HEPATITIS ALCOHOLICA

Transcripción

1 HEPATITIS ALCOHOLICA Dr. Juan Pablo Roblero Gastroenterología Facultad de Medicina Universidad de Chile. Campus Centro Hospital Clínico San Borja Arriarán

2 Cómo reconozco una hepatitis alcohólica? Cuáles son los parámetros pronósticos? Cómo la trato?

3 CASO CLINICO JCN. Hombre, 64 años. Antecedente DHC, hipertensión portal, várices esofágicas, obesidad mórbida, colelitiasis. Consumo abusivo de alcohol por años. En tratamiento farmacológico con propanolol 10mg c/12hrs, espironolactona 50 mg al día. El 20 de abril se hospitalizó por cuadro de 2 semanas de evolución caracterizado por CEG, dolor abdominal difuso, coluria. Refiere que tomó alcohol por tiempo prolongado, 3 litros de vino x día, hasta 25 días previos a la hospitalización

4 CASO CLINICO Al examen físico: hemodinamia estable, ictericia, bradipsíquico, ascitis y edema de EEII. Exámenes de laboratorio: bilirrubina total 13.5, albúmina 2.2, fosfatasas alcalinas 208, GOT 120, GPT 57, INR/PT % 2,5 /30%, creatinina 1.4, Na plasmático 140, hemoglobina 10.2, VCM 113, plaquetas , leucocitos (neut 65%) ECO abdominal: hígado aspecto nodular, ascitis. Líquido ascítico: GR 260, GB (neutrófilos 96%: 1.380), glucosa 84, proteínas 0.5gr/dL, Alb 0.2 gr/dl.

5 Tiene una hepatitis alcohólica?

6 HEPATITIS ALCOHOLICA. CONCEPTOS GENERALES Síndrome caracterizado por ictericia de reciente comienzo y deterioro de la función hepática en pacientes con abuso crónico de alcohol. Corresponde a una injuria inflamatoria del hígado. Casi siempre están presentes los elementos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. Habitualmente ocurre sobre un hígado ya dañado crónicamente por el alcohol. Término hepatitis alcohólica aguda ha sido reemplazado por hepatitis alcohólica. El espectro de presentación es amplio. EASL guidelines. EASL clinical practical guidelines: management of alcoholic liver disease. J Hepatol 2012;57:

7 HEPATITIS ALCOHOLICA. CRITERIOS PARA SU DIAGNÓSTICO Consumo de alcohol prolongado, en exceso y activo hasta 2 meses previo a la presentación. Presentación aguda con aparición de ictericia o empeoramiento de ictericia previa. Elevación de transaminasas 5-10 veces, habitualmente menor a 300 IU/l. Relación AST/ALAT mayor a 2:1. Ausencia de otras causas de daño hepático y de descompensación. No se requiere biopsia para su diagnóstico (podría necesitarse hasta en un 10-20% de los casos).

8 CASO CLINICO PRESENTACIÓN CLÍNICA CEG, anorexia, perdida de peso, nauseas, vómitos. Ictericia, fiebre y dolor abdominal Signos de insuficiencia hepática severa (Elevación INR, hipoalbuminemia) Cirrosis descompensada: ascitis, encefalopatía, hemorragia variceal. EXAMEN FÍSICO Signos de daño hepático crónico. Hepatomegalia dolorosa. Ascitis, encefalopatía. LABORATORIO Leucocitosis c/ neutrofilia Hiperbilirrubinemia Incremento de transaminasas Valores bajos (<300 U/L) Cociente AST/ALT > 2 Deterioro de síntesis (INR, albúmina) IMÁGENES Hepatomegalia, hígado heterogéneo o nodular. Signos de hipertensión portal

9 QUÉ NECESITAMOS SABER CUANDO SOSPECHAMOS HA Historia Enfermedad hepática: enfermedad previa, ictericia, ascitis, várices, encefalopatía hepática. Historia de ingesta de alcohol, cantidad, patrón de ingesta, tipo, tratamientos previos de alcoholismo. Comorbilidades Abuso de otras sustancias Imágenes : ascitis, circulación colateral, obstrucción vía biliar, masas. Cultivos: ascitis, orina, sangre, expectoración Otros exámenes: virus A, B, C, Anticuerpos (ANA, ASMA).

10 HEPATITIS ALCOHOLICA. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Diagnostico clínico es suficiente en 80% de los casos (Típico) Cirrosis alcohólica descompensada por otras causas: Infección Injuria por drogas: paracetamol, aines, antibióticos, cocaína. Virus: A, B. Trombosis portal Coledocolitiasis Hemorragia variceal Isquemia Cuando hay hallazgos atípicos, puede requerirse biopsia (20%). Ej: elevación atípica de transaminasas, presencia de virus, Ac, ingesta de fármacos.

11 HISTOPATOLOGIA EN HEPATITIS ALCOHOLICA 1. Esteatosis con macrovesículas. 2. Daño hepatocitario (balonización). 3. Presencia de infiltrados inflamatorios especialmente en lobulillo Otros: Distintos grados de fibrosis y distorsión lobular que pueden progresar a cirrosis Cuerpos de Mallory-Denk Megamitocondrias Colestasia

12 Cuál es el pronóstico del paciente?

13 PRONÓSTICO DE LA HEPATITIS ALCOHÓLICA GRAVE Mortalidad 30% a 1 mes y 50% a 6 meses Se asocian con mal pronóstico Edad Consumo de alcohol > 120 g/d Ictericia Disminución de la protrombina Leucocitosis Infección Complicaciones de la hipertensión portal: Ascitis Encefalopatía hepática Hemorragia digestiva Insuficiencia renal

14 INDICES PARA EVALUAR LA GRAVEDAD DE LA HA INDICE Bili INR PT FD Maddrey Crea Edad Leucocitos Cut-off Mortalidad Sensibilidad 32 > 50% 0.75 MELD 20 > 60% 0.75 ABIC 6.7 > GAHS 8 > 33% 0.67 LILLE Gastroenterology 75;1978. Journal of Hepatology 4;2005. Am J Gastro 103;2008. Gut 24; ;2007

15 INDICES Nos permiten estimar la probabilidad de sobrevida. Nos permiten estimar los tiempos de sobrevida. Nos permiten determinar qué pacientes deben ser tratados (corticoides).

16 Cómo trato al paciente?

17 OBJETIVOS PRINCIPALES DE LA TERAPIA Control de la inflamación hepática. Infección: búsqueda, tratamiento y seguimiento. Desnutrición: evaluación, aporte nutricional adecuado. Consumo de alcohol: inducir y consolidar la abstinencia del alcohol.

18 Mortalidad a 6 meses APOYO NUTRICIONAL EN HA Altamente prevalente. Impacta negativamente la sobrevida y favorece las infecciones. Preferir la vía enteral. Estudio con 245 pacientes con HA Evaluación de la mortalidad a 6 meses dependiendo de la ingesta calórica. Kcal/d durante el primer mes de hospitalización

19 NUTRICION kcal/kg/día 1,2-1,5 gr de proteínas /kg/día 4-5 comidas día Preferir vía oral Aporte de vitaminas y minerales: B1, B6, B12, folatos, zinc, selenio Clin Nutr Apr;25(2):285-94

20 TERAPIA ESTEROIDAL Los corticoides actúan por inhibición de la inmunidad innata media por las cel T y por disminución de la señalización de citoquinas. Desde 1971 a 2014: 13 RCT, 4 metaanálisis. Persiste controversia. Mathurin P. Gut 2011;60:255e260. doi: Estudio con 400 pacientes con HA severa recopilados de RCT. La prednisolona 40 mg día disminuye significativamente la mortalidad a 28 días comparado con placebo (21% vs 36%) y mejoran la fx hepática.

21 SCORE LILLE. PREDICCION DE SOBREVIDA EN PACIENTES CON HEPATITIS ALCOHOLICA Y TERAPIA ESTEROIDAL Basal: edad, albúmina, bilirrubina, creatinina Día 7: bilirrubina 85% 24,4% Hepatology, Vol. 45, No. 6, 2007 Louvet et al.

22 PENTOXIFILINA PTX PLA Mortalidad x SHR Placebo 22/24 (92%) PTX 6/12 (50%) 26% 46% Derivado de las xantinas con efecto débil anti TNF-alfa. Un estudio, n=100, PTX vs PLA, mort 26% vs 46%, p=0,04, SHR. 2 meta-análisis no confirman beneficio en sobrevida. GASTROENTEROLOGY 2000;119:

23 ESTUDIO STOPAH Thursz M. nejm.org April 23, 2015

24 PENTOXIFILINA PREDNISOLONA PREDNISOLONA PLACEBO PENTOXIFILINA PLACEBO PLACEBO PLACEBO Thursz M. nejm.org April 23, 2015

25 STOPAH. Steroids or Pentoxifylline for Alcoholic Hepatitis Estudio inglés, 65 centros, incluyó a 1103 pacientes. P = Se observó reducción de la mortalidad a 28 días, pero no logró significancia. 14% en grupo con corticoides vs 18% en grupo placebo. nejm.org April 23, 2015 No se observó beneficios en sobrevida a 3 y 12 meses.

26 STOPAH. PENTOXIFILINA STOPAH la PTX no tuvo ningún impacto en la mortalidad a 28 días (19% PTX vs 17% placebo). nejm.org April 23, 2015

27 Mortalidad (%) STOPAH. MORTALIDAD A 28 DIAS 20,00% 18,00% 16,00% 14,00% 13,90% P: P: % 16,40% 15,50% 12,00% 10,00% 8,00% 6,00% 4,00% 2,00% 0,00% PREDNISOLONA NO PREDNISOLONA PENTOXIFINA NO PENTOXIFILINA Thursz M. nejm.org April 23, 2015

28 ENSEÑANZAS DEL ESTUDIO STOPAH 1. La mortalidad por HA grave fue menor que la reportada previamente en los pacientes no tratados, 16% comparado vs 40% descrita en estudios previos. 2. PTX no demostró beneficios en disminución de la mortalidad, pero si menos riesgo de infecciones y SHR. 3. Los corticoides son la única terapia que disminuye la mortalidad a corto plazo, pero ninguna droga lo logra a mediano y largo plazo. 4. Las infecciones fueron mas frecuentes en pacientes con corticoides comparado con los que no (13% vs 7%). 12% tenían infecciones al inicio, 23% desarrollaron infección durante el tratamiento.

29 INFECCIONES EN HA ANTES DE INICIO DE CORTICOIDES 30% 25% 26% 20% 15% 10% 11% 8% 5% 0% 3,30% 2,80% Total PBE ITU Pulmonar Otras LOUVET A.GASTROENTEROLOGY 2009;137:

30 % INFECCIONES INFECCIONES DESPUES DE INICIO DE CORTICOIDES 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 40% 28% 24% 17% 14% Total PBE ITU Pulmonar Otras LOUVET A.GASTROENTEROLOGY 2009;137:

31 ABSTINENCIA. Mortalidad al año según abstinencia evaluada a los 90 días OR Abstinente 1.0 No reduce la ingesta 2.99 Reduce la ingesta, pero ingiere por sobre los limites seguros Reduce la ingesta, ingiere bajo los limites seguros Thursz M. nejm.org April 23, La sobrevida a largo plazo después de un episodio de HA depende de la abstinencia. La recaída en la ingesta después de un episodio de HA alcanza hasta un 70%. STOPAH: abstinentes sólo 45% a los 3 meses y 37% al año. La mortalidad a un año fue 3 veces mayor en los pacientes que recayeron.

32 OTRAS TERAPIAS: N-ACETILCISTEINA p: 0,006 Antioxidante El estrés oxidativo, clave en el desarrollo de la HA. Depleción de glutatión a nivel mitocondrial. RCT: n: 174, NAC IV x 5 días -corticoides vs corticoides. Mortalidad a 1 mes menor en el grupo con NAC (8% vs 24%, p: 0.006). No se observó diferencia significativa a 3 ni 12 meses. Menos SHR, infecciones, HDA. Eric Nguyen-Khac et al nejm.org november 10, 2011

33 ANTI-TNF Los estudios han demostrado que nos son efectivos. Aumentan el riesgo de infecciones Interfieren con los procesos de regeneración de los tejidos. HEPATOLOGY 2004;39: GASTROENTEROLOGY DECEMBER ; 135(6):

34 PACIENTES BEBEDORES ACTIVOS CON ABUSO CRONICO DE ALCOHOL SOSPECHA DE HEPATITIS ALCOHOLICA Rápido deterioro de la función hepática (niveles elevados de bilirrubina) Descompensación clínica de inicio reciente DESCARTAR INFECCION-SEPSIS DILI COLEDOCOLITIASIS ISQUEMIA VHB, VHA, VIH ANA Otras: ANA, HVC EVALUACIÓN PRONÓSTICA FD de Maddrey : MELD ABIC Escala Glasgow

35 HEPATITIS ALCOHOLICA GRAVE FD MADDREY 32 O MELD 20 HEPATITIS ALCOHOLICA LEVE A MODERADA FD MADDREY <32 O MELD <20 CONTRAINDICACION A CORTICOIDES INFECCION HEMORRAGIA NO SI MEDIDAS GENERALES APOYO NUTRICIONAL MANEJO DE ABSTINENCIA MANEJO DE COMPLICACIONES DE CIRROSIS RESPONDE A TRATAMIENTO ATB, HDA NO SI

36 PACIENTE JCN FD MADDREY 90, MELD 29 CONTRAINDICACION A CORTICOIDES: INFECCION: PBE HEMORRAGIA AKI NO SI RESPONDE A TRATAMIENTO SI

37 INICIO DE CORTICOIDES PREDNISONA 40 MG DIA Medidas generales Apoyo nutricional Manejo de abstinencia Manejo de complicaciones de cirrosis EVALUACION DE LA RESPUESTA SCORE LILLE AL 7 ( AL 4?) 0,45 < 0,45 Alerta a presencia de infección bacteriana (cultivos de sangre, ascitis y orina). Monitorización función renal Control de glicemia Hemorragia digestiva SUSPENDER CORTICOIDES CONTINUAR PREDNISONA COMPLETAR 28 DIAS

38 PACIENTE JCN PREDNISONA 40 MG DIA Medidas generales Apoyo nutricional Manejo de abstinencia Manejo de complicaciones de cirrosis 0.98 EVALUACION DE LA RESPUESTA SCORE LILLE AL 7 ( AL 4?) Análisis sistemático de la presencia de infección bacteriana (cultivos de sangre, ascitis y orina). Monitorización función renal Control de glicemia Evaluación hemorragia digestiva SE SUSPENDEN CORTICOIDES

39 CONCLUSIONES El diagnóstico clínico de suficiente en la mayoría de los casos. Utilizar índices para determinar gravedad y predecir mortalidad a 1 mes. Los corticoides disminuyen la mortalidad a 1 mes (probablemente). No existe tratamiento que mejore la mortalidad a largo plazo. No continuar con corticoides sí score de Lille > 0.45 Hay que buscar activamente presencia de infección antes, durante y después de la terapia esteroidal. Un adecuado aporte nutricional es vital para la sobrevida a corto y largo plazo La abstinencia es vital para la sobrevida a largo plazo.