Triple-S, Salud Antibióticos Intravenosos Home Infusion Farmacias Especializadas y Cuidado de Heridas Comercial y PSG

Transcripción

1 CARTA CIRCULAR 7 de abril de 2014 A TODOS LOS PROVEEDORES DE CURACIÓN DE HERIDAS EN EL HOGAR Y FARMACIAS ESPECIALIZADAS PARTICIPANTES DE TRIPLE-S SALUD Actualización de las tarifas de Antibióticos y otros medicamentos de administración intravenosa en el hogar (Home Infusion) Hemos revisado los códigos y tarifas de antibióticos y otros medicamentos de administración intravenosa en el hogar. Estos medicamentos deben ser facturados incluyendo el código HCPCS en el espacio provisto por el formulario CMS 1500 para este propósito. Se reconocerá para pago aquellos medicamentos o antibióticos, que por política clínica o de pago, Triples-S Salud reconozca que pueden ser administrados en el hogar y apliquen o se reconozcan de igual modo a la especialidad del proveedor. Le incluimos la lista de medicamentos con tarifas y códigos actualizados, que serán efectivos al 1 de abril de Esta carta aplica a: Asegurados Comercial Asegurados del Plan de Salud de Gobierno (PSG) Si necesita información adicional, comuníquese con nuestro Departamento de Gerencia de Servicio al ó al (libre de cargos para llamadas de larga distancia). Cordialmente, Soraya Conde Rivera, MBA, R.Ph. Director Departamento de Farmacia División de Gerencia Clínica Wilfredo Rabelo Millán, MHSA, BBA, RN Director Administración de la Red mos Rev.04/03/2014

2 J0133 Acyclovir Acyclovir 5 MG $ 0.10 J0278 Amikacin sulfate Amikin 100 MG $ 1.12 J0290 Ampicillin Sodium Omnipen-N 500MG $ 4.37 J0295 J0348 Ampicillin Sodium/sulbactam Anidulafungin injection Unasyn 1.5 gr $ 4.50 Eraxis 1 MG $ 1.90 J0456 Azithromycin Zithromax 500mg $ 8.12 J0637 Caspofungin acetate Cancidas 5 MG $ J0690 Cefezolin Ancef 500 mg $ 1.48 J0692 Cefepime HCL Maxipime 500 mg $ 3.47 J0694 Cefoxitin Mefoxin 1 gr $ 7.82 J0696 Ceftriaxone Rocephin 250 mg $ 5.28 J0697 Cefuroxime Zinacef 750 mg $ 4.76 J0698 Cefotaxime Claforan 1gm $ 5.40 J0712 Ceftaroline fosamil Teflaro 10 mg $ 1.26

3 J0713 Ceftazidime Fortaz 500 mg $ 4.15 J0740 Cidofovir Vistide 375 mg $ J0743 Imipenem Primaxin 250 mg $ J0744 Ciprofloxacin Cipro 200 mg $ 3.85 J0878 Daptomycin Cubicin 1 mg $ 0.71 J1100 J1200 Dexamethasone phosphate Diphenhydramine HCL Decadron 1 mg $ 0.18 Benadryl 50 mg $ 1.56 J1267 Doripenem Doribax 10 mg $ 0.85 J1335 Ertapenem Invanz 500 mg $ J1364 Erythromycin lactobionate Erythromycin 500 mg $ J1450 Fluconazole Diflucan 200 mg $ J1570 Ganciclovir Cytovene 500 mg $ J1580 J1720 Garamycin, gentamicin Hydrocortisone succinate Gentamicin 80 mg $ 5.06 Solu-Cortef 100 mg $ 5.41 J1956 Levofloxacin Levaquin 250 mg $ 8.05

4 J2020 Linezolid Zyvox 200 mg $ J2150 Mannitol 25% Mannitol 50 ml $ 2.81 J2185 Meropenem Merrem 100 mg $ 3.46 J2265 Minocycline Minocin 1 mg $ 0.63 J2280 Moxifloxacin Avelox 100 mg $ J2405 J2543 J2780 J2930 Ondansetron Piperacillin /tazobactam Ranitidine Methylprednisolone Zofran 1 mg $ 1.47 Zosyn gm $ 4.99 Zantac 25 mg $ 1.64 Solu-Medrol 125 mg $ 4.66 J3095 Televancin Vibativ 10 mg $ 4.21 J3243 Tgecycline Tygacyl 1 mg $ 2.02 J3260 Tobramycin sulfate Nebcin 80 mg $ 4.82 J3370 Vancomycin HCL Vancocin 500 mg $ 4.26 J3465 Voriconazole VFEND 10 mg $ 7.59 S0030 Metronidazole Flagyl 500 mg $ 1.92

5 S0032 Nafcillin Nafcillin 2GM $ S0039 S0040 S0077 Sulfamethoxazole and trimethoprim Ticarcillin di and clavulanate potassium Clindamycin phosphate Septra 10 ml $ Timentin 3.1 gr $ Clindamycin 300 mg $ 2.93