XXVI CONGRESO DE ANECIPN.BADAJOZ DEL 25 AL 27 DE MAYO 2005 SINDROME DEL BEBE SACUDIDO :A PROPOSITO DE UN CASO.

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1 XXVI CONGRESO DE ANECIPN.BADAJOZ DEL 25 AL 27 DE MAYO 2005 SINDROME DEL BEBE SACUDIDO :A PROPOSITO DE UN CASO. Autores:MªJosé Alvarez.MªVictoria Gonzalez.MªSoledad Sanguino.MªPiedad Sayago.R. del Viejo HOSPITAL MATERNO INFANTIL-BADAJOZ El síndrome del bebé sacudido (Shaken Baby Syndrom ), con sus diferentes denominaciones, es parte del síndrome del niño golpeado, al cual debe darse un tratamiento especial, por tratarse de niños pequeños, menores de 2 años, en particular lactantes menores de seis meses de edad, cuya sintomatología pasa inadvertida en los primeros momentos para el personal de salud y cuyas manifestaciones pueden confundirse con muchas otras patologías. Se trata de una forma severa de lesión en la cabeza originada por una sacudida violenta al bebé o niño. Las lesiones tienen mas posibilidades de presentarse cuando existe tanto aceleración ( a causa de la sacudida ), como desaceleración ( cuando la cabeza golpea contra algún objeto).inclusive el hecho de golpearse contra un objeto suave como un colchón o una almohada, puede ser suficiente para que los lactantes y los niños pequeños se lesionen. FACTORES A TENER EN CUENTA La cabeza del bebé es grande y pesada en proporción con el resto de su cuerpo, razón por la que cuando se cae un bebé o lo lanzan, tienden a caer sobre ella. El cerebro del bebé no ha madurado y se lesiona con mayor facilidad. Existe un espacio libre entre el cerebro y el craneo para permitir el crecimiento y el desarrollo. Los músculos y ligamentos del cuello del bebé son débiles y aún no se han desarrollado por completo. FISIOPATOLOGÍA Cuando se sacude a un bebé o a un niño pequeño el cráneo frágil y flexible aún no está lo suficientemente fortalecido como para poder absorber mucha de esta fuerza, la cual se transmite así al cerebro y luego rebota contra el craneo,ocasionando contusión cerebral, hinchazón, presión y sangrado. Las venas que están entre las meninges son igualmente vulnerables a presentar roturas a causa de estas lesiones(hemorragia subdural). El hecho de sacudir al bebé o niño también puede causar otras lesiones, como daño en el cuello, la columna y los ojos:esto último es muy común y puede ocasionar perdida de la visión (hemorragia retinal). La trilogía clásica:hematoma subdural,edema cerebral y hemorragia retiniana suele acompañarse en otros casos de magulladuras en las partes del cuerpo que usaron como asas para la sacudida. También se suelen observar fracturas de los huesos largos y de las costillas en diferentes fases de evolucion. Sin embargo, con frecuencia no hay evidencias externas del traumatismo ya sea en la cabeza o en el cuerpo. 1

2 SINTOMATOLOGÍA Pueden variar de leves a severas: Irritabilidad extrema u otros cambios en el comportamiento. Letargo,adormecimiento,. Ausencia de sonrisa. Perdida de conocimiento. Disminución del estado de alerta. Piel pálida o azulada. Vómitos. Convulsiones. Alimentación deficiente, falta de apetito. Apneas. CAUSAS La causa mas común que provoca el S.B.S. es el llanto inconsolable del bebé o niño pequeño. Otros aspectos desencadenantes son los problemas para la alimentación y las dificultades al entrenarlo para ir al baño. La frustración que se acumula en estas situaciones unidas a las carencias de conocimientos de las variadas opciones de actuación pueden llevar a un episodio de sacudidas o zarandeo. CASO CLINICO Varón de 2`5 meses de dad que ingresa procedente de otro Hospital, por presentar de forma aguda afectación del estado general, depresión neurológica y apneas. Antecedentes: Padres jóvenes.madre epiléptica. Producto de primera gestación, parto vaginal, pretermino ( 8 meses), peso 2050gr.Ingresado por pretermino de bajo peso durante 5 dias.periodo neonatal sin otras incidencias, con desarrollo psicomotor normal. Dia o2/11/99.-durante episodio convulsivo de la madre ( que lo tenia en brazos) se produjo una caída del niño.fue visto en el Hospital de referencia y remitido a su domicilien la Rx de cráneo de ese dia puede apreciarse fractura occipital, existe Rx de piernas y no se aprecian signos de fracturas o traumatismos. Dia 11/11/99.-Sin antecedentes de traumatismos consultan (Hospital de referencia ) por tumefacción y dolor en muslo izquierdo.en la Rx. Se aprecia fractura de fémur con desplazamiento.fue ingresado para tratamiento de la fractura durante 15 dias.durante 2

3 el ingreso no se apreciaron signos de afectación neuologica.no se practicó Rx de craneo en esa ocasión.se sospechó de malos tratos y se comunicó a la asistente social Enfermedad actual 8/12/99.-El dia del ingreso de forma brusca le notan mal aspecto,llanto agudo, rechazo del alimento.visto en el H. de referencia aprecian mal estado general así como tendencia a las apneas, por lo que deciden trasladarlo urgente a nuestro Hospital. Exploración. Mal estado general, pálido, frío(tª rectal 36ª). Buena saturación con aporte de O2.Respiración irregular con buena entrada de aire bilateral. hipertonía generalizada, escasa reactividad a estímulos, con llanto aguo tipo neurológico.fontanela muy tensa,ptosis palpebral derecha,midriasis apenas reactiva del lado derecho.hemorragia retiniana del mismo lado. Mala perfusión periferica por hipotermia central. No signos externos de violencia,excepto cuero cabelludo almohadillado. Callo de fractura fémur izquierdo. Abdomen normal. Pruebas complementarias Hemograma:1588 leucos (66% de Gr.) Hto 16`2; Hb 5`7 ;VCM 79`9 ; Plaquetas Dext; 89 ;Ph 7`26:pCO2 31; BE 10 ; Bic 14 ; Na 125 ; K 5`5 ; Urea 12 ; Cr. O`6 ; AST 83 ;ALT 20 : Amonio 68. TAC craneal inicial;hematoma frontal derecho con hemorragia subaracnoidea.asimetría del hemisferio derecho sugerente de edema, con ligero desplazamiento de la línea media. Múltiples fracturas parietales, frontales y occipitales,hematomas a nivel del cuero cabelludo coincidentes con las mismas. TAC control ( 17/12/99).-Edema cerebral masivo bilateral con afectación de las cisternas de la base.perdida de diferenciación de sustancia gris y blanca.hemorragia subaracnoidea y parenquimatosa.hemorragia en fosa posterior. Rx de craneo:multiples y amplias fracturas de cráneo a nivel parietal y occipital. Rx de torax.-dudosa fractura costal con reacción perióstica. EEG (9/12/99) Asimetría con depresión mas acusada en el hemisferio, no anomalías epileptiformes. EEG (10/12/99).-Hemisferio derecho plano.izquierdo alternante ( bomba de pentotal ). EEG ( 13/12/99).-Ausencia de actividad. EEG ( 15/12/99).- Ausencia de actividad eléctrica con barbituremia indetectable en esa fecha. Fondo de ojos:hemorragia retiniana. Evolución 3

4 Tras el ingreso se procede a intubación, ventilación mecánica y trasladado al HIC para realizarse el TAC craneal y valoración por neurocirugía. No siendo la lesión subsidiaria de tto. Quirúrgico se procede a tratamiento médico de edema cerebral y corrección de la anemia con concentrado de hematíes.se pauta Fenitoina. Los fenómenos de anisocoria y midriasis hiporeactiva derecha se producen de forma alternante. El dia 9/12 presenta movimientos tónico-clonicos de hemicuerpo derecho por lo que se pauta bomba de pentotal.en el TAC urgente se aprecia aumento del edema cerebral con desplazamiento de la línea media.no muestra procesos abordables quirúrgicamente..la monitorización de PIC no estaba disponible. El dia 10 se inicia retirada progresiva de pentotal.la evolución neurológica clínica es mala, con ausencia de movimientos espontáneos y abolición de los movimientos troncales. RESULTADOS: Tras un deterioro neurologico progresivo debido a las lesiones cerebrales que presentaba al ingreso el paciente fallece por parada cardiaca el dia 20/12/99. Se cursó denuncia por sospecha de malos tratos al Juzgado nº 6 de Badajoz.Asimismo se solicitó auptosia judicial tras el fallecimiento. La sospecha de malos tratos se fundamenta en ; Fracturas múltiples producidas en diferentes momentos con prueba documental (Síndrome del niño apaleado). Combinación de hemorragia retiana., subaracnoidea y edema cerebral ( Síndrome del niño sacudido ). CONCLUSIONES: Es importante mencionar que el S.B.S.se puede prevenir. Cuidar a un niño puede ser en ciertos casos un desafío, especialmente cuando el final del llanto parece no llegar nunca. Una educación enfocada es claramente la clave para prevenir este síndrome, pues solo incrementando la base de conocimientos de los padres y otras personas encargadas del cuidado, en cuanto a los riesgos físicos que conlleva el sacudir a los bebés, hará que disminuyan las incidencias de mortalidad y lesiones relacionadas entre los niños pequeños. Ya hemos visto que el cuadro clínico en sus inicios puede ser muy confuso, por la información escasa que dan los cuidadores y por tratarse de niños muy pequeños, en los cuales se piensa en última instancia en esta posibilidad. Por todo esto la DETECCION precoz requiere de un conocimiento preciso y exhaustivo por parte de los profesionales de la salud y también de una ACTITUD que siempre anteponga el bienestar de los niños ante cualquier situación, por muy gravosa que sea. 4

5 BIBLIOGRAFIA Conway E:Trauma Cerebral no accidental en los bebés:el Sindrome del Bebé Sacudido.Revisión.Anales Pediatricos,27:10,1998.Pags Chadwick DL et al;muertes por caidas en los niños. Cuán fatales pueden ser estas caidas?.trauma 31;1353, Amy L.Wicks.Stacy B. Iverón :Sindrome de Bebé sacudido. Centro nacional del Sindrome del Bebé sacudido.asociación Americana de Trauma Cerebral. Joffe M & Ludwing S: Traumas en los niños al caerse de las escaleras.pediatria 82;457, Kempe RS, Kempe CH; Niños maltratados.madrid ;Morata Lopez Barrio AM:Diagnostico por imagen en Pediatria.An Esp Pediatr.1993;39 ( supl.56 ); Historia clinica del paciente. 5