Lactante con Fiebre y Convulsión. UGC Pediatría

Transcripción

1 Lactante con Fiebre y Convulsión UGC Pediatría

2 Lactante de 45 días, que consulta por irritabilidad y episodio de movimientos anormales del brazo derecho con desviación de la mirada de 1 min de duración. Refieren fiebre de hasta 38 ºC, de 2 días de evolución. En las últimas 24 horas esta mas decaído y la temperatura termometrada es de 39ºC. Sigue tto antibiótico con Amoxicilina desde el inicio del cuadro. Mientras espera en urgencias presenta un episodio de desconexión con el medio, mirada fija y rigidez generalizada.

3 Cuál sería su primera actitud? A) Abrir vía aérea y administrar oxígeno. B) Hacer una anamnesis para conocer los antecedentes neonatales. C) Realizar una exploración física completa, buscando la causa de la convulsión. D) Administrar Anticonvulsivantes. E) Esperar a que la convulsión ceda espontáneamente.

4 Recomendaciones tras la primera convulsión febril

5 El paciente continúa convulsionando con una crisis hipertónica de una duración mayor de 10 minutos ( alrededor de 12 min.)

6 Qué droga administraría? A) Fenobarbital 10 mg/k/iv B) Fenobarbital 10 mg/k/im C) Diazepam 2-2,5 mg rectal D) Diazepam 5mg/rectal E) Fenitoina 20mg/k/iv

7 Tto de las convulsiones febriles STATUS REFRACTARIO 35 min Fenobarbital (20mg/k) 30 min Fenitoina (5-10 mg/k) (Monitorizar EKG y TA) 10 min Fenitoina / Fosfenitoina 5-10 min (20mg/k/iv en 20 min) (30mg/k) Repetir Diazepam (Preparar Fenitoina) 0-5 min Diazepam (0,3mg/k/iv)

8 La convulsión cede con Diazapan y 10 min después inicia otra crisis, tónico-clónica de brazo derecho que posteriormente se generaliza.

9 Qué Tto indicaría? A) Nueva dosis de Diazepam (0,3 mg/k) B) Diazepam a dosis mayores ( 0,6 mg/k) C) Fenitoína D) Fenobarbital E) Ácido Valproico

10 Cuál es su impresión diagnóstica? A) Convulsión febril simple B) Convulsión febril compleja C) Puede ser una infección del SNC D) Clínica compatible con Tumor cerebral E) Podría ser un lactante maltratado (niño zarandeado)

11 Tipos de convulsiones febriles CF SIMPLES (80%): Crisis generalizadas Duración menor de 15 NO recurrentes en 24 horas Sin anormalidad neurológica poscrítica CF COMPLEJAS (20%): Crisis parciales Duración mayos de 15 min. Recurrencia en menos de 24 horas o en el mismo proceso febril Con anomalías neurológicas poscríticas

12 Usted realiza una analítica urgente con el siguiente resultado: Hemograma: Hb: 11,7 mg/dl; Hto: 34 % leucocitos: (47/N; 43/L; 8/M).Plaquetas: mm3 Bioquímica: Glucemia: 115 mg/dl; Urea: 14 mg/dl; Ca: 8,3 mg/dl. PCR: 21 mg/l LCR: Hipertenso. Claro. Leucocitos: 119/ mm3 (predominio de Linfocitos); He: 500/mm3. Proteínas: 0,3 g/dl; gl: 51 mg/dl

13 Cuál es ahora su diagnóstico? A) Meningitis bacteriana abortada por la antibioterapia B) Meningitis vírica C) LCR característico de convulsiones D) Hemorragia subaracnoidea E) Encefalitis

14 Diferencias entre el LCR de Encefalitis y Meningitis bacteriana

15 Qué tratamiento indicaría? A) Cefotaxima B) Aciclovir C) Ninguno D) Vancomicina E) Cefotaxima + Aciclovir + Dexametasona

16 En las siguientes 24 horas se produce un deterioro del nivel de conciencia (no abre los ojos a ningún estimulo, llanto muy débil, y retira al dolor). Las pupilas son normales, isocoricas y normorreactivas. Persiste la fiebre. Resto de exploración normal.

17 Calcule la puntuación de la escala de coma de Glasgow A) 15 B) 12 C) 8 D) 5 E) 3

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19 El paciente está en coma y se decide realizar TAC Craneal

20 La TAC es sugestiva de: A) Hidrocefalia B) Encefalitis C) Edema cerebral D) Hemorragia parenquimatosa E) Hipertensión intracraneal

21 El nivel de conciencia empeora y es trasladado a un hospital con UCIP. Previo al traslado usted decide intubarlo para asegurar la vía aérea y la oxigenación. Durante el traslado presenta Convulsión tónico- clónica generalizada que no cede con Diazepam, Fenitoína ni Fenobarbital a dosis adecuadas. Tiempo estimado de la convulsión 30 min.

22 Cuál sería su proceder? A) Nueva dosis de Fenitoina (20 mg/k) B) Nueva dosis de Fenobarbital (20mg/k) C) Propofol en perfusión continua D) Midazolan en perfusión continua E) Relajantes musculares.

23 Tto del status refractario Inestabilidad Hemodinámica Midazolan * Propofol * 0,2 mg/k/iv lento - Seguir con perfusión continua a 0,05 mh/k/hora que puede aumentarse hasta 1-2mg/k/h hasta controlar la crisis o hasta EEG en brote-supresión 1-2 mg/k/iv seguido de perfusión continua a 2mg/k/h que se puede aumentar hasta 10mg/k/h hasta controlar la crisis o hasta EEG en brote-supresión *Casi obligado intubación y ventilación mecánica Mantener la perfusión h, descendiendo lentamente mientras se vigilan: Aparición de convulsiones o patrón de EEG brote -supresión Ambas drogas pueden producir efectos secundarios: Hipotensión ( a veces precisan fluidos y drogas presoras) taquicardia. Importante: Se debe continuar con Fenitoina (5mg/k/día) o Fenobarbital(5mg/k/día)

24 Tto del status refractario Estabilidad Hemodinámica TIOPENTAL 5mg/k. Continuar con 1-5mg/k/h PENTOBARBITAL 10-15mg/k. Continuar con 1-3mg/k/h Imprescindible Ventilación mecánica Efectos secundarios: Apnea, depresión miocárdica, hipotensión, hipotermia Ácido Valproico 20-40mg/k. Continuar con 1-5mg/k/h Importante: Se debe continuar con Fenitoina (5mg/k/día) o Fenobarbital(5mg/k/día)

25 EEG Brote-Supresión

26 Las convulsiones cedieron con Midazolan en perfusión continua. A su llegada a UCIP presentaba la siguiente exploración: FC:120 lpm; FR 35 rpm: Intubado CPAP. Tª:37 ºC; TA:89/47: Glasgow: 8. Desviación conjugada de la mirada a la izquierda. Hipotonía con escasa motilidad en extremidad inferior derecha. Hipotonía, hiporreflexia y clonus en MI izq. EEG: asimétrico con ondas lentas temporales izquierdas y enlentecimiento generalizado. En las siguientes horas se inicio retirada de Midazolan y se extubó al paciente. Se administró Fenitoina para mantener niveles en rango terapéutico En los siguientes días permaneció afebril, sin convulsiones pero con depresión del nivel de conciencia, mirada perdida y escasa actividad espontánea. En el LCR se aisló VHS por técnica de PCR y en suero se encontraron Ac IgM para VHS. El paciente fue dado de alta con secuelas neurológicas graves.

27 Diagnósticos finales ENCEFALITIS HERPETICA ESTATUS CONVULSIVO