Falla Hepática Fulminante. Falla Hepática Fulminante. Caso clínico. Caso clínico. Dra. Claudia Fuentes S. Residente Becario Pediatría Agosto 2004

Transcripción

1 Dra. Claudia Fuentes S. Residente Becario Pediatría Agosto 2004 Dr. Guillermo Venegas Docente Pediatría Dra. Claudia Fuentes S. Residente Becario Pediatría Agosto 2004 C.F.S F. Nacimiento: Edad: 3 años 10 meses Procedencia: Santiago Peso: 20 kgs Fecha ingreso: :30 hrs Hija única de padres sanos RNT, PTVE Apgar 8 9 PN: 2500 grs Sindrome aspirativo meconial. Hospitalizada 8 días. Sin otras patologías asociadas Desarrollo 1 año de vida normal Entre 2 y 3 años de edad retraso importante del lenguaje y coordinación motora fina y gruesa

2 Historia actual Antecedentes de infección respiratoria alta ( 1 semana) Febril desde Consulta en AP HGGB el Cuadro convulsivo asociado a fiebre hasta 42 c y vómitos Se indica Diazepam Se hospitaliza con diagnóstico de Sindrome febril Sindrome convulsivo secundario Al examen de ingreso destaca: Compromiso de conciencia Sin focalización neurológica Inestabilidad hemodinámica Aumento de los requerimientos de oxigeno Febril Sin foco infeccioso evidente Punción lumbar: LCR claro a goteo lento Evaluada por Neurología :30hrs Compromiso sensorial por benzodiazepinas LCR normal, PCR baja, leucocitosis con desviación a izquierda, discreto aumento de transaminasas, LDH y CPK, alteración de P. De coagulación y acidosis metabólica no compensada. Se traslada a UTIP con hipótesis diagnóstica de Obs. Sepsis Obs. Golpe de calor Se rescata antecedente de al menos 3 dosis de Acido Acetilsalicílico a partir del Se plantea diagnóstico de Encefalopatía metabólica de Reyé, Encefalitis Herpética Inicia antibióticoterapia 2 linea (Acantex-Cloxacilina) mas Aciclovir

3 TAC cerebral 28.07: edema cerebral difuso con colapso ventricular parcial Inicia tratamiento con Manitol (2 dosis) Evoluciona siempre febril, convulsiones tónico clónicas aisladas GCS Hipotensión sostenida (catecolaminas, volumen) Hemorragia digestiva alta activa Gran aumento de transaminasas con predominio de GOT CPK y LDH altas Leve hiperbilirrubinemia Trombocitopenia progresiva y TP < 30% Recibe plasma fresco, fitomenadiona Ev y ácido tranexámico. Ante evidencia de falla hepática aguda se inicia aporte de solución glucosada 10%, lactulosa y neomicina Se contacta a UCIP Hospital Luis Calvo Mackenna para evaluar necesidad y oportunidad de trasplante hepático TAC cerebral 30.07: Se visualizan cisternas y ventriculos. EEG 30.07: Signos de encefalopatía difusa. No hay signos de muerte cerebral Se traslada vía aerea a Santiago Hipotesis Diagnóstica: Encefalopatía tóxico-metabólica Falla hepática fulminante

4 Exámenes Gb Hb Hto ,4 40, , , , GOT GPT GGT Bili t Bili d ,15 0, ,85 1, ,31 1, ,25 1,67 Plaq Bili ind 0,21 TP TTPA Na , PCR CPK Amonio Alfa Feto ,47 K 3,48 4,6 3,9 3,96 3,6 Glic Introducción Sindrome resultante de la necrosis o daño celular masivo hepático en un higado sin enfermedad preexistente* Se afectan todas las funciones del hígado Compromiso de conciencia y coagulopatía, en el curso de una enfermedad hepática aguda *Algunos autores consideran en este grupo una descompensación de una patología hepática crónica.

5 Introducción Concepto funcional, que indica la existencia de un daño hepatocelular, pero que no siempre se correlaciona con un patrón histopatológico constante El hígado posee gran reserva funcional, de modo que se requiere de un daño severo para que éste se traduzca en alteración de las pruebas de función hepática Introducción Exposición de una persona susceptible a un agente capaz de producir daño hepático severo La mayoría de los casos de FHF la etiología exacta permanece no identificada El mecanismo fisiopatológico que conduce a encefalopatía hepática en niños con FHF totalmente no ha sido definido. Introducción Introducción Frecuencia 250 casos por año ( USA )* Mortalidad depende de edad y grado de encefalopatia Niños < de 10 años, tienen una sobrevida < 10 % E. Grado II % de recuperación E. Grado III % de recuperación E. Grado IV < 20 % de recuperación FHF es causa de % de transplante hepático Solo 20 % de los pacientes que esperan transplante hepático, recibirán un hígado Femenino = masculino Cualquier edad de presentación J Pediatric Gastroenterol Nutr, Vol 35, Suppl. 1, 2002 Xenotransplantation 2002: 9: J Pediatric Gastroenterol Nutr, Vol 35, Suppl. 1, 2002 Xenotransplantation 2002: 9:

6 Etiología Es vital en el pronóstico y tratamiento Varía según el país y contexto epidemiológico Causas frecuentes USA: Hepatitis viral (B) y fármacos (paracetamol). Inglaterra: Paracetamol y hepatitis virales. Chile: Hepatitis por virus A Indeterminadas : 28% Etiología Causa mas frecuente en Chile hepatitis por virus A Sólo el 0.35 % de los casos origina FHF Mortalidad menor 50 % Hepatitis B incidencia de FHF 1.2% mortalidad 60 % Etiología Causas metabólicas: Tirosinemia hereditaria Galactosemia Error congénito oxidación de los ácidos grasos Error congénito metabolismo ácidos biliares Linfocitosis hemofagocítica J Pediatric Gastroenterol Nutr, Vol 35, Suppl. 1, 2002

7 Hepatitis viral fulminante Causa desconocida la mayoria de las veces A menudo afecta niños durante el 1 mes de vida Es una forma única no A hasta no E, No Herpes, y no enterovirus Se describen hepatitis sinsicial de células gigantes Hepatitis viral fulminante Alta asociación con anemia aplásica El transplante hepático puede ser útil siempre que la anemia aplásica sea posterior al transplante J Pediatric Gastroenterol Nutr, Vol 35, Suppl. 1, 2002 J Pediatric Gastroenterol Nutr, Vol 35, Suppl. 1, 2002 Enfermedad neonatal de depósito de fierro hepático Causa poco frecuente de FHF en neonatos Falla síntesis hepática en las 1 semanas de vida Altos niveles de ferritina sérica Depósitos marcados de fierro en hepatócitos y células reticuloendotelial Depósitos de fierro en otros órganos (pancreas, corazón) Enfermedad neonatal de depósito de fierro hepático Algunos neonatos responden al uso de antioxidantes La mayoria requiere transplante hepático J Pediatric Gastroenterol Nutr, Vol 35, Suppl. 1, 2002 J Pediatric Gastroenterol Nutr, Vol 35, Suppl. 1, 2002

8 Clínica Sindrome clínico y de laboratorio con deterioro importante de la función hepática, que comienza con ictericia seguida de encefalopatía. Aparece antes de 8 semanas de evolución de la enfermedad hepática. Se presenta en ausencia de enfermedad hepática previa. (hasta 24 sems: falla hep subfulminante) Falla hepática aguda según presentación Clínica Paciente con un cuadro ictérico progresivo Asociado a síntomas inespecíficos pero persistentes tales como náuseas y vómitos Avanza hacia un compromiso de conciencia variable Edema cerebral: es muy frecuente (80%). hipertensión arterial sistólica, trismus facial alteración de los reflejos pupilares hiperventilación, posturas de descerebración Clínica Falla multiorgánica progresiva. Signos clínicos de hipertensión endocraneana.

9 Clínica Equímosis y hematomas (coagulopatía) Bradicardia y presiones arteriales límites, bien perfundido Edema (signo frecuente) Matidez hepática muy disminuida (signo ominoso) Ascitis ( 60% ) Ocasionalmente hipoperfusión tisular y shock Buscar estigmas de daño hepático crónico previo Etapas de encefalopatía hepática Hipertensión endocraneana Clínica Tabla 4: Signos clínicos de hipertensión endocraneana. 1.Hipertensión sistólica 2.Bradicardia 3.Tono muscular aumentado, opistótonos, posturas de decerebración 4.Anomalías pupilares (respuesta lenta o ausente a la luz) 5.Patrones respiratorios de tronco, apnea Alteraciones metabólicas: insuficiencia renal aguda, hiponatremia, hipokalemia, hipofosfemia e hipoglicemia. Hemorragias: tubo digestivo, tracto respiratorio alto, pulmones y retroperitoneo. Alteraciones Respiratorias: hipoxemia (por infecciones-aspiración-hemorragias-edema pulmonar) y depresión respiratoria súbita.

10 Clínica Factores predictivos de mortalidad en la FHA de acuerdo a los criterios del King's College Hospital (Londres) Infecciones bacterianas o micóticas: respiratorias (50%), tracto urinario (25%), accesos vasculares. Alteraciones Cardiovaculares: arritmias, trastornos de la conducción, hiperkinesia. Aproximación inicial Diagnóstico precoz ( FHF, causa, complicaciones) Evaluar la posibilidad de daño hepático previo Hospitalizar en UCI Descartar fármacos y tóxicos Búsqueda de etiologías con tratamiento específico. Paracetamol, virus herpes, hepatitis autoinmune Examen físico completo Aproximación inicial Serologías virales, determinaciones toxicológicas Ecografía abdominal Biopsia hepática Hemocultivos, urocultivos y cultivos de otros líquidos Glicemia Bioquímica completa con pruebas de función hepática, renal, P. De coagulación y E. Ácido base Perfil inmunológico

11 Aproximación inicial Protección de vía aérea Monitoreo continuo de presión intracraneal Monitoreo estricto ( caterter de Swan-Ganz) Criterios de derivación a un centro con disponibilidad de transplante Complicaciones Sistema nervioso central Falla renal Infección bacteriana Alteración circulatoria Complicaciones hemorrágicas Metabólicas (hipoglicemia) Misceláneas (edema pulmonar, pancreatitis, anemia aplástica) Tratamiento Medidas de apoyo hasta que el hígado se regenere o se transplante. Vía venosa central Línea arterial Catéter vesical Ventilación mecánica Catéter de arteria pulmonar Monitorización de presión intracraneana Saturación de bulbo yugular Tratamiento Tratamiento de la encefalopatía hepática Edema cerebral. Uso de Manitol Tratar infecciones Prevenir hipoglicemia: uso de glucosa al 10% Coagulopatías y hemorragias: Plasma fresco y plaquetas Vitamina K parenteral. Profilaxis de HDA ( Ranitidina )

12 Tratamiento Soporte Nutricional (nutrición enteral o parenteral) Prevenir Falla Renal Medidas específicas Paracetamol: n-acetil-cisteína Virus herpes: Aciclovir H. Autoinmune: tratamiento inmunosupresor E. Wilson: D-penicilamina Esteatosis grávidica: interrupción del embarazo Tratamiento Transplante hepático Higado bio-artificial Xenotransplante Transplante de hepatocitos Transplante hepático Única terapia que ha cambiado el pronóstico de la FHF En centros experimentados la sobrevida es > a 70 % Criterios del King`s College (588 pacientes) Transplante hepático Alternativa terapéutica real 4000 Txs en USA anualmente Sobrevida satisfactoria Terapia emergente en Chile

13 Transplante Hepático en Chile Tabla 6: Contraindicaciones para el transplante hepático. 1. Falla orgánica múltiple 2. Infección no controlada 3. Daño cerebral irreversible 4. Seropositividad HIV 5. Neoplasia extrahepática Plasmaféresis Pacientes con FHF tienen niveles mayores de TNF-a, IL-1b, IL-6 que pacientes con hepatitis aguda y que voluntarios sanos Sheron, Goya et cols: Hepatology 1990; 12:939

14 Plasmaféresis Se separan dos grupos de pacientes: Hepatitis aguda grave y FHF (según existencia de encefalopatía).se estudia la significancia de niveles séricos de estos mediadores para determinar la severidad de la hepatitis aguda y determinar el efecto de la plasmaféresis en estos niveles. Iwai et cols: Critical Care Medicine, 1998 vol26-5 Plasmaféresis 5 pacientes con FHF; 8 con hepatitis aguda severa; 2 con hepatitis crónica reagudizada; 1 con FH postoperatoria. Conclusiones:Hay diferencias en niveles de TNF-a IL-6, los que disminuyen tras la plasmaféresis. Estos mediadores podrían tener un rol en la patogenia de la encefalopatía. Iwai et cols: Critical Care Medicine, 1998 vol26-5 Hepatodiálisis Los pacientes en FHF con frecuencia mueren en espera de transplante Perfusión hepática extracorpórea(hepatodiálisis): método de soporte en espera de transplante. Se seleccionaron 14 pacientes con requerimiento de transplante. Hepatodiálisis El procedimiento permitió estabilizar la presión intracraneal, y la presión de perfusión cerebral. Nueve pacientes sobrevivieron. Amonio arterial:descendió desde 146 a 83 mcmol/l en 12 horas, manteniéndose por 48 hrs. Bilirrubina disminuyó de 385 a 198 mcmol/l en 12 hrs. Horslen; Hammel et cols: Extracorporeal liver perfusion Transplantation 2000 Nov 27;70(10): Horslen; Hammel et cols: Extracorporeal liver perfusion Transplantation 2000 Nov 27;70(10):1472-8

15 Hepatodiálisis Hígado bioartificial Los autores concluyen que este procedimiento es seguro y puede dar soporte metabólico a pacientes comatosos con falla hepática fulminante por hasta 5 días. Esta técnica debería ser usada más extensamente en este tipo de pacientes. Horslen; Hammel et cols: Extracorporeal liver perfusion Transplantation 2000 Nov 27;70(10): Xenotransplante Xenotransplante Los cromosomas están formados por cadenas de DNA que contienen toda la información sobre el organismo. Se aisla el gen que contiene la información específica que se quiere transmitir (p.e.: el hígado) El gen aislado se transfiere al DNA de una bacteria.

16 Xenotransplante Xenotransplantes La bacteria se multiplica en millones de copias similares con el nuevo gen transferido. El gen se inocula en las células del óvulo de la cerda. Los cerdos que nazcan tendrán los genes del hígado del hombre. Transplante de hepatocitos Transplante de hepatocitos humanos criopreservados y de hepatocitos fetales Es posible determinar mejorias significativas en cuanto a la encefalopatia y concentraciones de amonio Etapa experimental