First+Plus Platino (HMO SNP) Formulario (Lista de Medicamentos Cubiertos)

Transcripción

1 First+Plus Platino (HMO SNP) Formulario 205 (Lista de Medicamentos Cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS EN ESTE PLAN First+Plus Platino 205 Formulario Comprensivo Formulario aprobado por HPMS ID: , Versión 2 Este formulario se actualizó en mayo de 205. Para obtener información más reciente u otras preguntas, por favor comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente de First+Plus al o, para usuarios de TTY , de lunes a domingo de 8:00 am a 8:00 pm, o visite FP-PHA-NAR S. Página de 92

2 Nota para los afiliados actuales: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Por favor revise este documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a "nosotros", "nos" o "nuestro", significammm Healthcare, LLC. Cuando se hace referencia a "plan" o "nuestro plan", se refiere a First+Plus Platino. Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) de nuestro plan, actualizado en mayo de 205. Para un formulario actualizado, por favor, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en la portada y contraportada. Por lo general usted debe usar farmacias de la red para utilizar su beneficio de medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las prima y/o copagos/coseguro pueden cambiar el de enero de 205 y de vez en cuando durante el año. Qué es el Formulario de First+Plus Platino? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por First+Plus Platino, en consulta con un equipo de proveedores de cuidado de salud, que representa las terapias recetadas que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, First+Plus Platino cubrirá los medicamentos que están en nuestro formulario siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, la receta se adquiera en una farmacia de la red de First+Plus Platino, y se sigan otras reglas del plan. Para más información sobre cómo surtir sus recetas, por favor refiérase a su Evidencia de Cobertura. Puede cambiar el formulario (lista de medicamentos)? En general, si usted está tomando un medicamento de nuestro formulario del 204 que estaba cubierto a principios de año, no vamos a descontinuar o reducir la cobertura del medicamento durante la cobertura del año 205, excepto cuando un medicamento genérico nuevo y menos costoso esté disponible o cuando nueva información adversa sobre la seguridad o eficacia de un medicamento se publique. Otros tipos de cambios en el formulario, tal como eliminar un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los afiliados que actualmente estén tomando el medicamento. Se quedará disponible al mismo costo compartido para los afiliados que lo toman durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que usted tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura de los medicamentos que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en los que usted puede ahorrar dinero adicional o podemos garantizar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario, o añadimos autorización previa, límites de cantidad y/o restricciones de terapias escalonadas para un medicamento, o movemos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto, debemos notificar a los afiliados afectados sobre el cambio al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigor, o en el momento en que el afiliado solicite renovar el medicamento, en cuyo momento el afiliado recibirá un suplido de 60 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) considera que un medicamento en nuestro formulario puede ser peligroso o el manufacturero del medicamento elimina el medicamento del mercado, inmediatamente eliminaremos el medicamento de nuestro formulario, y le notificaremos a los afiliados que toman el medicamento. El formulario adjunto se actualizo en mayo de 205. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por First+Plus Platino, por favor, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y contraportada.. Página 2 de 92

3 Las actualizaciones se publican cada mes en nuestra página electrónica ( durante todo el año. Si las actualizaciones al formulario afectaran sus medicamentos, serán notificados mensualmente en su Explicación de Beneficios (EOB, por sus siglas en inglés). Cómo se utiliza el formulario? Hay dos formas de buscar su medicamento en el formulario: Condiciones Médicas El formulario comienza en la página 0. Los medicamentos en este formulario están agrupados en categorías según el tipo de condiciones médicas que se utilizan para tratar. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una condición cardiaca se encuentran bajo la categoría, Agentes Cardiovasculares. Si usted sabe para que se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 0. Luego busque bajo el nombre de la categoría de su medicamento. Listado Alfabético Si no está seguro en qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en el índice que comienza en la página 77. El índice provee un listado alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los medicamentos genéricos aparecen en el índice. Busque en el índice y encuentre su medicamento. Al lado de su medicamento, usted verá el número de la página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en el índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? First+Plus Platino cubre los medicamentos de marca y los medicamentos genéricos. Un medicamento genérico es aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en ingles) por tener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Existen restricciones en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o limites en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: First+Plus Platino requiere que usted o su médico obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted tendrá que obtener aprobación de nuestro plan antes de surtir sus recetas. Si no obtiene la aprobación, es posible que First+Plus Platino no cubra el medicamento. Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, First+Plus Platino limita la cantidad de medicamento que cubriremos. Por ejemplo, First+Plus Platino provee 4 tabletas por receta de alendronate sodium 35mg/70mg. Esto puede ser adicional a un suplido estándar de un mes o tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, First+Plus Platino requiere que usted pruebe primero Página 3 of 94

4 ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de cubrir otro medicamento para dicha condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B ambos tratan su condición médica, es posible que First+Plus Platino no le cubra el Medicamento B a menos que usted pruebe primero el Medicamento A. Si el medicamento A no le funciona, First+Plus Platino entonces cubrirá el Medicamento B. Usted puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales buscando en el formulario que comienza en la página 0. También puede obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a los medicamentos específicos visitando nuestro página electrónica. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestras restricciones de autorización previa y de terapia escalonada. También puede pedirnos enviarle una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en la portada y contraportada. Usted puede solicitarnos que hagamos una excepción a estas restricciones o límites, o para una lista de otros medicamentos similares, que pueden tratar su condición médica. Refiérase a la sección, " Cómo puedo solicitar una excepción al formulario de First+Plus Platino?" en la página 4 para más información sobre cómo solicitar una excepción. Qué pasa si mi medicamento no está en el formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con Servicio al Cliente y pregunte si su medicamento está cubierto. Si se entera que First+Plus Platino no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones: Usted puede preguntar a Servicio al Cliente por una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por First+Plus Platino. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por First+Plus Platino. Usted puede pedirle a First+Plus Platino que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo puedo solicitar una excepción al Formulario de First+Plus Platino? Usted puede solicitar que hagamos una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que usted puede solicitarnos que hagamos. Usted nos puede pedir que cubramos un medicamento aunque no esté en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento será cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podría pedir que cubramos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo. Usted puede solicitarnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido más bajo si este medicamento no se encuentra en el nivel de especializados. Si se aprueba esto reduciría la cantidad que debe pagar por su medicamento. Usted puede solicitarnos que no apliquemos restricciones o límites de cobertura a su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, First+Plus Platino limita la cantidad Página 4 of 94

5 de medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que no apliquemos el límite y cubrir una mayor cantidad. Por lo general, First+Plus Platino sólo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de costo compartido más bajo o restricciones de utilización adicionales no serían tan efectivos para tratar su condición y/o podrían causar que usted tenga efectos médicos adversos. Usted debe comunicarse con nosotros para solicitar una decisión inicial de cobertura para el formulario, nivel o excepción a la restricción de utilización. Cuando usted solicita una excepción al formulario de nivel o restricción de utilización debe presentar una justificación de su médico o del médico que emitió su receta que respalde su solicitud. Generalmente, debemos tomar nuestra decisión dentro de las 72 horas de haber recibido la justificación de respaldo de su médico. Usted puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría verse seriamente afectada si espera 72 horas por una decisión. Si su solicitud de acelerar su excepción es aprobada, debemos darle una decisión no más tarde de 24 horas después de recibir su justificación de respaldo de su médico o del médico que emitió su receta. Qué debo hacer antes de que pueda hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como nuevo afiliado o afiliado existente en nuestro plan usted puede estar tomando medicamentos que no están en nuestro formulario. O, usted puede estar tomando un medicamento que está en nuestro formulario, pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite nuestra autorización previa antes de que pueda surtir su receta. Usted debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras que usted hable con su médico para determinar la medida adecuada para usted, en ciertos casos podemos cubrir su medicamento durante los primeros 90 días en que usted sea afiliado de nuestro plan. Para cada uno de los medicamentos que no está en nuestro formulario o si su habilidad para obtener sus medicamentos es limitada, nosotros cubriremos un suplido temporal de 30 días (a menos que tenga una receta por menos días) cuando utilice una farmacia de la red. Después de su primer suplido de 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, aunque usted haya sido afiliado del plan por menos de 90 días. Si usted es residente de un centro de atención de largo plazo, le permitiremos renovar su receta hasta que le hayamos proporcionado con un suplido de transición de 9-98 días, consistente con la dispensación de incremento, (a menos que tenga una receta por menos días). Nosotros le cubriremos más de una repetición de estos medicamentos durante los primeros 90 días que usted es afiliado de nuestro plan. Si usted necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su habilidad para obtener su medicamentos es limitada, pero están más allá de los primeros 90 días de afiliación en nuestro plan, cubriremos un suplido de emergencia de 3 días de ese medicamento (a menos que tenga una receta por menos días) mientras solicita una excepción al formulario. Para acomodar los cambios de cuidado más allá del período de transición, debe llamar al Departamento de Servicio al Cliente para poder entrar el ajuste correspondiente (los números de teléfono están impresos en la portada y contraportada de este manual). Para obtener más información Para obtener información más detallada acerca de su cobertura de medicamentos recetados de First+Plus Platino por favor revise su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Página 5 of 94

6 Si usted tiene preguntas acerca de First+Plus Platino, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en la portada y contra portada. Si usted tiene preguntas sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al -800-MEDICARE ( ) 24 horas al día / 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al o visite Formulario de First+Plus Platino El formulario que comienza en la página siguiente, proporciona información sobre la cobertura de los medicamentos cubiertos por First+Plus Platino. Si tiene dificultades para encontrar su medicamento en la lista, consulte el índice que comienza en la página 77. La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en mayúscula (por ejemplo, SYNTHROID) y los medicamentos genéricos aparecen en itálicaminúsculas (por ejemplo, glimepiride). La información contenida en la columna Requisitos/Límites le indica si First+Plus Platino tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. La segunda columna especifica el nivel de costo compartido para sus medicamentos recetados. A continuación se describen los 5 niveles de costo compartido: Nivel Medicamentos Genéricos Preferidos Nivel 2 Medicamentos Genéricos No Preferidos Nivel 3 - Medicamentos de Marca Preferidos Nivel 4 Medicamentos de Marca No Preferidos Nivel 5 Medicamentos Especializados Símbolos y abreviaturas utilizadas en el Formulario de First+Plus Platino PA Indica que autorización previa es requerido PA (*) Indica Pre-autorización Parte B vs Parte D QL Indica limites en las cantidades ST Indica si es requerida la Terapia Escalonada MO - Indica pedido por correo. HR - Indica medicamentos de alto riesgo LA Indica las drogas de acceso limitado. Los medicamentos de distribución limitada, que pueden estar disponibles sólo en ciertas farmacias. Para más información consulte el Directorio de Farmacias o comuníquese a Servicio al Cliente al de lunes a domingo de 8:00 am a 8:00 pm. Usuarios de TTY deben llamar al Página 6 of 94

7 DOSAGE FORM AND ROUTE OF ADMINISTRATION, ABBREVIATIONS [ABREVIATURAS DE FORMAS DE DOSIFICACIÓN Y RUTAS DE ADMINISTRACIÓN] Description [Descripción] buccal tablet [tableta bucal] concentrate [concentrado] cream [crema] delayed release [liberación tardía] emulsion [emulsión] extended release [liberación prolongada] external liquid [líquido externo] external packet [paquete externo] external shampoo [shampoo externo] external swab [hisopo externo] gel [gel] granules oral suspension reconstituted [suspensión oral reconstituida] hydrochlorothiazide inhalation aerosol solution [solución en aerosol para inhalación] inhalation capsule [cápsula para inhalación] inhalation inhaler [inhalador para inhalación] inhalation nebulization solution [solución para inhalación por nebulización] inhalation solution [solución para inhalación] inhalation suspension [suspension para inhalación] injection / injectable [inyección / inyectable] injection device [dispositivo inyectable] intramuscular injectable [inyectable intramuscular] intramuscular oil [aceite intramuscular] lotion [loción] nasal inhaler [inhalador nasal] ointment [ungüento] ophthalmic [oftálmico] ophthalmic gel forming solution [solución oftálmica en gel] Abbreviation [Abreviatura] bucc tab conc crm dr emul er external liq external pckt shampoo swab gel gr susp hctz inh aer inh cap inhaler inh neb soln inh soln inh susp inj inj dev im im oil lot nasal inh oint ophth ophth gel soln Página 7 of 94

8 Description [Descripción] oral capsule [cápsula oral] oral capsule delayed release particles [cápsula oral de partículas de liberación tardía] oral capsule sprinkle [cápsula oral para espolvorear] oral elixir [elixir oral] oral granules [granulos orales] oral packet [paquete oral] oral syrup [jarabe oral] oral tablet [tableta oral] oral tablet chewable [tableta oral masticable] oral tablet dispersible [tableta oral dispersable] oral tablet soluble [tableta oral soluble] powder [polvo] rectal [rectal] solution [solución] spray external liquid [spray líquido externo] subcutaneous [subcutáneo] sublingual film [cinta sublingual] sublingual tablet [tableta sublingual] suppository [supositorio] suspension [suspensión] transdermal [transdermal] transdermal patch [parcho transdermal] transdermal patch biweekly [parcho transdermal bisemanal] transdermal patch weekly [parcho transdermal semanal] vaginal [vaginal] Abbreviation [Abreviatura] cap cap dr prt cap sprinkle oral elix oral gr pckt syr tab tab chew odt tab sol pwdr rect soln spray liq sc subl film tab subl supp susp td td patch tdsw patch tdwk patch vag Página 8 of 94

9 ABBREVIATION DESCRIPTION FOR REQUIREMENTS / LIMITS [DESCRIPCIÓN DE ABREVIATURAS PARA REQUISITOS / LÍMITES] Description [Descripción] Abbreviation [Abreviatura] High Risk [Medicamento de Alto Riesgo] HR Limit Access [Acceso Limitado] LA Mail Order [Servicio por Correo] MO Prior Authorization [Pre Autorización] PA Prior Authorization B vs D [Pre Autorización B vs D] PA (*) Quantity Limit [Límite de Cantidad] QL Step Therapy [Terapia Escalonada] ST Página 9 of 94

10 Drug Drug Name THERAPEUTIC CATEGORY [CATEGORÍA TERAPÉUTICA] Therapeutic Class [Clase Terapéutica] ANALGESICS [ANALGÉSICOS] Analgesics (Combination Product) [Analgésicos (Productos En Combinación)] Requirements/Limits acetaminophen-codeine 20-2 mg/5ml soln 2 TYLENOL WITH CODEINE QL(4500 / 30) acetaminophen-codeine # mg tab 2 TYLENOL WITH CODEINE #2 QL(400 / 30) acetaminophen-codeine # mg tab 2 TYLENOL WITH CODEINE #3 QL(400 / 30) acetaminophen-codeine # mg tab 2 TYLENOL WITH CODEINE #4 QL(400 / 30) butalbital-apap-caffeine mg tab FIORICET HR diclofenac-misoprostol mg tab dr, mg tab dr 2 ARTHROTEC MO endocet mg tab 2 ROXICET QL(240 / 30) endocet mg tab, mg tab 2 ROXICET QL(360 / 30) hydrocodone-acetaminophen mg tab, mg tab, mg tab 2 LORTAB QL(360 / 30) hydrocodone-ibuprofen mg tab 2 VICOPROFEN QL(20 / 30) oxycodone-acetaminophen mg tab 2 ROXICET QL(240 / 30) oxycodone-acetaminophen mg tab, mg tab, mg tab 2 ROXICET QL(360 / 30) oxycodone-aspirin mg tab 2 ENDODAN QL(360 / 30) oxycodone-ibuprofen mg tab 2 COMBUNOX pentazocine-naloxone hcl mg tab 2 TALWIN NX QL(80 / 30), HR REPREXAIN mg tab 2 QL(20 / 30) tramadol-acetaminophen mg tab ULTRACET QL(240 / 30) Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs [Medicamentos Antiinflamatorios No-Esteroidales] CELEBREX 00 mg cap, 200 mg cap, 400 mg cap, 50 mg cap 3 QL(60 / 30), MO celecoxib 00 mg cap, 200 mg cap, 400 mg cap, 50 mg cap 2 CELEBREX QL(60 / 30), MO diclofenac potassium 50 mg tab CATAFLAM MO diclofenac sodium 25 mg tab dr, 50 mg tab dr, 75 mg tab dr 2 PENNSAID MO diclofenac sodium er 00 mg tab er 24 hr VOLTAREN-XR MO Página 0 of 94

11 Drug Name Drug Requirements/Limits etodolac 200 mg cap, 300 mg cap, 400 mg tab, 500 mg tab 2 LODINE MO etodolac er 400 mg tab er 24 hr, 500 mg tab er 24 hr, 600 mg tab er 24 hr 2 LODINE XL MO flurbiprofen 00 mg tab, 50 mg tab ANSAID MO ibuprofen 400 mg tab, 600 mg tab, 800 mg tab MOTRIN MO ibuprofen 00 mg/5ml susp 2 MOTRIN ketoprofen 50 mg cap, 75 mg cap MO meloxicam 5 mg tab, 7.5 mg tab MOBIC MO nabumetone 500 mg tab, 750 mg tab MO naproxen 250 mg tab, 375 mg tab, 500 mg tab NAPROSYN MO naproxen 25 mg/5ml susp 2 NAPROSYN MO naproxen dr 375 mg tab dr, 500 mg tab dr EC-NAPROSYN MO naproxen sodium 275 mg tab, 550 mg tab ANAPROX MO Opioid Analgesics, Long-Acting [Opioides Analgésicos, Larga Duración] duramorph 0.5 mg/ml inj soln, mg/ml inj soln 4 ASTRAMORPH PA(*) fentanyl 00 mcg/hr td patch 72 hr, 2 mcg/hr td patch 72 hr, 25 mcg/hr td patch 72 hr, 37.5 mcg/hr td patch 72 hr, 50 mcg/hr td patch 72 hr, 62.5 mcg/hr td patch 72 hr, 75 mcg/hr td patch 72 hr, 87.5 mcg/hr td patch 72 hr 2 DURAGESIC-00 PA, QL(0 / 30) levorphanol tartrate 2 mg tab 2 LEVO DROMORAN QL(20 / 30) morphine sulfate er 00 mg tab er, 5 mg tab er, 30 mg tab er, 60 mg tab er 2 KADIAN QL(90 / 30) morphine sulfate er 200 mg tab er, 60 mg cap er 24 hr 2 KADIAN QL(60 / 30) oxycodone hcl er abuse-deterr 0 mg tab er 2 hr, 20 mg tab er 2 hr, 40 mg tab er 2 hr, 80 mg tab er 2 hr 2 OXYCONTIN ER PA OXYCONTIN Abuse-Deterr 0 mg tab er 2 hr, 5 mg tab er 2 hr, 20 mg tab er 2 hr, 30 mg tab er 2 hr, 40 mg tab er 2 hr, 60 mg tab er 2 hr, 80 mg tab er 2 hr 4 PA oxymorphone hcl er 5 mg tab er 2 hr, 7.5 mg tab er 2 hr 2 OPANA ER QL(60 / 30) Opioid Analgesics, Short-Acting [Opioides Analgésicos, Corta Duración] Página of 94

12 Drug Drug Name Requirements/Limits butorphanol tartrate 0 mg/ml nasal soln 2 STADOL QL(0 / 30) butorphanol tartrate mg/ml inj soln, 2 mg/ml inj soln 2 STADOL codeine sulfate 5 mg tab, 30 mg tab, 60 mg tab CODEINE SULFATE QL(20 / 30) FENTORA 00 mcg bucc tab, 200 mcg bucc tab, 400 mcg bucc tab, 600 mcg bucc tab, 800 mcg bucc tab 4 PA, QL(240 / 30) hydromorphone hcl 2 mg tab, 4 mg tab 2 DILAUDID QL(20 / 30) hydromorphone hcl 8 mg tab 2 DILAUDID QL(60 / 30) hydromorphone hcl pf 500 mg/50ml inj soln 2 DILAUDID-HP PA(*), QL(50 / 30) LAZANDA 00 mcg/act nasal soln, 400 mcg/act nasal soln 5 PA, QL(30 / 30) meperidine hcl 50 mg/ml inj soln 2 DEMEROL PA, HR morphine sulfate 5 mg tab, 30 mg tab MSIR QL(80 / 30) morphine sulfate (concentrate) 20 mg/ml soln 2 ROXANOL morphine sulfate (pf) 2 mg/ml iv soln, 4 mg/ml iv soln 2 ASTRAMORPH PA(*) oxycodone hcl 5 mg cap 2 DAZIDOX QL(80 / 30) oxycodone hcl 00 mg/5ml oral conc 2 DAZIDOX QL(20 / 30) oxymorphone hcl 0 mg tab 2 OPANA QL(60 / 30) oxymorphone hcl 5 mg tab 2 OPANA QL(20 / 30) tramadol hcl 50 mg tab 2 ULTRAM QL(240 / 30) ANESTHETICS [ANESTÉSICOS] Local Anesthetics [Anestésicos Locales] lidocaine 5 % external patch 2 LIDODERM PA lidocaine 5 % oint 2 XYLOCAINE lidocaine hcl 2 % gel, 4 % soln XYLOCAINE lidocaine hcl 2 % inj soln 2 XYLOCAINE lidocaine hcl (pf) 0.5 % inj soln XYLOCAINE-MPF lidocaine viscous 2 % mouth/throat soln XYLOCAINE VISCOUS lidocaine-prilocaine % crm 2 EMLA/TEGADERM PA(*) ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS [AGENTES CONTRA LA ADICCIÓN/TRATAMIENTO DE ABUSO DE SUSTANCIAS] Alcohol Deterrents/Anti-Craving [Disuasivos Del Alcohol] acamprosate calcium 333 mg tab dr 2 CAMPRAL MO CAMPRAL 333 mg tab dr 4 MO disulfiram 250 mg tab, 500 mg tab 2 ANTABUSE MO Página 2 of 94

13 Drug Name Drug Requirements/Limits Opioid Dependence Treatments [Opioid Dependence Treatments Tratamientos Para La Dependencia De Opiáceos] buprenorphine hcl 8 mg tab subl 2 SUBUTEX PA, QL(360 / 30) buprenorphine hcl 2 mg tab subl 2 SUBUTEX PA, QL(90 / 30) buprenorphine hcl-naloxone hcl mg tab subl 2 SUBOXONE PA, QL(240 / 30) buprenorphine hcl-naloxone hcl 8-2 mg tab subl 2 SUBOXONE PA, QL(90 / 30) naltrexone hcl 50 mg tab REVIA SUBOXONE 2-3 mg subl film 4 PA, QL(60 / 30) SUBOXONE mg subl film, 8-2 mg subl film 4 PA, QL(20 / 30) SUBOXONE 4- mg subl film 4 PA, QL(80 / 30) Opioid Reversal Agents [Opioid Reversal Agents Agentes De Reversión De Opiáceos] naloxone hcl mg/ml inj soln NARCAN Smoking Cessation Agents [Agentes Para La Cesación De Fumar] buproban 50 mg tab er 2 hr 2 ZYBAN bupropion hcl 00 mg tab, 75 mg tab 2 WELLBUTRIN MO bupropion hcl er (sr) 50 mg tab er 2 hr 2 WELLBUTRIN SR MO bupropion hcl er (sr) 00 mg tab er 2 hr, 200 mg tab er 2 hr WELLBUTRIN SR MO bupropion hcl er (xl) 50 mg tab er 24 hr, 300 mg tab er 24 hr WELLBUTRIN XL MO CHANTIX 0.5 mg tab, mg tab 4 PA, QL(336 / 365) CHANTIX CONTINUING MONTH PAK mg tab 4 PA, QL(336 / 365) CHANTIX STARTING MONTH PAK 0.5 mg x & mg x 42 tab 4 PA, QL(06 / 365) NICOTROL 0 mg inhaler 4 NICOTROL NS 0 mg/ml nasal soln 4 ANTIBACTERIALS [ANTIBACTERIANOS] Aminoglycosides [Aminoglucósidos] amikacin sulfate gm/4ml inj soln 2 AMIKIN PA(*) GENTAK 0.3 % ophth oint 2 gentamicin sulfate 0. % crm, 0. % oint, 0.3 % ophth oint, 0.3 % ophth soln GARAMYCIN gentamicin sulfate 0 mg/ml iv soln, 40 mg/ml inj soln 2 GARAMYCIN PA(*) neomycin sulfate 500 mg tab NEOMYCIN paromomycin sulfate 250 mg cap 2 HUMATIN streptomycin sulfate gm im soln 2 STRPTOMYCIN Página 3 of 94

14 Drug Drug Name TOBI 300 mg/5ml inh neb soln 5 PA(*) tobramycin 0.3 % ophth soln TOBREX tobramycin 300 mg/5ml inh neb soln 5 TOBI PA(*) tobramycin sulfate 0 mg/ml inj soln, 80 mg/2ml inj soln 2 NEBCIN PA(*) Antibacterials (Combination Product) [Antibacterianos (Productos En Combinación)] SYNERCID mg iv soln 4 PA(*) Antibacterials, Other [Antibacterianos, Otros] acetic acid 2 % otic soln 2 VOSOL alcohol preps pad baciim unit im soln 2 PA(*) bacitracin 500 unit/gm ophth oint BACITRAYCIN PLUS bacitracin unit im soln 2 BACIIM PA(*) BACTROBAN 2 % crm 4 BACTROBAN NASAL 2 % nasal oint 4 chloramphenicol sod succinate gm iv soln 2 CHLOROMYCETIN PA(*) CLEOCIN 00 mg vag supp, 75 mg cap, 75 mg/5ml soln 4 clindamycin hcl 50 mg cap, 300 mg cap 2 CLEOCIN clindamycin hcl 75 mg cap CLEOCIN clindamycin palmitate hcl 75 mg/5ml soln CLEOCIN clindamycin phosphate 600 mg/4ml iv soln 2 CLEOCIN PHOSPHATE PA(*) clindamycin phosphate % external foam EVOCLIN clindamycin phosphate % gel, % lot, % soln, % swab, 2 % vag crm 2 CLEOCIN colistimethate sodium 50 mg inj soln 2 COLY-MYCIN M PA(*) CUBICIN 500 mg iv soln 4 PA(*) FURADANTIN 25 mg/5ml susp 4 HR linezolid 2 mg/ml iv soln 5 ZYVOX PA(*) MACRODANTIN 25 mg cap 4 HR methenamine hippurate gm tab 2 UREX METROGEL % gel 4 metronidazole 0.75 % crm, 0.75 % gel, 0.75 % lot, 0.75 % vag gel, % gel, 375 mg cap 2 ROSADAN metronidazole 250 mg tab, 500 mg tab FLAGYL Requirements/Limits Página 4 of 94

15 Drug Drug Name metronidazole in nacl mg/00ml-% iv soln 2 FLAGYL PA(*) MONUROL 3 gm pckt 4 mupirocin 2 % oint CENTANY mupirocin calcium 2 % crm 2 BACTROBAN Requirements/Limits neomycin-polymyxin b gu irrigation soln NEOSPORIN GU IRRIGANT nitrofurantoin macrocrystal 50 mg cap 2 MACRODANTIN QL(30 / 90), HR nitrofurantoin macrocrystal 00 mg cap 2 MACRODANTIN QL(30 / 90), HR nitrofurantoin monohyd macro 00 mg cap 2 MACROBID QL(30 / 90), HR polymyxin b sulfate unit inj soln 2 POLYMYCIN PA(*) PRIMSOL 50 mg/5ml soln 4 SIVEXTRO 200 mg iv soln 5 PA(*) SIVEXTRO 200 mg tab 5 PA trimethoprim 00 mg tab TRIMPEX TYGACIL 50 mg iv soln 5 PA(*) vancomycin hcl 0 gm iv soln, 000 mg iv soln, 500 mg iv soln 2 VANCOCIN HCL PA(*) vancomycin hcl 25 mg cap, 250 mg cap 2 VANCOCIN HCL VANDAZOLE 0.75 % vag gel 4 XIFAXAN 550 mg tab 4 MO XIFAXAN 200 mg tab 4 ZYVOX 00 mg/5ml susp, 600 mg tab 5 PA ZYVOX 2 mg/ml iv soln 5 PA(*) Beta-Lactam, Cephalosporins [Beta-Lactámicos, Cefalosporinas] cefaclor 250 mg cap CECLOR cefaclor 500 mg cap 2 CECLOR cefaclor er 500 mg tab er 2 hr 2 CECLOR CD cefadroxil 500 mg cap DURICEF cefadroxil gm tab, 250 mg/5ml susp, 500 mg/5ml susp 2 DURICEF cefazolin sodium gm inj soln, -5 gm-% iv soln, 0 gm inj soln, 500 mg inj soln 2 ANCEF PA(*) cefdinir 25 mg/5ml susp, 250 mg/5ml susp, 300 mg cap 2 OMNICEF cefepime hcl gm inj soln, 2 gm inj soln 2 MAXIPIME cefotaxime sodium 500 mg inj soln CLAFORAN Página 5 of 94

16 Drug Drug Name cefotaxime sodium gm inj soln, 2 gm inj soln 2 CLAFORAN cefoxitin sodium 0 gm inj soln 2 MEFOXIN cefoxitin sodium gm iv soln, 2 gm iv soln 2 MEFOXIN PA(*) cefpodoxime proxetil 00 mg tab, 00 mg/5ml susp, 200 mg tab, 50 mg/5ml susp 2 VANTIN cefprozil 25 mg/5ml susp, 250 mg tab, 250 mg/5ml susp, 500 mg tab 2 CEFZIL ceftazidime gm inj soln, 2 gm inj soln, 6 gm inj soln 2 FORTAZ ceftriaxone sodium 250 mg inj soln, 500 mg inj soln 2 ROCEPHIN ceftriaxone sodium gm iv soln, 0 gm iv soln, 2 gm iv soln 2 ROCEPHIN PA(*) cefuroxime axetil 250 mg tab, 500 mg tab 2 CEFTIN cefuroxime sodium.5 gm inj soln, 7.5 gm inj soln, 750 mg inj soln 2 ZINACEF cephalexin 25 mg/5ml susp, 250 mg/5ml susp 2 KEFLEX cephalexin 250 mg cap, 250 mg tab, 500 mg cap, 500 mg tab KEFLEX SUPRAX 00 mg tab chew, 00 mg/5ml susp, 200 mg tab chew, 200 mg/5ml susp, 400 mg cap, 500 mg/5ml susp 4 TEFLARO 400 mg iv soln, 600 mg iv soln 4 PA(*) Beta-Lactam, Other [Beta-Lactámicos, Otros] aztreonam gm inj soln 2 AZACTAM PA(*) imipenem-cilastatin 250 mg iv soln, 500 mg iv soln 2 PRIMAXIN IV PA(*) INVANZ gm inj soln 4 PA(*) meropenem 500 mg iv soln 2 MERREM Beta-Lactam, Penicillins [Beta-Lactámicos, Penicilinas] amoxicillin 25 mg tab chew, 25 mg/5ml susp, 200 mg/5ml susp, 250 mg cap, 250 mg tab chew, 250 mg/5ml susp, 400 mg/5ml susp, 500 mg cap, 500 mg tab, 875 mg tab AMOXIL Requirements/Limits Página 6 of 94

17 Drug Drug Name amoxicillin-pot clavulanate mg tab chew, mg/5ml susp, mg tab, mg/5ml susp, mg tab chew, mg/5ml susp, mg tab, mg/5ml susp, mg tab 2 AUGMENTIN amoxicillin-pot clavulanate er mg tab er 2 hr 2 AUGMENTIN XR ampicillin 25 mg/5ml susp, 250 mg cap, 250 mg/5ml susp, 500 mg cap PRINCIPEN ampicillin sodium 0 gm iv soln 2 TOTACILLIN PA(*) ampicillin sodium gm inj soln, 25 mg inj soln 2 TOTACILLIN ampicillin-sulbactam sodium 5 (0-5) gm iv soln 2 UNASYN PA(*) ampicillin-sulbactam sodium 3 (2-) gm inj soln 2 UNASYN BICILLIN C-R unit/2ml im susp 4 BICILLIN C-R 900/ unit/2ml im susp 4 BICILLIN L-A unit/2ml im susp, unit/4ml im susp, unit/ml im susp 4 dicloxacillin sodium 250 mg cap, 500 mg cap DYNAPEN nafcillin sodium gm inj soln, 0 gm inj soln 2 UNIPEN oxacillin sodium gm inj soln, 0 gm inj soln 2 BACTOCILL penicillin g potassium unit inj soln 2 PFIZERPEN-G penicillin g procaine unit/ml im susp 2 WYCILLIN penicillin g sodium unit inj soln 2 PENICILLIN G SODIUM penicillin v potassium 25 mg/5ml soln, 250 mg tab, 250 mg/5ml soln, 500 mg tab VEETIDS piperacillin sod-tazobactam so gm iv soln 2 ZOSYN PA(*) piperacillin sod-tazobactam so gm iv soln ZOSYN PA(*) Macrolides [Macrólidos] Requirements/Limits Página 7 of 94

18 Drug Name Drug Requirements/Limits AZASITE % ophth soln 4 azithromycin 500 mg iv soln 2 ZITHROMAX PA(*) azithromycin gm pckt, 00 mg/5ml susp, 200 mg/5ml susp, 250 mg tab, 500 mg tab, 600 mg tab 2 ZITHROMAX clarithromycin 25 mg/5ml susp, 250 mg tab, 250 mg/5ml susp, 500 mg tab 2 BIAXIN clarithromycin er 500 mg tab er 24 hr 2 BIAXIN XL E.E.S. GRANULES 200 mg/5ml susp 4 ery 2 % external pad 2 T-STAT ERYPED mg/5ml susp 4 ERYPED mg/5ml susp 4 ERYTHROCIN LACTOBIONATE 500 mg iv soln 4 PA(*) erythromycin 5 mg/gm ophth oint ILOTYCIN erythromycin 2 % gel, 2 % soln 2 ILOTYCIN erythromycin base 250 mg tab ERY-TAB erythromycin base 500 mg tab 2 ERY-TAB erythromycin ethylsuccinate 400 mg tab 2 E.E.S. 400 Quinolones [Quinolonas] ciprofloxacin 250 mg/5ml (5%) susp, 500 mg/5ml (0%) susp 2 CIPRO ciprofloxacin 400 mg/40ml iv soln 2 CIPRO PA(*) ciprofloxacin hcl 00 mg tab, 250 mg tab, 500 mg tab, 750 mg tab 2 CIPRO ciprofloxacin hcl 0.3 % ophth soln 2 CILOXAN ciprofloxacin in d5w 200 mg/00ml iv soln 2 CIPRO IN D5W PA(*) ciprofloxacin-ciproflox hcl er 000 mg tab er 24 hr 2 CIPRO XR QL(4 / 30) ciprofloxacin-ciproflox hcl er 500 mg tab er 24 hr 2 CIPRO XR QL(28 / 30) gatifloxacin 0.5 % ophth soln 2 ZYMAXID levofloxacin 25 mg/ml soln, 250 mg tab, 500 mg tab, 750 mg tab 2 LEVAQUIN levofloxacin 25 mg/ml iv soln 2 LEVAQUIN PA(*) levofloxacin in d5w 500 mg/00ml iv soln 2 LEVAQUIN PA(*) moxifloxacin hcl 400 mg tab 2 AVELOX ofloxacin 0.3 % otic soln, 300 mg tab, 400 mg tab 2 FLOXIN ofloxacin 0.3 % ophth soln 2 OCUFLOX Sulfonamides [Sulfonamidas] Página 8 of 94

19 Drug Drug Name silver sulfadiazine % crm 2 SSD AF SSD % crm 2 sulfacetamide sodium 0 % external susp 2 KLARON sulfacetamide sodium 0 % ophth oint, 0 % ophth soln SULF-0 sulfadiazine 500 mg tab MICROSULFON sulfamethoxazole-tmp ds mg tab SEPTRA DS sulfamethoxazole-trimethoprim mg/5ml iv soln 2 BACTRIM PA(*) sulfamethoxazole-trimethoprim mg/5ml susp, mg tab SEPTRA Tetracyclines [Tetraciclinas] demeclocycline hcl 300 mg tab DECLOMYCIN demeclocycline hcl 50 mg tab 2 DECLOMYCIN doxycycline hyclate 00 mg cap, 00 mg tab, 00 mg tab dr, 50 mg cap DOXY 00 doxycycline hyclate 50 mg tab dr, 75 mg tab dr 2 DOXY 00 doxycycline monohydrate 50 mg tab, 50 mg tab ADOXA doxycycline monohydrate 25 mg/5ml susp, 75 mg cap, 75 mg tab 2 VIBRAMYCIN minocycline hcl 00 mg cap, 50 mg cap, 75 mg cap DYNACIN minocycline hcl er 35 mg tab er 24 hr, 45 mg tab er 24 hr, 90 mg tab er 24 hr 2 SOLODYN VIBRAMYCIN 50 mg/5ml syr 4 ANTICONVULSANTS [ANTICONVULSIVOS] Anticonvulsants, Other [Anticonvulsivos, Otros] levetiracetam in nacl 000 mg/00ml iv soln, 500 mg/00ml iv soln, 500 mg/00ml iv soln 2 PA(*) levetiracetam 500 mg/5ml iv soln 2 KEPPRA PA(*) levetiracetam 00 mg/ml soln, 000 mg tab, 250 mg tab, 500 mg tab, 750 mg tab 2 KEPPRA MO levetiracetam er 500 mg tab er 24 hr, 750 mg tab er 24 hr 2 KEPPRA XR MO POTIGA 300 mg tab, 400 mg tab, 50 mg tab 4 MO POTIGA 200 mg tab 5 MO Requirements/Limits Página 9 of 94

20 Drug Drug Name Requirements/Limits Calcium Channel Modifying Agents [Agentes Modificadores De Los Canales De Calcio] CELONTIN 300 mg cap 4 MO ethosuximide 250 mg cap, 250 mg/5ml soln 2 ZARONTIN MO LYRICA 225 mg cap, 300 mg cap 3 QL(60 / 30), MO LYRICA 200 mg cap 3 QL(90 / 30), MO LYRICA 20 mg/ml soln 3 QL(900 / 30), MO LYRICA 00 mg cap, 50 mg cap, 25 mg cap, 50 mg cap, 75 mg cap 3 QL(20 / 30), MO zonisamide 00 mg cap, 25 mg cap, 50 mg cap ZONEGRAN MO Gamma-Aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents [Agentes Que Aumentan El Ácido Gamma-Aminobutírico (GABA)] clonazepam 2 mg tab, 2 mg odt KLONOPIN QL(300 / 30), MO clonazepam 0.5 mg tab KLONOPIN QL(60 / 30), MO clonazepam 0.25 mg odt, 0.25 mg odt, 0.5 mg odt 2 KLONOPIN QL(60 / 30), MO clonazepam mg odt 2 KLONOPIN QL(20 / 30), MO clonazepam mg tab KLONOPIN QL(20 / 30), MO DIASTAT ACUDIAL 0 mg rect gel, 20 mg rect gel 4 DIASTAT PEDIATRIC 2.5 mg rect gel 4 diazepam 0 mg rect gel, 2.5 mg rect gel, 20 mg rect gel 2 DIASTAT ACUDIAL diazepam 2 mg tab, 5 mg tab VALIUM QL(60 / 30) diazepam 0 mg tab VALIUM QL(20 / 30) diazepam mg/ml soln VALIUM QL(200 / 30) DIAZEPAM INTENSOL 5 mg/ml oral conc 4 QL(240 / 30) divalproex sodium 25 mg tab dr, 250 mg tab dr, 500 mg tab dr DEPAKOTE MO divalproex sodium 25 mg cap sprinkle 2 DEPAKOTE SPRINKLES MO divalproex sodium er 250 mg tab er 24 hr DEPAKOTE ER MO divalproex sodium er 500 mg tab er 24 hr 2 DEPAKOTE ER MO gabapentin 250 mg/5ml soln, 600 mg tab, 800 mg tab 2 NEURONTIN MO gabapentin 00 mg cap, 300 mg cap, 400 mg cap NEURONTIN MO GABITRIL 2 mg tab, 6 mg tab, 2 mg tab, 4 mg tab 4 MO lorazepam 0.5 mg tab, mg tab 2 ATIVAN QL(90 / 30) Página 20 of 94

21 Drug Name Drug Requirements/Limits lorazepam 2 mg tab 2 ATIVAN QL(50 / 30) LORAZEPAM INTENSOL 2 mg/ml oral conc 2 ONFI 0 mg tab, 2.5 mg/ml susp, 20 mg tab 4 MO phenobarbital 00 mg tab, 5 mg tab, 6.2 mg tab, 20 mg/5ml oral elix, 30 mg tab, 32.4 mg tab, 60 mg tab, 64.8 mg tab, 97.2 mg tab 2 SOLFOTON MO, HR primidone 250 mg tab, 50 mg tab MYSOLINE MO SABRIL 500 mg pckt, 500 mg tab 5 MO tiagabine hcl 2 mg tab, 4 mg tab 2 GABITRIL MO valproate sodium 00 mg/ml iv soln 2 DEPACON PA(*) valproic acid 250 mg cap, 250 mg/5ml syr DEPAKENE MO Glutamate Reducing Agents [Agentes Reductores De Glutamato] felbamate 400 mg tab, 600 mg tab, 600 mg/5ml susp 2 FELBATOL MO FYCOMPA 0 mg tab, 2 mg tab, 2 mg tab, 4 mg tab, 6 mg tab, 8 mg tab 4 MO lamotrigine 00 mg tab, 50 mg tab, 200 mg tab, 25 mg tab chew, 25 mg tab, 5 mg tab chew LAMICTAL MO lamotrigine 00 mg odt, 50 mg odt, 200 mg odt, 25 mg odt 2 LAMICTAL ODT MO topiramate 00 mg tab, 5 mg cap sprinkle, 200 mg tab, 25 mg cap sprinkle, 25 mg tab, 50 mg tab TOPAMAX MO Sodium Channel Agents [Agentes De Los Canales De Sodio] APTIOM 200 mg tab, 400 mg tab, 600 mg tab, 800 mg tab 4 MO BANZEL 200 mg tab, 40 mg/ml susp, 400 mg tab 4 MO carbamazepine 00 mg/5ml susp 2 EPITOL MO carbamazepine 00 mg tab chew, 200 mg tab EPITOL MO carbamazepine er 00 mg cap er 2 hr, 200 mg tab er 2 hr, 300 mg cap er 2 hr, 400 mg tab er 2 hr 2 TEGRETOL-XR MO carbamazepine er 200 mg cap er 2 hr TEGRETOL-XR MO CEREBYX 500 mg PE/0ml inj soln 4 PA(*) DILANTIN 00 mg cap, 25 mg/5ml susp, 30 mg cap 4 MO Página 2 of 94

22 Drug Name Drug Requirements/Limits DILANTIN INFATABS 50 mg tab chew 4 MO EPITOL 200 mg tab 4 MO fosphenytoin sodium 00 mg pe/2ml inj soln 2 CEREBYX oxcarbazepine 50 mg tab, 300 mg tab, 300 mg/5ml susp, 600 mg tab 2 TRILEPTAL MO OXTELLAR XR 50 mg tab er 24 hr, 300 mg tab er 24 hr, 600 mg tab er 24 hr 4 MO PEGANONE 250 mg tab 4 MO PHENYTEK 200 mg cap, 300 mg cap 4 MO phenytoin 25 mg/5ml susp, 50 mg tab chew 2 DILANTIN MO phenytoin sodium 50 mg/ml inj soln 2 PHENYTOIN phenytoin sodium extended 00 mg cap 2 DILANTIN MO phenytoin sodium extended 200 mg cap, 300 mg cap PHENYTEK MO VIMPAT 200 mg/20ml iv soln 4 PA(*) VIMPAT 0 mg/ml soln, 00 mg tab, 50 mg tab, 200 mg tab, 50 mg tab 4 MO ANTIDEMENTIA AGENTS [AGENTES CONTRA LA DEMENCIA] Antidementia Agents, Other [Agentes Contra La Demencia, Otros] ergoloid mesylates mg tab 2 PA, MO, HR Cholinesterase Inhibitors [Inhibidores De La Colinesterasa] donepezil hcl 0 mg tab, 0 mg odt, 5 mg tab, 5 mg odt ARICEPT MO donepezil hcl 23 mg tab 2 ARICEPT MO EXELON 3.3 mg/24hr td patch 24hr, 4.6 mg/24hr td patch 24hr, 9.5 mg/24hr td patch 24hr 4 QL(30 / 30), MO galantamine hydrobromide 2 mg tab, 4 mg tab, 4 mg/ml soln, 8 mg tab 2 RAZADYNE MO galantamine hydrobromide er 6 mg cap er 24 hr, 24 mg cap er 24 hr, 8 mg cap er 24 hr 2 RAZADYNE ER MO rivastigmine tartrate.5 mg cap, 3 mg cap, 4.5 mg cap, 6 mg cap 2 EXELON MO N-Methyl-D-Aspartate (NMDA) Receptor Antagonist [Agonistas Del Receptor N-Metil-D- Aspartato (NMDA)] NAMENDA 0 mg/5ml soln 3 MO NAMENDA 0 mg tab, 5 mg tab 3 MO Página 22 of 94

23 Drug Name Drug Requirements/Limits NAMENDA TITRATION PAK 5 (28)- 0 (2) mg tab 3 NAMENDA XR 4 mg cap er 24 hr, 2 mg cap er 24 hr, 28 mg cap er 24 hr, 7 mg cap er 24 hr 4 MO NAMENDA XR TITRATION PACK 7 & 4 & 2 &28 mg cap er 24 hr 4 ANTIDEPRESSANTS [ANTIDEPRESIVOS] Antidepressants, Other [Antidepresivos, Otros] ABILIFY mg/ml soln, 0 mg tab, 5 mg tab, 2 mg tab, 20 mg tab, 30 mg tab, 5 mg tab 4 ST, MO ABILIFY 9.75 mg/.3ml im soln 4 ST ABILIFY DISCMELT 0 mg odt, 5 mg odt 4 ST, MO ABILIFY MAINTENA 300 mg im susp 4 ST, MO ABILIFY MAINTENA 300 mg prefilled syringe, 400 mg prefilled syringe 5 ST, MO mirtazapine 5 mg tab, 30 mg tab, 30 mg odt, 45 mg tab, 45 mg odt REMERON MO mirtazapine 7.5 mg tab REMERON QL(45 / 30), MO mirtazapine 5 mg odt 2 REMERON MO quetiapine fumarate 00 mg tab, 200 mg tab, 25 mg tab, 300 mg tab, 400 mg tab, 50 mg tab 2 SEROQUEL MO Monoamine Oxidase Inhibitors [Inhibidores De La Monoaminoxidasa] EMSAM 2 mg/24hr td patch 24hr, 6 mg/24hr td patch 24hr, 9 mg/24hr td patch 24hr 4 MO MARPLAN 0 mg tab 4 MO phenelzine sulfate 5 mg tab 2 NARDIL MO tranylcypromine sulfate 0 mg tab 2 PARNATE MO SSRIS/SNRIS (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin - Norepinephrine Reuptake Inhibitors) [SSRIS/SNRIS (Inhibidores De La Recaptación De Serotonina/Inhibidores De La Recaptación De Serotonina-Norepinefrina)] citalopram hydrobromide 0 mg/5ml soln 2 CELEXA MO citalopram hydrobromide 0 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab CELEXA MO desvenlafaxine er 00 mg tab er 24 hr, 50 mg tab er 24 hr 2 KHEDEZLA MO escitalopram oxalate 0 mg tab, 20 mg tab, 5 mg tab LEXAPRO MO escitalopram oxalate 5 mg/5ml soln 2 LEXAPRO MO Página 23 of 94

24 Drug Name Drug Requirements/Limits fluoxetine hcl 20 mg tab, 20 mg/5ml soln, 60 mg tab 2 PROZAC MO fluoxetine hcl 0 mg cap, 0 mg tab, 20 mg cap, 40 mg cap PROZAC MO fluvoxamine maleate 00 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 2 LUVOX MO fluvoxamine maleate er 00 mg cap er 24 hr, 50 mg cap er 24 hr 2 LUVOX CR MO maprotiline hcl 25 mg tab, 50 mg tab, 75 mg tab 2 LUDIOMIL MO nefazodone hcl 00 mg tab SERZONE MO nefazodone hcl 50 mg tab, 200 mg tab, 250 mg tab, 50 mg tab 2 SERZONE MO paroxetine hcl 0 mg tab, 20 mg tab, 30 mg tab, 40 mg tab PAXIL MO paroxetine hcl er 2.5 mg tab er 24 hr, 25 mg tab er 24 hr, 37.5 mg tab er 24 hr 2 PAXIL CR MO PAXIL 0 mg/5ml susp 4 MO sertraline hcl 00 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab ZOLOFT MO sertraline hcl 20 mg/ml oral conc 2 ZOLOFT MO trazodone hcl 300 mg tab 2 DESYREL MO trazodone hcl 00 mg tab, 50 mg tab, 50 mg tab DESYREL MO venlafaxine hcl 00 mg tab, 25 mg tab, 37.5 mg tab, 50 mg tab, 75 mg tab EFFEXOR MO venlafaxine hcl er 37.5 mg cap er 24 hr, 75 mg cap er 24 hr EFFEXOR XR QL(30 / 30), MO venlafaxine hcl er 50 mg cap er 24 hr EFFEXOR XR MO VIIBRYD 0 mg tab, 20 mg tab, 40 mg tab 3 QL(30 / 30), ST, MO VIIBRYD 0 & 20 & 40 mg oral kit 4 ST SSRIS/SNRIS (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin And Norepinephrine Reuptake Inhibitor [SSRIS/SNRIS (Inhibidores De La Recaptación De Serotonina/Inhibidores De La Recaptación De Serotonina Y Norepinefrina)] BRINTELLIX 0 mg tab, 20 mg tab, 5 mg tab 4 MO duloxetine hcl 20 mg cap dr prt, 30 mg cap dr prt, 60 mg cap dr prt 2 CYMBALTA MO Página 24 of 94

25 Drug Name Drug Requirements/Limits FETZIMA 20 mg cap er 24 hr, 20 mg cap er 24 hr, 40 mg cap er 24 hr, 80 mg cap er 24 hr 4 MO FETZIMA TITRATION 20 & 40 mg oral capsule er 24 hour therapy pac 4 Tricyclics [Tricíclicos] amitriptyline hcl 0 mg tab, 00 mg tab, 50 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab, 75 mg tab 2 ELAVIL MO, HR amoxapine 00 mg tab, 50 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 2 ASENDIN MO clomipramine hcl 25 mg cap, 50 mg cap, 75 mg cap 2 ANAFRANIL MO, HR desipramine hcl 0 mg tab, 00 mg tab, 50 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab, 75 mg tab 2 NORPRAMIN MO doxepin hcl 0 mg cap, 0 mg/ml oral conc, 00 mg cap, 50 mg cap, 25 mg cap, 50 mg cap, 75 mg cap 2 SINEQUAN MO, HR imipramine hcl 0 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 2 TOFRANIL MO, HR imipramine pamoate 00 mg cap, 25 mg cap, 50 mg cap, 75 mg cap 2 TOFRANIL-PM MO, HR nortriptyline hcl 0 mg/5ml soln 2 PAMELOR MO nortriptyline hcl 0 mg cap, 25 mg cap, 50 mg cap, 75 mg cap PAMELOR MO perphenazine-amitriptyline 2-0 mg tab, 2-25 mg tab, 4-0 mg tab, 4-25 mg tab, 4-50 mg tab 2 DUO-VIL MO, HR protriptyline hcl 0 mg tab, 5 mg tab 2 VIVACTIL MO SURMONTIL 00 mg cap, 25 mg cap, 50 mg cap 4 PA, MO, HR ANTIEMETICS [ANTIEMÉTICOS] Antiemetics, Other [Antieméticos, Otros] chlorpromazine hcl 0 mg tab, 00 mg tab, 200 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab 2 THORAZINE MO chlorpromazine hcl 25 mg/ml inj soln 2 THORAZINE diphenhydramine hcl 50 mg/ml inj soln 2 BENADRYL meclizine hcl 2.5 mg tab, 25 mg tab ANTIVERT metoclopramide hcl 0 mg tab, 5 mg tab, 5 mg/5ml soln, 5 mg/ml inj soln REGLAN Página 25 of 94

26 Drug Name Drug Requirements/Limits perphenazine 6 mg tab, 2 mg tab, 4 mg tab, 8 mg tab 2 TRILAFON MO PHENADOZ 2.5 mg rect supp HR prochlorperazine 25 mg rect supp 2 COMPRO prochlorperazine edisylate 5 mg/ml inj soln 2 COMPAZINE prochlorperazine maleate 0 mg tab, 5 mg tab 2 COMPAZINE MO promethazine hcl 2.5 mg rect supp, 25 mg rect supp, 50 mg rect supp, 25 mg/ml inj soln, 50 mg/ml inj soln 2 PHENERGAN HR PROMETHEGAN 25 mg rect supp, 50 mg rect supp 2 HR TRANSDERM-SCOP.5 mg td patch 72 hr 4 QL(0 / 30) Emetogenic Therapy Adjuncts [Terapias Adyuvantes Emetogénicas] dronabinol 0 mg cap, 2.5 mg cap, 5 mg cap 2 MARINOL PA(*) EMEND 25 mg cap 4 PA(*), QL(2 / 30) EMEND 80 mg cap, 80 & 25 mg cap 4 PA(*), QL(4 / 30) EMEND 40 mg cap 4 PA(*), QL(3 / 80) granisetron hcl 0. mg/ml iv soln, mg/ml iv soln KYTRIL PA(*) granisetron hcl mg tab 2 KYTRIL PA(*) ondansetron 4 mg odt, 8 mg odt 2 ZOFRAN ODT PA(*) ondansetron hcl 24 mg tab, 4 mg tab, 4 mg/2ml inj soln, 40 mg/20ml inj soln, 8 mg tab ZOFRAN PA(*) ondansetron hcl 4 mg/5ml soln 2 ZOFRAN PA(*) SANCUSO 3. mg/24hr td patch 4 PA(*) ANTIFUNGALS [ANTIFUNGALES] Antifungals [Antifungales] ABELCET 5 mg/ml iv susp 4 PA(*) AMBISOME 50 mg intravenous suspension reconstituted 4 PA(*) amphotericin b 50 mg inj soln 2 FUNGIZONE PA(*) CANCIDAS 50 mg iv soln, 70 mg iv soln 5 PA ciclopirox 0.77 % gel, % shampoo, 8 % soln 2 LOPROX ciclopirox olamine 0.77 % crm, 0.77 % external susp 2 LOPROX clotrimazole % soln LOTRIMIN Página 26 of 94

27 Drug Name Drug clotrimazole % crm, 0 mg mouth/throat troche 2 MYCELEX econazole nitrate % crm 2 SPECTAZOLE fluconazole 00 mg tab, 50 mg tab, 200 mg tab, 50 mg tab DIFLUCAN fluconazole 0 mg/ml susp, 40 mg/ml susp 2 DIFLUCAN fluconazole in dextrose 400 mg/200ml DIFLUCAN IN Requirements/Limits iv soln 2 DEXTROSE PA(*) flucytosine 250 mg cap, 500 mg cap 5 ANCOBON griseofulvin microsize 25 mg/5ml susp, 500 mg tab 2 GRIFULVIN V griseofulvin ultramicrosize 25 mg tab, 250 mg tab GRIS-PEG GRIS-PEG 25 mg tab, 250 mg tab 4 itraconazole 00 mg cap 2 SPORANOX PULSEPAK QL(360 / 90) ketoconazole 2 % crm, 2 % shampoo, 200 mg tab NIZORAL MYCAMINE 00 mg iv soln 5 PA MYCAMINE 50 mg iv soln 4 PA NOXAFIL 40 mg/ml susp 5 PA, MO NYAMYC unit/gm external pwdr 4 nystatin unit/gm crm, unit/gm oint, unit/ml mouth/throat susp, unit tab 2 MYCOSTATIN nystatin unit/gm external pwdr NYAMYC nystatin-triamcinolone unit/gm-% crm, unit/gm-% oint 2 MYCOLOG II NYSTOP unit/gm external pwdr 4 pedi-dri unit/gm external pwdr NYAMYC terbinafine hcl 250 mg tab LAMISIL QL(90 / 365) terconazole 0.4 % vag crm, 0.8 % vag crm ZAZOLE terconazole 80 mg vag supp 2 ZAZOLE voriconazole 200 mg iv soln 2 VFEND PA(*) voriconazole 200 mg tab, 40 mg/ml susp, 50 mg tab 5 VFEND PA ZAZOLE 0.4 % vag crm, 0.8 % vag crm 2 ANTIGOUT AGENTS [AGENTES CONTRA LA GOTA] Antigout Agents [Agentes Contra La Gota] Página 27 of 94

28 Drug Drug Name allopurinol 00 mg tab, 300 mg tab ZYLOPRIM MO colchicine 0.6 mg cap MITIGARE colchicine 0.6 mg tab COLCRYS colchicine-probenecid mg tab 2 COLBENEMID MO COLCRYS 0.6 mg tab 4 probenecid 500 mg tab 2 BENEMID MO ULORIC 40 mg tab, 80 mg tab 3 MO ANTIMIGRAINE AGENTS [AGENTES CONTRA LA MIGRAÑA] Ergot Alkaloids [Alcaloides De Ergot] dihydroergotamine mesylate mg/ml inj soln D.H.E. 45 ERGOMAR 2 mg tab subl 4 MIGRANAL 4 mg/ml nasal soln 4 Prophylactic [Profilaxis] timolol maleate 0 mg tab, 20 mg tab, 5 mg tab 2 BLOCADREN MO Serotonin (5-Ht) B/D Receptor Agonists [Agonistas Receptores De Serotonina (5-Ht) B/D] naratriptan hcl mg tab, 2.5 mg tab 2 AMERGE rizatriptan benzoate 0 mg tab, 0 mg odt MAXALT-MLT rizatriptan benzoate 5 mg tab, 5 mg odt 2 MAXALT-MLT sumatriptan succinate 6 mg/0.5ml subcutaneous solution auto-injector 2 IMITREX sumatriptan succinate 00 mg tab, 25 mg tab, 50 mg tab IMITREX ANTIMYASTHENIC AGENTS [AGENTES ANTIMIASTÉNICOS] Parasympathomimetics [Parasimpatomiméticos] guanidine hcl 25 mg tab 2 GUANIDINE MESTINON 80 mg tab er, 60 mg/5ml syr 4 pyridostigmine bromide 60 mg tab 2 MESTINON ANTIMYCOBACTERIALS [ANTIMICOBACTERIALES] Antimycobacterials, Other [Antimicobacterianos, Otros] dapsone 00 mg tab, 25 mg tab 2 AVLOSULFON MO MYCOBUTIN 50 mg cap 4 PASER 4 gm pckt 4 rifabutin 50 mg cap 2 MYCOBUTIN Antituberculars [Antituberculares] CAPASTAT SULFATE gm inj soln 5 PA(*) ethambutol hcl 400 mg tab MYAMBUTOL ethambutol hcl 00 mg tab 2 MYAMBUTOL Requirements/Limits Página 28 of 94

29 Drug Name Drug Requirements/Limits isoniazid 00 mg/ml inj soln 2 NYDRAZID isoniazid 300 mg tab, 50 mg/5ml syr 2 NYDRAZID MO isoniazid 00 mg tab NYDRAZID MO PRIFTIN 50 mg tab 4 pyrazinamide 500 mg tab 2 PZA rifampin 50 mg cap, 300 mg cap 2 RIFADIN rifampin 600 mg iv soln 2 RIFADIN PA(*) RIFATER mg tab 4 SIRTURO 00 mg tab 5 PA TRECATOR 250 mg tab 4 ANTINEOPLASTICS [ANTINEOPLÁSICOS] Alkylating Agents [Agentes Alquilantes] BUSULFEX 6 mg/ml iv soln 5 PA(*) cyclophosphamide 25 mg cap, 50 mg cap 2 CYTOXAN PA(*) HEXALEN 50 mg cap 5 LEUKERAN 2 mg tab 4 lomustine 0 mg cap, 00 mg cap, 40 mg cap 2 CEENU MATULANE 50 mg cap 4 melphalan hcl 50 mg iv soln 2 ALKERAN PA(*) MUSTARGEN 0 mg inj soln 4 PA(*) Antiandrogens [Antiandrógenos] bicalutamide 50 mg tab CASODEX flutamide 25 mg cap 2 EULEXIN NILANDRON 50 mg tab 4 XTANDI 40 mg cap 5 PA ZYTIGA 250 mg tab 5 PA Antiangiogenic Agents [Agentes Antiangiogénicos] POMALYST mg cap, 2 mg cap, 3 mg cap, 4 mg cap 5 PA REVLIMID 0 mg cap, 2.5 mg cap, 20 mg cap, 5 mg cap 5 LA REVLIMID 25 mg cap 5 QL(2 / 28), LA REVLIMID 5 mg cap 5 QL(30 / 30), LA PA, QL(60 / 30), THALOMID 50 mg cap, 200 mg cap 5 MO PA, QL(28 / 28), MO THALOMID 00 mg cap, 50 mg cap 5 Antiestrogens/Modifiers [Antiestrógenos/Modificadores] EMCYT 40 mg cap 4 FARESTON 60 mg tab 4 MO SOLTAMOX 0 mg/5ml soln 4 MO Página 29 of 94