TECNOLOGÍA EN SALUD DE INTERÉS. Oxcarbazepina, lacosamida, vigabatrina, topiramato o levetiracetam. 1. RESUMEN

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1 TECNOLOGÍA EN SALUD DE INTERÉS Oxcarbazepina, lacosamida, vigabatrina, topiramato y levetiracetam 1. RESUMEN Título del reporte: Efectividad y seguridad de oxcarbazepina, lacosamida, vigabatrina, topiramato y levetiracetam en pacientes con epilepsia refractaria. Información general de la tecnología: oxcarbazepina, lacosamida, vigabatrina, topiramato y levetiracetam son medicamentos anticonvulsivantes. Todos a excepción de la oxcarbazepina son del grupo de otros antiepilépticos ; la oxcarbazepina pertenece al grupo de los derivados de la carboxamida. Estos medicamentos se emplean en terapia combinada. La tecnología cuenta con el registro sanitario para la indicación. Autores: Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud - IETS. Declaración de conflictos de intereses: el grupo desarrollador de la ETES declaró los posibles conflictos de interés, siguiendo las recomendaciones de la Guía Metodológica para el desarrollo de Guías de Práctica Clínica de Colciencias y Ministerio de Salud y Protección Social. Ante un posible conflicto de interés invalidante de un miembro, este fue excluido de la discusión y de la recomendación relacionada con cada tecnología, por lo que se asume que el proceso de evaluación de cada tecnología y la construcción de cada recomendación, fueron desarrolladas de forma transparente e imparcial. Pregunta en formato PICO: en pacientes con epilepsia refractaria a carbamazepina, fenobarbital, ácido valproico y fenitoína, cuál es la efectividad y seguridad de oxcarbazepina, lacosamida, vigabatrina, topiramato y levetiracetam comparados con lamotrigina? Población Intervención Comparación Resultados Pacientes con epilepsia refractaria a carbamazepina, fenobarbital, ácido valproico y fenitoína. Oxcarbazepina, lacosamida, vigabatrina, topiramato o levetiracetam. Lamotrigina. Control de los episodios convulsivos y eventos adversos. Conclusiones: Efectividad: en pacientes con epilepsia parcial (focal) no hay evidencia directa para definir superioridad entre oxcarbazepina, lacosamida, vigabatrina, topiramato, levetiracetam y lamotrigina. Sin embargo, todos los medicamentos son más efectivos en comparación con placebo para el control de crisis epilépticas focales. En pacientes con epilepsia generalizada no hay evidencia directa para definir superioridad entre oxcarbazepina, lacosamida, vigabatrina, topiramato, leviteracetam y lamotrigina. En comparación con placebo, levetiracetam y lamotrigina son más efectivos para controlar las crisis.

2 Seguridad: en pacientes con epilepsia focal no hay evidencia directa para definir superioridad entre oxcarbazepina, lacosamida, vigabatrina, topiramato, leviteracetam y lamotrigina. Frente a placebo, estos medicamentos tienen más eventos adversos; vigabatrina mostró mayor cantidad de eventos adversos. En pacientes con epilepsia generalizada, levetiracetam es más seguro comparado con placebo. Lamotrigina resultó menos seguro en comparación con placebo. Costo-efectividad: actualmente se está desarrollando un estudio de costo-efectividad de antiepilépticos en el tratamiento de la epilepsia refractaria focal para Colombia. Nota: esta ficha resumen no presenta las referencias bibliográficas, estas se encuentran en el informe técnico final.

3 2. EVIDENCIA DE EFECTIVIDAD, SEGURIDAD Y COSTO-EFECTIVIDAD Población afectada en Colombia: la epilepsia es una enfermedad muy frecuente, se estima que en el mundo afecta a 50 millones y en América a 5 millones (1). En Colombia la prevalencia es de 11,3 a 23 por habitantes, con una mayor prevalencia en la región oriental del país (2). El 34% de los casos se clasifican como epilepsia generalizada y el 64% se clasifican como epilepsia de origen parcial, la edad de inicio es principalmente en la infancia (2). Definición y gravedad de la enfermedad: la epilepsia se clasifica de diferentes formas dependiendo del cuadro clínico y de la etiología de la enfermedad. Una clasificación está relacionada con la localización de una lesión en el cerebro que origina crisis de tipo parcial y por otro lado unas epilepsias no relacionadas con lesiones localizadas y que dan lugar a crisis generalizadas. Dentro de los tipos de epilepsia mencionados, se pueden subclasificar en sintomática (con evidencia de lesión cerebral), criptogénica (sin evidencia de lesión cerebral, pero que se presume lesión por la sintomatología) e idiopática (en la cual la etiología se supone genética (3). Carga de la enfermedad: la epilepsia ocupa la posición 29 en la carga de enfermedad para Colombia y genera una pérdida de 1,975 Años de Vida Ajustados por discapacidad -AVISA- por cada mujeres de 5 a 14 años; 2,534 en las mujeres de 15 a 29 años y 2,468 en las mujeres de 30 a 44 años. En total en la población femenina de todos los grupos de edad se pierden 2,003 AVISA. Por cada hombres en edades entre los 5 a 14 años y los 15 a 29 años se pierden 2,054 y 2,863 AVISA respectivamente, así mismo en los hombres entre los 30 y 44 años se pierden 2,605 AVISA a causa de la epilepsia. Resumen de la evidencia Efectividad: Epilepsia focal: no se dispone de evidencia que compare de manera directa o indirecta los diferentes anticonvulsivantes en terapia combinada. La eficacia de la terapia combinada de segunda línea comparada con placebo para el manejo de la epilepsia focal se presenta a continuación. Medicamento Proporción de respuesta Oxcarbazepina 260/659 (39%) con oxcarbazepina v 50/302 (17%) con placebo; RR 2.51 (95% CI 1.88 a 3.33) Lacosamida (41%) con lacosamida v (22%) con placebo Vigabatrina 232/536 (43%) con vigabatrina v 71/446 (16%) con placebo; RR 2.58 (95% CI 1.87 a 3.57) Topiramato 381/851 (45%) con topiramato v 70/461 (15%) con placebo; RR 2.85 (95% CI 2.27 a 3.59) Levetiracetam 206/592 (35%) con levetiracetam v 29/312 (9%) con placebo; RR 3.78 (95% CI 2.62 a 5.44) Lamotrigina 109/428 (25%) con lamotrigina v 40/369 (11%) con placebo; RR 2.32 (95% CI 1.67 a 3.23)

4 Los medicamentos incluidos presentan superioridad frente al placebo para la reducción de las crisis en pacientes con epilepsia focal refractaria como tratamiento combinado de segunda línea. El riego relativo de los medicamentos comparados con placebo está en el rango de 2.32 a 3.78, sin embargo no se puede establecer la superioridad de ningún medicamento sobre los otros. Epilepsia generalizada: la efectividad de la terapia combinada de segunda línea para el manejo de la epilepsia generalizada se encuentra descrita para lamotrigina y levetiracetam. Con el uso de lamotrigina se presentó una respuesta de 64% en la reducción de por lo menos un 50% en el número de crisis, comparado con un 39% en el grupo placebo. Para el caso de lamotrigina de liberación extendida un 75% de los pacientes presentaron disminución en las crisis comparado con un 32% de los pacientes con placebo. La efectividad de levetiracetam para generar respuesta mayor al 50% en el número de crisis en pacientes con crisis tónicoclónicas generalizadas fue de 72% comparado con 45% en el grupo placebo. La proporción de pacientes libres de crisis fue 13% comparado con 0% en el grupo placebo. Seguridad: Epilepsia focal: la frecuencia de eventos adversos fue superior en los grupos de todos los tratamientos comparados con placebo. Los eventos adversos más frecuentes fueron mareo, fatiga, nausea, somnolencia y ataxia. Los eventos adversos más severos se presentaron con vigabatrina (pérdida del campo visual y depresión). Para el caso de topiramato se encontró el aumento de 6 veces en el riesgo de percepción de alteración del pensamiento. En los pacientes en manejo con levetiracetam se incrementó el riesgo de infección casi 2 veces. Los eventos adversos del tratamiento combinado de segunda línea en pacientes con epilepsia focal se presentan a continuación: Medicamento Proporción de abandono RR de eventos adversos Oxcarbazepina Lacosamida Vigabatrina 271/659 (41%) con oxcarbazepina v 60/302 (20%) con placebo; RR 1.72 (95% CI 1.35 a 2.18) Ataxia: 122/659 (19%) con oxcarbazepina v15/302 (5%) con placebo; RR 3.54 (95% CI 1.75 a 7.13) Mareo: 212/659 (32%) con oxcarbazepina v32/302 (11%) con placebo; RR 2.87 (95% CI 1.82 a 4.52) Fatiga: 90/659 (14%) con oxcarbazepina v23/302 (8%) con placebo; RR 1.81 (95% CI 1.00 a 3.29) Nausea: 147/659 (22%) con oxcarbazepina v21/302 (7%) con placebo; RR 3.09 (95% CI 1.74 a 5.49) Somnolencia: 185/659 (28%) con oxcarbazepina v38/302 (13%) con placebo; RR 2.36 (95% CI 1.54 a 3.62) Diplopía: 168/659 (26%) con oxcarbazepina v9/302 (3%) con placebo; RR 7.25 (95% CI 3.12 a 16.80) ND Cualquier evento adverso: 98/106 [92%] con lacosamida 600 mg/día v 87/108 [81%] con lacosamide 400 mg/día v 85/107 [79%] con lacosamida 200 mg/día v 68/97 [70%] con placebo 18/202 (9%) con vigabatrina v 6/196 (3%) con placebo; RR 2.49 (95% CI 1.05 a 5.88) Fatiga/adormecimiento: RR 1.85 (99% CI 1.31 a 2.60); resultados absolutos para este análisis no reportados Depresión: RR 2.81 (99% CI 1.12 a 7.07); resultados absolutos para este análisis no reportados.

5 Topiramato Levetiracetam Lamotrigina 140/851 (16%) con topiramato v 32/461 (7%) con placebo; RR 2.26 (95% CI 1.55 a 3.31) 106/672 (16%) con levetiracetam v 46/351 (13%) con placebo; RR 1.21 (95% CI 0.88 a 1.66) 105/762 (14%) con lamotrigina v 54/481 (11%) con placebo; RR 1.10 (95% CI 0.81 a 1.50) La frecuencia de pérdida del campo visual concéntrica es de 40%, probablemente irreversible. Ataxia: 91/616 (15%) con topiramato v 19/302 (6%) con placebo; RR 1.95 (99% CI 1.04 a 3.65) Mareo: 199/810 (25%) con topiramato v 57/416 (14%) con placebo; RR 1.55 (99% CI 1.08 a 2.22) Fatiga: 165/739 (22%) con topiramato v 40/353 (11%) con placebo; RR 2.19 (95% CI 1.43 a 3.35) Nausea: 109/674 (16%) con topiramato v 21/371 (6%) con placebo; RR 2.35 (95% CI 1.28 a 4.29) Somnolencia: 209/851 (25%) con topiramato v 52/461 (11%) con placebo; RR 2.18 (99% CI 1.47 a 3.21) "Anormalidad del pensamiento": 147/658 (22%) con topiramato v 9/271 (4%) con placebo; RR 5.77 (99% CI 2.50 a 13.35) Mareo: 62/672 (9%) con levetiracetam v 12/351 (3%) con placebo; RR 2.50 (99% CI 1.16 a 5.41) Infección: 91/672 (14%) con levetiracetam v26/351 (7%) con placebo; RR 1.76 (99% CI 1.03 a 3.02) Ataxia: 153/762 (20%) con lamotrigina v 27/481 (6%) con placebo; RR 3.23 (99% CI 1.93 a 5.42) Diplopía: 161/477 (34%) con lamotrigina v 18/185 (10%) con placebo; RR 3.47 (99% CI 1.91 a 6.31) Mareo: 291/762 (38%) con lamotrigina v 76/481 (16%) con placebo; RR 2.05 (99% CI 1.52 a 2.78) Nausea: 147/762 (19%) con lamotrigina v 47/481 (10%) con placebo; RR 1.76 (99% CI 1.18 a 2.64) Epilepsia generalizada: los estudios no compararon directamente los medicamentos. En los estudios de lamotrigina se encontró un aumento la aparición de rash, mareo, nausea y somnolencia. No se reportaron diferencias en los eventos adversos entre los pacientes manejados con levetiracetam comparado con placebo. Para los pacientes con epilepsia generalizada la frecuencia de eventos adversos se presenta en la siguiente tabla: Medicamento Lamotrigina Levetiracetam Proporción de eventos adversos Rash: 7/26 [27%] con lamotrigina v 0/26 [0%] con placebo. Mareo: 5% con lamotrigina v 2% con placebo. Nausea: 5% con lamotrigina v 3% con placebo Somnolencia: 5% con lamotrigina v 2% con placebo No se encontraron diferencias significativas en los eventos adversos comparando con placebo. Costo-efectividad: no se identificaron estudios de costo-efectividad para Colombia.

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