Formulario completo de 2016

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1 2016 Atendiéndole en muchísimas formas Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan) No hemos realizado cambios en el formulario completo desde 08/19/2015. Si tiene otras preguntas, póngase en contacto con el Departamento de Servicios para participantes de Elderplan FIDA Total Care al (los usuarios de TTY deben llamar al 711) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana, o visite Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan) es un plan de atención administrada que tiene un contrato con Medicare y el Departamento de Salud del estado de New York (Medicaid) para brindar los beneficios de ambos programas a los participantes a través de la demostración del programa Fully Integrated Duals Advantage (FIDA). La Lista de medicamentos cubiertos y las redes de farmacias pueden cambiar ocasionalmente durante el año y el 1 de enero de cada año. Puede obtener esta información en otros idiomas, en forma gratuita. Llame al y al 711 en el caso de los usuarios de TTY/TDD de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. La llamada es gratuita. Formulario completo de 2016 Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan) Lea lo siguiente: este documento contiene información acerca de los medicamentos que cubrimos en este plan. Please read: This document contains information about the drugs we cover in this plan. No hemos realizado cambios en el formulario completo desde 08/19/2015. Si tiene otras preguntas, póngase en contacto con el Departamento de Servicios para participantes de Elderplan FIDA Total Care al (los usuarios de TTY deben llamar al 711) de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana, o visite H8029_EPS15249_Accepted HPMS Approved Formulary File Submission ID , Version Number 7 H8029_EPS15249_Accepted

2 H8029_EPS15249_Accepted Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan) Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) de 2016 Esta es una lista de medicamentos que los participantes pueden obtener en Elderplan FIDA Total Care. s Elderplan FIDA Total Care es un plan de atención administrada que tiene un contrato con Medicare y con el Departamento de Salud del estado de New York (Medicaid) para brindar los beneficios de ambos programas a los participantes a través de la demostración del programa Fully Integrated Duals Advantage (FIDA). s La Lista de medicamentos cubiertos y las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar durante el año. Le enviaremos un aviso antes de que implementemos un cambio que le afecte. s Los beneficios pueden cambiar el 1 de enero de cada año. ssiempre puede verificar la Lista de medicamentos cubiertos actualizada de Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan) por Internet en o por teléfono llamando al Departamento de Servicios para participantes de Elderplan FIDA Total Care al sse pueden aplicar limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame al Departamento de Servicios para participantes de Elderplan FIDA Total Care o lea el Manual para los participantes de Elderplan FIDA Total Care. sno se requieren copagos para los medicamentos cubiertos. s3xhghrewhqhuhvwdlqirupdflµqhqirupd JUDWXLWDHQRWURVIRUPDWRVFRPROHWUDJUDQGHR DXGLR/ODPHDOORVXVXDULRV GH77<7''GHEHQOODPDUDOGHDP DSP/DOODPDGDHVJUDWXLWD s3xhghrewhqhuhvwdlqirupdflµqhqrwurvlglrpdv GHPDQHUDJUDWXLWD/ODPHDOORV XVXDULRVGH77<7''GHEHQOODPDUDOGH DPDSP/DOODPDGDHVJUDWXLWD s7klvlqirupdwlrqlvdydlodeohiruiuhhlqrwkhu ODQJXDJHV&DOODQG77<7'' XVHUVVKRXOGGLDOGXULQJDPSP0RQGD\ WKURXJK6XQGD\7KHFDOOLVIUHH s2xndmzhqqhqi PDV\RQVDDJUDWLVQDQO W ODQJ5HOHQDQDNQDQ77< 7''SRXPRXQNLJHQSZREOªPWDQGHRVZD PRXQNLEªEªGHOHQGLDGLPDQFK $030$SªOODJUDWLV s넩뇊ꚩ 鱉 鲙 ꌭ꽭꽩ꈑ 鵹 뇑 險 鷞 鱽 鲙 ꓩꊁ 낉끉넱넱끉넱$0ದ30닆 驍 77<7'' ꈑ놹쀉늱겢겑꿙뭪쀉ꊁ 鱉 ꓩꊁ넺 鱽 鲙 sヘ ソ 彊 ㈦ⅴ Ⅵ 崭 岏 㜿 䤓 彖 岙 ᇭ 嵚 㡋 拀 咂 拀 㡴 ₙ 㣑 咂 ₚ 㣑 咃 榊 77<7'' 䞷 劔 ᇭ 㷳 䍉 Ⅷ 彊 榊 崀 ᇭ s 77<7'' ssrvvlelohulfhyhuhtxhvwhlqirupd]lrqllqdowuh OLQJXHJUDWXLWDPHQWH&RQWDWWDLO H77<7''GDOOXQHG DOODGRPHQLFDGDOOH RUHDOOHRUH,OVHUYL]LRªJUDWXLWR sel estado de New York ha creado un programa del Defensor del pueblo de los participantes llamado Red de Defensa del Consumidor Independiente (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) para brindarles a los participantes asistencia gratuita y confidencial con cualquiera de los servicios que ofrece Elderplan FIDA Total Care. Puede comunicarse con ICAN gratis al o por Internet en icannys.org. Si tiene alguna pregunta, llame a Elderplan FIDA Total Care al de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana (los usuarios de TTY/TTD deben llamar al 711). La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite I

3 Preguntas frecuentes Aquí encontrará las respuestas a las preguntas que tenga sobre esta Lista de medicamentos cubiertos. Para obtener más información o para buscar una pregunta y su respuesta, puede leer todas las preguntas frecuentes. 1. Qué medicamentos con receta figuran en la Lista de medicamentos cubiertos? (Para abreviarla, denominamos a la Lista de medicamentos cubiertos Lista de medicamentos ). Los medicamentos que figuran en la Lista de medicamentos cubiertos que comienza en la página 1 son los medicamentos cubiertos por Elderplan FIDA Total Care. Estos medicamentos están disponibles en las farmacias dentro de nuestra red. Una farmacia se encuentra dentro de nuestra red si tenemos un contrato para que trabaje con nosotros y le proporcione servicios. Nos referimos a estas farmacias como farmacias de la red. J Elderplan FIDA Total Care cubrirá todos los medicamentos de la Lista de medicamentos en los siguientes casos: s si su médico u otra persona autorizada a dar recetas le indica que los necesita para sentirse mejor o mantenerse saludable; s si el medicamento es médicamente necesario para tratar su afección; y s usted obtiene el medicamento con receta en una farmacia de la red de Elderplan FIDA Total Care. J Elderplan FIDA Total Care puede tener pasos adicionales para acceder a ciertos medicamentos (consulte la pregunta n. 5 a continuación). En algunos casos, es posible que deba hacer algo antes de obtener un medicamento, como probar otros medicamentos. 2. Se modifica la Lista de medicamentos en algún momento? Sí. Elderplan FIDA Total Care puede incorporar o eliminar medicamentos de la Lista de medicamentos durante el año. Por lo general, la Lista de medicamentos solo se modificará en los siguientes casos: s si se desarrolla un medicamento nuevo que funciona tan bien como el medicamento que actualmente figura en la Lista de medicamentos; o s si nos enteramos de que el medicamento no es seguro. También podemos modificar nuestras normas sobre los medicamentos. Por ejemplo, podríamos realizar lo siguiente: s Decidir solicitar o no solicitar la aprobación previa para un medicamento. (La aprobación previa es una autorización de Elderplan FIDA Total Care o su equipo interdisciplinario (Interdisciplinary Team, IDT) antes de que pueda obtener un medicamento). s Incorporar o modificar la cantidad de medicamento que puede obtener (denominada límites de cantidad ). s Incorporar o modificar restricciones de tratamiento escalonado respecto de un medicamento. (El tratamiento escalonado significa que usted debe probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento). (Para obtener más información sobre estas normas de medicamentos, consulte la página III). Le notificaremos si el medicamento que toma es eliminado de la Lista de medicamentos. También le notificaremos si modificamos nuestras normas de cobertura de un medicamento. En las preguntas 3, 4 y 7 a continuación, encontrará más información sobre lo que sucede cuando se modifica la Lista de medicamentos. J Siempre puede verificar la Lista de medicamentos También puede consultar la lista actualizada de actualizada de Elderplan FIDA Total Care por medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web en Internet en o puede llamar al Departamento También puede llamar al Departamento de Servicios de Servicios para participantes al para participantes al para consultar la Lista de medicamentos actual. Si tiene alguna pregunta, llame a Elderplan FIDA Total Care al de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana (los usuarios de TTY/TTD deben llamar al 711). La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite II

4 Formulario de 2016 para Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan) 3. Qué sucede si se desarrolla un medicamento más barato que funciona tan bien como el medicamento que actualmente figura en la Lista de medicamentos? En caso de que se desarrolle un medicamento más barato que funcione tan bien como el medicamento que actualmente figura en la Lista de medicamentos: s Es posible que su farmacéutico le proporcione el medicamento más barato la próxima vez que obtenga su medicamento con receta. Si usted y su proveedor deciden que el medicamento más barato no es adecuado para usted, el proveedor puede informarle al farmacéutico que siga proporcionando el medicamento que toma actualmente. s Elderplan FIDA Total Care puede decidir quitar el medicamento más caro de la Lista de medicamentos. Si toma un medicamento que quitamos de la Lista de medicamentos debido a que se desarrolla un medicamento más barato que funciona exactamente igual, se lo notificaremos al menos 60 días antes de quitarlo de la Lista de medicamentos o cuando solicite un resurtido. Luego, puede obtener un suministro del medicamento de 60 días antes de que simplemente el cambio en la Lista de medicamentos. s Elderplan FIDA Total Care le enviará una carta por correo, al menos, 60 días antes de realizar una modificación en la Lista de medicamentos, en caso de que actualmente esté tomando un medicamento que será retirado. Si decide tomar el medicamento más caro que se quitará de la Lista de medicamentos, su administrador de atención puede trabajar con usted y el médico que le da la receta para obtener aprobación o cambiar al medicamento menos costoso de la Lista de medicamentos. Su administrador de atención también le comunicará a su IDT los cambios en su régimen de medicamentos. 4. Qué sucede cuando nos enteramos de que un medicamento no es seguro? Si la Administración de Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) indica que el medicamento que usted toma no es seguro, lo eliminaremos de la Lista de medicamentos de inmediato. También le enviaremos una carta y lo llamaremos para comunicarle que el medicamento que no es seguro fue retirado de la Lista de medicamentos. Llame a su administrador de atención de inmediato si recibe alguna de estas cartas a través del Departamento de Servicios para participantes. Puede llamar al número gratuito del Departamento de Servicios para participantes al Nuestro administrador de atención trabajará con usted y el médico que le da la receta para encontrar un medicamento alternativo en la Lista de medicamentos que sea seguro. Su administrador de atención también compartirá esta información con su IDT para asegurarse de que su plan de atención esté actualizado. 5. Hay alguna restricción o limitación en la cobertura de medicamentos? O se debe tomar alguna medida para obtener ciertos medicamentos? Sí, algunos medicamentos tienen normas de cobertura o limitaciones en la cantidad que puede obtener. En algunos casos, usted o su médico u otra persona autorizada a dar recetas deben realizar algo antes para poder obtener un medicamento. Por ejemplo: s Aprobación previa (o autorización previa): para algunos medicamentos, usted, su médico u otra persona autorizada a dar recetas deben obtener la aprobación de Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan) o su IDT antes de obtener su medicamento con receta. Si no obtiene la autorización, es posible que Elderplan FIDA Total Care no cubra el medicamento. s Límites de cantidad: en ocasiones, Elderplan FIDA Total Care limita la cantidad que puede obtener de un medicamento. s Tratamiento escalonado: en ocasiones, Elderplan FIDA Total Care le exige que realice un tratamiento escalonado. Esto significa que usted deberá probar medicamentos en un determinado orden para su afección médica. Es posible que deba probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento. Si su médico considera que el primer medicamento no es adecuado para usted, entonces, cubriremos el segundo. Si tiene alguna pregunta, llame a Elderplan FIDA Total Care al de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana (los usuarios de TTY/TTD deben llamar al 711). La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite III

5 Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales o límites consultando las tablas que empiezan en la página 1. También puede obtener más información en nuestro sitio web org. Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestra autorización previa y las restricciones en tratamientos escalonados. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Puede solicitar una excepción de estas limitaciones. Para obtener más información sobre las excepciones, consulte la pregunta 11. J Si se encuentra en un centro de convalecencia o un centro de atención a largo plazo y necesita un medicamento que no figura en la Lista de medicamentos, o si no puede obtener con facilidad el medicamento que necesita, nosotros podemos ayudarle. Cubriremos un suministro de emergencia para 31 días del medicamento que necesite (a menos que tenga una receta por menos días), independientemente de que sea un participante nuevo de Elderplan FIDA Total Care o no. Esto le dará tiempo para consultar con su médico o la persona autorizada a dar recetas. Ellos pueden ayudarle a decidir si hay un medicamento similar en la Lista de medicamentos que pueda tomar en su lugar o si debe solicitar una excepción. Para obtener más información sobre las excepciones, consulte la pregunta Cómo sabrá si el medicamento que desea tiene limitaciones o si debe tomar alguna medida para obtener el medicamento? La Lista de medicamentos cubiertos de la página 1 tiene una columna titulada. 7. Qué sucede si modificamos nuestras normas sobre la cobertura de algunos medicamentos? Por ejemplo, si incorporamos restricciones de autorización previa (aprobación), de límite de cantidad o de tratamiento escalonado respecto de un medicamento. Le notificaremos si incorporamos restricciones de autorización previa, de límite de cantidad o de tratamiento escalonado respecto de un medicamento. Se lo notificaremos, al menos, 60 días antes de incorporar la restricción o la próxima vez que solicite un resurtido. Luego, podrá obtener un suministro del medicamento de 60 días antes de que se implemente el cambio en la Lista de medicamentos. Esto le da tiempo para hablar con su médico u otra persona autorizada a dar recetas sobre qué debe hacer. 8. Cómo puede encontrar un medicamento en la Lista de medicamentos? Hay dos formas para encontrar un medicamento: s puede buscar por orden alfabético (si sabe cómo se escribe el medicamento); o s puede buscar por afección médica. Para buscar por orden alfabético, vaya a la sección del Listado alfabético en la página 58. Luego, busque el nombre de su medicamento en la lista. Para buscar por afección médica, busque la sección titulada Lista de medicamentos por afección médica en la página VIII. Los medicamentos de esta sección están agrupados en categorías según el tipo de afección médica para cuyo tratamiento se los emplea. Por ejemplo, si tiene una afección cardíaca, debe buscar en la categoría Cardiovascular. Allí encontrará los medicamentos que sirven para tratar las afecciones cardíacas. Si tiene alguna pregunta, llame a Elderplan FIDA Total Care al de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana (los usuarios de TTY/TTD deben llamar al 711). La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite IV

6 Formulario de 2016 para Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan) 9. Qué sucede si el medicamento que desea tomar no figura en la Lista de medicamentos? Si no encuentra su medicamento en la Lista de medicamentos, llame al Departamento de Servicios para participantes al y pregunte. Si le informan que Elderplan FIDA Total Care no cubrirá el medicamento, usted puede hacer lo siguiente: s Pedirle al Departamento de Servicios para participantes una lista de los medicamentos que sean similares al que desea tomar. Luego, muéstrele la lista a su médico u otra persona autorizada a dar recetas. Pueden recetarle un medicamento de la Lista de medicamentos que sea similar al que desea tomar. O bien, s Puede pedirle al plan o a su IDT que haga una excepción para cubrir el medicamento. Para obtener más información sobre las excepciones, consulte la pregunta Qué sucede si usted es un miembro nuevo de Elderplan FIDA Total Care y no puede encontrar su medicamento en la Lista de medicamentos, o si tiene algún problema para obtener su medicamento? Nosotros podemos ayudarle. Debemos cubrir suministros temporales de su medicamento para hasta 90 días, según sea necesario, durante los primeros 90 días a partir del momento en que se convierte en participante de Elderplan FIDA Total Care. Esto le dará tiempo para consultar con su médico o la persona autorizada a dar recetas. Ellos pueden ayudarle a decidir si hay un medicamento similar en la Lista de medicamentos que pueda tomar en su lugar o si debe solicitar una excepción. Cubriremos suministros temporales de su medicamento de hasta 90 días en los siguientes casos: s si toma un medicamento que no se encuentra en nuestra Lista de medicamentos; o s si las normas del plan de salud no le permiten obtener la cantidad solicitada por la persona autorizada a dar recetas; o s si el medicamento requiere la aprobación previa de Elderplan FIDA Total Care o su IDT; o s toma un medicamento que forma parte de una restricción de tratamiento escalonado. Si usted vive en un centro de convalecencia o un centro de atención a largo plazo, puede resurtir su medicamento con receta para hasta 91 días y es posible que sea para hasta 98 días. Puede resurtir el medicamento varias veces durante los primeros 90 días en el plan. Esto le da tiempo a la persona autorizada a dar recetas para cambiar sus medicamentos por alguno que figure en la Lista de medicamentos o para solicitar una excepción. Inscritos actuales de Elderplan FIDA Total Care con cambios en el nivel de atención Los cambios en el nivel de atención se generan cuando un inscrito pasa de un entorno de tratamiento a otro. Por ejemplo, si ingresa en un centro de atención a largo plazo (long-term care, LTC) y provenía de un hospital o un centro de atención de enfermería especializada (skilled nursing facility, SNF) o un entorno de paciente externo, Elderplan FIDA Total Care cubrirá un suministro de transición temporal para 31 días (a menos que tenga una receta para menos días). Elderplan FIDA Total Care cubrirá más de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días después de haber ingresado en el centro de LTC. Si deja el centro de LTC o el hospital y regresa a su hogar, Elderplan FIDA Total Care cubrirá un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta para menos días). Esto se aplica a los medicamentos que pueden no estar en la Lista de medicamentos de Elderplan FIDA Total Care o pueden tener restricciones de cobertura como autorizaciones previas o límites de cantidad. Su administrador de atención trabajará con usted y con la persona autorizada a dar recetas para ayudarlo con cualquier solicitud de excepción para lograr una mejor transición en los cambios del nivel de atención. Si tiene alguna pregunta, llame a Elderplan FIDA Total Care al de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana (los usuarios de TTY/TTD deben llamar al 711). La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite V

7 11. Puede solicitar una excepción para que se cubra su medicamento? Sí. Puede solicitar a Elderplan FIDA Total Care o a su IDT que hagan una excepción para cubrir un medicamento que no figure en la Lista de medicamentos. También puede solicitar a Elderplan FIDA Total Care o a su IDT que cambien las normas de su medicamento. s Por ejemplo, Elderplan FIDA Total Care puede limitar la cantidad de un medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene una limitación, puede solicitarnos a nosotros o a su IDT que la cambie para cubrir una cantidad mayor. s Otros ejemplos: puede solicitarnos a nosotros o a su IDT que omitan las restricciones de tratamiento escalonado o los requisitos de aprobación previa. 12. Cuánto tiempo lleva obtener una excepción? Primero, Elderplan FIDA Total Care o su IDT deben recibir una declaración de la persona autorizada a dar recetas que respalde su solicitud de una excepción. Después de que recibamos la declaración, recibirá nuestra decisión sobre su solicitud de excepción dentro de las 72 horas. Si usted o la persona autorizada a dar recetas consideran que su salud puede perjudicarse si debe esperar 72 horas para recibir una decisión, puede solicitar una excepción expedita. Esta es una decisión más rápida. Si la persona autorizada a dar recetas respalda su solicitud, recibirá nuestra decisión dentro de las 24 horas después de haber recibido la declaración de respaldo de la persona autorizada a dar recetas. 13. Cómo puede solicitar una excepción? Para solicitar una excepción, llame a su administrador de atención. Su administrador de atención trabajará con usted y su proveedor para ayudarle a solicitar una excepción. 14. Qué son los medicamentos genéricos? Los medicamentos genéricos están compuestos por los mismos ingredientes que los medicamentos de marca. Generalmente, cuestan menos que los medicamentos de marca y no tienen nombres conocidos. Los medicamentos genéricos están aprobados por la FDA. Elderplan FIDA Total Care cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. 15. Qué son los medicamentos de venta libre (Over-the-counter, OTC)? OTC significa, en inglés, de venta libre. Elderplan FIDA Total Care cubre algunos medicamentos de venta libre cuando su proveedor los indica como medicamentos con receta. Para saber qué medicamentos de venta libre están cubiertos, puede leer la Lista de medicamentos de Elderplan FIDA Total Care. 16. Elderplan FIDA Total Care cubre productos de venta libre que no sean medicamentos? Elderplan FIDA Total Care cubre algunos productos de venta libre que no sean medicamentos cuando su proveedor los indica como medicamentos con receta. Algunos ejemplos de productos de venta libre que no son medicamentos son almohadillas de gasa y apósitos, y agujas y jeringas para insulina. Para saber qué productos de venta libre que no son medicamentos están cubiertos, puede leer la Lista de medicamentos de Elderplan FIDA Total Care. 17. Cuál es su copago? No deberá pagar un copago por los medicamentos que figuran en la Lista de medicamentos. Si tiene alguna pregunta, llame a Elderplan FIDA Total Care al de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana (los usuarios de TTY/TTD deben llamar al 711). La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite VI

8 Formulario de 2016 para Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan) 18. Qué son los niveles de medicamentos? Nivel del medicamento Tipo de medicamento cubierto Copago (costo compartido) 1 Medicamentos genéricos $0 2 Medicamentos de marca $0 3 Medicamentos OTC y con receta no $0 cubiertos por Medicare Nota: los medicamentos en los Niveles 1 a 3 de la Lista de medicamentos no tienen costo compartido para los inscritos, como se indica anteriormente en la columna de copago. Si tiene alguna pregunta, llame a Elderplan FIDA Total Care al de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana (los usuarios de TTY/TTD deben llamar al 711). La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite VII

9 Lista de medicamentos cubiertos La lista de medicamentos cubiertos que comienza en la siguiente página le proporciona información sobre los medicamentos cubiertos por Elderplan FIDA Total Care. Si tiene alguna dificultad para encontrar en la lista el medicamento que toma, consulte el Índice que comienza en la página 58. En la primera columna de esta tabla, se indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letra mayúscula (p. ej., LATUDA), y los medicamentos genéricos están en letra minúscula y cursiva (p. ej., losartan). La información incluida en la columna de acciones necesarias, indica si Elderplan FIDA Total Care tiene alguna norma especial para la cobertura del medicamento. Símbolo Descripción * Productos de venta libre o medicamentos que no son de B/D Cobertura de la Parte B o D de Medicare. Es posible que determinados medicamentos estén cubiertos por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Para tomar la determinación, se deberá enviar información que incluya la descripción del uso y la situación en que se administra el medicamento. PA Se requiere autorización previa. Usted o su médico deben obtener la autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que necesitará obtener la aprobación de Elderplan o su IDT antes de obtener los medicamentos con receta. ST Se requiere una excepción al tratamiento escalonado. Debe probar ciertos medicamentos de la Lista de medicamentos antes de que cubramos este medicamento. QL Límites de cantidades. Para ciertos medicamentos, Elderplan limita la cantidad del medicamento que cubrirá. El límite de cantidad se indica en la cantidad entregada para un suministro para 30 días, a menos que se indique lo contrario. Por ejemplo, Elderplan tiene un límite de cantidad para los parches de Fentanyl de 10 parches cada 30 días. LA Acceso limitado. Este medicamento puede estar disponible en determinadas farmacias. Para obtener más información, llame al Departamento de Servicios para participantes al NM No disponible en farmacias de pedido por correo. Nota: El * al lado del medicamento indica que el medicamento no es un medicamento de la Parte D. Estos medicamentos tienen diferentes normas en cuanto a las apelaciones. Una apelación es una manera formal de solicitar la revisión y modificación de una decisión de cobertura si considera que existe un error. Por ejemplo, Elderplan FIDA Total Care o su IDT podría decidir que un medicamento que usted desea no esté cubierto o que ya no tiene cobertura de Medicare o Medicaid. Si usted, su médico u otra persona autorizada a dar recetas no están de acuerdo con nuestra decisión, usted puede apelar. Para solicitar indicaciones sobre cómo presentar una apelación, llame al Departamento de Servicios para participantes al o a la ICAN al También puede leer el Manual para los participantes para obtener información sobre cómo apelar una decisión. Lista de medicamentos por afección médica Los medicamentos de esta sección están agrupados en categorías según el tipo de afección médica para cuyo tratamiento se los emplea. Por ejemplo, si tiene una afección cardíaca, debe buscar en la categoría Cardiovascular. Allí encontrará los medicamentos que sirven para tratar las afecciones cardíacas. Si tiene alguna pregunta, llame a Elderplan FIDA Total Care al de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana (los usuarios de TTY/TTD deben llamar al 711). La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite VIII

10 ANALGÉSICOS: MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL DOLOR Y LA INFLAMACIÓN Analgésicos opioides, acción prolongada: ANALGÉSICOS NARCÓTICOS fentanyl 12mcg/hr, 25mcg/hr, 50mcg/hr, 75mcg/hr, 100mcg/hr $0 (1) QL (10 parches cada 30 días), NM, PA FENTANYL 37.5mcg/hr, 62.5mcg/hr, 87.5mcg/hr $0 (1) QL (10 parches cada 30 días), NM, PA levorphanol tartrate TABS $0 (2) NM methadone hcl SOLN 5mg/5ml, 10mg/5ml $0 (1) NM METHADONE HCL SOLN 10mg/ml $0 (2) B/D, NM methadone hcl TABS $0 (1) QL (240 comprimidos cada 30 días), NM morphine sulfate CP24 $0 (1) QL (90 cápsulas cada 30 días), NM morphine sulfate TBCR 15mg, 30mg, 60mg, 100mg $0 (1) QL (90 comprimidos cada 30 días), NM morphine sulfate TBCR 200mg $0 (1) QL (60 comprimidos cada 30 días), NM morphine sulfate beads $0 (1) QL (90 cápsulas cada 30 días), NM NUCYNTA ER $0 (2) QL (60 comprimidos cada 30 días), NM OXYCONTIN $0 (2) QL (120 comprimidos cada 30 días), NM, ST oxymorphone hcl TB12 5mg, 10mg, 20mg, 30mg, 40mg $0 (1) QL (120 comprimidos cada 30 días), NM oxymorphone hcl TB12 7.5mg $0 (1) QL (90 comprimidos cada 30 días), NM oxymorphone hcl TB12 15mg $0 (1) QL (60 comprimidos cada 30 días), NM tramadol hcl TB24 $0 (1) NM Analgésicos opioides, acción rápida: ANALGÉSICOS NARCÓTICOS acetaminophen w/ codeine SOLN $0 (1) QL (5000 ml cada 30 días), NM acetaminophen w/ codeine TABS $0 (1) QL (400 comprimidos cada 30 días), NM ascomp $0 (1) NM, PA butalbital-acetaminophen-caffeine w/ codeine $0 (1) QL (370 cápsulas cada 30 días), NM, PA codeine sulfate 15mg $0 (2) NM codeine sulfate 30mg, 60mg $0 (1) NM 1

11 duramorph $0 (1) B/D, NM endocet $0 (1) QL (370 comprimidos cada 30 días), NM fentanyl citrate LPOP $0 (1) QL (120 chup. cada 30 días), NM, PA hydroco/apap sol $0 (1) QL (5500 ml cada 30 días), NM hydroco/apap tab $0 (1) QL (370 comprimidos cada 30 días), NM hydroco/apap tab 5-300mg $0 (1) QL (400 comprimidos cada 30 días), NM hydroco/apap tab 5-325mg $0 (1) QL (370 comprimidos cada 30 días), NM hydroco/apap tab $0 (1) QL (400 comprimidos cada 30 días), NM hydroco/apap tab $0 (1) QL (370 comprimidos cada 30 días), NM hydroco/apap tab mg $0 (1) QL (400 comprimidos cada 30 días), NM hydroco/apap tab mg $0 (1) QL (370 comprimidos cada 30 días), NM hydrocodone-ibuprofen $0 (1) NM hydromorphone hcl LIQD $0 (1) NM hydromorphone hcl SOLN 500mg/50ml $0 (1) NM hydromorphone hcl TABS $0 (1) NM lorcet $0 (1) QL (370 comprimidos cada 30 días), NM morphine sulfate SOLN 10mg/5ml, 20mg/5ml, 20mg/ml $0 (1) NM morphine sulfate TABS $0 (2) NM nalbuphine hcl SOLN $0 (1) NM NUCYNTA $0 (2) QL (180 comprimidos cada 30 días), NM oxycodone hcl CAPS; CONC; SOLN; TABS $0 (1) NM oxycodone hcl T12A $0 (2) QL (120 comprimidos cada 30 días), NM oxycodone w/ acetaminophen $0 (1) QL (370 comprimidos cada 30 días), NM oxycodone-ibuprofen $0 (1) NM oxymorphone hcl TABS $0 (1) NM SYNALGOS-DC $0 (2) NM tramadol hcl TABS $0 (1) NM 2

12 tramadol-acetaminophen $0 (1) QL (370 comprimidos cada 30 días), NM ANALGÉSICOS Y ANTIPIRÉTICOS, VARIOS: MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL DOLOR Y LA FIEBRE Analgésicos y antipiréticos, varios: MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL DOLOR Y LA FIEBRE acetaminophen CAPS $0 (3) QL (200 cápsulas cada 30 días), NM; * acetaminophen CHEW $0 (3) NM; * acetaminophen SOLN $0 (3) QL (200 ml cada 30 días), NM; * acetaminophen SUPP $0 (3) QL (200 supos. cada 30 días), NM; * acetaminophen SUSP $0 (3) NM; * acetaminophen TABS 325mg $0 (3) NM; * acetaminophen TABS 500mg $0 (3) QL (200 comprimidos cada 30 días), NM; * acetaminophen TBCR $0 (3) QL (200 comprimidos cada 30 días), NM; * acetaminophen TBDP $0 (3) QL (200 comprimidos cada 30 días), NM; * ANESTÉSICOS: MEDICAMENTOS PARA ADORMECIMIENTO Anestésicos locales: MEDICAMENTOS PARA ADORMECIMIENTO lidocaine hcl (local anesth.) $0 (1) NM lidocaine-prilocaine $0 (1) NM AGENTES PARA EL TRATAMIENTO CONTRA ADICCIONES Y ABUSO DE SUSTANCIAS: MEDICAMENTOS VARIOS DE ATENCIÓN DE LA SALUD MENTAL Disuasivos de alcohol/antiansiedad: MEDICAMENTOS VARIOS DE ATENCIÓN DE LA SALUD MENTAL acamprosate calcium $0 (1) disulfiram TABS $0 (1) naltrexone hcl TABS $0 (1) NM Antagonistas opioides: MEDICAMENTOS VARIOS DE ATENCIÓN DE LA SALUD MENTAL buprenorphine hcl SOLN; SUBL $0 (1) NM, PA buprenorphine hcl-naloxone hcl dihydrate $0 (1) NM, PA naloxone hcl SOLN 1mg/ml $0 (2) NM SUBOXONE $0 (2) NM, PA Agentes para dejar de fumar: MEDICAMENTOS VARIOS DE ATENCIÓN DE LA SALUD MENTAL buproban $0 (1) NM CHANTIX 1mg $0 (2) QL (180 comprimidos cada 90 días), NM 3

13 CHANTIX.5mg $0 (2) QL (11 comprimidos cada 30 días), NM CHANTIX CONTINUING MONTH $0 (1) QL (56 comprimidos cada 28 days), NM CHANTIX STARTING MONTH PA $0 (2) QL (53 comprimidos cada 30 días), NM NICOTROL INHALER $0 (2) NM NICOTROL NS $0 (2) NM AGENTES ANTIINFLAMATORIOS: MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL DOLOR Y LA INFLAMACIÓN Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos: MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL DOLOR Y LA INFLAMACIÓN celecoxib CAPS $0 (1) diclofenac potassium $0 (1) diclofenac sodium TB24; TBEC $0 (1) diclofenac w/ misoprostol $0 (1) diflunisal $0 (1) etodolac $0 (1) fenoprofen calcium TABS $0 (1) flurbiprofen TABS $0 (1) ibuprofen SUSP $0 (1) NM ibuprofen TABS 400mg, 600mg, 800mg $0 (1) ketoprofen CAPS; CP24 $0 (1) meclofenamate sodium CAPS $0 (1) meloxicam SUSP; TABS $0 (1) nabumetone TABS $0 (1) naproxen SUSP; TABS; TBEC $0 (1) naproxen sodium TABS 275mg, 550mg $0 (1) oxaprozin $0 (1) piroxicam CAPS $0 (1) sulindac TABS $0 (1) tolmetin sodium CAPS $0 (1) tolmetin sodium TABS 600mg $0 (1) MEDICAMENTOS ANTIANÉMICOS Preparados de hierro FERROUS GLUCONATE 324mg $0 (3) NM; * ferrous sulfate TABS 325mg $0 (3) NM; * ferrous sulfate TBEC 325mg $0 (3) NM; * polysaccharide iron complex $0 (3) NM; * ANTIBACTERIALES: MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES Aminoglucósidos: MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES 4

14 amikacin sulfate SOLN 500mg/2ml $0 (1) NM GENTAM/NACL INJ 0.9MG/ML $0 (1) NM GENTAM/NACL INJ 1.4MG/ML $0 (1) NM gentam/nacl inj 60mg $0 (1) NM gentam/nacl inj 80mg $0 (1) B/D, NM gentam/nacl inj 100mg $0 (1) B/D, NM gentamicin in saline inj 1.6 mg/ml $0 (1) NM gentamicin sulfate SOLN 10mg/ml $0 (1) NM gentamicin sulfate SOLN 40mg/ml $0 (1) B/D, NM gentamicin sulfate (ophth) OINT $0 (1) NM neomycin sulfate TABS $0 (1) NM paromomycin sulfate CAPS $0 (1) NM streptomycin sulfate SOLR $0 (1) NM tobramycin NEBU $0 (1) B/D, NM tobramycin sulfate SOLN 10mg/ml, 80mg/2ml $0 (1) B/D, NM TOBRAMYCIN SULFATE/SODIUM $0 (1) B/D, NM Antibacteriales: MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES bacitracin (topical) $0 (3) NM; * bacitracin zinc OINT $0 (3) NM; * Antibacteriales, otros: MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES baci-im $0 (1) NM chloramphenicol sodium succinate $0 (1) B/D, NM clindamycin hcl CAPS $0 (1) NM clindamycin palmitate hydrochloride $0 (1) NM clindamycin phosphate SOLN 150mg/ml $0 (1) NM clindamycin phosphate in d5w $0 (1) NM colistimethate sodium SOLR $0 (1) B/D, NM CUBICIN $0 (2) NM FLAGYL ER $0 (2) NM linezolid SOLN $0 (1) B/D, NM linezolid TABS $0 (1) NM methenamine hippurate $0 (1) NM metronidazole CAPS; TABS $0 (1) NM metronidazole in nacl $0 (2) B/D, NM MONUROL $0 (2) NM nitrofurantoin macrocrystal $0 (1) NM, PA polymyxin b sulfate SOLR $0 (1) NM PRIMSOL $0 (2) NM SYNERCID $0 (2) B/D, NM trimethoprim TABS $0 (1) NM 5

15 TYGACIL $0 (2) B/D, NM vancomycin hcl CAPS $0 (1) NM vancomycin hcl SOLR 10gm, 1000mg $0 (1) NM vancomycin hcl SOLR 500mg $0 (2) NM XIFAXAN 200mg $0 (2) NM XIFAXAN 550mg $0 (2) ZYVOX TABS $0 (2) NM Betalactámicos, cefalosporinas: MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES cefaclor CAPS $0 (1) NM CEFACLOR ER $0 (1) NM cefadroxil $0 (1) NM CEFAZOLIN SODIUM SOLN $0 (1) NM cefazolin sodium SOLR 1gm, 10gm, 500mg $0 (1) NM cefdinir $0 (1) NM cefepime hcl $0 (1) NM cefotaxime sodium 1gm, 2gm, 500mg $0 (1) NM CEFOTETAN 1gm, 2gm $0 (1) NM CEFOXITIN SODIUM $0 (1) NM cefoxitin sodium 1gm, 2gm, 10gm $0 (1) NM cefpodoxime proxetil $0 (1) NM cefprozil $0 (1) NM ceftazidime 1gm, 2gm, 6gm $0 (1) NM ceftriaxone sodium SOLR 1gm, 2gm, 10gm, 250mg, 500mg $0 (1) NM cefuroxime axetil $0 (1) NM cefuroxime sodium 1.5gm, 7.5gm, 750mg $0 (1) NM cephalexin $0 (1) NM tazicef SOLR $0 (1) NM TEFLARO 400mg $0 (2) NM Betalactámicos, otros: MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES aztreonam 1gm $0 (1) NM CAYSTON $0 (2) NM, PA imipenem-cilastatin $0 (1) NM INVANZ $0 (2) NM meropenem 500mg $0 (1) B/D, NM Betalactámicos, penicilinas: MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES amoxicillin $0 (1) NM amoxicillin & pot clavulanate $0 (1) NM amp-sulbacta inj 1.5gm $0 (1) NM amp-sulbacta inj 3gm $0 (1) B/D, NM 6

16 amp-sulbacta inj 15gm $0 (1) B/D, NM ampicillin $0 (1) NM ampicillin sodium 1gm, 10gm, 125mg $0 (1) B/D, NM BICILLIN C-R $0 (2) NM dicloxacillin sodium $0 (1) NM nafcillin sodium 1gm $0 (2) B/D, NM nafcillin sodium 10gm $0 (1) B/D, NM oxacillin sodium 2gm, 10gm $0 (1) NM penicillin g potassium unit $0 (1) B/D, NM PENICILLIN G POTASSIUM IN $0 (1) B/D, NM PENICILLIN G PROCAINE $0 (2) NM penicillin g sodium $0 (1) B/D, NM penicillin v potassium $0 (1) NM piperacillin sodium-tazobactam sodium $0 (1) NM Macrólidos: MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES azithromycin PACK $0 (1) NM azithromycin SOLR 500mg $0 (2) B/D, NM azithromycin SUSR $0 (1) QL (120 ml cada 30 días), NM azithromycin TABS $0 (1) NM clarithromycin SUSR; TABS; TB24 $0 (1) NM ERY-TAB 500mg $0 (1) NM ERYPED 400 $0 (2) NM ERYTHROCIN LACTOBIONATE 500mg $0 (1) NM erythrocin stearate $0 (1) NM erythromycin base $0 (1) NM erythromycin ethylsuccinate $0 (1) NM KETEK $0 (2) NM Quinolonas: MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES ciprofloxacin SOLN 400mg/40ml $0 (1) NM ciprofloxacin SUSR $0 (1) NM ciprofloxacin hcl TABS $0 (1) NM ciprofloxacin in d5w $0 (1) NM ciprofloxacn tab 500mg er $0 (1) NM ciprofloxacn tab 1000mg $0 (1) NM levofloxacin TABS $0 (1) NM levofloxacin in d5w $0 (1) B/D, NM levofloxacin inj 25mg/ml $0 (1) B/D, NM levofloxacin sol 25mg/ml $0 (1) NM moxifloxacin hcl TABS $0 (1) NM ofloxacin $0 (1) NM 7

17 Sulfonamidas: MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES SULFADIAZINE TABS $0 (1) NM sulfamethoxazole-trimethoprim SOLN $0 (1) B/D, NM sulfamethoxazole-trimethoprim SUSP; TABS $0 (1) NM Tetraciclinas: MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES demeclocycline hcl $0 (1) NM doxy $0 (1) NM doxycycline (monohydrate) $0 (1) NM doxycycline hyclate CAPS; TABS; TBEC $0 (1) NM minocycline hcl CAPS $0 (1) NM ANTICONVULSIVOS: MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS CONVULSIONES Anticonvulsivos, otros: MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS CONVULSIONES LEVETIRACETAM SOLN $0 (2) NM levetiracetam SOLN 100mg/ml $0 (1) levetiracetam SOLN 500mg/5ml $0 (1) B/D, NM levetiracetam TABS $0 (1) levetiracetam TB24 $0 (1) POTIGA $0 (2) Barbitúricos ONFI SUSP $0 (2) phenobarbital ELIX; TABS $0 (1) PA Benzodiazepinas clonazepam TABS; TBDP $0 (1) PA DIASTAT ACUDIAL 10mg $0 (2) NM, PA DIASTAT PEDIATRIC $0 (2) NM, PA diazepam (anticonvulsant) 20mg $0 (1) NM, PA ONFI TABS $0 (2) Agentes modificadores de canales de calcio: MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS CONVULSIONES CELONTIN $0 (2) ethosuximide CAPS; SOLN $0 (1) LYRICA CAPS 25mg, 50mg, 75mg $0 (2) QL (120 cápsulas cada 30 días) LYRICA CAPS 200mg $0 (2) QL (90 cápsulas cada 30 días) LYRICA CAPS 225mg, 300mg $0 (2) QL (60 cápsulas cada 30 días) LYRICA SOLN $0 (2) QL (946 ml cada 30 días) zonisamide CAPS $0 (1) Agentes aumentadores del ácido gamma-aminobutírico (GABA): MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS CONVULSIONES divalproex sodium $0 (1) FYCOMPA $0 (2) 8

18 gabapentin CAPS 100mg $0 (1) QL (540 cápsulas cada 30 días) gabapentin CAPS 300mg $0 (1) QL (360 cápsulas cada 30 días) gabapentin CAPS 400mg $0 (1) QL (270 cápsulas cada 30 días) gabapentin SOLN $0 (1) gabapentin TABS $0 (1) QL (120 comprimidos cada 30 días) GABITRIL 12mg, 16mg $0 (2) primidone TABS $0 (1) SABRIL $0 (2) tiagabine hcl $0 (1) valproate sodium SOLN $0 (1) B/D, NM valproate sodium SYRP $0 (1) valproic acid CAPS $0 (1) Agentes reductores del glutamato: MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS CONVULSIONES felbamate $0 (1) LAMICTAL ODT TBDP $0 (2) LAMICTAL STARTER/NOT TAKI $0 (2) NM LAMICTAL STARTER/TAKING C $0 (2) NM LAMICTAL STARTER/TAKING V $0 (2) NM LAMICTAL XR KIT $0 (2) NM lamotrigine CHEW; TABS; TB24 $0 (1) QUDEXY XR $0 (2) topiramate CPSP; TABS $0 (1) topiramate CS24 $0 (2) TROKENDI XR $0 (2) Agentes de los canales de sodio: MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS CONVULSIONES APTIOM $0 (2) BANZEL $0 (2) carbamazepine CHEW; CP12; SUSP; TABS; TB12 $0 (1) CEREBYX 500mgpe/10ml $0 (2) NM DILANTIN $0 (2) DILANTIN INFATABS $0 (2) DILANTIN-125 $0 (2) epitol $0 (1) fosphenytoin sodium 100mgpe/2ml $0 (1) NM oxcarbazepine $0 (1) OXTELLAR XR $0 (2) PEGANONE $0 (2) phenytoin CHEW; SUSP $0 (1) phenytoin sodium SOLN $0 (1) B/D, NM phenytoin sodium extended $0 (1) 9

19 VIMPAT SOLN 10mg/ml $0 (2) VIMPAT SOLN 200mg/20ml $0 (2) B/D, NM VIMPAT TABS $0 (2) AGENTES ANTIDEMENCIA: MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA DEMENCIA Y LA PÉRDIDA DE MEMORIA Agentes antidemencia, otros: MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA DEMENCIA Y LA PÉRDIDA DE MEMORIA ergoloid mesylates TABS $0 (1) PA Inhibidores de la colinesterasa: MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA DEMENCIA Y LA PÉRDIDA DE MEMORIA donepezil hydrochloride $0 (1) EXELON PT24 $0 (2) galantamine hydrobromide CP24 8mg $0 (1) QL (90 cápsulas cada 30 días) galantamine hydrobromide CP24 16mg, 24mg $0 (1) galantamine hydrobromide TABS $0 (1) rivastigmine tartrate 1.5mg, 3mg, 4.5mg $0 (1) Antagonista del receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA): MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA DEMENCIA Y LA PÉRDIDA DE MEMORIA NAMENDA TITRATION PAK $0 (2) NM rivastigmine tartrate 6mg $0 (1) ANTIDEPRESIVOS: MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA DEPRESIÓN Antidepresivos, otros: MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA DEPRESIÓN APLENZIN $0 (2) bupropion hcl TABS; TB12; TB24 $0 (1) FORFIVO XL $0 (2) maprotiline hcl $0 (1) mirtazapine $0 (1) nefazodone hcl $0 (1) trazodone hcl TABS $0 (1) VIIBRYD KIT $0 (2) NM VIIBRYD TABS $0 (2) Inhibidores de la monoaminooxidasa: MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA DEPRESIÓN EMSAM $0 (2) QL (30 parches cada 30 días) MARPLAN $0 (2) phenelzine sulfate TABS $0 (1) tranylcypromine sulfate $0 (1) Inhibidores de la recaptación de serotonina/norepinefrina: MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA DEPRESIÓN 10

20 BRINTELLIX $0 (2) ST BRISDELLE $0 (2) citalopram hydrobromide SOLN $0 (1) citalopram hydrobromide TABS 10mg, 20mg $0 (1) QL (90 comprimidos cada 30 días) citalopram hydrobromide TABS 40mg $0 (1) QL (45 comprimidos cada 30 días) DESVENLAFAXINE ER $0 (1) duloxetine hcl CPEP 20mg, 30mg, 60mg $0 (1) QL (60 cápsulas cada 30 días) DULOXETINE HCL CPEP 40mg $0 (1) escitalopram oxalate SOLN $0 (1) QL (600 ml cada 30 días) escitalopram oxalate TABS $0 (1) QL (30 comprimidos cada 30 días) FETZIMA $0 (2) FETZIMA TITRATION PACK $0 (2) NM fluoxetine hcl CAPS $0 (1) fluoxetine hcl CPDR $0 (1) fluoxetine hcl SOLN $0 (1) fluoxetine hcl TABS 10mg, 20mg $0 (1) FLUOXETINE HCL TABS 60mg $0 (2) fluvoxamine maleate $0 (1) IRENKA $0 (2) ST KHEDEZLA $0 (2) paroxetine hcl TABS 10mg, 20mg $0 (1) QL (90 comprimidos cada 30 días) paroxetine hcl TABS 30mg $0 (1) QL (60 comprimidos cada 30 días) paroxetine hcl TABS 40mg $0 (1) QL (45 comprimidos cada 30 días) paroxetine hcl TB24 $0 (1) PAXIL SUSP $0 (2) PRISTIQ 25mg $0 (2) PRISTIQ 50mg, 100mg $0 (2) QL (30 comprimidos cada 30 días), ST SARAFEM $0 (2) sertraline hcl CONC $0 (1) sertraline hcl TABS 25mg, 50mg $0 (1) QL (90 comprimidos cada 30 días) sertraline hcl TABS 100mg $0 (1) QL (60 comprimidos cada 30 días) venlafaxine hcl CP mg $0 (1) QL (180 cápsulas cada 90 días) venlafaxine hcl CP24 75mg, 150mg $0 (1) QL (90 cápsulas cada 90 días) venlafaxine hcl TABS $0 (1) venlafaxine hcl TB24 $0 (1) VENLAFAXINE HCL ER 225mg $0 (1) Tricíclicos: MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA DEPRESIÓN amitriptyline hcl TABS $0 (1) PA amoxapine $0 (1) 11

21 clomipramine hcl CAPS $0 (1) PA desipramine hcl TABS $0 (1) doxepin hcl CAPS; CONC $0 (1) PA imipramine hcl TABS $0 (1) PA imipramine pamoate $0 (1) PA nortriptyline hcl CAPS $0 (1) nortriptyline hcl SOLN $0 (2) protriptyline hcl $0 (1) SURMONTIL $0 (2) PA ANTIEMÉTICOS: MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS NÁUSEAS Y LOS VÓMITOS Antieméticos, otros: MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS NÁUSEAS Y LOS VÓMITOS diphenhydramine hcl SOLN $0 (1) NM meclizine hcl TABS $0 (1) NM promethazine hcl TABS 12.5mg $0 (1) NM, PA TRANSDERM-SCOP $0 (2) NM Adjuntos de terapia emetogénica: MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS NÁUSEAS Y LOS VÓMITOS ALOXI $0 (2) B/D, QL (5 ml / 7 días), NM dronabinol $0 (1) B/D, QL (60 cápsulas cada 30 días), NM EMEND CAPS 40mg $0 (2) B/D, NM granisetron hcl SOLN.1mg/ml, 1mg/ml $0 (1) NM granisetron hcl TABS $0 (1) B/D, NM ondansetron hcl SOLN 4mg/2ml $0 (1) B/D, QL (160 ml cada 30 días), NM ondansetron hcl SOLN 4mg/5ml $0 (1) B/D, NM ondansetron hcl TABS 4mg, 8mg $0 (1) B/D, QL (15 comprimidos cada 5 días), NM ondansetron hcl TABS 24mg $0 (1) B/D, QL (30 comprimidos cada 30 días), NM ondansetron tab 4mg odt $0 (1) B/D, QL (15 comprimidos cada 5 días), NM ondansetron tab 8mg odt $0 (1) B/D, QL (15 comprimidos cada 5 días), NM ANTIMICÓTICOS: MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS INFECCIONES CAUSADAS POR HONGOS Antimicóticos: MEDICAMENTOS PARA TRATAR LAS INFECCIONES CAUSADAS POR HONGOS AMBISOME $0 (2) B/D, NM amphotericin b SOLR $0 (1) B/D, NM CANCIDAS $0 (2) NM fluconazole SUSR; TABS $0 (1) NM fluconazole in dextrose $0 (1) B/D, NM flucytosine CAPS $0 (1) NM 12

22 griseofulvin microsize SUSP $0 (1) NM itraconazole CAPS $0 (1) NM ketoconazole TABS $0 (1) NM MYCAMINE 50mg $0 (2) B/D, NM NOXAFIL SUSP $0 (2) nystatin TABS $0 (1) NM terbinafine hcl TABS $0 (1) NM voriconazole SOLR $0 (1) B/D, NM voriconazole SUSR; TABS $0 (1) NM AGENTES ANTIGOTOSOS: MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA GOTA Agentes antigotosos: MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA GOTA allopurinol TABS $0 (1) colchicine CAPS; TABS $0 (2) NM colchicine w/ probenecid $0 (1) COLCRYS $0 (2) NM probenecid $0 (1) MEDICAMENTOS ANTIHISTAMÍNICOS: MEDICAMENTOS PARA TRATAR ALERGIAS Derivados de etanolaminas diphenhydramine hcl CAPS 25mg $0 (3) NM; * diphenhydramine hcl LIQD $0 (3) NM; * diphenhydramine hcl TABS 25mg $0 (3) NM; * DERIVADOS DE PROPILAMINAS: MEDICAMENTOS PARA TRATAR ALERGIAS brompheniramine & phenyleph $0 (3) NM; * chlorpheniramine & phenylephrine $0 (3) NM; * chlorpheniramine & pseudoeph $0 (3) NM; * chlorpheniramine maleate SYRP; TABS $0 (3) NM; * triprolidine & pseudoephedrine $0 (3) NM; * Antihistamínicos de segunda generación: MEDICAMENTOS PARA TRATAR ALERGIAS cetirizine hcl SYRP 1mg/ml $0 (3) NM; * cetirizine hcl TABS 10mg $0 (3) NM; * cetirizine-pseudoephedrine $0 (3) NM; * fexofenadine hcl TABS $0 (3) NM; * loratadine SYRP; TABS $0 (3) NM; * loratadine & pseudoephedrine $0 (3) NM; * ANTIHISTAMÍNICOS: MEDICAMENTOS PARA TRATAR ALERGIAS Antihistamínicos: MEDICAMENTOS PARA TRATAR ALERGIAS dimenhydrinate TABS $0 (3) NM; * meclizine hcl CHEW $0 (3) NM; * AGENTES ANTIHIPOGLUCÉMICOS, VARIOS Agentes antihipoglucémicos, varios 13

23 dextrose (diabetic use) $0 (3) NM; * AGENTES ANTIMIGRAÑOSOS: MEDICAMENTOS PARA TRATAR LOS DOLORES DE CABEZA FUERTES Alcaloides del Ergot: MEDICAMENTOS PARA TRATAR LOS DOLORES DE CABEZA FUERTES dihydroergotamine mesylate 1mg/ml $0 (1) B/D, NM ERGOMAR $0 (2) NM Antagonistas del receptor de serotonina (5-HT) 1b/1d: MEDICAMENTOS PARA TRATAR LOS DOLORES DE CABEZA FUERTES naratriptan hcl $0 (1) QL (54 comprimidos cada 84 días), NM sumatriptan SOLN $0 (1) NM sumatriptan succinate SOAJ 6mg/0.5ml $0 (1) QL (9 jeringas cada 30 días), NM sumatriptan succinate SOLN 6mg/0.5ml $0 (1) QL (10 jeringas cada 30 días), NM sumatriptan succinate TABS $0 (1) QL (9 comprimidos cada 30 días), NM zolmitriptan TABS; TBDP $0 (1) NM AGENTES ANTIMIASTÉNICOS: MEDICAMENTOS PARA AFECCIONES NERVIOSAS Parasimpaticomiméticos: AFECCIONES NERVIOSAS VARIAS GUANIDINE HCL $0 (2) NM MESTINON SYRP $0 (2) NM MESTINON TIMESPAN $0 (2) NM pyridostigmine bromide TABS $0 (1) NM ANTIMICOBACTERIANOS: MEDICAMENTOS PARA TRATAR INFECCIONES Antimicobacterianos, otros dapsone TABS $0 (1) rifabutin $0 (1) NM Antituberculosos: MEDICAMENTOS PARA TRATAR LA TUBERCULOSIS CAPASTAT SULFATE $0 (2) NM ethambutol hcl TABS $0 (1) NM isoniazid SOLN $0 (1) NM isoniazid SYRP; TABS $0 (1) PASER $0 (2) NM PRIFTIN $0 (2) NM pyrazinamide $0 (1) NM rifampin CAPS $0 (1) NM rifampin SOLR $0 (1) B/D, NM RIFATER $0 (2) NM SIRTURO $0 (2) NM TRECATOR $0 (2) NM ANTINEOPLÁSICOS: MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL CÁNCER 14

24 Agentes alquilantes: MEDICAMENTOS PARA LA QUIMIOTERAPIA BICNU $0 (2) B/D, NM BUSULFEX $0 (2) B/D, NM carboplatin 150mg/15ml $0 (1) B/D, NM cisplatin 100mg/100ml $0 (1) B/D, NM CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS $0 (2) B/D, NM HEXALEN $0 (2) NM ifosfamide SOLR 1gm $0 (1) B/D, NM LEUKERAN $0 (2) NM lomustine $0 (1) NM melphalan hcl $0 (1) NM MUSTARGEN $0 (2) NM oxaliplatin SOLN 100mg/20ml $0 (1) B/D, NM TREANDA SOLN 45mg/0.5ml $0 (2) NM TREANDA SOLR 100mg $0 (2) NM ZANOSAR $0 (2) B/D, NM Agentes antiangiogénicos: MEDICAMENTOS PARA LA QUIMIOTERAPIA AVASTIN 100mg/4ml $0 (2) B/D, NM CUPRIMINE $0 (2) NM REVLIMID $0 (2) NM, LA, PA THALOMID $0 (2) ZALTRAP 100mg/4ml $0 (2) NM Antimetabolitos: MEDICAMENTOS PARA LA QUIMIOTERAPIA adrucil 500mg/10ml $0 (2) B/D, NM ALIMTA 500mg $0 (2) NM ARRANON $0 (2) B/D, NM azacitidine $0 (1) NM cladribine $0 (1) B/D, NM CLOLAR $0 (2) B/D, NM cytarabine $0 (1) B/D, NM decitabine $0 (1) B/D, NM DROXIA $0 (2) fludarabine phosphate SOLR $0 (1) B/D, NM fluorouracil SOLN 2.5gm/50ml $0 (1) NM FOLOTYN 40mg/2ml $0 (2) NM gemcitabine hcl 1gm $0 (1) NM mercaptopurine TABS $0 (1) NM methotrexate sodium SOLN 1gm/40ml $0 (1) B/D, NM methotrexate sodium SOLR $0 (1) B/D, NM methotrexate sodium TABS $0 (1) B/D, NM PURIXAN $0 (2) NM 15

25 TABLOID $0 (2) NM TREXALL $0 (2) B/D, NM Antineoplásicos: MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL CÁNCER ABRAXANE $0 (2) B/D, NM ACTIMMUNE $0 (2) LA AFINITOR $0 (2) NM AFINITOR DISPERZ $0 (2) NM amifostine crystalline $0 (1) NM ARZERRA $0 (2) B/D, NM BELEODAQ $0 (2) NM bicalutamide $0 (1) NM bleomycin sulfate 30unit $0 (1) B/D, NM BOSULIF $0 (2) NM, PA CAPRELSA $0 (2) NM COMETRIQ $0 (2) NM COSMEGEN $0 (2) NM dacarbazine 200mg $0 (1) B/D, NM daunorubicin hcl $0 (1) B/D, NM DAUNOXOME $0 (2) B/D, NM DEPO-PROVERA $0 (2) NM dexrazoxane 250mg $0 (1) B/D, NM DOCEFREZ 20mg $0 (2) NM docetaxel CONC 80mg/4ml $0 (2) NM DOCETAXEL SOLN 80mg/8ml $0 (2) NM doxorubicin hcl SOLN $0 (1) B/D, NM ELIGARD $0 (2) NM ELITEK 1.5mg $0 (2) B/D, NM EMCYT $0 (2) NM epirubicin hcl 50mg/25ml $0 (1) NM ERBITUX 100mg/50ml $0 (2) B/D, NM ERIVEDGE $0 (2) NM ERWINAZE $0 (2) NM etoposide SOLN 500mg/25ml $0 (1) B/D, NM FARESTON $0 (2) FARYDAK $0 (2) NM, PA FASLODEX $0 (2) NM FIRMAGON $0 (2) NM flutamide $0 (1) NM FUSILEV $0 (2) B/D, NM GILOTRIF $0 (2) NM, PA 16

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