Falla Hepática Fulminante: Algunas Consideraciones y rol del Trasplante Hepático. Dr. Franco Innocenti C.

Transcripción

1 Falla Hepática Fulminante: Algunas Consideraciones y rol del Trasplante Hepático Dr. Franco Innocenti C.

2 Caso Clínico 19 años Uso de antihistamínicos desde 3 semanas previo a consulta INR 3,5 Bili 10

3 Caso Clínico Mejoría de laboratorio, sin encefalopatía mientras se discute indicación de lista para trasplante INR 1.2, Bili 6, Alt 1800

4 Caso Clínico Se decide enlistar a pesar de mejoría y se mantiene hospitalizada Dos semanas después, aparece encefalopatía e INR >3 Se trasplanta una semana después. Viva 6 años después.

5 Falla Hepática Aguda Síndrome de disfunción síntesis hepática Evolución rápida Complicado con coagulopatía y encefalopatía hepática en los estados avanzados

6 Falla hepática aguda Falla hepática fulminante: Encefalopatía dentro de las 8 semanas desde inicio enfermedad o al menos 2 semanas desde ictericia Falla hepática subfulminante: Encefalopatía entre 8 semanas y 6 meses desde inicio enfermedad o 2 semanas a 3 meses desde ictericia

7 Falla hepática aguda Falla fulminante: Hepatitis A, Hepatitis aguda B, sobredosis acetaminofeno Falla subfulminante: Hepatotoxicidad inducida por drogas o factores desconocidos

8 Falla hepática aguda Complicaciones mayores que requieren medidas de soporte preventivas o terapia específica: Edema cerebral, coagulopatía, falla renal, hipoglicemia e infección. Manejo es con terapia de soporte agresiva en UCI y determinación de candidatura a trasplante. MARS?

9 Causas de falla hepática aguda Hepatitis viral: A, B, C, D, E, G Otros virus: Herpes, adenovirus, E-B, CMV Drogas: Sobredosis(Acetaminofeno), reacciones idiosincráticas. Toxinas: Amanita Phalloides, Solventes Orgánicos, Fósforo. Metabólico: Hígado graso agudo embarazo, Sd. Reye. Vascular: Insuf. Circulatoria aguda, Budd-Chiari, VOD Misceláneos: Wilson, hepatitis autoinmune, tumoral masiva, PNF en trasplante.

10 Acetaminofeno Con frecuencia post intento suicidio, >15g Importante historia de intentos previos.

11 Complicaciones Encefalopatía Edema cerebral (75% de los GIV) Falla renal Desórdenes metabólicos: hipoglicemia: multifactorial acidosis :impacto pronóstico en acetaminofeno alcalosis :hiperventilación central hipoxemia: atelectasias, aspiración, distress, hemorragia pulmonar Coagulopatía Sepsis (80% en GIV)

12 Manejo General Monitoreo hemodinámico VM, PICC si GIII Glucosa al 10% Corrección desórdenes H-E, A-B Protección gástrica Edema cerebral: Elevación cabeza 10, no estimular, evitar hipotensión, hipoxia, hipercarbia; manitol; hiperventilación. Antimicrobianos si fiebre o sospecha sepsis.

13 Acetaminofeno Lavado gástrico con tubo grueso, remover píldoras Si píldoras ausentes: N-A-C 140 mg/k inicial y luego 70mg/k cada 4 h por 72h Si presentes: carbono activado y N-A-C parenteral. 150 mg/k I.V en 15, luego 50mg/k en 4h, luego 100mg/k en 16h.

14 Falla hepática aguda Aplicación de criterios pronósticos asociados con mortalidad. Identificar pacientes recuperables. Identificar candidatos a trasplante.

15 Inclusión-agudos Criterios del King s College Ausencia de sepsis no controlada Ausencia de daño neurológico irreversible.

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22 Escasez donantes: FHF Donante vivo ABO incompatible Auxiliar

23 FHF: Chile 74% sobrevida a 1 año 10/27 donante vivo Retrasplante 15% Uribe, Transplant Proc 2003

24 MATERIAL Y METODO ADULTOS CON FALLA HEPATICA FULMINANTE REFERIDOS A NUESTRA UNIDAD DE TRASPLANTES ENTRE ENERO DEL 2000 Y AGOSTO ESTUDIO RETROSPECTIVO DE TODOS LOS PACIENTES TODOS LOS PACIENTES FUERON EVALUADOS POR UN MIEMBRO DE NUESTRO EQUIPO Y PARA SU ACTIVACION SE USARON LOS CRITERIOS DEL KINGS COLLEGE DE LONDRES. SE RECOLECTARON DATOS DEMOGRAFICOS GENERALES DE LA POBLACION,CAUSA DE FALLA HEPATICA,EVOLUCION CON SIN THO,COSTO DEL THO Y SOBREVIDA GENERAL.

25 RESULTADOS Pacientes Evaluados n=33 Edad x años 8 25 Hombres Mujeres

26 RESULTADOS CAUSAS DE FALLA HEPATICA FULMINANTE 27,2% 15,1% 15,1% 15,1% 21,2% % 7 Drogas Virus Hep.Auto. Híg.graso Isquem. Otras

27 RESULTADOS 58% % 3 18% enlistados comorb.grave no cumple crit. otros 9%

28 RESULTADOS 42.1% falleció x días (FOM,enclavamiento,sepsis) 31.5% fue sometido a THO con don. cadáver. ABO compatible. (espera días) % mejoró espontáneamente en días 4 8 5% fue retirado de lista( Budd- Chiari) fallece mejora THO retiro

29 RESULTADOS LA SOBREVIDA DE LOS PACIENTES TRASPLANTADOS Y DE LOS INJERTOS FUE DE 100% (SEGUIMIENTO DE MESES). ESTADIA HOSPITALARIA FUE DE DIAS Y EL COSTO PROMEDIO DEL THO FUE DE UF. LA ESTADIA HOSPITALARIA PROMEDIO POST THO EN PACIENTES CIRROTICOS CHILD-PUGH 11 ES DE DIAS Y DE DIAS PARA AQUELLOS CHILD-PUGH 10 PTS. Y EL COSTO DE UF Y DE UF RESPECTIVAMENTE ( p<0.05 ). (Gastroenterología y Hepatología 2002;25:A 11)

30 CONCLUSIONES LOS PACIENTES CON FHF Y CRITERIOS PARA THO TIENEN UNA ELEVADA MORTALIDAD. EL THO LOGRA MEJORAR EL PRONOSTICO DE ESTOS PACIENTES.

31 CONCLUSIONES LA ESTADIA HOSPITALARIA Y COSTOS POR THO ES MAYOR QUE LA DE PACIENTES CIRROTICOS ESTABLES ( Child-Pugh 10). ES INDISPENSABLE SELECCIONAR ADECUADAMENTE A LOS PACIENTES CON INDICACION DE THO E INDICAR A TIEMPO SU TRASLADO A UNA UNIDAD DE TRASPLANTES.

32 CONCLUSIONES PARECE NECESARIO AUMENTAR LA DONACION DE ORGANOS Y PLANTEAR EN CASOS SELECCIONADOS EL USO DE OTRAS ALTERNATIVAS ( DONANTE VIVO ) CON EL FIN DE REDUCIR LA MORTALIDAD EN FHF.

33 Lo más importante Estar alertas Ser proactivos mover al sistema Ser prolijos en diagnóstico Pensar en el trasplante como opción Tu acción salvará vidas.

34 Gracias