FORMULARIO. Completo (Lista completa de medicamentos cubiertos)

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1 1 FORMULARIO Completo 017 (Lista completa de medicamentos cubiertos) Senior Dimensions Greater Nevada (HMO) Importante: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en este plan. Para obtener la información más reciente o si tiene preguntas, comuníquese con Servicio al Cliente del plan Senior Dimensions Greater Nevada al: Llamada gratuita: , TTY 711 Del 1 de octubre al 1 de febrero: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Del 1 de febrero al 0 de septiembre: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, de lunes a viernes Número de ID del Formulario , Versión Y0066_160617_118_FINAL_M.09SP Última actualización: 1 de noviembre de 017

2 Este Formulario Completo es la lista completa de los medicamentos cubiertos por nuestro plan y está actualizado al 1 de noviembre de 017. Para obtener un Formulario actualizado, comuníquese con nosotros. La información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en la portada. Cuando este Formulario o Lista de s dice nosotros, nos, nuestro o nuestra, se refiere a UnitedHealthcare. Cuando dice plan o nuestro plan, se refiere al plan Senior Dimensions Greater Nevada. La Lista de s Cubiertos también se llama Formulario. Nota para los miembros actuales: Esta Lista Completa de s cambió con respecto al año pasado. Revise este documento para asegurarse de que el plan aún cubra los medicamentos que usted toma. Generalmente, debe ir a farmacias de la red para que el plan cubra sus medicamentos con receta.

3 FORMULARIO COMPLETO (Lista de s) del plan Senior Dimensions Greater Nevada Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por el plan en consulta con un equipo de proveedores de cuidado de la salud, y consiste de las terapias con medicamentos con receta que se consideran una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. En general, el plan cubrirá los medicamentos del Formulario siempre y cuando: Sean médicamente necesarios La receta se surta en una farmacia de la red del plan Se sigan las reglas del plan Para obtener más información sobre cómo surtir sus medicamentos con receta, consulte el documento Evidencia de Cobertura. Este documento es una lista completa de los medicamentos que cubre el plan. Los medicamentos deben estar incluidos en la lista completa de medicamentos para que el plan los cubra. Para saber si sus medicamentos están cubiertos: 1. Busque el medicamento en el Formulario Completo.. Visite el sitio web del plan. Use las herramientas en Internet para buscar sus medicamentos. La información se actualiza con frecuencia. La dirección web aparece en la portada.. Llame a Servicio al Cliente. La información de contacto aparece en la portada. En la mayoría de los casos, las recetas también se deben surtir en una de las farmacias de nuestra red.

4 La Lista de s puede cambiar Tratamos de hacer la menor cantidad de cambios posible a la Lista de s durante el año del plan. Si se producen actualizaciones periódicas o necesarias, los miembros podrán enterarse de los cambios a través de la información del informe llamado Explicación de Beneficios. Si se producen cambios fuera de las actualizaciones periódicas o necesarias, los miembros recibirán una correspondencia especial. La Lista de s puede cambiar durante el año si el plan: Agrega nuevos medicamentos a medida que salen al mercado, por ejemplo, medicamentos genéricos nuevos. Elimina un medicamento de la lista porque se determina que no es eficaz o seguro. Cambia los requisitos de un medicamento. Modifica el nivel de un medicamento a otro. Por lo general, si está tomando un medicamento que figura en la Lista de s 017 que estaba cubierto a principios del año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 017, excepto cuando salga al mercado un equivalente genérico nuevo y menos costoso o cuando se publique información nueva sobre la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios en la Lista de s, como la eliminación de un medicamento, no afectarán a los miembros que actualmente estén tomando el medicamento. Para esos miembros, el medicamento seguirá estando disponible al mismo costo durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que usted tenga acceso durante todo el año de cobertura a la lista de los medicamentos que estaban disponibles cuando eligió el plan, excepto cuando pueda ahorrar más dinero o cuando su seguridad sea motivo de preocupación. Si eliminamos medicamentos de la Lista de s, o agregamos un requisito de preautorización, límites de cantidad o de terapia escalonada, o pasamos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto durante el año de cobertura del plan, debemos notificar a los miembros afectados al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia, o cuando el miembro solicite un resurtido del medicamento. En ese momento, el miembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de s y Alimentos de los Estados Unidos (Food and Drug Administration, FDA) determina que un medicamento de la Lista de s no es seguro, o si el fabricante lo retira del mercado, el plan eliminará inmediatamente el medicamento de la Lista de s y notificará a los miembros que lo toman. La Lista de s adjunta está actualizada a la fecha impresa en la portada. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos que cubre el plan, llame a Servicio al Cliente o visite nuestro sitio web; la información de contacto aparece en la portada de este documento.

5 es y etapas de pago de los medicamentos La cantidad que usted paga por un medicamento cubierto dependerá de: La etapa de pago de medicamentos en que usted se encuentre. El plan tiene diferentes etapas de cobertura de medicamentos. Cuando usted surte una receta, la cantidad que paga depende de la etapa de cobertura en la que usted se encuentre. El nivel al que pertenece su medicamento. Cada medicamento cubierto pertenece a uno de cinco niveles. Cada nivel tiene una cantidad de copago o coseguro. El siguiente cuadro muestra las diferencias entre los niveles. Para obtener más información sobre la cobertura de medicamentos y las cantidades de copago o coseguro de cada nivel, consulte el documento Evidencia de Cobertura. del Incluye 1: s genéricos preferentes : s genéricos : s de marca preferente : s no preferentes : s de especialidad s genéricos de uso frecuente y de menor costo. Muchos medicamentos genéricos. Muchos medicamentos de marca comunes, llamados medicamentos de marca preferentes, y algunos medicamentos genéricos de mayor costo. s genéricos no preferentes y de marca no preferentes. Además, los medicamentos compuestos que cumplen los requisitos de la Parte D están cubiertos en el nivel. s exclusivos o de costo muy alto. Cumple los requisitos para recibir el programa Ayuda Adicional? Si cumple los requisitos para recibir el programa Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos con receta, es posible que los copagos y coseguros sean más bajos. Los miembros que cumplen los requisitos del programa Ayuda Adicional recibirán el documento Evidencia de Cobertura de la Cláusula Adicional del Subsidio para Personas de Bajos Ingresos (Low Income Subsidy Rider, LIS Rider). Léalo para saber sus costos. También puede comunicarse con Servicio al Cliente. La información de contacto aparece en la portada.

6 6 Cómo usar la Lista de s Hay dos formas de encontrar sus medicamentos con receta en la lista completa de medicamentos: 1. Condición de salud: Consulte la sección s cubiertos por condición de salud, que comienza en la página 1, para buscar medicamentos de acuerdo con sus condiciones de salud. Por ejemplo, si desea encontrar los medicamentos que se usan para tratar el colesterol alto, primero vaya a la categoría Agentes Cardiovasculares y después busque debajo del título Dislipidémicos, Inhibidores de la HMG CoA Reductasa.. Lista alfabética (índice): Si no sabe en qué categoría buscar el medicamento, consulte la sección Índice de medicamentos cubiertos, que comienza en la página 116. Encuentre el nombre de su medicamento. Al lado del medicamento está el número de página donde se encuentra. s genéricos El plan cubre medicamentos genéricos y de marca. Los medicamentos genéricos: Están aprobados por la Administración de s y Alimentos de los Estados Unidos porque tienen los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca. Tienen un costo menor que los medicamentos de marca. Hable con su médico para saber si alguno de los medicamentos de marca que usted toma tiene versiones genéricas. Y revise la Lista de s para asegurarse de que está tomando el medicamento que necesita por la menor cantidad de dinero. En la lista, los medicamentos de marca aparecen en letra remarcada (por ejemplo, Humalog) y los medicamentos genéricos en letra normal (por ejemplo, Simvastatin). 6

7 1 Dummy Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos adicionales en la cobertura. Si su medicamento tiene requisitos, encontrará códigos en la columna de la Lista de s. Los códigos y sus significados se muestran abajo. 7 Restricciones sobre la administración de la utilización PA = Preautorización El plan le exige a usted o a su médico que obtenga la preautorización correspondiente para ciertos medicamentos. Esto significa que el plan necesita más información de parte de su médico para asegurarse de que el medicamento se esté usando correctamente debido a una condición de salud cubierta por Medicare. Si no obtiene aprobación, es posible que el plan no cubra el medicamento. QL = Límites de cantidad El plan solamente cubrirá una cierta cantidad de este medicamento por la cantidad del copago o del coseguro y durante una cierta cantidad de días. Estos límites se aplican para garantizar el uso seguro y eficaz del medicamento. Si su médico receta una cantidad mayor que esta o piensa que el límite no es adecuado para su situación, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra la cantidad adicional. ST = Terapia escalonada Puede haber medicamentos eficaces de menor costo que tratan la misma condición de salud que este medicamento. Quizás sea necesario que primero pruebe uno o más de estos medicamentos antes de que el plan cubra otro medicamento. Si usted ya probó otros medicamentos o su médico piensa que no son adecuados para usted, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra este medicamento. Otros requisitos especiales para la cobertura B/D = Parte B o Parte D de Medicare Según su uso, el medicamento puede estar cubierto por la Parte B de Medicare (cuidado médico y cuidado de la salud como paciente ambulatorio) o la Parte D de Medicare (medicamentos con receta). Es posible que su médico deba proporcionar al plan información adicional sobre cómo se utilizará este medicamento para que el plan se asegure de que el medicamento sea cubierto correctamente por Medicare. HRM = de alto riesgo Este medicamento está identificado como un medicamento de alto riesgo para miembros de Medicare mayores de 6 años. Este medicamento podría causar efectos secundarios si se toma con regularidad. Hable con su médico para saber si hay un medicamento alternativo disponible para tratar su condición. LA = Acceso limitado Si la Administración de s y Alimentos de los Estados Unidos determina que un medicamento solamente puede ser suministrado en ciertos centros o por ciertos médicos, se considera de acceso limitado. Este tipo de medicamento puede requerir manejo adicional, una mayor coordinación de proveedores o educar al paciente, lo cual no se puede realizar en una farmacia de la red. 7

8 For Track Refered Purpose 8 MED = Dosis Equivalente de Morfina Es posible que se apliquen límites de cantidad adicionales a todos los medicamentos de la clase de opiáceos usados para el tratamiento del dolor. Esta restricción adicional se llama dosis equivalente de morfina acumulativa. La dosis equivalente de morfina se basa en la cantidad de medicamentos opiáceos que le recetaron en un período determinado. Este límite acumulativo se requiere para todos los planes y está diseñado para monitorear los niveles seguros de dosificación de opiáceos para aquellas personas que quizás estén tomando más de un medicamento opiáceo para el manejo del dolor. Si su médico le receta más que esa cantidad o piensa que el límite no es adecuado para su situación, usted o su médico pueden pedir al plan que cubra la cantidad adicional. Para saber si su medicamento tiene requisitos, adicionales, consulte la sección s cubiertos por condición de salud que comienza en la página 1. También puede visitar nuestro sitio web para obtener más información sobre las que se aplican a medicamentos cubiertos específicos. Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestras de preautorización y terapia escalonada. Puede pedir que le enviemos una copia. La información de contacto, junto con la fecha de la última actualización de la Lista de s, aparece en la portada. Usted y su médico pueden solicitar al plan que haga una excepción a estos requisitos,, o solicitar una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su condición de salud. Para obtener más información, consulte la sección Cómo solicitar una excepción a la Lista de s del plan Senior Dimensions Greater Nevada de la página siguiente o el documento Evidencia de Cobertura. Si no obtiene la aprobación previa del plan para un medicamento que tiene un requisito, una restricción o un límite, es posible que deba pagar el costo total del medicamento. Si el medicamento no está en la Lista de s Si su medicamento no está incluido en el Formulario Completo (Lista de s Cubiertos), debe comunicarse con Servicio al Cliente y preguntar si su medicamento está cubierto. La información de contacto, junto con la fecha de la última actualización de la Lista de s, aparece en la portada. Si el plan no cubre el medicamento, usted tiene dos opciones: 1. Pedir al plan una lista de medicamentos similares que estén cubiertos. Muestre la lista a su médico y pídale que le recete uno de los medicamentos adecuados de la lista.. Pedir al plan que haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte la información de la página siguiente para saber cómo solicitar una excepción. 8

9 Cómo solicitar una excepción a la Lista de s del plan Senior Dimensions Greater Nevada A veces, es posible que usted necesite solicitar la cobertura de un medicamento que normalmente el plan no proporciona. En este caso, el plan considerará su solicitud y responderá con una decisión de cobertura (determinación de cobertura). Usted puede pedir al plan que haga una excepción a las reglas de cobertura y hay varios tipos de excepciones que puede solicitar. Excepción al Formulario: Puede pedir al plan que cubra su medicamento aunque no esté en la Lista de s. Si se aprueba, el medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, pero usted no podrá pedir que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo. Excepción de nivel: Puede pedir al plan que cubra un medicamento del Formulario a un nivel de costo compartido más bajo, siempre y cuando el medicamento no esté en el nivel de medicamentos de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que usted debe pagar por el medicamento. Excepción de utilización: Puede pedir al plan que anule las de cobertura o los límites del medicamento. Por ejemplo, el plan limita la cantidad que cubrirá por ciertos medicamentos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedir al plan que lo anule y cubra una cantidad mayor. Por lo general, el plan aprobará su solicitud de excepción únicamente si los medicamentos alternativos incluidos en la Lista de s del plan, el medicamento de menor costo compartido o las adicionales de utilización no fueran tan eficaces para tratar su condición o le provocarían efectos médicos adversos. Quién puede solicitar una decisión de cobertura Usted, su representante autorizado o su médico pueden pedir una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario, una excepción de nivel o una excepción a restricción de utilización. Cuando solicite una excepción al formulario, una excepción de nivel o una excepción a restricción de utilización, su médico o profesional autorizado para recetar deben presentar una declaración que respalde la solicitud. Decisiones de cobertura Por lo general, el plan tomará una decisión de cobertura en un plazo de 7 horas después de recibir la declaración del médico que receta sus medicamentos. Usted puede solicitar una decisión rápida si usted o su médico creen que su salud lo requiere. Si el plan aprueba una decisión rápida, usted recibirá una decisión dentro de las horas posteriores a que el plan reciba la declaración que respalda su solicitud de parte del médico o del profesional autorizado para recetar sus medicamentos. 9 9

10 10 Qué debe hacer mientras habla con su médico para cambiar de medicamento o solicitar una excepción Miembros nuevos o que continúan con la cobertura Como miembro nuevo o que continúa en el plan, es posible que esté tomando medicamentos que no están en la Lista de s. O quizás esté tomando un medicamento que está en la Lista de s, pero sus posibilidades de obtenerlo son limitadas. Por ejemplo, tal vez necesite una preautorización para surtir la receta. Hable con su médico para decidir si debe cambiarlo por un medicamento adecuado que el plan cubra o solicitar una excepción al formulario para que el plan cubra el medicamento que toma actualmente. Mientras usted habla con su médico para decidir qué hacer, es posible que el plan cubra su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días de su membresía en el plan. Para cada uno de los medicamentos que no estén en la Lista de s, o si sus posibilidades de obtener sus medicamentos son limitadas, es posible que el plan cubra un suministro temporal de hasta 0 días (a menos que usted tenga una receta por menos días) en una farmacia de la red. Después de que reciba su suministro de hasta 0 días, el plan no pagará el costo de estos medicamentos, aunque usted haya sido miembro del plan durante menos de 90 días. Residentes de centros de cuidado a largo plazo Si es residente de un centro de cuidado a largo plazo, es posible que el plan le permita resurtir su receta hasta que se le haya proporcionado un suministro de transición de hasta 98 días, conforme al incremento del suministro (a menos que la receta sea por menos días). El plan también cubrirá más de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días de su membresía en el plan. Si necesita un medicamento que no está en la Lista de s o si sus posibilidades de obtener los medicamentos son limitadas, pero ya pasaron los primeros 90 días de su membresía en el plan, el plan cubrirá un suministro de emergencia de hasta 1 días (a menos que la receta sea por menos días) mientras usted solicita una excepción al formulario. Transiciones imprevistas Es posible que atraviese por una transición no planeada, como un alta del hospital o un cambio en su nivel de cuidado. Si esto sucede y su médico le receta un medicamento que no está en la Lista de s, o un medicamento que está en la Lista de s pero su capacidad para obtenerlo es limitada, es posible que su plan cubra un suministro por única vez de hasta 0 días. Usted puede pedir un suministro de emergencia por única vez de hasta 0 días, lo cual le dará tiempo para hablar con su médico sobre otras opciones de tratamiento o para intentar obtener una excepción al formulario. 10

11 s con dosis diferentes a un mes s envasados en un suministro extendido de días Algunos medicamentos vienen envasados de fábrica con un suministro mayor de un mes. Cuando usted surte estos medicamentos, es posible que tenga que pagar más que un copago o coseguro por una sola receta. Para obtener más información, comuníquese con Servicio al Cliente a través de los datos de contacto que se encuentran en la portada. Costo compartido diario de medicamentos orales surtidos por menos de un suministro de un mes El costo compartido diario se aplica únicamente si el medicamento se presenta en una dosis oral sólida (por ejemplo, una tableta o cápsula) cuando se surte un suministro de menos de un mes conforme a la ley vigente. Los requisitos de costo compartido diario no se aplican a ninguno de los siguientes medicamentos: 1. Dosis orales sólidas de antibióticos.. Dosis orales sólidas suministradas en su recipiente original o que generalmente se suministran en su envase original para ayudar a los pacientes a cumplir con las instrucciones de uso y dosificación. Para obtener más información Si desea más información sobre la cobertura de medicamentos con receta del plan, consulte el documento Evidencia de Cobertura y otros documentos del plan. Si tiene preguntas sobre el plan, llámenos gratis al , TTY 711, Del 1 de octubre al 1 de febrero: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana. Del 1 de febrero al 0 de septiembre: de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, de lunes a viernes. O visítenos en Internet en Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, visite o llame a Medicare al , TTY , las horas del día, los 7 días de la semana

12 1tRACK Butalbital/Acetaminophen/Caffeine Butalbital/Aspirin/Caffeine Diclofenac Sodium Diclofenac Sodium ER Etodolac ER 1 1 s cubiertos por condición de salud El Formulario Completo (Lista de s) a continuación proporciona información de cobertura sobre los medicamentos cubiertos por el plan. Si no encuentra el medicamento en la lista, consulte la sección Índice de medicamentos cubiertos, que comienza en la página 116. La primera columna del cuadro detalla el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letra remarcada (por ejemplo, Humalog) y los medicamentos genéricos están en letra normal (por ejemplo, Simvastatin). La segunda columna del cuadro indica en qué nivel de cobertura se encuentra el medicamento. La columna muestra si el plan tiene algún requisito especial de cobertura para el medicamento. Si se aplican límites de cantidad (QL) a un medicamento, las a cantidades se indican en las páginas del cuadro. track Analgésicos Analgésicos Butalbital/ Acetaminophen/ Caffeine QL (0mg-mg-0mg Butalbital/Aspirin/ Caffeine (0mg-mg-0mg QL cápsula) s antiinflamatorios no esteroideos Celecoxib (cápsula) QL Potassium Diclofenac Potassium (tableta de liberación inmediata) Diclofenac Sodium (1% gel) PA Sodium DR Diclofenac Sodium DR (tableta de liberación retardada) Diclofenac Sodium ER (tableta de liberación prolongada horas) Diflunisal Etodolac (00mg cápsula, 00mg cápsula, 00mg tableta de liberación inmediata, 00mg tableta de liberación inmediata) Etodolac ER (tableta de liberación prolongada horas) Flector (parche) PA, QL Flurbiprofen Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 1

13 track Ketoprofen Ketorolac Tromethamine Naproxen DR Embeda Hydromorphone HCl ER Hydromorphone HCl ER Hydromorphone HCl ER Levorphanol Tartrate Methadone HCl Última actualización: 1 de noviembre de Ibuprofen (100mg/ml suspensión, 00mg tableta, 600mg tableta, 800mg Ketoprofen (cápsula de liberación inmediata) Ketorolac Tromethamine (1mg/ ml inyección, 0mg/ml inyección, 60mg/ml Meloxicam 1 Nabumetone Naproxen (1mg/ml suspensión, 0mg tableta de liberación inmediata, 7mg tableta de liberación inmediata, 00mg tableta de liberación inmediata) Naproxen DR (tableta de liberación retardada) (EC- Naprosyn genérico) Piroxicam (cápsula) Sulindac Voltaren (gel) PA Analgésicos opiáceos, acción prolongada Embeda (cápsula de liberación QL, MED prolongada) Fentanyl (100mcg/hr parche 7 horas, 1mcg/hr parche 7 horas, mcg/hr parche 7 horas, 0mcg/hr parche 7 horas, 7mcg/hr parche 7 horas) Hydromorphone HCl ER (1mg tableta de liberación prolongada horas, disuasivo del abuso de sustancias, 8mg tableta de liberación prolongada horas, disuasivo del abuso de sustancias) Hydromorphone HCl ER (16mg tableta de liberación prolongada horas, disuasivo del abuso de sustancias) Hydromorphone HCl ER (mg tableta de liberación prolongada horas, disuasivo del abuso de sustancias) Levorphanol Tartrate Methadone HCl (10mg tableta, mg tableta, 10mg/ml solución oral, mg/ml solución oral) QL, MED QL, MED QL, MED QL, MED QL, MED QL, MED Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas

14 track Morphine Sulfate ER Nucynta ER Opana ER Tramadol HCl ER Abstral Butorphanol Tartrate Butorphanol Tartrate Codeine Sulfate Duramorph Fentanyl Citrate Oral Transmucosal Hydrocodone Bitartrate/Acetaminophen 1 Última actualización: 1 de noviembre de 017 HCl Methadone HCl (10mg/ml Morphine Sulfate ER (100mg tableta de liberación prolongada, 1mg tableta de liberación prolongada, 00mg tableta de liberación prolongada, QL, MED 0mg tableta de liberación prolongada, 60mg tableta de liberación prolongada) (MS Contin genérico) Nucynta ER (tableta de liberación QL, MED prolongada 1 horas) Opana ER (tableta de liberación prolongada 1 horas, disuasivo QL, MED del abuso de sustancias) Tramadol HCl ER (100mg tableta de liberación prolongada horas, 00mg tableta de liberación QL, MED prolongada horas, 00mg tableta de liberación prolongada horas) Analgésicos opiáceos, acción corta Abstral (tableta sublingual) PA, QL Acetaminophen/Codeine Codeine (10mg-1mg/ml solución oral, 00mg-1mg tableta, 00mg-0mg tableta, 00mg-60mg QL, MED Butorphanol Tartrate (10mg/ml solución QL, MED nasal) Butorphanol Tartrate (1mg/ml inyección, mg/ml Codeine Sulfate QL, MED Duramorph Endocet QL, MED Citrate Oral Transmucosal Fentanyl Citrate Oral Transmucosal (100mcg paleta, 1600mcg paleta, PA, QL 600mcg paleta, 800mcg paleta) Fentanyl Citrate Oral Transmucosal (00mcg paleta, PA, QL 00mcg paleta) Hydrocodone Bitartrate/ Acetaminophen QL, MED (7.mg-mg/1ml solución oral) Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 1

15 track Hydrocodone/Ibuprofen Hydromorphone HCl Hydromorphone HCl Hydromorphone HCl Hydromorphone HCl Morphine Sulfate Morphine Sulfate Nalbuphine HCl Oxycodone HCl Oxycodone HCl Oxycodone HCl Última actualización: 1 de noviembre de Hydrocodone/Acetaminophen Acetaminophen (10mg-mg tableta,.mg-mg tableta, mg-mg tableta, 7.mg-mg QL, MED Hydrocodone/ Ibuprofen QL, MED (7.mg-00mg Hydromorphone HCl (10mg/ml inyección, 0mg/ml Hydromorphone HCl (1mg/ml líquido) QL, MED Hydromorphone HCl (mg tableta de liberación inmediata, mg tableta de QL, MED liberación inmediata, 8mg tableta de liberación inmediata) Hydromorphone HCl (mg/ml Lorcet QL, MED HD Lorcet HD QL, MED Plus Lorcet Plus QL, MED Sulfate Morphine Sulfate (100mg/ml solución oral, 10mg/ml solución oral, 0mg/ ml solución oral) QL, MED Sulfate Morphine Sulfate (10mg/ml inyección, mg/ml inyección, 8mg/ml Morphine Sulfate (1mg tableta de liberación inmediata, 0mg tableta de liberación inmediata) Morphine Sulfate (mg/ml Nalbuphine HCl Oxycodone HCl (100mg/ml concentrado) Oxycodone HCl (10mg tableta de liberación inmediata, 1mg tableta de liberación inmediata, 0mg tableta de liberación inmediata, 0mg tableta de liberación inmediata, mg tableta de liberación inmediata) Oxycodone HCl (mg/ ml solución oral) QL, MED QL, MED QL, MED QL, MED Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas

16 track Oxycodone/Acetaminophen Oxycodone/Aspirin Oxycodone/Ibuprofen Tramadol HCl Tramadol HCl/Acetaminophen Lidocaine Lidocaine HCl Lidocaine/Prilocaine Acamprosate Calcium DR Buprenorphine HCl Buprenorphine HCl Buprenorphine HCl/Naloxone HCl Naloxone HCl 16 Última actualización: 1 de noviembre de 017 Oxycodone/Acetaminophen Acetaminophen (10mg-mg tableta,.mg-mg tableta, mg-mg tableta, 7.mg-mg QL, MED Oxycodone/ Acetaminophen (mg/ml-mg/ml QL, MED solución oral) Oxycodone/Aspirin QL, MED Oxycodone/Ibuprofen QL, MED Tramadol HCl (tableta de liberación QL, MED inmediata) Tramadol HCl/ Acetaminophen QL, MED Trezix (cápsula) QL, MED Anestésicos Anestésicos locales Lidocaine (% ungüento) Lidocaine (% parche) PA, QL HCl Lidocaine HCl (0.% inyección, 1% inyección, % B/D, PA Lidocaine HCl (% solución externa) HCl Lidocaine HCl (gel) Viscous Lidocaine Viscous (solución) Lidocaine/Prilocaine (.%-.% crema) Antiadictivos/agentes para el tratamiento del abuso de sustancias Ansiolíticos/disuasivos del alcohol Acamprosate Calcium DR (tableta de liberación retardada) Disulfiram HCl Naltrexone HCl Vivitrol Tratamientos para la dependencia de los opiáceos Buprenorphine HCl (0.mg/ml Buprenorphine HCl (mg tableta sublingual, 8mg QL tableta sublingual) Buprenorphine HCl/ Naloxone HCl (tableta QL sublingual) Naloxone HCl Narcan (líquido) Suboxone (película) QL Agentes para dejar de fumar Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 16

17 6tRACK Chantix Starting Month Pak Amikacin Sulfate Bethkis Gentak Gentamicin Sulfate Gentamicin Sulfate Gentamicin Sulfate/0.9% Sodium Chloride Isotonic Gentamicin Neomycin Sulfate Streptomycin Sulfate TOBI TOBI Podhaler Tobradex Tobramycin Tobramycin Sulfate Tobramycin Sulfate Tobrex Bacitracin Bactroban Nasal Chloramphenicol Sodium Succinate 6 Última actualización: 1 de noviembre de HCl SR Bupropion HCl SR (10mg tableta de liberación prolongada 1 horas) Chantix Continuing Month Pak Chantix Continuing Month Pak Chantix Starting Month Pak Inhaler Nicotrol Inhaler Antibacterianos Aminoglucósidos Amikacin Sulfate Bethkis (solución para nebulizador) B/D, PA, QL Gentak (ungüento oftálmico) Gentamicin Sulfate (0.1% crema, 0.1% ungüento, 0.% solución oftálmica) Gentamicin Sulfate (10mg/ml inyección, 0mg/ml Gentamicin Sulfate/ 0.9% Sodium Chloride Isotonic Gentamicin Neomycin Sulfate Sulfate Paromomycin Sulfate (cápsula) Streptomycin Sulfate TOBI (solución para nebulizador) B/D, PA, QL TOBI Podhaler (cápsula) PA, QL Tobradex (ungüento oftálmico) Tobramycin (solución para nebulizador) B/D, PA, QL Tobramycin Sulfate (0.% solución oftálmica) Tobramycin Sulfate (10mg/ml inyección, 80mg/ml Tobrex (0.% ungüento oftálmica) Antibacterianos, otros BACiiM Bacitracin (0000 unidades Bacitracin (00 unidades/gm ungüento oftálmico) Bactroban Nasal (ungüento) PA Chloramphenicol Sodium Succinate Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas

18 7tRACK Clindamycin Palmitate HCl Clindamycin Phosphate Clindamycin Phosphate Clindamycin Phosphate in DW Colistimethate Sodium Lincomycin HCl Linezolid Linezolid Linezolid Methenamine Hippurate Metronidazole Metronidazole in NaCl 0.79% Metronidazole Vaginal Neomycin/Polymyxin B Sulfates Nitrofurantoin Nitrofurantoin Macrocrystals Nitrofurantoin Monohydrate Polymyxin B Sulfate Primsol 7 18 Última actualización: 1 de noviembre de 017 HCl Clindamycin HCl (cápsula de liberación inmediata) Clindamycin Palmitate HCl (solución oral) Clindamycin Phosphate (% crema) Clindamycin Phosphate (00mg/ ml inyección, 600mg/ ml inyección, 900mg/ 6ml Clindamycin Phosphate in DW Colistimethate Sodium Cubicin Dalvance PA Daptomycin Lincomycin HCl Linezolid (100mg/ml suspensión) Linezolid (600mg Linezolid (600mg/ 00ml Methenamine Hippurate PA PA, QL PA Metronidazole (0.7% crema, 0.7% gel, 1% gel, 0.7% loción) Metronidazole (0mg tableta de liberación inmediata, 00mg tableta de liberación inmediata) Metronidazole in NaCl 0.79% Metronidazole Vaginal (gel) Mupirocin (% crema) Mupirocin (% ungüento) Neomycin/Polymyxin B Sulfates (solución de irrigación) Nitrofurantoin (suspensión) Nitrofurantoin Macrocrystals (100mg cápsula, 0mg cápsula) (Macrodantin genérico) Nitrofurantoin Monohydrate (100mg cápsula) (Macrobid genérico) Polymyxin B Sulfate Primsol (solución oral) Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 18

19 8tRACK Vancomycin HCl Vancomycin HCl Cefaclor Cefadroxil Cefazolin Sodium Cefpodoxime Proxetil Cefprozil Ceftazidime Ceftriaxone Sodium Cefuroxime Axetil 8 Última actualización: 1 de noviembre de 017 Sulfamylon (8mg/ gm crema) Synercid Tigecycline Tinidazole Trimethoprim Tygacil HCl Vancocin HCl (cápsula) Vancomycin HCl (1000mg inyección, 10gm inyección, 00mg Vancomycin HCl (1mg cápsula, 0mg cápsula) Vandazole (gel) Xifaxan PA Beta-lactámicos, cefalosporinas Cefaclor (0mg cápsula de liberación inmediata, 00mg cápsula de liberación inmediata) Cefadroxil (0mg/ ml suspensión, 00mg/ml suspensión, 00mg cápsula) Cefazolin Sodium Cefdinir (1mg/ml suspensión, 0mg/ ml suspensión, 00mg cápsula) Cefepime Cefixime (suspensión) Sodium Cefotaxime Sodium Cefotetan Sodium Cefoxitin Sodium (10gm inyección, 1gm inyección, gm Cefpodoxime Proxetil (100mg tableta, 00mg tableta, 100mg/ml suspensión, 0mg/ml suspensión) Cefprozil (1mg/ml suspensión, 0mg/ ml suspensión, 0mg tableta, 00mg Ceftazidime Ceftriaxone Sodium (10gm inyección, 1gm inyección, gm inyección, 0mg inyección, 00mg Cefuroxime Axetil 19 Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas

20 9tRACK Cephalexin Suprax Suprax Azactam in Iso-Osmotic Dextrose 9 0 Última actualización: 1 de noviembre de 017 Sodium Cefuroxime Sodium Cephalexin (1mg/ ml suspensión, 0mg/ml suspensión, 0mg cápsula, 00mg cápsula, 70mg cápsula) Suprax (100mg tableta masticable, 00mg tableta masticable) Suprax (00mg cápsula, 00mg/ml suspensión) Tazicef Zerbaxa PA Beta-lactámicos, otros Azactam in Iso- Osmotic Dextrose Aztreonam Doribax Imipenem/Cilastatin Invanz Meropenem Beta-lactámicos, penicilinas Amoxicillin (1mg tableta masticable, 0mg tableta masticable, 1mg/ ml suspensión, 00mg/ml suspensión, 0mg/ ml suspensión, 00mg/ml suspensión, 0mg cápsula, 00mg cápsula, 00mg tableta, 87mg 1 Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 0

21 10 track Amoxicillin/Clavulanate Potassium ER Bactocill in Dextrose Bicillin C-R Bicillin L-A Dicloxacillin Sodium Nafcillin Sodium Nafcillin Sodium Oxacillin Sodium Penicillin G Potassium Penicillin G Procaine Penicillin G Sodium Penicillin V Potassium Piperacillin/Tazobactam 10 Última actualización: 1 de noviembre de Amoxicillin/Clavulanate Potassium Clavulanate Potassium (00mg-8.mg tableta masticable, 00mg-7mg tableta masticable, 00mg/ ml-8.mg/ml suspensión, 0mg/ ml-6.mg/ml suspensión, 00mg/ ml-7mg/ml suspensión, 600mg/ ml-.9mg/ml suspensión, 0mg-1mg tableta de liberación inmediata, 00mg-1mg tableta de liberación inmediata, 87mg-1mg tableta de liberación inmediata) (Augmentin genérico) Amoxicillin/ Clavulanate Potassium ER (tableta de liberación prolongada 1 horas) Ampicillin (cápsula) Sodium Ampicillin Sodium (10gm inyección, 1mg inyección, 1gm Ampicillin-Sulbactam (10gm-gm inyección, 1gm-0.gm inyección, gm-1gm Bactocill in Dextrose Bicillin C-R Bicillin L-A Dicloxacillin Sodium (cápsula) Nafcillin Sodium (10gm Nafcillin Sodium (1gm Oxacillin Sodium (10gm Penicillin G Potassium Penicillin G Procaine Penicillin G Sodium Penicillin V Potassium (1mg/ml solución oral, 0mg/ml solución oral, 0mg tableta, 00mg Piperacillin/ Tazobactam Macrólidos Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas

22 11 track Azithromycin Azithromycin Clarithromycin Clarithromycin Clarithromycin ER Ery-Tab EryPed 00 EryPed 00 Erythrocin Lactobionate Erythromycin Erythromycin Base Erythromycin Ethylsuccinate Avelox Besivance Ciloxan Ciprofloxacin Ciprofloxacin ER 11 Última actualización: 1 de noviembre de 017 Azasite (solución oftálmica) Azithromycin (100mg/ ml suspensión, 00mg/ml 1 suspensión, 0mg tableta, 00mg tableta, 600mg Azithromycin (00mg Clarithromycin (1mg/ml suspensión, 0mg/ ml suspensión) Clarithromycin (0mg tableta, 00mg Clarithromycin ER (tableta de liberación prolongada horas) Dificid Granules E.E.S. Granules (suspensión) Ery-Tab (tableta de liberación retardada) EryPed 00 (suspensión) EryPed 00 (suspensión) Erythrocin Lactobionate Erythromycin (0mg cápsula de partículas de liberación retardada) Erythromycin (mg/ gm ungüento oftálmico) Erythromycin Base Erythromycin Ethylsuccinate (00mg/ml suspensión, 00mg Zmax (suspensión) Quinolonas Avelox (00mg/ 0ml-0.8% Besivance (suspensión) Ciloxan (0.% ungüento) Ciprofloxacin (0mg/ ml suspensión, 00mg/ml suspensión, 00mg/ 0ml Ciprofloxacin ER (tableta de liberación prolongada horas) Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

23 1 track Ciprofloxacin I.V. in DW Gatifloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin in DW Moxeza Moxifloxacin HCl Moxifloxacin HCl Moxifloxacin HCl Ofloxacin Vigamox Silver Sulfadiazine Sodium Sulfacetamide Sulfamethoxazole/Trimethoprim Sulfamethoxazole/Trimethoprim DS Demeclocycline HCl 1 Última actualización: 1 de noviembre de 017 HCl Ciprofloxacin HCl (0.% solución oftálmica, 100mg tableta de liberación inmediata, 0mg tableta de liberación inmediata, 00mg tableta de liberación inmediata, 70mg tableta de liberación inmediata) Ciprofloxacin I.V. in DW Gatifloxacin (solución oftálmica) Levofloxacin (0.% solución oftálmica) Levofloxacin (0mg tableta, 00mg tableta, 70mg Levofloxacin (mg/ml inyección, mg/ml solución oral) Levofloxacin in DW Moxeza (solución oftálmica) Moxifloxacin HCl (0.% solución oftálmica) Moxifloxacin HCl (00mg Moxifloxacin HCl (00mg/0ml 1 Ofloxacin (0.% solución oftálmica) Ofloxacin (0.% solución ótica, 00mg tableta, 00mg Vigamox (solución oftálmica) Sulfonamidas Silver Sulfadiazine (crema) Sodium Sulfacetamide (10% solución oftálmica) SSD (crema) Sodium Sulfacetamide Sodium (solución oftálmica) Sulfadiazine Sulfamethoxazole/Trimethoprim Trimethoprim (00mg-0mg/ml suspensión, 00mg-80mg Sulfamethoxazole/ Trimethoprim (00mg-80mg/ml Sulfamethoxazole/ Trimethoprim DS Tetraciclinas Demeclocycline HCl 100 Doxy 100 Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 7-8.

24 1 track Doxycycline Hyclate Doxycycline Monohydrate Minocycline HCl Minocycline HCl Tetracycline HCl BRIVIACT BRIVIACT Fycompa Levetiracetam 1 Última actualización: 1 de noviembre de 017 Doxycycline (mg/ ml suspensión) Doxycycline Hyclate (100mg cápsula de liberación inmediata, 0mg cápsula de liberación inmediata, 100mg tableta de liberación inmediata, 0mg tableta de liberación inmediata) Doxycycline Monohydrate (100mg cápsula, 0mg cápsula, 100mg tableta, 0mg tableta, 7mg Minocycline HCl (100mg cápsula de liberación inmediata, 0mg cápsula de liberación inmediata, 7mg cápsula de liberación inmediata) Minocycline HCl (100mg tableta de liberación inmediata, 0mg tableta de liberación inmediata, 7mg tableta de liberación inmediata) Tetracycline HCl (cápsula) Vibramycin (0mg/ ml jarabe) Antiepiléticos Antiepiléticos, otros BRIVIACT (100mg tableta, 10mg tableta, mg tableta, 0mg tableta, 7mg tableta, 10mg/ml solución oral) BRIVIACT (0mg/ml Fycompa (0.mg/ml suspensión, 10mg tableta, 1mg tableta, mg tableta, mg tableta, 6mg tableta, 8mg Levetiracetam (1000mg tableta de liberación inmediata, 0mg tableta de liberación inmediata, 00mg tableta de liberación inmediata, 70mg tableta de liberación inmediata, 100mg/ml solución oral) QL QL Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico

25 1 track Levetiracetam Levetiracetam ER Gabapentin Gabitril Onfi Onfi Phenobarbital Valproic Acid Felbamate Felbamate 1 Última actualización: 1 de noviembre de 017 Levetiracetam (1000mg/100ml inyección, 100mg/ 100ml inyección, 00mg/100ml Levetiracetam (00mg/ml Levetiracetam ER (tableta de liberación prolongada horas) Roweepra Spritam (tableta desintegrante soluble) Modificadores del canal de calcio Celontin (cápsula) Ethosuximide (0mg cápsula, 0mg/ml solución oral) Zonisamide (cápsula) Intensificadores del ácido gammaaminobutírico (GABA) AcuDial Diastat AcuDial (gel) Pediatric Diastat Pediatric (gel) Rectal Gel Diazepam Rectal Gel (gel) Gabapentin (100mg cápsula, 00mg cápsula, 00mg cápsula, 600mg tableta, 800mg Gabapentin (0mg/ ml solución oral) Gabitril (1mg tableta, 16mg QL Onfi (10mg tableta, 0mg QL Onfi (.mg/ml suspensión) Phenobarbital (100mg tableta, 1mg tableta, 16.mg tableta, 0mg tableta,.mg tableta, 60mg tableta, 6.8mg tableta, 97.mg tableta, 0mg/ ml tónico) Primidone Sabril (00mg paquete, 00mg PA, QL, LA HCl Tiagabine HCl Sodium Valproate Sodium (100mg/ml Valproic Acid (0mg cápsula, 0mg/ml solución oral) Vigabatrin (paquete) PA, QL Reductores del glutamato Felbamate (00mg tableta, 600mg Felbamate (600mg/ ml suspensión) Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 7-8.

26 1 track Lamotrigine Lamotrigine Topiramate Aptiom Banzel Carbamazepine Carbamazepine ER 1 6 Última actualización: 1 de noviembre de 017 Felbatol (600mg/ml suspensión) Lamotrigine (100mg tableta de liberación inmediata, 10mg tableta de liberación inmediata, 00mg tableta de liberación inmediata, mg tableta de liberación inmediata) Lamotrigine (mg tableta masticable, mg tableta masticable) Topiramate (100mg tableta de liberación inmediata, 00mg tableta de liberación inmediata, mg tableta de liberación inmediata, 0mg tableta de liberación inmediata, 1mg cápsula esparcible de liberación inmediata, mg cápsula esparcible de liberación inmediata) Agentes del canal de sodio Aptiom (00mg QL Aptiom (00mg tableta, 600mg tableta, 800mg QL Banzel (00mg tableta, 00mg tableta, 0mg/ml suspensión) Carbamazepine (100mg tableta masticable, 100mg/ ml suspensión, 00mg tableta de liberación inmediata) Carbamazepine ER (100mg cápsula de liberación prolongada 1 horas, 00mg cápsula de liberación prolongada 1 horas, 00mg cápsula de liberación prolongada 1 horas, 100mg tableta de liberación prolongada 1 horas, 00mg tableta de liberación prolongada 1 horas, 00mg tableta de liberación prolongada 1 horas) Dilantin (cápsula) INFATABS Dilantin INFATABS (tableta masticable) Epitol Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 6

27 16 track Oxcarbazepine Oxcarbazepine Phenytoin Sodium Phenytoin Sodium Extended Vimpat Vimpat Donepezil HCl Donepezil HCl ODT Galantamine HBr ER Rivastigmine Tartrate Rivastigmine Transdermal System Memantine HCl Memantine HCl Titration Pak Namenda XR Namenda XR Titration Pack Bupropion HCl 16 Última actualización: 1 de noviembre de Sodium Fosphenytoin Sodium Oxcarbazepine (10mg tableta, 00mg tableta, 600mg Oxcarbazepine (00mg/ml suspensión) Peganone Phenytek (cápsula) Phenytoin (1mg/ml suspensión, 0mg tableta masticable) Phenytoin Sodium Phenytoin Sodium Extended (cápsula) Vimpat (100mg tableta, 10mg tableta, 00mg tableta, 0mg tableta, QL 10mg/ml solución oral) Vimpat (00mg/0ml Antidemenciales Inhibidores de la colinesterasa Donepezil HCl (tableta de liberación 1 QL inmediata) Donepezil HCl ODT (tableta dispersable) QL HBr Galantamine HBr (1mg tableta, mg tableta, 8mg tableta, mg/ml solución oral) QL Galantamine HBr ER (cápsula de liberación QL prolongada horas) Rivastigmine Tartrate (cápsula de liberación QL inmediata) Rivastigmine Transdermal System QL, ST (parche horas) Antagonistas de los receptores de N-metil- D-aspartato (NMDA) Memantine HCl (10mg tableta, mg tableta, PA, QL mg/ml solución oral) Memantine HCl Titration Pak PA Namenda XR (cápsula de liberación prolongada PA, QL horas) Namenda XR Titration Pack (cápsula de PA, QL liberación prolongada horas) Antidepresivos Antidepresivos, otros Bupropion HCl (tableta de liberación inmediata) Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas

28 17 track Bupropion HCl XL Mirtazapine Mirtazapine ODT Emsam Tranylcypromine Sulfate Citalopram HBr Citalopram HBr Escitalopram Oxalate Escitalopram Oxalate Fetzima Fetzima Titration Pack Fluoxetine DR 17 8 Última actualización: 1 de noviembre de 017 HCl SR Bupropion HCl SR (100mg tableta de liberación prolongada 1 horas, 10mg tableta de liberación prolongada 1 horas, 00mg tableta de liberación prolongada 1 horas) Bupropion HCl XL (tableta de liberación prolongada horas) Mirtazapine (tableta de liberación inmediata) Mirtazapine ODT (tableta dispersable) Inhibidores de la monoaminooxidasa Emsam (parche horas) QL Marplan Sulfate Phenelzine Sulfate Tranylcypromine Sulfate Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI)/inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (SNRI) Citalopram HBr (10mg tableta, 0mg tableta, 1 0mg Citalopram HBr (10mg/ml solución oral) ER Desvenlafaxine ER (100mg tableta de liberación prolongada horas, mg tableta de liberación prolongada horas, 0mg tableta de liberación prolongada horasr) (Pristiq genérico) Escitalopram Oxalate (10mg tableta, 0mg tableta, mg Escitalopram Oxalate (mg/ml solución oral) Fetzima (cápsula de liberación prolongada horas) Fetzima Titration Pack (cápsula de liberación prolongada horas, paquete de tratamiento) Fluoxetine DR (cápsula de liberación retardada) QL 1 QL, ST ST Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 8

29 18 track Fluvoxamine Maleate Maprotiline HCl Nefazodone HCl Paroxetine HCl Paxil Pristiq Sertraline HCl Sertraline HCl Trazodone HCl Amitriptyline HCl Desipramine HCl Doxepin HCl Imipramine HCl Imipramine Pamoate 18 Última actualización: 1 de noviembre de HCl Fluoxetine HCl (10mg cápsula de liberación inmediata, 0mg cápsula de liberación inmediata, 0mg cápsula de liberación inmediata, 0mg/ml solución oral) Fluvoxamine Maleate Maprotiline HCl Nefazodone HCl Paroxetine HCl (tableta de liberación inmediata) Paxil (10mg/ml suspensión) Pristiq (tableta de liberación prolongada QL horas) Sertraline HCl (100mg tableta, mg tableta, 1 0mg Sertraline HCl (0mg/ ml concentrado) Trazodone HCl 1 Trintellix QL HCl Venlafaxine HCl (tableta de liberación inmediata) HCl ER Venlafaxine HCl ER (10mg cápsula de liberación prolongada horas, 7.mg cápsula de liberación prolongada horas, 7mg cápsula de liberación prolongada horas) Viibryd QL Starter Pack Viibryd Starter Pack (paquete) QL Tricíclicos Amitriptyline HCl Amoxapine HCl Clomipramine HCl (cápsula) Desipramine HCl Doxepin HCl (100mg cápsula, 10mg cápsula, 10mg cápsula, mg cápsula, 0mg cápsula, 7mg cápsula, 10mg/ml concentrado) Imipramine HCl Imipramine Pamoate (cápsula) Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas

30 19 track Protriptyline HCl Trimipramine Maleate Metoclopramide HCl Metoclopramide HCl Prochlorperazine Edisylate Prochlorperazine Maleate Aprepitant Emend Emend Tripack Granisetron HCl Granisetron HCl Ondansetron HCl Ondansetron HCl 19 0 Última actualización: 1 de noviembre de 017 HCl Nortriptyline HCl (10mg cápsula, mg cápsula, 0mg cápsula, 7mg cápsula, 10mg/ml solución oral) Protriptyline HCl Trimipramine Maleate (cápsula) Antieméticos Antieméticos, otros Akynzeo (cápsula) B/D, PA Compro (supositorio) Pamoate Hydroxyzine Pamoate (cápsula) HCl Meclizine HCl HCl Metoclopramide HCl (10mg tableta, mg 1 Metoclopramide HCl (mg/ml solución oral) Metoclopramide HCl (mg/ml Perphenazine Prochlorperazine (supositorio) Prochlorperazine Edisylate Prochlorperazine Maleate Transderm-Scop (parche 7 horas) Adyuvantes para terapia emetogénica Aloxi Anzemet (100mg tableta, 0mg B/D, PA Aprepitant (paquete de tratamiento, PA cápsula) Cesamet (cápsula) PA Dronabinol (cápsula) PA, QL Emend (1mg cápsula, 0mg cápsula, 80mg cápsula, 1mg suspensión) PA Emend (10mg Emend Tripack (cápsula) PA Granisetron HCl (0.1mg/ml inyección, 1mg/ml inyección, mg/ml Granisetron HCl (1mg B/D, PA, QL Ondansetron HCl (mg tableta, mg B/D, PA tableta, 8mg Ondansetron HCl (mg/ml Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico 0

31 0 track Ondansetron ODT Amphotericin B Ciclopirox Ciclopirox Nail Lacquer Ciclopirox Olamine Clotrimazole Econazole Nitrate Fluconazole in NaCl Griseofulvin Ultramicrosize Ketoconazole Ketoconazole Mycamine Mycamine Naftifine HCl 0 Última actualización: 1 de noviembre de HCl Ondansetron HCl (mg/ml solución oral) B/D, PA Ondansetron ODT (tableta dispersable) B/D, PA Sancuso (parche) Antimicóticos Antimicóticos Abelcet B/D, PA AmBisome B/D, PA Amphotericin B B/D, PA Cancidas Acetate Caspofungin Acetate Ciclopirox (0.77% gel, 0.77% suspensión, 1% champú) Ciclopirox Nail Lacquer (solución externa) Ciclopirox Olamine (crema) Clotrimazole (1% crema, 1% solución externa, 10mg pequeña tableta dulce) Econazole Nitrate (crema) Eraxis Exelderm (1% crema, 1% solución externa) Fluconazole (100mg tableta, 10mg tableta, 00mg tableta, 0mg tableta, 10mg/ml suspensión, 0mg/ml suspensión) Fluconazole in NaCl Flucytosine (cápsula) Microsize Griseofulvin Microsize (1mg/ml suspensión, 00mg Griseofulvin Ultramicrosize Itraconazole (cápsula) PA, QL Jublia (solución externa) Ketoconazole (% crema, % champú, 00mg Ketoconazole (% espuma) Mentax (crema) Miconazole (supositorio) Mycamine (100mg Mycamine (0mg Naftifine HCl (1% crema) Encontrará una explicación del significado de los símbolos y las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas

32 1 track Naftin Noxafil Nystatin Oxistat Sporanox Terbinafine HCl Terconazole Vfend Voriconazole Ergotamine Tartrate/Caffeine Naratriptan HCl Rizatriptan Benzoate 1 Última actualización: 1 de noviembre de 017 HCl Naftifine HCl (% crema) Naftin (1% gel, % gel) Natacyn (suspensión) Noxafil (100mg tableta de liberación PA, QL retardada) Noxafil (0mg/ml suspensión) QL Nyamyc (polvo) Nyata ( unidades/gm polvo) Nystatin (crema, ungüento, polvo, suspensión, Nystop (polvo) ONMEL PA Nitrate Oxiconazole Nitrate (crema) Oxistat (1% crema, 1% loción) Sporanox (10mg/ml solución oral) PA Terbinafine HCl Terconazole (0.% crema, 0.8% crema, 80mg supositorio) Vfend (00mg tableta, 0mg tableta, 0mg/ml suspensión) Voriconazole (00mg inyección, 0mg/ml suspensión) Voriconazole (00mg tableta, 0mg Antigotosos Antigotosos Allopurinol 1 Colchicine (0.6mg cápsula, 0.6mg QL Colcrys PA, QL Probenecid Probenecid/Colchicine Colchicine Uloric ST Antimigrañosos Alcaloides de ergotamina Cafergot Mesylate Dihydroergotamine Mesylate (1mg/ml Ergotamine Tartrate/ Caffeine Migergot (supositorio) Agonistas de los receptores de serotonina (-HT) 1b/1d Naratriptan HCl QL Rizatriptan Benzoate (tableta de liberación QL inmediata) Letra remarcada = medicamento de marca Letra normal = medicamento genérico