Blue Cross MedicareRx Value (PDP) SM Blue Cross MedicareRx Plus (PDP) SM

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1 (Texas) Blue Cross MedicareRx Value (PDP) SM Blue Cross MedicareRx Plus (PDP) SM Lista de Medicamentos que cubre el plan en 015 SÍRVASE LEERLO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS BAJO ESTE PLAN HPMS aprobó la presentación del archivo de la Lista medicamentos que cubre el plan con el número de identificación: , versión número 11. Esta Lista de medicamentos que cubre el plan se actualizó el 8/1/015. Si desea recibir información más al día o si tiene otras preguntas, sírvase comunicarse con Servicio al Cliente de Blue Cross MedicareRx al o las personas que utilizan la línea telefónica de texto para audioimpedidos deben llamar al 711, de las 8:00 a. m a las 8:00 p. m, hora local, los siete días de la semana. Si usted llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, se usarán otros medios tecnológicos (por ejemplo, un sistema de mensajes de voz) los fines de semana y los días feriados, o puede consultar nuestro sitio web: getbluetx.com/pdp/druglist. Nota para las personas que están aseguradas por el plan actualmente: Esta Lista de medicamentos que cubre el plan se ha enmendado desde el año pasado. Sírvase repasar este documento a fin de cerciorarse de que los medicamentos que usted toma todavía se encuentran en el mismo. Y0096_MRK_TX_PDFRMVP15SPA ACCEPTED Value/Plus

2 Blue Cross MedicareRx (PDP) SM La Lista de medicamentos que cubre el plan en 015 SÍRVASE LEERLO: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS BAJO ESTE PLAN Nota para las personas que están aseguradas por el plan actualmente: Esta lista de medicamentos que cubre el plan se ha enmendado desde el año pasado. Sírvase repasar este documento a fin de cerciorarse de que los medicamentos que usted toma todavía se encuentran en el mismo. Cuando en esta lista de medicamentos que cubre el plan se indican las palabras nosotros o nuestro se refiere a Blue Cross and Blue Shield of Texas. Cuando se indican las palabras el plan o nuestro plan se refiere a Blue Cross MedicareRx SM. Este documento incluye la Lista de medicamentos para nuestro plan que está al día a partir de agosto del 015. Si usted desea recibir una lista de medicamentos más actualizada, sírvase comunicarse con nosotros. La información para comunicarse con nosotros, junto con la fecha de la última modificación de la Lista de medicamentos, se encuentra en las cubiertas de delante y de atrás. Lista de medicamentos Por lo general, usted tiene que utilizar los servicios de las farmacias de la red del plan a fin de usar su beneficio de los medicamentos con receta. Los Beneficios, la Lista de medicamentos que cubre el plan, la Red de las farmacias del plan y/o los Copagos / el Coseguro pudieran cambiar a partir del 1.º de enero del 015 y de vez en cuando durante el año. Esta información está a su disposición en otros idiomas de forma gratuita. Llame a nuestro Servicio al Cliente al (las personas que utilizan la línea telefónica de texto para audioimpedidos deben llamar al 711). Nuestro horario es de las 8:00 a. m a las 8:00 p. m., hora local, los siete días de la semana. Si usted llama del 15 de febrero al 30 de septiembre, los fines de semana y los días feriados se usarán otros medios tecnológicos (por ejemplo, un sistema de mensajes de voz). This information is available for free in other languages. Please call our Customer Service number at (TTY/TDD users should call 711). We are open between 8:00 a.m. and 8:00 p.m., local time, 7 days a week. If you are calling from February 15 through September 30, alternate technologies (for example, voic ) will be used on the weekends and holidays. i

3 Qué es la Lista de medicamentos de Blue Cross MedicareRx? Los medicamentos que se encuentran en la Lista de los medicamentos que cubre Blue Cross MedicareRx se han seleccionado después de consultar a un equipo de proveedores de servicios médicos. La Lista representa las terapias que requieren receta y que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de buena calidad. Por lo general, Blue Cross MedicareRx cubre los medicamentos que se enumeran en nuestra lista de medicamentos con tal de que el medicamento sea médicamente necesario, que se surta la receta en una farmacia de la red de Blue Cross MedicareRx y que se cumpla con las otras reglas del plan. Si desea conseguir información más detallada sobre cómo se surten sus recetas médicas, sírvase repasar la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage). Lista de medicamentos Puede cambiar la Lista de medicamentos? Por lo general, si usted está tomando un medicamento que se encuentra en nuestra Lista de medicamentos que cubre el plan en el 015 y que se cubre al principio del año, no la dejaremos de cubrir ni reduciremos cómo la cubre el plan durante el 015, a menos que en algún momento durante el año esté disponible un nuevo medicamento genérico que sea menos caro o si se revelara nueva información adversa sobre la seguridad o la efectividad de un medicamento. Otros cambios a la Lista de medicamentos como la, la exclusión de un medicamento de nuestra Lista de medicamentos, no afectarán a los asegurados del plan que estén tomando el medicamento actualmente. Seguirá a la disposición del asegurado del plan durante el resto del año del plan de seguro médico y seguirá pagando el mismo porcentaje del costo que esté pagando actualmente. Nos parece importante que durante el resto del año de su cobertura, tenga acceso continuo, a los medicamentos que se encontraban en la Lista de medicamentos cuando usted seleccionó nuestro plan, excepto en casos en los que usted pueda ahorrar dinero o que pueda estar en riesgo su salud. Si elimináramos unos medicamentos de nuestra Lista de medicamentos que cubre el plan, o si decidiéramos agregar el requisito de la autorización previa, si impusiéramos límites con respecto a las cantidades del medicamento que se puedan servir y/o restricciones en algún medicamento de terapia escalonada o si cambiáramos un medicamento a un nivel más alto del porcentaje que le corresponde pagar al asegurado del plan, tenemos que avisarle del cambio a los asegurados del plan a quienes les afecte con por lo menos 60 días de antelación a la fecha en que entre en vigor dicho cambio, o se le puede informar de ello cuando el asegurado del plan solicite que se le surta de nuevo su receta, en ese momento el asegurado del plan recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la (Food and Drug Administration, FDA por sus siglas en inglés) determinara que un medicamento que se encuentra en nuestra Lista de medicamentos no es seguro o si el fabricante de un medicamento lo retirara del mercado, inmediatamente eliminaremos el medicamento de nuestra Lista de medicamentos y le avisaremos a los asegurados del plan que toman el medicamento. La la Lista de medicamentos adjunta está al día a partir del 1.º de agosto del 015. Si usted desea conseguir información más al día sobre los medicamentos que cubre Blue Cross MedicareRx, sírvase comunicarse con nosotros. La información para comunicarse con nosotros se encuentra en las cubiertas de delante y de atrás. ii

4 Cómo utilizo la Lista de medicamentos que cubre el plan? Hay dos formas de buscar sus medicamentos en la Lista de medicamentos que cubre el plan: La Lista por condición médica La Lista de medicamentos que cubre el plan comienza en la página 1. Los medicamentos que se encuentran en esta Lista de medicamentos se clasifican en categorías por el tipo de condiciones médicas que trata cada medicamento. Por ejemplo, los medicamentos indicados para tratar una condición cardíaca se encuentran bajo la categoría Agentes Cardiovasculares. Si usted sabe la condición médica para la cual se indica su medicamento, busque el nombre de la categoría en la Lista que comienza en la página 1. Luego busque el nombre de su medicamento bajo la categoría correcta. La Lista en orden alfabético Si no está seguro bajo qué categoría debe buscar su medicamento, busque en el Índice que comienza en la página 138. El Índice presenta una Lista en orden alfabético, por su nombre en inglés, de todos los medicamentos que se enumeran en ese documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos se enumeran en el Índice. Busque en el Índice a fin de encontrar su medicamento. Al lado del nombre de su medicamento se indicará el número de la página donde encontrará la información tocante a lo que cubre el plan. Vaya a la página que se indica en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la Lista. Qué son los medicamentos genéricos? Blue Cross MedicareRx cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico ha sido aprobado por la FDA (Administración de Medicamentos y Alimentos) y se ha determinado que contiene el mismo ingrediente activo como el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. Hay restricciones que afectan lo que cubre mi plan? Hay otros requisitos que rigen cómo se surten algunos de los medicamentos que cubre el plan o hay restricciones con respecto a lo que cubre el plan. Dichos requisitos y restricciones pueden abarcar lo siguiente: Las autorizaciones previas: Blue Cross MedicareRx requiere que usted mismo o su médico consigan una aprobación previa para ciertos medicamentos. Eso quiere decir que usted tiene que conseguir la aprobación de Blue Cross MedicareRx antes de que le surtan sus medicamentos con receta. Si usted no recibiera la aprobación, tal vez Blue Cross MedicareRx no cubra el medicamento. Los límites que rigen la cantidad: Blue Cross MedicareRx restringe la cantidad de ciertos medicamentos que cubre el plan. Por ejemplo, Blue Cross MedicareRx cubre sólo 30 pastillas por cada receta de las pastillas JANUVIA. Tal vez, esa cantidad se surta además de un suministro estándar de un mes o de tres meses. La terapia escalonada: En algunos casos, Blue Cross MedicareRx requiere que usted pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de que cubramos otro medicamento para dicha condición. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento B tratan su condición médica, es posible que Blue Cross MedicareRx no cubra el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no le rinde buenos resultados, Blue Cross MedicareRx cubrirá el medicamento B. Lista de medicamentos iii

5 Si usted busca en la Lista de medicamentos que cubre el plan, comenzando en la página 113, podrá averiguar si hay requisitos y restricciones adicionales para su medicamento. Además, usted puede conseguir información más detallada sobre las restricciones que rigen los medicamentos específicos que cubre el plan en nuestro sitio web. Hemos puesto documentos en línea que explican nuestras restricciones referentes a las autorizaciones previas y a la terapia escalonada. Además usted puede pedir que le enviemos una copia. La información para comunicarse con nosotros, junto con la fecha de la última modificación de la Lista de medicamentos que cubre el plan, se encuentra en las cubiertas de delante y de atrás. Usted puede pedir que Blue Cross MedicareRx le conceda una excepción a esas restricciones o límites o puede pedir que le proporcione una lista de otros medicamentos parecidos que pudieran tratar su condición médica. Consulte la sección, Cómo solicito una excepción a la Lista de medicamentos que cubre el plan de Blue Cross MedicareRx? que se encuentra en la página iv para informarse sobre cómo solicitar una excepción. Lista de medicamentos Qué debo hacer si no se encuentra mi medicamento en la lista de medicamentos que cubre Blue Cross MedicareRx? Si no se encuentra su medicamento en esta Lista de medicamentos que cubre el plan, debe comunicarse primero con Servicio al Cliente y pregunte si el plan cubre su medicamento. Si le informaran que Blue Cross MedicareRx no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones a su disposición: Usted puede pedirle a un representante de Servicio al Cliente que le proporcione una lista de medicamentos parecidos que sí cubre Blue Cross MedicareRx. Cuando usted reciba la lista, enséñesela a su médico y pídale que le recete un medicamento equivalente que sí cubre Blue Cross MedicareRx. Usted puede solicitar a Blue Cross MedicareRx a fin de que le conceda una excepción y cubra su medicamento. A continuación le explicamos cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción a la Lista de medicamentos que cubre el plan de Blue Cross MedicareRx? Usted puede solicitar a Blue Cross MedicareRx a fin de que le conceda una excepción a las reglas de la cobertura del plan. Hay varios tipos diferentes de excepciones que usted puede solicitar. Usted puede pedir que cubramos un medicamento aunque no se encuentre en nuestra Lista de medicamentos. Si se aprobara, ese medicamento se cubrirá a un nivel de gastos compartidos que se determine de antemano y no se permitirá que usted solicite que cubramos el medicamento a un nivel más bajo de gastos compartidos. Usted puede pedir que cubramos un medicamento que se encuentre en la Lista de medicamentos que cubre el plan pero a un nivel más bajo de gastos compartidos con tal de que el medicamento no se encuentre en el nivel de medicamentos especializados. Si se aprobara, se reducirá la cantidad que le corresponde pagar por su medicamento. Usted puede pedir que le concedamos una exención con respecto a las restricciones o límites que rigen cómo se surte su medicamento. Por ejemplo, Blue Cross MedicareRx cubre sólo una cantidad limitada de ciertos medicamentos. Si el plan impone un límite que restringe la cantidad de su medicamento, puede solicitar una exención a fin de que cubramos una cantidad mayor del mismo. iv

6 Por lo general, Blue Cross MedicareRx aprobará su solicitud para una excepción solo si los medicamentos alternativos que se encuentran en la Lista de medicamentos que cubre el plan medicamentos con un nivel más bajo de gastos compartidos o si las restricciones adicionales que rigen como se utiliza el medicamento causan que no sea tan efectivo el tratamiento de su condición médica y/o si pudiera producirle efectos médicos adversos. Usted se debe comunicar con nosotros a fin de solicitar una decisión inicial respecto a lo que cubra el plan y para que se le conceda una excepción a la Lista de medicamentos que cubre el plan, a la clasificación en niveles de los medicamentos o a las restricciones de cómo se permite utilizar los medicamentos. Si usted está pidiendo una excepción a la lista de medicamentos que cubre el plan, a la clasificación en niveles de los medicamentos o a las restricciones de cómo se permite utilizar los medicamentos deberá presentar una declaración que respalde su solicitud de la persona que haya escrito la receta o de su médico. Por lo general, tenemos que tomar nuestra decisión en las 7 horas siguientes a partir del momento en que recibamos la declaración que respalde su solicitud de la persona que le haya recetado el medicamento. Usted puede pedir que se acelere (o apresure) la determinación referente a la excepción, si usted o su médico creen que esperar las 7 horas por una decisión pudiera dañar gravemente su salud. Si se le concediera su solicitud de acelerar el proceso, tenemos que expedir una decisión en las horas siguientes, a partir del momento en que recibamos la declaración que respalde su solicitud, ya sea de su médico o de la persona que le haya recetado el medicamento. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre la posibilidad de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Si usted es asegurado nuevo del plan o si sigue siendo asegurado del plan es posible que esté tomando medicamentos que no se encuentran en nuestra Lista de medicamentos que cubre el plan. O tal vez usted esté tomando un medicamento que sí se encuentra en nuestra Lista de medicamentos, pero se restringe la cantidad o la manera de conseguir el medicamento. Por ejemplo, puede ser que usted tenga que conseguir la autorización previa del plan antes de que le surtan su medicamento con receta. Usted debe hablar con su médico a fin de decidir si se debe cambiar a otro medicamento que sea apropiado y que cubra el plan o si debe solicitar una excepción a la Lista de medicamentos que cubre el plan para que cubramos el medicamento que usted toma actualmente. Mientras que usted hable con su médico a fin de determinar la acción que le convenga más, tal vez el plan cubra su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días, a partir de la fecha en que se inscribió en el plan. Por cada una de sus medicamentos que no se encuentre en nuestra Lista de medicamentos que cubre el plan o si se restringe la cantidad o la manera de conseguir el medicamento, el plan cubre un suministro provisional de 30 días de su medicamento (a menos que le hayan escrito una receta por menos días) con tal que la consiga en uno farmacia de la red del plan. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por esos medicamentos, aunque usted haya sido asegurado del plan por menos de 90 días. Lista de medicamentos v

7 Lista de medicamentos Si usted vive en un centro clínico que presta servicios de atención médica de largo plazo, permitiremos que se surta su receta médica hasta que le hayamos proporcionado un suministro provisional de 91 a 98 días de su medicamento para fines de transición consistente con el incremento de surtírsela (a menos que le hayan escrito una receta por menos días). Durante los primeros 90 días que usted sea asegurado, el plan cubrirá sus medicamentos aunque se los surtan más de una vez. Si usted necesita un medicamento que no se encuentre en nuestra Lista de medicamentos que cubre el plan o si se restringe la cantidad o la manera de conseguir el medicamento, pero ya han pasado los primeros 90 días, a partir de la fecha en que se inscribió en el plan, el plan cubrirá un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que le hayan escrito una receta por menos días) mientras que usted prosiga con el proceso de solicitar una excepción a la Lista de medicamentos que cubre el plan. Hay circunstancias bajo las cuales pudieran surgir transiciones imprevistas para las personas que están aseguradas por el plan actualmente y se pudieran recetar regímenes de medicamentos que no se encuentren en en la Lista de medicamentos que cubre el plan. Esas circunstancias, por lo general, suponen cambios en el nivel de atención médica ya que el asegurado del plan está cambiando de una situación de tratamiento a otra. Para esas transiciones imprevistas, usted tiene que utilizar nuestro proceso de excepciones y apelaciones. Se procesarán las determinaciones iniciales y posteriores de cobertura del plan con la rapidez que requiera su estado de salud. A fin de prevenir un lapso temporario en la atención médica cuando se le dé de alta a un asegurado del plan para volver a casa, se permite que los asegurados tengan a su disposición el suministro completo para pacientes ambulatorios a fin de continuar su terapia una vez que se haya agotado el suministro limitado que se les proporcionó al darles de alta. El suministro para pacientes ambulatorios está a su disposición antes de que le den de alta de una internación que cubra la Parte A. Si un asegurado ingresara o le dieran de alta de un centro clínico de cuidados de largo plazo, no tendrá acceso al resto del medicamento con receta que se le haya surtido anteriormente. Aseguraremos que usted tenga un resurtido cuando ingrese o le den alta. Se anularán sólo una vez las estipulaciones de surtir de nuevo demasiado pronto para cada medicamento que se afecte por ingresar o por darle de alta de un centro clínico de cuidados de largo plazo. Las estipulaciones de surtir de nuevo demasiado pronto no se utilizan para restringir el acceso apropiado y necesario al beneficio de la Parte D de los asegurados, y se concede a dichos asegurados el acceso a un resurtido al ingresar o al darle de alta. vi

8 Si desea conseguir información más detallada Si usted desea conseguir información más detallada sobre los medicamentos con receta que cubre su Blue Cross MedicareRx, sírvase repasar la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) y otros materiales del plan. Si usted tiene preguntas sobre Blue Cross MedicareRx, sírvase llamarnos. La información para comunicarse con nosotros, junto con la fecha de la última modificación de la Lista de medicamentos que cubre el plan, se encuentra en las cubiertas de delante y de atrás. Si usted tiene preguntas generales sobre la cobertura de los medicamentos con receta que ofrece el Programa Medicare, sírvase llamar al Programa Medicare al MEDICARE ( ) las horas del día, los siete días a la semana. Las personas que utilizan la línea telefónica de texto para audioimpedidos deben llamar al O consulte el sitio web: es.medicare.gov. La Lista de medicamentos que cubre Blue Cross MedicareRx La Lista de medicamentos que inicia en la página siguiente proporciona información sobre los medicamentos que cubre Blue Cross MedicareRx. Si le es difícil encontrar su medicamento en la lista, búsquela en el Índice que comienza en la página 138. La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están escritos en letra mayúscula (por ejemplo, LANTUS) y los medicamentos genéricos están escritos en letra itálica minúscula (por ejemplo, metaformin). La información que se presenta en la columna de /Requisitos indica si Blue Cross MedicareRx impone algún requisito especial con respecto cómo el plan cubre su medicamento. Lista de medicamentos vii

9 Lista de medicamentos CLAVE Letra mayúscula = MEDICAMENTOS DE MARCA Letra minúscula itálica = medicamentos genéricos 1 = Nivel 1: Medicamentos genéricos que favorece el plan = Nivel : Medicamentos genéricos que no favorece el plan 3 = Nivel 3: Medicamentos de marca que favorece el plan = Nivel : Medicamentos de marca que no favorece el plan 5 = Nivel 5: Medicamentos especializados X = Medicamentos que pueden estar cubiertos bajo la Parte B del Programa Medicare o la Parte D del Programa Medicare dependiendo de la circunstancia = Notificación previa y determinación de tratamientos: Autorización previa, que rigen la cantidad, Terapia escalonada = Medicamento cuya distribución se limita. Quizás ese medicamento con receta sólo esté disponible en ciertas farmacias. Si desea conseguir más información, consulte su Guía de Farmacias o llame a Servicio al Cliente al , de las 8:00 a. m a las 8:00 p. m., hora local, los siete días de la semana. Las personas que utilizan la línea telefónica de texto para audioimpedidos deben llamar al 711. = Tal vez se apliquen restricciones que rigen la cantidad. Las cantidades de restricción se enumeran a partir de la página 113. # = Medicamento de alto riesgo (HRM, por sus siglas en inglés). El medicamento que tal vez no sea seguro para los pacientes mayores de 65 años edad. La Lista de medicamentos que cubre el plan no incluye la cobertura de algunos de esos medicamentos, sin embargo tal vez se encuentren otras opciones en niveles de copagos más bajos. Sírvase hablar con su médico si hay otras opciones con respecto a esos medicamentos que serían apropiados para que usted los utilice. ^ = Ofrecemos cobertura adicional para ese medicamento con receta durante el lapso en la cobertura. Sírvase consultar nuestra Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) si desea conseguir más información sobre esta cobertura. Las últimas tres columnas de Autorización previa, que rigen la cantidad y Terapia escalonada indican si Blue Cross MedicareRx tiene algún requisito especial referente a la cobertura de ese medicamento. viii

10 Cantidades de copagos y coseguros: Nivel 1 - Medicamentos genéricos que favorece el plan Nivel - Medicamentos genéricos que no favorece el plan Nivel 3 - Medicamentos de marca que favorece el plan Nivel - Medicamentos de marca que no favorece el plan Nivel 5 - Medicamentos especializados Value $0/$5 $6/$11 $39/$ $85/$95 5% Plus $0/$5 $/$7 $33/$0 $80/$95 33% Usted tiene que continuar pagando la prima que le corresponde a la Parte B de su seguro del Programa Medicare. La información sobre los beneficios que se proporciona es un resumen breve, no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, por favor comuníquese con el plan. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los Beneficios, la Lista de medicamentos que cubre el plan, la Red de farmacias, la Red de proveedores, las Primas y/o Copagos/ Coseguros pudiesen cambiar el 1. de enero de cada año. A continuación está incluida la clave para las abreviaturas que se usan en la Lista de medicamentos. LISTA DE ABREVIATURAS DE DIFERENTES TIPOS DE DOSIS PARA 015 caps cápsulas lotn loción chew tabs pastillas que se mastican mcg microgramo conc concentrado meq miliequivalente crm crema mg miligramo DR emisión retardada ml mililitro ER emisión prolongada NF g gramo ODT hr hora oint pomada IM intramuscular SL sublingual inhal inhalación soln solución inj inyección supp supositorios IR emisión inmediata susp suspensión IV intravenoso tabs pastillas liq líquido No se encuentra en la Lista de medicamentos que cubre el plan pastillas que se deshacen en la boca Lista de medicamentos ix

11 015 Medicamentos analgésicos acetaminophen w/ codeine soln 10-1 mg/5ml^ acetaminophen w/ codeine tab mg^ acetaminophen w/ codeine tab mg^ acetaminophen w/ codeine tab mg^ butorphanol tartrate inj 1 mg/ml^ butorphanol tartrate inj mg/ml^ butorphanol tartrate nasal soln 10 mg/ml^ CELEBREX - celecoxib cap 50 mg CELEBREX - celecoxib cap 100 mg CELEBREX - celecoxib cap 00 mg CELEBREX - celecoxib cap 00 mg celecoxib cap 100 mg^ celecoxib cap 00 mg^ celecoxib cap 00 mg^ celecoxib cap 50 mg^ codeine sulfate tab 15 mg^ codeine sulfate tab 30 mg^ codeine sulfate tab 60 mg^ diclofenac potassium tab 50 mg^ diclofenac sodium tab delayed release 5 mg^ diclofenac sodium tab delayed release 50 mg^ diclofenac sodium tab delayed release 75 mg^ diclofenac sodium tab sr hr 100 mg^ diclofenac w/ misoprostol tab delayed release mg^ diclofenac w/ misoprostol tab delayed release mg^ etodolac cap 00 mg^ etodolac cap 300 mg^ etodolac tab sr hr 00 mg^ etodolac tab sr hr 500 mg^ etodolac tab sr hr 600 mg^ etodolac tab 00 mg^ etodolac tab 500 mg^ fentanyl citrate lozenge on a handle 100 mcg^ fentanyl citrate lozenge on a handle 1600 mcg^ fentanyl citrate lozenge on a handle 00 mcg^ fentanyl citrate lozenge on a handle 00 mcg^ 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas 1

12 015 fentanyl citrate lozenge on a handle 600 mcg^ fentanyl citrate lozenge on a handle 800 mcg^ fentanyl td patch 7hr 100 mcg/ hr^ fentanyl td patch 7hr 1 mcg/hr^ fentanyl td patch 7hr 5 mcg/hr^ fentanyl td patch 7hr 50 mcg/hr^ fentanyl td patch 7hr 75 mcg/hr^ flurbiprofen tab 100 mg^ flurbiprofen tab 50 mg^ hydrocodone-acetaminophen soln mg/15ml^ hydrocodone-acetaminophen tab mg^ hydrocodone-acetaminophen tab mg^ hydrocodone-acetaminophen tab mg^ hydrocodone-acetaminophen tab 5-35 mg^ hydrocodone-acetaminophen tab mg^ hydrocodone-acetaminophen tab mg^ hydrocodone-ibuprofen tab mg^ hydrocodone-ibuprofen tab.5-00 mg^ hydrocodone-ibuprofen tab 5-00 mg^ hydrocodone-ibuprofen tab mg^ hydromorphone hcl liqd 1 mg/ml^ hydromorphone hcl preservative X free (pf) inj 10 mg/ml^ hydromorphone hcl tab mg^ hydromorphone hcl tab mg^ hydromorphone hcl tab 8 mg^ ibuprofen susp 100 mg/5ml^ ibuprofen tab 00 mg^ ibuprofen tab 600 mg^ ibuprofen tab 800 mg^ ketoprofen cap 50 mg^ ketoprofen cap 75 mg^ ketorolac tromethamine tab 10 mg# LAZANDA - fentanyl citrate nasal spray 100 mcg/act LAZANDA - fentanyl citrate nasal spray 00 mcg/act LEVORPHANOL TARTRATE - levorphanol tartrate tab mg meloxicam tab 15 mg^ 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas

13 015 meloxicam tab 7.5 mg^ methadone hcl tab 10 mg^ methadone hcl tab 5 mg^ MORPHINE SULFATE - morphine sulfate tab 15 mg MORPHINE SULFATE - morphine sulfate tab 30 mg morphine sulfate (concentrate) oral soln 0 mg/ml^ morphine sulfate cap sr hr 10 mg^ morphine sulfate inj pf 0.5 mg/ml^ X morphine sulfate inj pf 1 mg/ml^ X morphine sulfate oral soln 10 mg/5ml^ morphine sulfate oral soln 0 mg/5ml^ morphine sulfate tab cr 100 mg^ morphine sulfate tab cr 15 mg^ morphine sulfate tab cr 00 mg^ morphine sulfate tab cr 30 mg^ morphine sulfate tab cr 60 mg^ nabumetone tab 500 mg^ nabumetone tab 750 mg^ naproxen sodium tab 75 mg^ naproxen sodium tab 550 mg^ naproxen susp 15 mg/5ml^ naproxen tab ec 375 mg^ naproxen tab ec 500 mg^ naproxen tab 50 mg^ naproxen tab 375 mg^ naproxen tab 500 mg^ NUCYNTA ER - tapentadol hcl tab sr 1hr 50 mg NUCYNTA ER - tapentadol hcl tab sr 1hr 100 mg NUCYNTA ER - tapentadol hcl tab sr 1hr 150 mg NUCYNTA ER - tapentadol hcl tab sr 1hr 00 mg NUCYNTA ER - tapentadol hcl tab sr 1hr 50 mg OPANA ER (CRUSH RESISTANT) - oxymorphone hcl tab er 1hr deter 5 mg OPANA ER (CRUSH RESISTANT) - oxymorphone hcl tab er 1hr deter 7.5 mg OPANA ER (CRUSH RESISTANT) - oxymorphone hcl tab er 1hr deter 10 mg OPANA ER (CRUSH RESISTANT) - oxymorphone hcl tab er 1hr deter 15 mg 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas 3

14 015 OPANA ER (CRUSH RESISTANT) - oxymorphone hcl tab er 1hr deter 0 mg OPANA ER (CRUSH RESISTANT) - oxymorphone hcl tab er 1hr deter 30 mg OPANA ER (CRUSH RESISTANT) - oxymorphone hcl tab er 1hr deter 0 mg oxaprozin tab 600 mg^ oxycodone hcl tab 10 mg^ oxycodone hcl tab 15 mg^ oxycodone hcl tab 0 mg^ oxycodone hcl tab 30 mg^ oxycodone hcl tab 5 mg^ oxycodone w/ acetaminophen tab mg^ oxycodone w/ acetaminophen tab.5-35 mg^ oxycodone w/ acetaminophen tab 5-35 mg^ oxycodone w/ acetaminophen tab mg^ oxycodone-aspirin tab mg^ OXYCONTIN - oxycodone hcl tab er 1hr deter 10 mg OXYCONTIN - oxycodone hcl tab er 1hr deter 15 mg OXYCONTIN - oxycodone hcl tab er 1hr deter 0 mg OXYCONTIN - oxycodone hcl tab er 1hr deter 30 mg OXYCONTIN - oxycodone hcl tab er 1hr deter 0 mg OXYCONTIN - oxycodone hcl tab er 1hr deter 60 mg OXYCONTIN - oxycodone hcl tab er 1hr deter 80 mg piroxicam cap 10 mg^ piroxicam cap 0 mg^ SUBSYS - fentanyl sublingual spray 100 mcg SUBSYS - fentanyl sublingual spray 00 mcg SUBSYS - fentanyl sublingual spray 00 mcg SUBSYS - fentanyl sublingual spray 600 mcg SUBSYS - fentanyl sublingual spray 800 mcg SUBSYS - fentanyl sublingual spray 100 mcg (600 mcg x ) SUBSYS - fentanyl sublingual spray 1600 mcg (800 mcg x ) sulindac tab 150 mg^ 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas

15 015 sulindac tab 00 mg^ tolmetin sodium cap 00 mg^ tramadol hcl tab sr hr 100 mg^ tramadol hcl tab sr hr 00 mg^ tramadol hcl tab sr hr 300 mg^ tramadol hcl tab 50 mg^ tramadol-acetaminophen tab mg^ VOLTAREN - diclofenac sodium gel 1% ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr abusedeterrent 10 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr abusedeterrent 15 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr abusedeterrent 0 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr abusedeterrent 30 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr abusedeterrent 0 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr abusedeterrent 50 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr 10 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr 15 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr 0 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr 30 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr 0 mg ZOHYDRO ER - hydrocodone bitartrate cap sr 1hr 50 mg Medicamentos anestésicos lidocaine hcl gel %^ lidocaine hcl local inj 1%^ lidocaine hcl local preservative free (pf) inj 1%^ lidocaine hcl soln %^ lidocaine hcl viscous soln %^ lidocaine oint 5%^ lidocaine patch 5% (700 mg)^ lidocaine-prilocaine cream.5-.5%^ Agentes contra las adicciones y para tratar el abuso de sustancias acamprosate calcium tab delayed release 333 mg^ buprenorphine hcl sl tab mg^ 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas 5

16 015 buprenorphine hcl sl tab 8 mg^ buprenorphine hcl-naloxone hcl sl tab -0.5 mg^ buprenorphine hcl-naloxone hcl sl tab 8- mg^ bupropion hcl (smoking deterrent) tab sr 1hr 150 mg^ BUTRANS - buprenorphine td patch weekly 5 mcg/hr BUTRANS - buprenorphine td patch weekly 7.5 mcg/hr BUTRANS - buprenorphine td patch weekly 10 mcg/hr BUTRANS - buprenorphine td patch weekly 15 mcg/hr BUTRANS - buprenorphine td patch weekly 0 mcg/hr CHANTIX - varenicline tartrate tab 0.5 mg CHANTIX - varenicline tartrate tab 1 mg CHANTIX CONTINUING MONTH - varenicline tartrate tab 1 mg CHANTIX STARTING MONTH PACK - varenicline tartrate tab 0.5 mg x 11 & tab 1 mg x pack disulfiram tab 50 mg^ disulfiram tab 500 mg^ naloxone hcl inj 0. mg/ml^ naloxone hcl inj 1 mg/ml^ naltrexone hcl tab 50 mg^ NICOTROL INHALER - nicotine inhaler system 10 mg ( mg delivered)^ NICOTROL NS - nicotine nasal spray 10 mg/ml (0.5 mg/spray)^ SUBOXONE - buprenorphine hclnaloxone hcl sl film -0.5 mg SUBOXONE - buprenorphine hclnaloxone hcl sl film -1 mg SUBOXONE - buprenorphine hclnaloxone hcl sl film 8- mg SUBOXONE - buprenorphine hclnaloxone hcl sl film 1-3 mg VIVITROL - naltrexone for im extended release susp 380 mg Medicamentos antibacteriales amikacin sulfate inj 1 gm/ml (50 mg/ml)^ amikacin sulfate inj 500 mg/ml (50 mg/ml)^ amoxicillin (trihydrate) cap 50 mg^ amoxicillin (trihydrate) cap 500 mg^ amoxicillin (trihydrate) for susp 15 mg/5ml^ 5 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas 6

17 015 amoxicillin (trihydrate) for susp 00 mg/5ml^ amoxicillin (trihydrate) for susp 50 mg/5ml^ amoxicillin (trihydrate) for susp 00 mg/5ml^ amoxicillin (trihydrate) tab 500 mg^ amoxicillin (trihydrate) tab 875 mg^ amoxicillin & k clavulanate chew tab mg^ amoxicillin & k clavulanate chew tab mg^ amoxicillin & k clavulanate for susp mg/5ml^ amoxicillin & k clavulanate for susp mg/5ml^ amoxicillin & k clavulanate for susp mg/5ml^ amoxicillin & k clavulanate tab mg^ amoxicillin & k clavulanate tab mg^ amoxicillin & k clavulanate tab mg^ AMPICILLIN - ampicillin for susp 15 mg/5ml^ AMPICILLIN - ampicillin for susp 50 mg/5ml^ ampicillin & sulbactam sodium for inj -1 gm^ ampicillin cap 50 mg^ ampicillin cap 500 mg^ AMPICILLIN SODIUM - ampicillin sodium for iv soln 1 gm AMPICILLIN SODIUM - ampicillin sodium for iv soln gm ampicillin sodium for inj 1 gm^ ampicillin sodium for inj gm^ ampicillin sodium for inj 50 mg^ ampicillin sodium for inj 500 mg^ ampicillin sodium for iv soln 10 gm^ AVELOX - moxifloxacin hcl 00 mg/50ml in sodium chloride 0.8% inj^ AZACTAM - aztreonam in dextrose inj 1 gm/50 ml^ AZACTAM - aztreonam in dextrose inj gm/50 ml^ AZITHROMYCIN - azithromycin powd pack for susp 1 gm azithromycin for susp 100 mg/5ml^ 3 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas 7

18 015 azithromycin for susp 00 mg/5ml^ azithromycin iv for soln 500 mg^ azithromycin tab 50 mg^ azithromycin tab 500 mg^ azithromycin tab 600 mg^ aztreonam for inj 1 gm^ aztreonam for inj gm^ BICILLIN L-A - penicillin g benzathine intramuscular susp unit/ml BICILLIN L-A - penicillin g benzathine intramuscular susp unit/ml BICILLIN L-A - penicillin g benzathine intramuscular susp unit/ml cefaclor cap 50 mg^ cefaclor cap 500 mg^ cefadroxil cap 500 mg^ cefadroxil for susp 50 mg/5ml^ cefadroxil for susp 500 mg/5ml^ cefadroxil tab 1 gm^ cefazolin sodium for inj 1 gm^ cefazolin sodium for inj 10 gm^ cefazolin sodium for inj 0 gm^ cefazolin sodium for inj 500 mg^ cefdinir cap 300 mg^ cefdinir for susp 15 mg/5ml^ cefdinir for susp 50 mg/5ml^ cefepime hcl for inj 1 gm^ cefepime hcl for inj gm^ cefotaxime sodium for inj 1 gm^ cefotaxime sodium for inj 10 gm^ cefotaxime sodium for inj gm^ cefotaxime sodium for inj 500 mg^ cefoxitin sodium for inj 10 gm^ cefoxitin sodium for iv soln 1 gm^ cefoxitin sodium for iv soln gm^ cefpodoxime proxetil for susp 100 mg/5ml^ cefpodoxime proxetil for susp 50 mg/5ml^ cefpodoxime proxetil tab 100 mg^ cefpodoxime proxetil tab 00 mg^ cefprozil for susp 15 mg/5ml^ cefprozil for susp 50 mg/5ml^ cefprozil tab 50 mg^ cefprozil tab 500 mg^ ceftazidime for inj 1 gm^ ceftazidime for inj gm^ ceftazidime for inj 6 gm^ 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas 8

19 015 ceftazidime for iv soln 1 gm^ ceftazidime for iv soln gm^ CEFTRIAXONE IN ISO- OSMOTIC - ceftriaxone sodium in dextrose inj 0 mg/ml CEFTRIAXONE IN ISO- OSMOTIC - ceftriaxone sodium in dextrose inj 0 mg/ml ceftriaxone sodium for inj 1 gm^ ceftriaxone sodium for inj 10 gm^ ceftriaxone sodium for inj gm^ ceftriaxone sodium for inj 50 mg^ ceftriaxone sodium for inj 500 mg^ ceftriaxone sodium for iv soln 1 gm^ ceftriaxone sodium for iv soln gm^ CEFTRIAXONE/DEXTROSE - ceftriaxone sodium for iv soln 1 gm and dextrose 3.7% CEFTRIAXONE/DEXTROSE - ceftriaxone sodium for iv soln gm and dextrose.% cefuroxime axetil tab 50 mg^ cefuroxime axetil tab 500 mg^ cefuroxime sodium for inj 1.5 gm^ cefuroxime sodium for inj 7.5 gm^ cefuroxime sodium for inj 750 mg^ cefuroxime sodium for iv soln 1.5 gm^ cephalexin cap 50 mg^ cephalexin cap 500 mg^ cephalexin cap 750 mg^ cephalexin for susp 15 mg/5ml^ cephalexin for susp 50 mg/5ml^ CHLORAMPHENICOL SODIUM SUCCINATE - chloramphenicol sodium succinate for iv inj 1 gm^ CIPRO - ciprofloxacin for oral susp 50 mg/5ml (5%) (5 gm/100ml)^ CIPRO - ciprofloxacin for oral susp 500 mg/5ml (10%) (10 gm/100ml)^ ciprofloxacin for oral susp 50 mg/5ml (5%) (5 gm/100ml)^ ciprofloxacin for oral susp 500 mg/5ml (10%) (10 gm/100ml)^ ciprofloxacin hcl tab 100 mg^ ciprofloxacin hcl tab 50 mg^ ciprofloxacin hcl tab 500 mg^ 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas 9

20 015 ciprofloxacin hcl tab 750 mg^ ciprofloxacin iv soln 00 mg/0ml (1%)^ ciprofloxacin iv soln 00 mg/0ml (1%)^ ciprofloxacin 00 mg/100ml in d5w^ ciprofloxacin 00 mg/00ml in d5w^ ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl tab sr hr 1000 mg^ ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl tab sr hr 500 mg^ CLAFORAN/D5W - cefotaxime sodium in d5w iv soln 1 gm/50ml CLAFORAN/D5W - cefotaxime sodium in d5w iv soln gm/50ml clarithromycin for susp 15 mg/5ml^ clarithromycin for susp 50 mg/5ml^ clarithromycin tab sr hr 500 mg^ clarithromycin tab 50 mg^ clarithromycin tab 500 mg^ clindamycin hcl cap 150 mg^ clindamycin hcl cap 300 mg^ clindamycin hcl cap 75 mg^ clindamycin phosphate in d5w iv soln 300 mg/50ml^ clindamycin phosphate in d5w iv soln 600 mg/50ml^ clindamycin phosphate in d5w iv soln 900 mg/50ml^ clindamycin phosphate inj 300 mg/ml^ clindamycin phosphate inj 600 mg/ml^ clindamycin phosphate inj 9 gm/60ml^ clindamycin phosphate inj 900 mg/6ml^ clindamycin phosphate iv soln 600 mg/ml^ clindamycin phosphate iv soln 900 mg/6ml^ clindamycin phosphate vaginal cream %^ colistimethate sodium for inj 150 mg^ CUBICIN - daptomycin for iv soln mg^ DALVANCE - dalbavancin hcl for 5 iv soln 500 mg demeclocycline hcl tab 150 mg^ 1 = Medicamentos Genéricos Preferidas = Medicamentos Genéricos No Preferidas 3 = Medicamentos de Marca Preferidas = Medicamentos de Marca No Preferidas 10

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