MODIFICACIONS REVISIÓ DATA DESCRIPCIÓ tercera Enero 2016 Aspectos generales del uso de antimicrobianos

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Aarón Fernández Márquez
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1 RISIÓ** Pàgina 1 de 10 MODIFICACIONS RISIÓ DESCRIPCIÓ tercera Enero 2016 Aspectos generales del uso de antimicrobianos PREPARAT*** RISAT/VALIDAT**** APROVAT***** Nom, llinatges i signatura Leonor Periáñez Servicio de farmacia Luisa Martín Javier Murillas Antonio Oliver Jose Ignacio Ayestarán RISIÓ LINGÜÍSTICA Servicio de medicina interna infecciosas Servicio de microbiología Servicio de medicina intensiva :

2 RISIÓ** Pàgina 2 de 10 DOSIS DE LOS ANTIMICROBIANOS EN INSUFICIENCIA RENAL, HEPÁTICA Y DIÁLISIS

3 RISIÓ** Pàgina 3 de 10 Antibiótico ClCr ml/ min Aciclovir mg/6h 5-10 mg/kg/12h ClCr ml/min mg/8h 5-10 mg/kg/24h ClCr < 15 ml/min mg/12h 2,5-6 mg/kg/24h HMD DP Insuficiencia hepática Dializa un 20% mg/12h 2,5-5 mg/kg/24h Amikacina 15 mg/kg/día 10 mg/kg/día 10 mg/kg/48h 5-7,5 mg/kg/día mg/l al líquido de diálisis. Evitar en Child- Pugh C Amoxicilinaclavulánico 875/125 mg/8h 1 g/8h 500/125 mg/12h 500 mg/12h 500/125mg/ 24 h 500 mg/24h 500/125 mg/ 24h 500 mg/24h 250/62,5 mg/12h Monitorizar función hepática Ampicilina 1-2 g/6h 1-2 g/8-12h 1-2 g/12h 1-2 g/12h 250 mg/12h Anfotericina B liposomal Dializa <5% Anidulafungina

4 RISIÓ** Pàgina 4 de 10 Azitromicina Aztreonam 1-2 g/8h 0,5-1 g/8h mg/ 8h 500 mg/12h (dosis carga 1-2g) Evitar administración dosis altas y tiempo prolongado Caspofungina Dosis carga 70mg. Ajustar a 35mg/24h en Child-Pugh B. Evitar en Child- Pugh C Cefazolina 1-2 g/8h 500 mg -1 g/12h 1 g/24-48h 2 g 500 mg/12h Cefotaxima 1-2 g/8h 1-2 g/12h 1 g/12h 1-2 g/24h 1 g/24h Ceftarolina 400 mg/12h 300 mg/12h 200 mg/12h Ceftazidima 1 g/12h 1 g/24h 1 g/48h 1 g 500 mg/24h Ceftazidima/ Avibactam 1 g-0.25 g/8h 0.75 g-0.19 g/12h 0.94 g-0.19 g/24h 0.94 g-0.19 g Ceftolozano/ tazobactam mg/8h mg/8h Dosis carga mg Dosis mantenimiento mg/8h Dosis carga mg Dosis mantenimiento mg/8h

5 RISIÓ** Pàgina 5 de 10 Ceftriaxona 1-2 g/24h 1-2 g/24h 1 g/24h Cefuroxima Cefuroxima Axetilo mg/ 8h mg/ 12h 750 mg/12h 750 mg/24h mg/12h mg/ 24h 750 mg/24h mg/ 48 h 750 mg/24h Ciprofloxacino 500 mg/12h 400 mg/12h 250 mg/12h 200 mg/12h 250 mg/12h 200 mg/12h mg/ 24 h mg/24h 500 mg/12h Dializa 10% Claritromicina 500 mg/12h 250 mg/12h Clindamicina Disminuir dosis en Child-Pugh C Cloxacilina. Colistina 3 MillUI/12h 2,5 MillUI/12h 1,5 MillUI/12h Días sin HD: 2,25 MillUI/día (2,2-2,3 MillUI/dia) Se recomienda administrar dos veces al día.

6 RISIÓ** Pàgina 6 de 10 Días con HD ( HD): 3 MillUI/día. Dalbavancina 750 mg día mg día mg día mg día 8 Daptomicina 4-6 mg/kg/24h 4-6 mg/kg/48h 4-6 mg/kg/48h 6 mg/kg Precaución en Child-Pugh C Endocarditis: 10mg/kg/24h Endocarditis: 10mg/kg/48h Endocarditis: 10mg/kg/48h Doxiciclina mg/ 200 mg/día 200 mg/día 12-24h, Eritromicina mg/kg/día repartidas mg/kg/día repartidas 6-12h, mg/kg/día repartidas Evitar dosis altas en Child- Pugh C 6-12h, 6-12h, Ertapenem 1 g /24h 500 mg/24h 500 mg/24h 500 mg/24h Fosfomicina disódica 4g/8h 4g/12h 4g/24h 4g/24h Fosfomicina trometamol 3g/24h 3g/24h Contraindicado Contraindicado Fluconazol 200mg/24h mg/24h 200mg/24h mg/24h 200mg/24h mg/24h Días sin HD: 200mg/24h Días con HD (después HD):

7 RISIÓ** Pàgina 7 de mg/24h Gentamicina 5 mg/kg/36h 5 mg/kg/48h 2 mg/kg/48h Dosis carga 2-3 mg/kg Mantenimiento : 1-2 mg/kg/48h 250 mg/48h, En cirróticos dosificar por peso total Levofloxacino mg/ 250 mg/24-48h 250 mg/48h 250 mg/48h 24h,,,, Linezolid Meropenem 1 g/8h 1 g/12h 1 g /24h 500 mg/24h Metronidazol 500 mg/6h 500 mg/6h 250 mg/6h 500 mg /12h Moxifloxacino 500 mg/24h 500 mg/12h Child-Pugh A y B sin cambios Child-Pugh C 250mg/8h Nitrofurantoina Contraindicado (si el tratamiento es menor a 7 dias, dosis habitual) Contraindicado Contraindicado Contraindicado Penicilina G 1.5 MUI/4h 1 MUI/4h 1 MUI/6h 0.5 MUI/6h Piperacilina g/8h mg /6h 2 g-250 mg/ 8h 2 g-250 mg/ 12h 2 g-250 mg / 12h Evitar en Child- Pugh C

8 tazobactam RISIÓ** Pàgina 8 de 10 Posaconazol Sulfametoxazol -trimetoprim sin cambios Evitar 25-5 mg/kg/ 6-8h sin cambios Evitar 25-5 mg/kg/12h sin cambios Evitar 25-5mg/Kg/ 24h sin cambios Evitar mg/kg AD + 50 % sin cambios Evitar No datos Child-Pugh A y B sin cambios Child-Pugh C reducir dosis o evitar Tedizolid Teicoplanina (Dosis normal los 4 primeros días, continuar con lo especificado) 6 mg/kg/48h 6 mg/kg /48h 6 mg/kg/72h 6 mg/kg /72h 6 mg/kg/72h Tigeciclina Tobramicina 100 mg de inicio y continuar con 50 mg/12h 5 mg/kg/36h 100 mg de inicio y continuar con 50 mg/12h 100 mg de inicio y continuar con 50 mg/12h 5 mg/kg/48h 2 mg/kg/48h Child-Pugh A y B. sin cambios Child-Pugh C 25mg/12h (dosis mantenimiento)

9 RISIÓ** Pàgina 9 de 10 Vancomicina 0,5-1 g/24h 1 g/48h 1 g/48h 5-10 mg/kg//48h Voriconazol sin cambios Evitar sin cambios Evitar 5-10 mg/kg/0,5 g/48-96h sin cambios Evitar Child-Pugh A y B reducir 50% dosis.

10 RISIÓ** Pàgina 10 de 10 Child-Pugh es un sistema de estratificación usado para evaluar el pronóstico de una enfermedad hepática crónica, principalmente la cirrosis. La escala de Child-Pugh emplea cinco criterios clínicos de la enfermedad hepática, cada criterio medido del 1-3 puntos. 1 punto 2 puntos 3 puntos Bilirrubina total (mg/dl) < >50 Albumina (g/l) > <2.8 INR >50% 30-50% <30% Ascitis Ausente Suprimida con tratamiento Refractaria Encefalopatía Ausente Grado I-II Grado III-IV Grado A: 5-6 puntos. Grado B: 7-9 puntos. Grado C: puntos.

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