepatomegalia regular con signos de esteatosis

27 HIGADO GRASO NO ALCOHÓLICO PREVENCION PROMOVER: Hábitos saludables Peso corporal adecuado Control estricto de factores de riesgo Evitar complicaciones Gastos innecesarios FINALIDAD:

28 El manejo de la diabetes: Visión n Global GLUCOSA FOCO MEDICIÓN OBJETIVO FRECUENCIA A1C Glucosa pinchando el dedo, Menos que 7,0% Cada 3-6 meses antes de las comidas, de la hora de acostarse y en medio mg/dl del sueño PRESIÓN ARTERIAL Glucosa pinchando el dedo 1-2 horas después de las comidas Menos que 180 mg/dl Presión arterial en la oficina Menos que 130/80 mmhg En cada visita Colesterol LDL (bueno) Menos que 100 mg/dl para la mayoría (en ayunas) (menos que 70 con enfermedad vascular) Colesterol no HDL (no Menos que 130 mg/dl para la mayoría COLESTEROL requiere ayunas) (menos que 100 con enfermedad vascular) Más que 40 mg/dl (más que 50 si es una Colesterol HDL mujer) Triglicéridos (en ayunas) Menos que 150 mg/dl PESO IMC Ideal: 18,5-24,9 kg/m² En cada visita Relación albúmina-acreatinina; creatinina GFR Menos que 30 mcg/mg; Estable RIÑONES (>60 ml/min/1,73m estimado 2) Anual PIES Examen completo Puede sentir un filamento de diez gramos Anual OJOS Examen de ojos dilatados Normal Examen normal, sin síntomas, aspirina Anual ARTERIAS Historial y físico en su mayoría, análisis de estrés con síntomas Según sea necesario para garantizar el control y evitar hipoglucemia Según sea necesario para garantizar el control Anual; con más frecuencia mientras se ajusta el tratamiento En cada visita DEPRESIÓN Está triste o deprimido? No generalmente En cada visita TABACO Historial médico Ninguno En cada visita SEXO Historial Sin problemas; anticoncepción En cada visita EDUCACIÓN SALUD EN GENERAL Historial Historial Comprende todos los aspectos del cuidado y sus complicaciones Vacunas, detección precoz del cáncer, Con el diagnóstico; actualización anual Examinar al menos anualmente análisis del hígado (ALT), etc. Buse JB. Standards of Care. En: The Uncomplicated Guide to Diabetes Complications, 3ª. edición. Pfeifer M, ed. American Diabetes Association, en prensa.

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