Insuficiencia Hepatica Aguda Grave: Caso Clinico. Dr. Adrián Gadano Sección Hepatología Hospital Italiano de Buenos Aires

Transcripción

1 Insuficiencia Hepatica Aguda Grave: Caso Clinico Dr. Adrián Gadano Sección Hepatología Hospital Italiano de Buenos Aires

2 Insuficiencia Hepatica Aguda Grave: Caso Clinico Mujer 54 años, escultora Astenia, adinamia y fiebre, 1 semana de evolución. Ibuprofeno 400 mg cada 8 horas por 5 días. Consulta 1 semana luego de inicio de sintomatología por ictericia. Sin antecedentes de relevancia. Pareja estable desde hace 2 años.

3 Examen físico (D1) Hemodinámicamente estable, afebril Abdomen no doloroso No signos de hepatopatía crónica Icterica Sin encefalopatía

4 Laboratorio (D1) Leucocitos Hematocrito 45.6 Plaquetas Creatinina 0.66 Glucemia 114 Sodio 136 Potasio 4.3 Bilirrubina total 13.2 Bilirrubina directa 6.96 Fosfatasa alcalina 231 GOT 5168 GPT 5555 TP <5 (VN: ) INR >12 Factor V 18 (VN: )

5 Laboratorio (D1) Anti HAV IgG Anti HAV IgM HBsAg Anti HBsAg Anti HBc Anti HBc IgM Hepatitis B Ag E Hepatitis B Anti AgE Anti HCV HBV DNA No reactivo No reactivo Reactivo No Reactivo Reactivo Reactivo Reactivo Reactivo No reactivo UI ANA, AMA, ASMA IgM CMV, EB y Herpes Negativo Negativo Gamma globulina 1.42 ( VN: ) Doppler hepático: Aumento de ecogenicidad hepática difusa, sin dilatación de la vía biliar. Ni esplenomegalia, ni ascitis.

6 Evolución Inicial Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Leucocitos Hematocrito Plaquetas Creatinina Bilirrubina total GOT GPT TP <5 <5 5 5 Factor V Acido láctico àentecavir 0,5 mg/d Encefalopatia I Ingreso Lista Tx Encefalopatia II-III

7 Trasplante hepático con donante cadavérico (Plasmaféresis previa) Día 4 Necrosis hepática submasiva

8 H&E 100X: Necrosis hepática submasiva y confluente centrolobulillar con actividad inflamatoria E.P V:C

9 Tecnica de Reticulo: 100X VC: Colapsada Colapso trama reticular Ausencia de fibrosis Extinción de parénquima Triadas portales aproximadas E.P

10 Falla Hepática Aguda Definiciones Fisiopatología y presentación clínica Cuándo derivar, cuando trasplantar, a quién trasplantar? Tratamiento Específico General Soporte Hepático

11 Falla Hepática Aguda Una condición devastadora potencialmente reversible, consecuencia de una necrosis hepática masiva, caracterizada por la aparición de encefalopatía hepática dentro de las primeras 8 (12) semanas después de los primeros síntomas, en ausencia de enfermedad hepática previa evidente Tray y Davidson, Prog Liver Dis 1970 Durand y Bernuau, Lancet 2006

12 Mortalidad Hepatitis aguda TP > 50% 0% Durand y Bernuau, Lancet 2006

13 Mortalidad Insuficiencia Hepática Aguda Grave (IHAG) (Injuria Hepatica Aguda) TP < 50% 10% Hepatitis aguda TP > 50% 0% Durand y Bernuau, Lancet 2006

14 2-6 casos / millon / año Mortalidad Falla hepática aguda Insuficiencia Hepática Aguda Grave (IHAG) (Injuria Hepatica Aguda) EH TP TP < 50% 80% 10% Hepatitis aguda TP > 50% 0% Durand y Bernuau, Lancet 2006

15 FHA: Clasificación evolutiva DEFINICIONES -Bernuau y cols. Hepatitis Fulminante Hepatitis Subfulminante INTERVALO ICTERICIA - ENCEFALOPATIA 0 14 dias dias -O Grady y cols. Falla Hepática Hiperaguda Falla Hepática Aguda Falla Hepática Subaguda 0 7 dias 8 28 dias dias

16 Hepatology, 2006

17 Hepatitis Fulminante y Subfulminante HEPATITIS VIRAL AGUDA A B C? Delta E Herpes simplex, VZV, Herpes 6 Epstein Barr Citomegalovirus Parvovirus B19 Adenovirus DROGAS Paracetamol Isoniazida-PZ Halotano y derivados Antiinflamatorios no esteroides Antitiroideos Otros ESTEATOSIS MICROVESICULAR Embarazo ORIGEN VASCULAR Hepatitis isquémica (shock) Síndrome de Budd Chiari agudo Enfermedad veno-oclusiva MISCELANEAS Enfermedad de Wilson Invasión tumoral masiva Hepatitis autoinmune TOXICOS Hongos del grupo amanita Disolventes clorados Fósforo blanco Fe++ Toxinas de origen vegetal Cocaína - Ecstasy

18 Etiologías de la Falla Hepática Aguda: Distribución Geográfica? Bernal y Wendon, NEJM 2013

19 Etiología de FHA en CHILE (n=168 casos) 2; 1% 2; 1% 2; 1% 7; 4% 11; 7% 15; 9% Fármacos HAI 11; 7% 50; 30% Criptogénca VHB VHA HAGE Wilson 34; 20% 34; 20% Isquemica Amanita Ph Otros Zapata y col, ALEH 2014

20 Mendizabal y cols. Liver Tranpl 2014 N=154

21 Falla Hepática Aguda Definiciones Fisiopatología y presentación clínica Cuándo derivar, cuando trasplantar, a quién trasplantar? Tratamiento Específico General Soporte Hepático

22 Fisiopatología de la Falla Hepática Regeneración Destrucción hepatocitaria Virus (HBV) Médicamentos Toxicos, etc

23 Fisiopatología de la Falla Hepática Ictericia, transaminasas Coagulación Síntesis Metabolismo

24 Daño inicial Complemento FAS- Antigen Citoquinas DMArg? MAC (Membrane Attack Complex) Apoptosis Citolisis Daño sistémico! Daño hepatocitos vecinos

25 Fisiopatología de la Falla Hepática Encefalopatia Ictericia, transaminasas Shock distributivo MOF Insuficiencia renal Coagulación Síntesis Metabolismo Infecciones bacterianas

26 Falla Hepática Aguda Definiciones Fisiopatología y presentación clínica Cuándo derivar, cuando trasplantar, a quién trasplantar? Tratamiento Específico General Soporte Hepático

27 Falla Hepática Aguda MEDIDAS INICIALES SI l Derivación urgente a centro de trasplante hepático (TP < 50%) NO l Sedantes, Antieméticos l Analgésicos - AINE l Plasma o factores de coagulación l Expansores de volumen l Procedimientos invasivos

28 Lo que no queremos ver l 36 años, HAI fulminante, l Ingreso al Htal: TP 10%, PAM 52 mmhg, anurica, coma, anisocoria 8 hs de sobrevida.

29 Trasplante hepático por falla hepática aguda Hospital Italiano ,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,

30 Falla Hepática Aguda Indicación de Trasplante < 20% recuperación y sobrevida > 80% deterioro y muerte? emergencia TxH

31 Criterios para indicar Trasplante en la FHA Criterios de Clichy Encefalopatía grado 3-4, y Factor V < 20% si < 30 años Factor V < 30% si > 30 años Criterios de King College Ø No intoxicación por paracetamol RIN > 6.5, o Tres de los siguientes: Causa no favorable (mal pronóstico) edad < 10 o > 40 años Presentación aguda o subaguda Bilirrubina > 300 µmol/l RIN > 3.5 Ø Intoxicación por paracetamol Lactato arterial > 3.5 mmol/l, o Encefalopatía 3-4: PH < 7.30 Lactato > 3 mmol/l Creatinina > 300 µmol/l RIN > 6.5

32 Currently available prognostic scoring systems do not adequately predict outcome and determine candidacy for liver transplantation. Reliance entirely upon these guidelines is thus not recommended. Mejores criterios + Evaluacion individual Polson et al. Hepatology 2005

33 Falla Hepática Aguda Definiciones Fisiopatología y presentación clínica Cuándo derivar, cuando trasplantar, a quién trasplantar? Tratamiento Específico General Soporte Hepático

34 Hepatitis Fulminante y Subfulminante Tratamientos específicos Erradicar el agente causal Interrumpir el mecanismo de injuria hepática Herpes simplex Varicella-Zoster Aciclovir 8-10 mg/kg, 3/d Hepatitis B Hepatitis por paracetamol Hepatitis autoinmune Esteatosis del embarazo Enfermedad de Wilson Tratamiento antiviral N-acetilcisteína Pulso de M-prednisolona Interrupción del embarazo D-penicilamina Hígado de shock Soporte hemodinámico - O 2 Hepatitis por A Phalloides Antídoto

35 ALGORITMO DE TRATAMIENTO EN LA FHA CON ENCEFALOPATIA III-IV Corrección disturbios Ac. Base, Hidroelectrolíticos, Sedación, ARM, TAC Monitoreo Neurológico, PIC ATB NAC?, Hipotermia? PIC <20 y PPC >50 mmhg Ingreso a lista de espera para Trasplante PIC > 20 o PPC< 50 mmhg Manitol, Hemofiltración, Soporte hepatico PIC > 20 o PPC< 50 mmhg PIC > 20 o PPC< 50 mmhg Manitol Hiper Na?

36 Tiempo de espera en lista para trasplante hepático por falla hepática aguda: Hospital Italiano h h h h > 84 h

37 Conclusiones La FHA es una situación crítica, compleja y sistémica que debe ser manejada en unidades de trasplante hepático. La mortalidad está fundamentalmente asociada a la derivación tardía y al desarrollo de edema cerebral y falla multiorganica. Los tratamientos específicos dirigidos a la causa de la FHA pueden beneficiar a estos pacientes si se indican precozmente. El trasplante hepático es la mejor opción en pacientes seleccionados y su indicación debe ser tomada por un equipo mutidisciplinario.

38 Sección Hepatología Omar Galdame Juan Carlos Bandi Alejandra Villamil Paola Casciato Joaquín Solari Sebastián Marciano Leila Haddad Ezequiel Mauro Fabiola Moreno Gracias!!!!

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