Formulario 2015 (lista de medicamentos cubiertos)

Transcripción

1 BlueCHiP for Medicare Select (HMO) BlueCHiP for Medicare Value (HMO-POS) BlueCHiP for Medicare Standard with Drugs (HMO) BlueCHiP for Medicare Extra (HMO-POS) BlueCHiP for Medicare Plus (HMO) BlueCHiP for Medicare Preferred (HMO-POS) Formulario 205 (lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR, LEA ESTE DOCUMENTO YA QUE CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN EL PLAN , Versión 3 Este formulario se actualizó el 8 de agosto de 204. Si desea obtener más información o tiene otras preguntas, llame a Equipo de Consejería de BlueCHiP for Medicare al o, para los usuarios de TTY, al 7, del de octubre al 4 de febrero: los siete días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. y del 5 de febrero al 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., o visite Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor, llame a Equipo de Consejería de BlueCHiP for Medicare al (los usuarios de TTY deben llamar al 7). El horario de atención es del de octubre al 4 de febrero, los siete días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.; y del 5 de febrero al 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Fuera de estos horarios, hay un sistema automatizado de respuesta de llamadas disponible. Esta información también está disponible en letra grande, tanto en inglés como en español. H452_205formularysp38 Aceptado

2 Nota para los miembros actuales: Este formulario ha cambiado con respecto al del año pasado. Revise el documento para asegurarse de que sigan incluidos los medicamentos que usted toma. Cuando en esta lista de medicamentos (formulario) dice nosotros o nuestro, significa Blue Cross & Blue Shield of Rhode Island. Cuando dice plan o nuestro plan, se refiere a BlueCHiP for Medicare. Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) que cubre nuestro plan, vigente a partir de 8 de agosto de 204. Si desea obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la portada y la contraportada. En general, debe utilizar farmacias de la red para acceder a su beneficio de medicamentos recetados. Los beneficios, la lista de medicamentos, la red de farmacias, las primas y/o los copagos/coseguro pueden cambiar el de enero de 205.

3 Qué es el formulario de BlueCHiP for Medicare? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionada por BlueCHiP for Medicare mediante consultas con un equipo de proveedores de atención de salud, la cual representa las terapias con medicamentos recetados que se consideran componentes necesarios de un programa de tratamiento de alta calidad. En general, BlueCHiP for Medicare cubrirá los medicamentos mencionados en nuestra lista siempre que sean médicamente necesarios, que la receta se surta en una farmacia de la red de BlueCHiP for Medicare y que se cumplan las otras normas de cobertura del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas, revise la Evidencia de Cobertura. Puede cambiar el formulario (la lista de medicamentos)? En términos generales, si está tomando un medicamento de nuestro formulario 205 que estaba cubierto a principios de año, no suspenderemos la cobertura del medicamento, ni la reduciremos, durante 205 excepto cuando aparezca un medicamento genérico nuevo y de menor costo o cuando se dé a conocer nueva información adversa relativa a la seguridad o a la eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como quitar un medicamento, no afectarán a los miembros que en ese momento estén tomando el medicamento en cuestión. Seguirá disponible para los miembros que lo estén tomando, con el mismo costo compartido, durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que siga teniendo acceso, por el resto del año de cobertura, a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando seleccionó su plan, salvo los casos en los que represente un ahorro adicional o cuando podamos garantizarle la seguridad. Si quitamos medicamentos del formulario, comenzamos a imponer autorizaciones previas, límites de cantidad o restricciones del medicamento utilizado en la terapia en etapas o trasladamos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto, debemos notificar a los miembros afectados al menos 60 días antes de que dicho cambio entre en vigencia, o cuando el miembro solicita volver a surtir el medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro del medicamento de 60 días. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration - FDA) considera que un medicamento de nuestro formulario no es seguro I o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, quitaremos el medicamento inmediatamente de nuestro formulario y les enviaremos un aviso a los miembros que toman ese medicamento. La lista de medicamentos adjunta está vigente a partir del 8 de agosto de 204. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por BlueCHiP for Medicare, comuníquese con nosotros. Encontrará la información de contacto en la portada y la contraportada. Si hubiera cambios en el formulario a mitad de año que tengan que ver con medicamentos que no se deben tomar a largo plazo, recibirá un aviso si el medicamento que usted está tomando en ese momento se ve afectado por el cambio. Habrá disponible una versión actualizada del formulario 205 y una lista de los cambios en La lista de medicamentos actualizada y la lista de cambios también se pondrán a disposición a pedido a través de Equipo de Consejería de BlueCHiP for Medicare. Cómo uso el formulario de medicamentos? Hay dos formas de encontrar un medicamento en el formulario: Por afección médica El formulario comienza en la página. Los medicamentos están agrupados por categorías según el tipo de problema de salud para el cual se utilizan. Por ejemplo: los medicamentos que se usan para tratar un problema cardíaco se enumeran en la categoría Agentes cardiovasculares. Si usted sabe para qué se utiliza el medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página. Luego busque el medicamento en esa categoría. Por listado en orden alfabético Si no sabe exactamente en qué categoría buscar, busque el medicamento en el índice que comienza en la página 93. El índice ofrece una lista en orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Hay tanto medicamentos de marca como genéricos en el índice. Busque el medicamento en el índice. Junto al medicamento, verá el número de página donde encontrará la información de cobertura. Vaya a la página que se indica en el índice y encontrará el nombre del medicamento en la primera columna de la lista.

4 Qué son los medicamentos genéricos? BlueCHiP for Medicare cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. Un medicamento genérico es un medicamento aprobado por la FDA, que tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Hay restricciones en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales para la cobertura, incluyendo: Autorización previa: BlueCHiP for Medicare requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que deberán obtener aprobación de BlueCHiP for Medicare antes de surtir sus recetas. Si no obtienen la aprobación, es posible que BlueCHiP for Medicare no cubra el medicamento. Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, BlueCHiP for Medicare limita la cantidad de medicamento que cubrirá. Por ejemplo, BlueCHiP for Medicare ofrece 4 parches por 28 días por receta médica de BUTRANS. Esto puede ser además de un suministro estándar de un mes o tres meses. Terapia en etapas: En algunos casos, BlueCHiP for Medicare le pide que pruebe primero con medicamentos determinados para tratar su problema de salud antes de cubrir otro medicamento. Por ejemplo: si tanto el medicamento A como el medicamento B sirven para tratar su problema médico, es posible que BlueCHiP for Medicare no cubra el medicamento B, salvo que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no surte efecto en su caso, entonces BlueCHiP for Medicare cubrirá el medicamento B. Para saber si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales, busque en el formulario que comienza en la página. También puede obtener más información sobre las restricciones aplicadas a medicamentos específicos cubiertos si visita nuestro sitio web. Hemos publicado en línea los documentos que explican nuestra autorización previa y las restricciones de la terapia en etapas. Además, puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la portada y la contraportada. Puede solicitar a BlueCHiP for Medicare que hagan una excepción a estas restricciones o estos límites, o solicitar una lista de otros medicamentos similares con que se puede tratar su afección. Consulte la sección Cómo solicitar una excepción al formulario de medicamentos de BlueCHiP for Medicare? en la página II para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Qué sucede si mi medicamento no está en el formulario (lista de medicamentos cubiertos)? Si su medicamento no está incluido en el formulario (lista de medicamentos cubiertos), debe comunicarse primero con Equipo de Consejería de BlueCHiP for Medicare y preguntar si el medicamento está cubierto. Si le confirman que Equipo de Consejería de BlueCHiP for Medicare no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede pedirle a Equipo de Consejería de BlueCHiP for Medicare una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por el Equipo de Consejería de BlueCHiP for Medicare. Al recibir la lista, muéstresela al médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por BlueCHiP for Medicare. Puede pedirle a BlueCHiP for Medicare que haga una excepción y que cubra su medicamento. A continuación se presenta más información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicitar una excepción al formulario de BlueCHiP for Medicare? Puede pedirle a BlueCHiP for Medicare que haga una excepción a las normas de cobertura. Existen muchos tipos de excepciones que usted puede solicitar. Puede pedirnos que cubramos un medicamento incluso si no está en el formulario. Si obtiene la aprobación, el medicamento se cubrirá según un nivel de costo compartido predeterminado y no podrá pedirnos que le proveamos el medicamento a un nivel de costos compartidos inferior. Si un medicamento del formulario no está incluido en el nivel de especialidades, puede pedirnos que lo cubramos en un nivel de costos compartidos más bajo. Si obtiene la aprobación, esto reduciría el monto que usted debe pagar por el medicamento. II

5 Puede pedirnos que no apliquemos límites ni restricciones de cobertura a un medicamento. Por ejemplo, BlueCHiP for Medicare limita la cantidad de determinados medicamentos que cubrimos. Si el medicamento tiene un límite de cantidad, usted puede pedirnos que no lo apliquemos y que cubramos un monto mayor. Generalmente, BlueCHiP for Medicare sólo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, los medicamentos de un nivel de costo compartido más bajo, o las restricciones de utilización adicionales no fuesen tan eficaces para tratar su afección y/o le ocasionaran efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial acerca de una excepción relativa al formulario, a los niveles o a la restricción de utilización. Al solicitar una excepción relativa al formulario, a los niveles o a la restricción de utilización, debe presentar una declaración de la persona autorizada a recetar. En general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas de haber recibido la declaración de respaldo de la persona autorizada para recetar. Puede solicitar una excepción rápida (acelerada) si usted o su médico consideran que el hecho de esperar hasta 72 horas para la decisión podría perjudicar seriamente su salud. Si se hace lugar a la solicitud de excepción rápida, debemos informarle una decisión a más tardar 24 horas después de haber recibido la declaración de respaldo del médico o de la persona autorizada que recetó. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre cambiar los medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o ya activo en nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos no incluidos en nuestro formulario. O tal vez esté tomando un medicamento que está en nuestro formulario, pero tiene limitaciones para acceder a dicho medicamento. Por ejemplo, es posible que necesite una autorización previa de nuestra parte para surtir la receta. Debe hablar con su médico para decidir si es conveniente cambiar a otro medicamento apropiado que cubramos, o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con el médico para determinar el camino correcto, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante sus primeros 90 días como miembro de nuestro plan. Por cada medicamento que usted toma y que no esté en el formulario o si tiene limitaciones para acceder a los medicamentos, cubriremos un suministro temporal de 30 días (salvo que tenga una receta por menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después del primer suministro de 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, aun si ha estado afiliado a este plan por menos de 90 días. Si reside en un establecimiento de atención a largo plazo, le permitiremos volver a surtir la receta hasta que le entreguemos un suministro de transición de 9 días y puede aumentarse hasta un suministro transitorio de 98 días, que se corresponda con el incremento de suministro (salvo que tenga una receta por menos días). Cubriremos más de una provisión adicional de estos medicamentos durante sus primeros 90 días como miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si tiene limitaciones para acceder a los medicamentos, pero ya han pasado los primeros 90 días de afiliación a nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 3 días de ese medicamento (salvo que tenga una receta por menos días) mientras gestiona una excepción al formulario. Si cambia su nivel de atención (por ejemplo, si pasa de un hospital al hogar) y necesita un medicamento que no está en nuestro formulario, o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal por única vez por un máximo de 30 días (o 3 días, si usted reside en un centro de cuidado a largo plazo), siempre y cuando acuda a una farmacia de la red. Durante este período, puede analizar otras opciones de tratamiento junto a su médico, o bien recurrir al proceso de excepciones del plan, si desea continuar recibiendo la cobertura del medicamento una vez que el suministro temporal se haya agotado. Nuestra política de transición no cubrirá medicamentos que Medicare no cubra normalmente. Para más información Para acceder a información detallada sobre la cobertura de medicamentos recetados de BlueCHiP for Medicare, revise la Evidencia de Cobertura y los demás materiales del plan. Si tiene preguntas acerca de BlueCHiP for Medicare, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la portada y la contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a III

6 Medicare al -800-MEDICARE ( ) las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O bien, visite Formulario de BlueCHiP for Medicare El formulario que comienza en la página siguiente ofrece información de cobertura sobre los medicamentos cubiertos por BlueCHiP for Medicare. Si tiene problemas para encontrar el medicamento que le interesa en la lista, vaya al índice que comienza en la página 08. En la primera columna de la tabla aparece el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en mayúscula (por ej., NYMALIZE) y los genéricos están en minúscula cursiva (por ej., lidocaína). La información de la columna Requisitos/Límites indica si BlueCHiP for Medicare tiene requisitos especiales para la cobertura del medicamento. B/D hace referencia a los medicamentos que pueden estar cubiertos en Medicare Parte B o D según las circunstancias. Tal vez sea necesario presentar información que describa el entorno y el uso del medicamento para llegar a una determinación. DL significa "disponibilidad limitada". Es posible que este medicamento recetado esté disponible solamente en ciertas farmacias. Para obtener más información, consulte el Directorio de farmacias o llame a Equipo de Consejería de BlueCHiP for Medicare al Los horarios de atención son del de octubre al 4 de febrero: los siete días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.; del 5 de febrero al 30 de septiembre: de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8.00 p. m. Los usuarios TTY deben llamar al 7. AP significa "autorización previa". Consulte la página II para obtener más información. LC significa "límites en la cantidad". Consulte la página II para obtener más información. TE significa "terapia en etapas". Consulte la página II para obtener más información. IV

7 Analgésicos Analgesics butalbital/acetaminophen/caffeine caps 325mg; 50mg; 40mg butalbital/acetaminophen/caffeine tabs 325mg; 50mg; 40mg butalbital/acetaminophen/caffeine tabs 500mg; 50mg; 40mg butalbital/apap/caffeine caps 300mg; 50mg; 40mg capacet caps 325mg; 50mg; 40mg GRALISE TABS 300MG 3 QL (80 EA per 30 days) PA GRALISE TABS 600MG 3 QL (90 EA per 30 days) PA margesic caps 325mg; 50mg; 40mg repan tabs 325mg; 50mg; 40mg zebutal caps 325mg; 50mg; 40mg Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs CELEBREX CAPS 00MG 3 QL (60 EA per 30 days) PA CELEBREX CAPS 200MG 3 QL (60 EA per 30 days) PA CELEBREX CAPS 400MG 3 QL (60 EA per 30 days) PA CELEBREX CAPS 50MG 3 QL (60 EA per 30 days) PA diclofenac potassium tabs 50mg diclofenac sodium dr tbec 25mg diclofenac sodium dr tbec 50mg diclofenac sodium dr tbec 75mg diclofenac sodium er tb24 00mg diclofenac sodium/misoprostol tbec 50mg; 200mcg 2 diclofenac sodium/misoprostol tbec 75mg; 200mcg 2 diflunisal tabs 500mg etodolac er tb24 400mg etodolac er tb24 500mg etodolac er tb24 600mg etodolac caps 200mg etodolac caps 300mg etodolac tabs 400mg etodolac tabs 500mg fenoprofen calcium tabs 600mg FLECTOR PTCH.3% 3 QL (28 EA per 4 days) PA flurbiprofen tabs 00mg flurbiprofen tabs 50mg ibuprofen susp 00mg/5ml ibuprofen tabs 400mg ibuprofen tabs 600mg Página de 27 Vigente desde el de enero de 205

8 ibuprofen tabs 800mg indomethacin er cpcr 75mg indomethacin caps 25mg indomethacin caps 50mg ketoprofen er cp24 200mg 2 ketoprofen caps 50mg 2 ketoprofen caps 75mg 2 ketorolac tromethamine tabs 0mg 2 QL (20 EA per 5 days) meclofenamate sodium caps 00mg meclofenamate sodium caps 50mg mefenamic acid caps 250mg meloxicam susp 7.5mg/5ml meloxicam tabs 5mg meloxicam tabs 7.5mg nabumetone tabs 500mg nabumetone tabs 750mg naproxen dr tbec 375mg naproxen dr tbec 500mg naproxen sodium tabs 275mg naproxen sodium tabs 550mg naproxen susp 25mg/5ml naproxen tabs 250mg naproxen tabs 375mg naproxen tabs 500mg oxaprozin tabs 600mg 3 piroxicam caps 0mg piroxicam caps 20mg sulindac tabs 50mg sulindac tabs 200mg Opioid Analgesics, Long-acting fentanyl pt72 00mcg/hr 2 QL (0 EA per 30 days) fentanyl pt72 2mcg/hr 2 QL (0 EA per 30 days) fentanyl pt72 25mcg/hr 2 QL (0 EA per 30 days) fentanyl pt72 50mcg/hr 2 QL (0 EA per 30 days) fentanyl pt72 75mcg/hr 2 QL (0 EA per 30 days) hydromorphone hcl er t24a 2mg 3 QL (50 EA per 30 days) PA hydromorphone hcl er t24a 6mg 3 QL (20 EA per 30 days) PA hydromorphone hcl er t24a 8mg 3 QL (240 EA per 30 days) PA KADIAN CP24 200MG 3 QL (60 EA per 30 days) levorphanol tartrate tabs 2mg methadone hcl conc 0mg/ml methadone hcl inj 0mg/ml Página 2 de 27 Vigente desde el de enero de 205

9 methadone hcl soln 0mg/5ml methadone hcl soln 5mg/5ml methadone hcl tabs 0mg methadone hcl tabs 5mg methadose sugar-free conc 0mg/ml methadose conc 0mg/ml morphine sulfate er cp24 0mg QL (60 EA per 30 days) morphine sulfate er cp24 20mg 3 QL (30 EA per 30 days) morphine sulfate er cp24 20mg QL (60 EA per 30 days) morphine sulfate er cp24 30mg QL (60 EA per 30 days) morphine sulfate er cp24 30mg 3 QL (30 EA per 30 days) morphine sulfate er cp24 45mg 3 QL (30 EA per 30 days) morphine sulfate er cp24 50mg QL (60 EA per 30 days) morphine sulfate er cp24 60mg QL (60 EA per 30 days) morphine sulfate er cp24 60mg 3 QL (30 EA per 30 days) morphine sulfate er cp24 75mg 3 QL (30 EA per 30 days) morphine sulfate er cp24 80mg QL (60 EA per 30 days) morphine sulfate er cp24 90mg 3 QL (30 EA per 30 days) morphine sulfate er tbcr 00mg QL (90 EA per 30 days) morphine sulfate er tbcr 5mg QL (90 EA per 30 days) morphine sulfate er tbcr 200mg QL (90 EA per 30 days) morphine sulfate er tbcr 30mg QL (90 EA per 30 days) morphine sulfate er tbcr 60mg QL (90 EA per 30 days) morphine sulfate tabs 5mg morphine sulfate tabs 30mg NUCYNTA ER TB2 00MG 2 QL (60 EA per 30 days) NUCYNTA ER TB2 50MG 2 QL (60 EA per 30 days) NUCYNTA ER TB2 200MG 2 QL (60 EA per 30 days) NUCYNTA ER TB2 250MG 2 QL (60 EA per 30 days) NUCYNTA ER TB2 50MG 2 QL (60 EA per 30 days) OXYCONTIN T2A 0MG 3 QL (20 EA per 30 days) PA OXYCONTIN T2A 5MG 3 QL (20 EA per 30 days) PA OXYCONTIN T2A 20MG 3 QL (20 EA per 30 days) PA OXYCONTIN T2A 30MG 3 QL (20 EA per 30 days) PA OXYCONTIN T2A 40MG 3 QL (20 EA per 30 days) PA OXYCONTIN T2A 60MG 3 QL (20 EA per 30 days) PA OXYCONTIN T2A 80MG 3 QL (20 EA per 30 days) PA oxymorphone hydrochloride er tb2 0mg 3 QL (60 EA per 30 days) oxymorphone hydrochloride er tb2 5mg 3 QL (60 EA per 30 days) oxymorphone hydrochloride er tb2 20mg 3 QL (60 EA per 30 days) oxymorphone hydrochloride er tb2 30mg 3 QL (60 EA per 30 days) oxymorphone hydrochloride er tb2 40mg 3 QL (60 EA per 30 days) Página 3 de 27 Vigente desde el de enero de 205

10 oxymorphone hydrochloride er tb2 5mg 3 QL (60 EA per 30 days) oxymorphone hydrochloride er tb2 7.5mg 3 QL (60 EA per 30 days) tramadol hcl er tb24 00mg 2 QL (30 EA per 30 days) tramadol hcl er tb24 00mg 2 QL (30 EA per 30 days) tramadol hcl er tb24 200mg 2 QL (30 EA per 30 days) tramadol hcl er tb24 200mg 2 QL (30 EA per 30 days) tramadol hcl er tb24 300mg 2 QL (30 EA per 30 days) ZOHYDRO ER CP2 0MG 3 QL (60 EA per 30 days) PA ZOHYDRO ER CP2 5MG 3 QL (60 EA per 30 days) PA ZOHYDRO ER CP2 20MG 3 QL (60 EA per 30 days) PA ZOHYDRO ER CP2 30MG 3 QL (60 EA per 30 days) PA ZOHYDRO ER CP2 40MG 3 QL (60 EA per 30 days) PA ZOHYDRO ER CP2 50MG 3 QL (20 EA per 30 days) PA Opioid Analgesics, Short-acting ABSTRAL SUBL 00MCG 3 QL (20 EA per 30 days) PA ABSTRAL SUBL 200MCG 3 QL (20 EA per 30 days) PA ABSTRAL SUBL 300MCG 3 QL (20 EA per 30 days) PA ABSTRAL SUBL 400MCG 3 QL (20 EA per 30 days) PA ABSTRAL SUBL 600MCG 3 QL (20 EA per 30 days) PA ABSTRAL SUBL 800MCG 3 QL (20 EA per 30 days) PA acetaminophen/codeine #3 tabs 300mg; 30mg QL (390 EA per 30 days) acetaminophen/codeine soln 20mg/5ml; 2mg/5ml acetaminophen/codeine tabs 300mg; 5mg QL (390 EA per 30 days) acetaminophen/codeine tabs 300mg; 60mg QL (390 EA per 30 days) ascomp/codeine caps 325mg; 50mg; 40mg; 30mg butorphanol tartrate inj mg/ml butorphanol tartrate inj 2mg/ml butorphanol tartrate soln 0mg/ml QL (0 ML per 30 days) carbinoxamine maleate tabs 4mg PA carisoprodol/aspirin/codeine tabs 325mg; 200mg; 6mg 2 PA codeine sulfate tabs 5mg codeine sulfate tabs 30mg codeine sulfate tabs 60mg duramorph inj 0.5mg/ml 2 duramorph inj mg/ml 2 endocet tabs 325mg; 0mg QL (360 EA per 30 days) endocet tabs 325mg; 5mg QL (360 EA per 30 days) endocet tabs 325mg; 7.5mg QL (360 EA per 30 days) fentanyl citrate oral transmucosal lpop 200mcg 4 QL (20 EA per 30 days) PA fentanyl citrate oral transmucosal lpop 600mcg 4 QL (20 EA per 30 days) PA fentanyl citrate oral transmucosal lpop 200mcg 4 QL (20 EA per 30 days) PA Página 4 de 27 Vigente desde el de enero de 205

11 fentanyl citrate oral transmucosal lpop 400mcg 4 QL (20 EA per 30 days) PA fentanyl citrate oral transmucosal lpop 600mcg 4 QL (20 EA per 30 days) PA fentanyl citrate oral transmucosal lpop 800mcg 4 QL (20 EA per 30 days) PA fentanyl citrate inj 0.05mg/ml FENTORA TABS 00MCG 3 QL (2 EA per 28 days) PA FENTORA TABS 200MCG 3 QL (2 EA per 28 days) PA FENTORA TABS 400MCG 3 QL (2 EA per 28 days) PA FENTORA TABS 600MCG 3 QL (2 EA per 28 days) PA FENTORA TABS 800MCG 3 QL (2 EA per 28 days) PA hydrocodone bitartrate/acetaminophen soln 325mg/5ml; 7.5mg/5ml hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 300mg; 0mg 2 QL (390 EA per 30 days) hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 300mg; 5mg 2 QL (390 EA per 30 days) hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 300mg; 7.5mg 2 QL (390 EA per 30 days) hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 750mg; 0mg QL (50 EA per 30 days) hydrocodone/acetaminophen soln 500mg/5ml; 7.5mg/5ml QL (3600 ML per 30 days) hydrocodone/acetaminophen tabs 325mg; 0mg QL (360 EA per 30 days) hydrocodone/acetaminophen tabs 325mg; 5mg QL (360 EA per 30 days) hydrocodone/acetaminophen tabs 325mg; 7.5mg QL (360 EA per 30 days) hydrocodone/acetaminophen tabs 500mg; 0mg QL (240 EA per 30 days) hydrocodone/acetaminophen tabs 500mg; 5mg QL (240 EA per 30 days) hydrocodone/acetaminophen tabs 500mg; 7.5mg QL (240 EA per 30 days) hydrocodone/acetaminophen tabs 650mg; 0mg QL (80 EA per 30 days) hydrocodone/acetaminophen tabs 650mg; 7.5mg QL (80 EA per 30 days) hydrocodone/acetaminophen tabs 660mg; 0mg QL (80 EA per 30 days) hydrocodone/acetaminophen tabs 750mg; 7.5mg QL (50 EA per 30 days) hydrocodone/ibuprofen tabs 7.5mg; 200mg hydromorphone hcl inj mg/ml 3 hydromorphone hcl inj 2mg/ml 3 hydromorphone hcl inj 4mg/ml 3 hydromorphone hcl inj 500mg/50ml 2 hydromorphone hcl liqd mg/ml hydromorphone hcl tabs 2mg 2 hydromorphone hcl tabs 4mg 2 hydromorphone hcl tabs 8mg 2 LAZANDA SOLN 00MCG/ACT 4 QL (30 EA per 30 days) PA LAZANDA SOLN 400MCG/ACT 4 QL ( EA per days) PA lorcet hd tabs 325mg; 0mg QL (360 EA per 30 days) Página 5 de 27 Vigente desde el de enero de 205

12 lorcet plus tabs 325mg; 7.5mg QL (360 EA per 30 days) lorcet tabs 325mg; 5mg QL (360 EA per 30 days) lortab tabs 325mg; 0mg QL (360 EA per 30 days) lortab tabs 325mg; 5mg QL (360 EA per 30 days) lortab tabs 325mg; 7.5mg QL (360 EA per 30 days) meperidine hcl inj 25mg/ml 2 PA meperidine hcl inj 50mg/ml 2 PA meperidine hcl soln 50mg/5ml 2 PA meperitab tabs 00mg 2 PA meperitab tabs 50mg 2 PA morphine sulfate inj 0.5mg/ml morphine sulfate inj mg/ml morphine sulfate soln 0mg/5ml morphine sulfate soln 20mg/5ml morphine sulfate soln 20mg/ml NUCYNTA TABS 00MG 2 QL (80 EA per 30 days) NUCYNTA TABS 50MG 2 QL (80 EA per 30 days) NUCYNTA TABS 75MG 2 QL (80 EA per 30 days) oxycodone hcl caps 5mg 2 OXYCODONE HCL CONC 00MG/5ML 2 oxycodone hcl soln 5mg/5ml 2 oxycodone hcl tabs 0mg 2 oxycodone hcl tabs 5mg 2 oxycodone hcl tabs 20mg 2 oxycodone hcl tabs 30mg 2 oxycodone hcl tabs 5mg 2 oxycodone/acetaminophen caps 500mg; 5mg QL (240 EA per 30 days) oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 0mg QL (360 EA per 30 days) oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 2.5mg QL (360 EA per 30 days) oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 5mg QL (360 EA per 30 days) oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 7.5mg QL (360 EA per 30 days) oxycodone/acetaminophen tabs 500mg; 7.5mg QL (240 EA per 30 days) oxycodone/acetaminophen tabs 650mg; 0mg QL (80 EA per 30 days) oxycodone/aspirin tabs 325mg; 4.835mg oxymorphone hydrochloride tabs 0mg 3 QL (240 EA per 30 days) oxymorphone hydrochloride tabs 5mg 3 QL (240 EA per 30 days) pentazocine/acetaminophen tabs 650mg; 25mg PA pentazocine/naloxone hcl tabs 0.5mg; 50mg 2 PA reprexain tabs 0mg; 200mg ROXICET SOLN 325MG/5ML; 5MG/5ML 2 QL (800 ML per 30 days) roxicet tabs 325mg; 5mg QL (360 EA per 30 days) stagesic caps 500mg; 5mg Página 6 de 27 Vigente desde el de enero de 205

13 SUBSYS LIQD 00MCG 4 QL (20 EA per 30 days) PA SUBSYS LIQD 200MCG 3 QL (20 EA per 30 days) PA SUBSYS LIQD 600MCG 3 QL (30 EA per 30 days) PA SUBSYS LIQD 200MCG 4 QL (20 EA per 30 days) PA SUBSYS LIQD 400MCG 4 QL (20 EA per 30 days) PA SUBSYS LIQD 600MCG 4 QL (20 EA per 30 days) PA SUBSYS LIQD 800MCG 4 QL (20 EA per 30 days) PA TALWIN INJ 30MG/ML 3 PA tramadol hcl tabs 50mg 2 QL (240 EA per 30 days) tramadol hydrochloride/acetaminophen tabs 325mg; 37.5mg 2 QL (240 EA per 30 days) Anestésicos Local Anesthetics lidocaine hcl jelly gel 2% lidocaine hcl jelly gel 2% lidocaine hcl inj 0.5% lidocaine hcl inj % lidocaine hcl inj 2% lidocaine hcl soln 4% lidocaine viscous soln 2% lidocaine/prilocaine crea 2.5%; 2.5% lidocaine oint 5% LIDOCAINE PTCH 5% 2 PA Agentes de tratamiento contra el consumo de estupefacientes y adicciones Alcohol Deterrents/Anti-craving acamprosate calcium dr tbec 333mg disulfiram tabs 250mg 2 disulfiram tabs 500mg 3 Opioid Dependence Treatments buprenorphine hcl/naloxone hcl subl 2mg; 0.5mg 2 QL (360 EA per 30 days) PA buprenorphine hcl/naloxone hcl subl 8mg; 2mg 2 QL (90 EA per 30 days) PA buprenorphine hcl inj 0.3mg/ml 3 buprenorphine hcl subl 2mg 3 QL (90 EA per 30 days) PA BUPRENORPHINE HCL SUBL 8MG 3 QL (240 EA per 30 days) PA BUTRANS PTWK 0MCG/HR 3 QL (4 EA per 28 days) PA BUTRANS PTWK 5MCG/HR 3 QL (4 EA per 28 days) PA BUTRANS PTWK 20MCG/HR 3 QL (4 EA per 28 days) PA BUTRANS PTWK 5MCG/HR 3 QL (4 EA per 28 days) PA naltrexone hcl tabs 50mg SUBOXONE FILM 2MG; 3MG 2 QL (60 EA per 30 days) PA SUBOXONE FILM 2MG; 0.5MG 2 QL (360 EA per 30 days) PA Página 7 de 27 Vigente desde el de enero de 205

14 SUBOXONE FILM 4MG; MG 2 QL (80 EA per 30 days) PA SUBOXONE FILM 8MG; 2MG 2 QL (90 EA per 30 days) PA Opioid Reversal Agents naloxone hcl inj mg/ml Smoking Cessation Agents buproban tb2 50mg QL (540 EA per 365 days) CHANTIX CONTINUING MONTH PAK TABS MG2 QL (504 EA per 365 days) CHANTIX STARTING MONTH PAK TABS 0 2 QL (59 EA per 365 days) CHANTIX TABS 0.5MG 2 QL (504 EA per 365 days) CHANTIX TABS MG 2 QL (504 EA per 365 days) NICOTROL INHALER INHA 0MG 3 QL (2688 EA per 365 days) NICOTROL NS SOLN 0MG/ML 3 QL (360 ML per 365 days) Agentes antiinflamatorios Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs diclofenac sodium gel 3% 3 tolmetin sodium caps 400mg tolmetin sodium tabs 200mg tolmetin sodium tabs 600mg 2 Antibacterianos Aminoglycosides amikacin sulfate inj 500mg/2ml amikacin sulfate inj 50mg/ml gentak oint 0.3% gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride inj 0.9mg/ml; 0.9% gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride inj.4mg/ml; 0.9% gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride inj.6mg/ml; 0.9% gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride inj mg/ml; 0.9% gentamicin sulfate crea 0.% gentamicin sulfate oint 0.% gentamicin sulfate oint 0.3% gentamicin sulfate soln 0.3% isotonic gentamicin inj 0.8mg/ml; 0.9% isotonic gentamicin inj.2mg/ml; 0.9% neomycin sulfate tabs 500mg paromomycin sulfate caps 250mg STREPTOMYCIN SULFATE INJ GM 2 tobramycin sulfate/sodium chloride inj 0.9%; 0.8mg/ml B/D tobramycin sulfate inj 0mg/ml B/D tobramycin sulfate inj 80mg/2ml B/D Página 8 de 27 Vigente desde el de enero de 205

15 tobramycin sulfate soln 0.3% TOBREX OINT 0.3% 2 ZYLET SUSP 0.5%; 0.3% 2 Antibacterials, Other ak-poly-bac oint 500unit/gm; 0000unit/gm alcohol preps pads ALTABAX OINT % 2 bacitracin/polymyxin b oint 500unit/gm; 0000unit/gm bacitracin oint 500unit/gm BACTROBAN NASAL OINT 2% 2 chloramphenicol sodium succinate inj gm CLEOCIN SUPP 00MG 2 clindamycin hcl caps 50mg clindamycin hcl caps 300mg clindamycin hcl caps 75mg clindamycin palmitate hcl solr 75mg/5ml clindamycin phosphate add-vantage inj 50mg/ml B/D clindamycin phosphate in d5w inj 300mg/50ml; 5% B/D clindamycin phosphate in d5w inj 600mg/50ml; 5% B/D clindamycin phosphate in d5w inj 900mg/50ml; 5% B/D clindamycin phosphate crea 2% colistimethate sodium inj 50mg B/D CUBICIN INJ 500MG 4 B/D LANSOPRAZOLE/AMOXICILLIN/CLARITHROM YCIN MISC 0; 0; 0 3 MACRODANTIN CAPS 25MG 2 QL (28 EA per 30 days) PA mafenide acetate pack 5% methenamine hippurate tabs gm metronidazole in nacl 0.79% inj 500mg/00ml; 0.79% B/D metronidazole vaginal gel 0.75% metronidazole caps 375mg metronidazole crea 0.75% 2 metronidazole gel 0.75% 2 METRONIDAZOLE GEL % 3 metronidazole lotn 0.75% 2 metronidazole tabs 250mg metronidazole tabs 500mg mupirocin crea 2% mupirocin oint 2% neomycin/bacitracin/polymyxin oint 400unit/gm; 5mg/gm; 0000unit/gm Página 9 de 27 Vigente desde el de enero de 205

16 neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortisone oint 400unit/gm; %; 0.5%; 0000unit/gm neomycin/polymyxin/gramicidin soln 0.025mg/ml;.75mg/ml; 0000unit/ml NEOMYCIN/POLYMYXIN/HYDROCORTISONE SUSP %; 3.5MG/ML; 0000UNIT/ML 2 nitrofurantoin macrocrystals caps 50mg QL (28 EA per 30 days) PA nitrofurantoin monohydrate caps 00mg 2 QL (4 EA per 30 days) PA nitrofurantoin susp 25mg/5ml 3 QL (560 ML per 30 days) PA PHISOHEX LIQD 3% 2 polymyxin b sulfate/trimethoprim sulfate soln 0000unit/ml; 0.% PRIMSOL SOLN 50MG/5ML 3 silver sulfadiazine crea % SIVEXTRO INJ 200MG 4 QL (6 EA per 30 days) SIVEXTRO TABS 200MG 4 QL (6 EA per 30 days) ssd crea % SULFAMYLON CREA 85MG/GM 2 SYNERCID INJ 350MG; 50MG 4 trimethoprim tabs 00mg TYGACIL INJ 50MG 2 B/D vancomycin hcl caps 25mg 4 vancomycin hcl caps 250mg 4 vancomycin hcl inj 000mg B/D vancomycin hcl inj 0gm B/D vancomycin hcl inj 500mg B/D vandazole gel 0.75% VIBATIV INJ 250MG 2 B/D XIFAXAN TABS 200MG 4 PA XIFAXAN TABS 550MG 4 PA ZYVOX INJ 2MG/ML 2 B/D ZYVOX SUSR 00MG/5ML 2 QL (2400 ML per 30 days) ZYVOX TABS 600MG 4 QL (60 EA per 30 days) Beta-lactam, Cephalosporins cefaclor caps 250mg cefaclor caps 500mg cefadroxil caps 500mg cefadroxil susr 250mg/5ml cefadroxil susr 500mg/5ml cefadroxil tabs gm cefazolin sodium inj 0gm B/D cefazolin sodium inj gm B/D cefazolin sodium inj gm; 5% B/D Página 0 de 27 Vigente desde el de enero de 205

17 cefazolin sodium inj 500mg B/D cefdinir caps 300mg cefdinir susr 25mg/5ml cefdinir susr 250mg/5ml cefepime inj gm cefepime inj 2gm cefotaxime sodium inj 0gm B/D cefotaxime sodium inj 500mg B/D cefoxitin sodium inj 0gm B/D cefoxitin sodium inj gm B/D cefoxitin sodium inj 2gm B/D cefpodoxime proxetil susr 00mg/5ml cefpodoxime proxetil susr 50mg/5ml cefpodoxime proxetil tabs 00mg cefpodoxime proxetil tabs 200mg ceftazidime inj gm B/D ceftazidime inj 2gm B/D ceftazidime inj 6gm B/D ceftriaxone sodium inj 0gm B/D ceftriaxone sodium inj gm B/D ceftriaxone sodium inj 250mg B/D ceftriaxone sodium inj 2gm B/D ceftriaxone sodium inj 500mg B/D cefuroxime axetil tabs 250mg cefuroxime axetil tabs 500mg cefuroxime sodium inj.5gm B/D cefuroxime sodium inj 7.5gm B/D cefuroxime sodium inj 750mg B/D CEFUROXIME/DEXTROSE INJ.5GM; 2.9% 2 B/D CEFUROXIME/DEXTROSE INJ 750MG; 4.% 2 B/D cephalexin caps 250mg cephalexin caps 500mg cephalexin susr 25mg/5ml cephalexin susr 250mg/5ml cephalexin tabs 250mg cephalexin tabs 500mg SUPRAX CAPS 400MG 3 SUPRAX SUSR 00MG/5ML 3 SUPRAX SUSR 200MG/5ML 3 SUPRAX SUSR 500MG/5ML 3 SUPRAX TABS 400MG 3 tazicef inj gm B/D Página de 27 Vigente desde el de enero de 205

18 tazicef inj 2gm B/D tazicef inj 6gm B/D TEFLARO INJ 400MG 2 B/D TEFLARO INJ 600MG 2 B/D Beta-lactam, Other AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE INJ GM; 0 3 B/D AZACTAM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE INJ 2GM; 0 3 B/D aztreonam inj gm imipenem/cilastatin inj 250mg; 250mg B/D imipenem/cilastatin inj 500mg; 500mg B/D INVANZ INJ GM 3 meropenem inj gm 4 B/D meropenem inj 500mg 3 B/D Beta-lactam, Penicillins amoxicillin/clavulanate potassium er tb2 000mg; 62.5mg amoxicillin/clavulanate potassium chew 200mg; 28.5mg amoxicillin/clavulanate potassium chew 400mg; 57mg amoxicillin/clavulanate potassium susr 200mg/5ml; 28.5mg/5ml amoxicillin/clavulanate potassium susr 250mg/5ml; 62.5mg/5ml amoxicillin/clavulanate potassium susr 400mg/5ml; 57mg/5ml amoxicillin/clavulanate potassium susr 600mg/5ml; 42.9mg/5ml amoxicillin/clavulanate potassium tabs 250mg; 25mg amoxicillin/clavulanate potassium tabs 500mg; 25mg amoxicillin/clavulanate potassium tabs 875mg; 25mg amoxicillin caps 250mg amoxicillin caps 500mg amoxicillin chew 25mg amoxicillin chew 250mg amoxicillin susr 25mg/5ml amoxicillin susr 200mg/5ml amoxicillin susr 250mg/5ml amoxicillin susr 400mg/5ml amoxicillin tabs 500mg amoxicillin tabs 875mg ampicillin sodium inj 0gm B/D ampicillin sodium inj 25mg B/D Página 2 de 27 Vigente desde el de enero de 205

19 ampicillin sodium inj gm B/D ampicillin-sulbactam inj 0gm; 5gm B/D ampicillin-sulbactam inj gm; 0.5gm B/D ampicillin-sulbactam inj 2gm; gm B/D ampicillin caps 250mg ampicillin caps 500mg ampicillin susr 25mg/5ml ampicillin susr 250mg/5ml BICILLIN C-R INJ UNIT/ML; UNIT/ML 2 BICILLIN C-R INJ UNIT/2ML; UNIT/2ML 2 BICILLIN L-A INJ UNIT/2ML 2 BICILLIN L-A INJ UNIT/4ML 2 BICILLIN L-A INJ UNIT/ML 2 dicloxacillin sodium caps 250mg dicloxacillin sodium caps 500mg nafcillin sodium inj 0gm B/D nafcillin sodium inj gm B/D nallpen/dextrose inj 0; gm/50ml B/D PENICILLIN G POTASSIUM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE INJ 0; 40000UNIT/ML 2 B/D PENICILLIN G POTASSIUM IN ISO-OSMOTIC DEXTROSE INJ 0; 60000UNIT/ML 2 B/D penicillin g potassium inj unit penicillin g potassium inj 5mu penicillin g procaine inj unit/ml penicillin g sodium inj unit penicillin v potassium solr 25mg/5ml penicillin v potassium solr 250mg/5ml penicillin v potassium tabs 250mg penicillin v potassium tabs 500mg piperacillin sodium/tazobactam sodium inj 3gm; 0.375gm B/D piperacillin sodium/tazobactam sodium inj 4gm; 0.5gm B/D ZOSYN INJ 5%; 2GM/50ML; 0.25GM/50ML 2 B/D ZOSYN INJ 5%; 3GM/50ML; 0.375GM/50ML 2 B/D Macrolides AZASITE SOLN % 2 azithromycin inj 500mg B/D azithromycin pack gm azithromycin susr 00mg/5ml azithromycin susr 200mg/5ml Página 3 de 27 Vigente desde el de enero de 205

20 azithromycin tabs 250mg azithromycin tabs 500mg azithromycin tabs 600mg clarithromycin er tb24 500mg QL (28 EA per 4 days) clarithromycin susr 25mg/5ml 2 clarithromycin susr 250mg/5ml 2 clarithromycin tabs 250mg clarithromycin tabs 500mg DIFICID TABS 200MG 2 QL (20 EA per 0 days) ERY-TAB TBEC 250MG 2 ERY-TAB TBEC 333MG 2 ERY-TAB TBEC 500MG 2 ery pads 2% ERYTHROCIN LACTOBIONATE INJ 500MG 4 erythrocin stearate tabs 250mg erythromycin base tabs 250mg erythromycin base tabs 500mg erythromycin ethylsuccinate tabs 400mg erythromycin cpep 250mg erythromycin gel 2% erythromycin oint 5mg/gm erythromycin soln 2% ZMAX SUSR 2GM 2 Quinolones BESIVANCE SUSP 0.6% 2 CILOXAN OINT 0.3% 2 CIPRO HC SUSP 0.2%; % 3 CIPRODEX SUSP 0.3%; 0.% 2 ciprofloxacin hcl soln 0.3% ciprofloxacin hcl tabs 00mg ciprofloxacin hcl tabs 250mg ciprofloxacin hcl tabs 500mg ciprofloxacin hcl tabs 750mg ciprofloxacin i.v.-in d5w inj 200mg/00ml; 5% B/D ciprofloxacin i.v.-in d5w inj 400mg/200ml; 5% B/D ciprofloxacin inj 400mg/40ml B/D ciprofloxacin susr 250gm/5ml ciprofloxacin susr 500mg/5ml gatifloxacin soln 0.5% 2 LEVAQUIN INJ 5%; 750MG/50ML 3 B/D levofloxacin in d5w inj 5%; 500mg/00ml 3 B/D levofloxacin inj 25mg/ml 3 B/D Página 4 de 27 Vigente desde el de enero de 205

21 levofloxacin soln 0.5% levofloxacin soln 25mg/ml 3 levofloxacin tabs 250mg levofloxacin tabs 500mg levofloxacin tabs 750mg MOXEZA SOLN 0.5% 2 moxifloxacin hcl tabs 400mg 2 NOROXIN TABS 400MG 3 ofloxacin soln 0.3% ofloxacin soln 0.3% ofloxacin tabs 200mg ofloxacin tabs 300mg ofloxacin tabs 400mg VIGAMOX SOLN 0.5% 2 Sulfonamides BLEPHAMIDE S.O.P. OINT 0.2%; 0% 3 BLEPHAMIDE SUSP 0.2%; 0% 3 sodium sulfacetamide soln 0% sulfacetamide sodium/prednisolone sodium phosphate soln 0.23%; 0% sulfacetamide sodium oint 0% sulfadiazine tabs 500mg sulfamethoxazole/trimethoprim ds tabs 800mg; 60mg sulfamethoxazole/trimethoprim inj 400mg/5ml; 80mg/5ml B/D sulfamethoxazole/trimethoprim susp 200mg/5ml; 40mg/5ml sulfamethoxazole/trimethoprim tabs 400mg; 80mg Tetracyclines demeclocycline hcl tabs 50mg 3 demeclocycline hcl tabs 300mg 3 doxycycline hyclate dr tbec 00mg doxycycline hyclate dr tbec 50mg doxycycline hyclate dr tbec 75mg doxycycline hyclate caps 00mg doxycycline hyclate caps 50mg doxycycline hyclate inj 00mg doxycycline hyclate tabs 00mg doxycycline hyclate tabs 20mg doxycycline monohydrate tabs 50mg 2 doxycycline monohydrate tabs 50mg 2 doxycycline monohydrate tabs 75mg 2 Página 5 de 27 Vigente desde el de enero de 205

22 doxycycline caps 75mg doxycycline susr 25mg/5ml minocycline hcl er tb24 35mg 3 minocycline hcl er tb24 45mg 3 minocycline hcl er tb24 90mg 3 minocycline hcl caps 00mg 2 minocycline hcl caps 50mg 2 minocycline hcl caps 75mg 2 minocycline hcl tabs 00mg 3 minocycline hcl tabs 50mg 3 minocycline hcl tabs 75mg 3 ORACEA CPDR 40MG 3 ST SOLODYN TB24 05MG 3 ST SOLODYN TB24 5MG 3 ST SOLODYN TB24 55MG 3 ST SOLODYN TB24 65MG 3 ST SOLODYN TB24 80MG 3 ST tetracycline hcl caps 250mg tetracycline hcl caps 500mg VIBRAMYCIN SYRP 50MG/5ML 2 Anticonvulsivos Anticonvulsants, Other APTIOM TABS 200MG 3 APTIOM TABS 400MG 3 APTIOM TABS 600MG 3 APTIOM TABS 800MG 3 FYCOMPA TABS 0MG 3 FYCOMPA TABS 2MG 3 FYCOMPA TABS 2MG 3 FYCOMPA TABS 4MG 3 FYCOMPA TABS 6MG 3 FYCOMPA TABS 8MG 3 levetiracetam er tb24 500mg levetiracetam er tb24 750mg levetiracetam inj 500mg/5ml B/D levetiracetam soln 00mg/ml levetiracetam tabs 000mg levetiracetam tabs 250mg levetiracetam tabs 500mg levetiracetam tabs 750mg MAGNESIUM SULFATE IN D5W INJ 5%; 0MG/ML 3 B/D Página 6 de 27 Vigente desde el de enero de 205

23 phenobarbital elix 20mg/5ml 2 phenobarbital tabs 00mg 2 phenobarbital tabs 5mg 2 phenobarbital tabs 6.2mg 2 phenobarbital tabs 30mg 2 phenobarbital tabs 32.4mg 2 phenobarbital tabs 60mg 2 phenobarbital tabs 64.8mg 2 phenobarbital tabs 97.2mg 2 POTIGA TABS 200MG 3 POTIGA TABS 300MG 4 POTIGA TABS 400MG 3 POTIGA TABS 50MG 3 Calcium Channel Modifying Agents CELONTIN CAPS 300MG 2 ethosuximide caps 250mg ethosuximide soln 250mg/5ml LYRICA CAPS 00MG 2 LYRICA CAPS 50MG 2 LYRICA CAPS 200MG 2 LYRICA CAPS 225MG 2 LYRICA CAPS 25MG 2 LYRICA CAPS 300MG 2 LYRICA CAPS 50MG 2 LYRICA CAPS 75MG 2 LYRICA SOLN 20MG/ML 2 zonisamide caps 00mg zonisamide caps 25mg zonisamide caps 50mg Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents clonazepam odt tbdp 0.25mg 2 PA clonazepam odt tbdp 0.25mg 2 PA clonazepam odt tbdp 0.5mg 2 PA clonazepam odt tbdp mg 2 PA clonazepam odt tbdp 2mg 2 PA clonazepam tabs 0.5mg 2 PA clonazepam tabs mg 2 PA clonazepam tabs 2mg 2 PA diazepam gel 0mg diazepam gel 2.5mg diazepam gel 20mg divalproex sodium dr tbec 25mg Página 7 de 27 Vigente desde el de enero de 205

24 divalproex sodium dr tbec 250mg divalproex sodium dr tbec 500mg divalproex sodium er tb24 250mg 2 divalproex sodium er tb24 500mg 2 divalproex sodium cpsp 25mg gabapentin caps 00mg gabapentin caps 300mg gabapentin caps 400mg gabapentin soln 250mg/5ml 2 gabapentin tabs 600mg gabapentin tabs 800mg GABITRIL TABS 2MG 2 GABITRIL TABS 6MG 2 ONFI SUSP 2.5MG/ML 2 PA ONFI TABS 0MG 2 PA ONFI TABS 20MG 2 PA ONFI TABS 5MG 2 PA primidone tabs 250mg primidone tabs 50mg SABRIL PACK 500MG 4 PA SABRIL TABS 500MG 4 PA STAVZOR CPDR 25MG 3 STAVZOR CPDR 250MG 3 STAVZOR CPDR 500MG 3 tiagabine hydrochloride tabs 2mg tiagabine hydrochloride tabs 4mg 2 valproate sodium inj 500mg/5ml B/D valproic acid caps 250mg valproic acid syrp 250mg/5ml Glutamate Reducing Agents felbamate susp 600mg/5ml felbamate tabs 400mg felbamate tabs 600mg LAMICTAL ODT TBDP 00MG 3 LAMICTAL ODT TBDP 200MG 3 LAMICTAL ODT TBDP 25MG 3 LAMICTAL ODT TBDP 50MG 3 LAMICTAL STARTER/NOT TAKING CARBAMAZEPINE KIT 0 3 LAMICTAL STARTER/TAKING CARBAMAZEPINE/NOT TAKING VALPROATE 3 KIT 0 LAMICTAL STARTER/TAKING VALPROATE KIT 3 25MG Página 8 de 27 Vigente desde el de enero de 205

25 lamotrigine er tb24 00mg 2 lamotrigine er tb24 200mg 2 lamotrigine er tb24 250mg 2 lamotrigine er tb24 25mg 2 lamotrigine er tb24 300mg 2 lamotrigine er tb24 50mg 2 lamotrigine chew 25mg 2 lamotrigine chew 5mg 2 lamotrigine tabs 00mg 2 lamotrigine tabs 50mg 2 lamotrigine tabs 200mg 2 lamotrigine tabs 25mg 2 topiramate cpsp 5mg topiramate cpsp 25mg topiramate tabs 00mg topiramate tabs 200mg topiramate tabs 25mg topiramate tabs 50mg TROKENDI XR CP24 00MG 3 TROKENDI XR CP24 200MG 3 TROKENDI XR CP24 25MG 3 TROKENDI XR CP24 50MG 3 Sodium Channel Agents BANZEL SUSP 40MG/ML 2 BANZEL TABS 200MG 2 BANZEL TABS 400MG 2 carbamazepine er cp2 00mg 2 carbamazepine er cp2 200mg 2 carbamazepine er cp2 300mg 2 carbamazepine er tb2 200mg 2 carbamazepine er tb2 400mg 2 carbamazepine chew 00mg carbamazepine susp 00mg/5ml carbamazepine tabs 200mg DILANTIN INFATABS CHEW 50MG 2 DILANTIN CAPS 30MG 2 epitol tabs 200mg fosphenytoin sodium inj 00mg pe/2ml oxcarbazepine susp 300mg/5ml oxcarbazepine tabs 50mg oxcarbazepine tabs 300mg oxcarbazepine tabs 600mg PEGANONE TABS 250MG 2 phenytoin infatabs chew 50mg Página 9 de 27 Vigente desde el de enero de 205

26 phenytoin sodium extended caps 00mg phenytoin sodium extended caps 200mg phenytoin sodium extended caps 300mg phenytoin sodium inj 50mg/ml phenytoin chew 50mg phenytoin susp 25mg/5ml VIMPAT INJ 200MG/20ML 2 VIMPAT SOLN 0MG/ML 2 VIMPAT TABS 00MG 3 VIMPAT TABS 50MG 3 VIMPAT TABS 200MG 3 VIMPAT TABS 50MG 3 Agentes para la demencia Antidementia Agents, Other ergoloid mesylates tabs mg PA Cholinesterase Inhibitors donepezil hcl tabs 0mg donepezil hcl tabs 23mg donepezil hcl tabs 5mg donepezil hcl tbdp 0mg donepezil hcl tbdp 5mg EXELON PT24 3.3MG/24HR 3 EXELON PT24 4.6MG/24HR 3 EXELON PT24 9.5MG/24HR 3 EXELON SOLN 2MG/ML 3 galantamine hydrobromide cp24 6mg 2 galantamine hydrobromide cp24 24mg 2 galantamine hydrobromide cp24 8mg 2 galantamine hydrobromide soln 4mg/ml galantamine hydrobromide tabs 2mg 2 galantamine hydrobromide tabs 4mg 2 galantamine hydrobromide tabs 8mg 2 rivastigmine tartrate caps.5mg rivastigmine tartrate caps 3mg rivastigmine tartrate caps 4.5mg rivastigmine tartrate caps 6mg N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist NAMENDA TITRATION PAK TABS 0 2 NAMENDA XR TITRATION PACK CP QL (2 EA per 365 days) NAMENDA XR CP24 4MG 2 QL (30 EA per 30 days) NAMENDA XR CP24 2MG 2 QL (30 EA per 30 days) NAMENDA XR CP24 28MG 2 QL (30 EA per 30 days) NAMENDA XR CP24 7MG 2 QL (30 EA per 30 days) NAMENDA SOLN 0MG/5ML 2 Página 20 de 27 Vigente desde el de enero de 205

27 NAMENDA TABS 0MG 2 NAMENDA TABS 5MG 2 Antidepresivos Antidepressants, Other APLENZIN TB24 74MG 3 QL (30 EA per 30 days) ST APLENZIN TB24 348MG 3 QL (30 EA per 30 days) ST APLENZIN TB24 522MG 3 QL (30 EA per 30 days) ST BRINTELLIX TABS 0MG 3 QL (30 EA per 30 days) ST BRINTELLIX TABS 20MG 3 QL (30 EA per 30 days) ST BRINTELLIX TABS 5MG 3 QL (30 EA per 30 days) ST budeprion sr tb2 00mg QL (60 EA per 30 days) budeprion sr tb2 50mg QL (60 EA per 30 days) bupropion hcl sr tb2 00mg QL (60 EA per 30 days) bupropion hcl sr tb2 50mg QL (60 EA per 30 days) bupropion hcl sr tb2 200mg QL (60 EA per 30 days) bupropion hcl xl tb24 50mg QL (30 EA per 30 days) bupropion hcl xl tb24 300mg QL (30 EA per 30 days) bupropion hcl tabs 00mg bupropion hcl tabs 75mg FORFIVO XL TB24 450MG 3 QL (30 EA per 30 days) ST maprotiline hcl tabs 25mg maprotiline hcl tabs 50mg maprotiline hcl tabs 75mg mirtazapine odt tbdp 5mg mirtazapine odt tbdp 30mg mirtazapine odt tbdp 45mg mirtazapine tabs 5mg mirtazapine tabs 30mg mirtazapine tabs 45mg mirtazapine tabs 7.5mg mirtazapine tbdp 5mg nefazodone hcl tabs 00mg nefazodone hcl tabs 50mg nefazodone hcl tabs 200mg nefazodone hcl tabs 250mg nefazodone hcl tabs 50mg OLEPTRO TB24 50MG 3 QL (30 EA per 30 days) OLEPTRO TB24 300MG 3 QL (30 EA per 30 days) trazodone hcl tabs 00mg trazodone hcl tabs 50mg trazodone hcl tabs 300mg trazodone hcl tabs 50mg Monoamine Oxidase Inhibitors EMSAM PT24 2MG/24HR 3 QL (30 EA per 30 days) PA Página 2 de 27 Vigente desde el de enero de 205

28 EMSAM PT24 6MG/24HR 3 QL (30 EA per 30 days) PA EMSAM PT24 9MG/24HR 3 QL (30 EA per 30 days) PA MARPLAN TABS 0MG 2 phenelzine sulfate tabs 5mg tranylcypromine sulfate tabs 0mg 3 SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitor citalopram hydrobromide soln 0mg/5ml QL (600 ML per 30 days) citalopram hydrobromide tabs 0mg QL (45 EA per 30 days) citalopram hydrobromide tabs 20mg QL (45 EA per 30 days) citalopram hydrobromide tabs 40mg QL (30 EA per 30 days) DESVENLAFAXINE ER TB24 00MG 2 QL (30 EA per 30 days) DESVENLAFAXINE ER TB24 00MG 2 QL (30 EA per 30 days) DESVENLAFAXINE ER TB24 00MG 2 QL (30 EA per 30 days) DESVENLAFAXINE ER TB24 50MG 2 QL (30 EA per 30 days) DESVENLAFAXINE ER TB24 50MG 2 QL (30 EA per 30 days) DESVENLAFAXINE ER TB24 50MG 2 QL (30 EA per 30 days) duloxetine hcl cpep 20mg 2 QL (60 EA per 30 days) duloxetine hcl cpep 30mg 2 QL (90 EA per 30 days) duloxetine hcl cpep 60mg 2 QL (60 EA per 30 days) escitalopram oxalate soln 5mg/5ml 3 QL (600 ML per 30 days) escitalopram oxalate tabs 0mg QL (45 EA per 30 days) escitalopram oxalate tabs 20mg QL (30 EA per 30 days) escitalopram oxalate tabs 5mg QL (30 EA per 30 days) FETZIMA TITRATION PACK C4PK 0 3 QL (56 EA per 365 days) ST FETZIMA CP24 20MG 3 QL (30 EA per 30 days) ST FETZIMA CP24 20MG 3 QL (30 EA per 30 days) ST FETZIMA CP24 40MG 3 QL (30 EA per 30 days) ST FETZIMA CP24 80MG 3 QL (30 EA per 30 days) ST fluoxetine dr cpdr 90mg QL (4 EA per 28 days) fluoxetine hcl caps 0mg QL (60 EA per 30 days) fluoxetine hcl caps 20mg QL (20 EA per 30 days) fluoxetine hcl caps 40mg QL (60 EA per 30 days) fluoxetine hcl soln 20mg/5ml QL (600 ML per 30 days) fluoxetine hcl tabs 0mg QL (60 EA per 30 days) fluoxetine hcl tabs 20mg QL (20 EA per 30 days) fluoxetine hcl tabs 60mg QL (30 EA per 30 days) fluvoxamine maleate er cp24 00mg QL (60 EA per 30 days) fluvoxamine maleate er cp24 50mg QL (60 EA per 30 days) fluvoxamine maleate tabs 00mg QL (90 EA per 30 days) fluvoxamine maleate tabs 25mg QL (60 EA per 30 days) fluvoxamine maleate tabs 50mg QL (60 EA per 30 days) olanzapine/fluoxetine caps 25mg; 2mg QL (30 EA per 30 days) Página 22 de 27 Vigente desde el de enero de 205

29 olanzapine/fluoxetine caps 25mg; 3mg QL (30 EA per 30 days) olanzapine/fluoxetine caps 25mg; 6mg QL (90 EA per 30 days) olanzapine/fluoxetine caps 50mg; 2mg QL (30 EA per 30 days) olanzapine/fluoxetine caps 50mg; 6mg QL (60 EA per 30 days) paroxetine hcl er tb24 2.5mg 2 QL (30 EA per 30 days) paroxetine hcl er tb24 25mg 2 QL (60 EA per 30 days) paroxetine hcl er tb mg 2 QL (60 EA per 30 days) paroxetine hcl tabs 0mg QL (45 EA per 30 days) paroxetine hcl tabs 20mg QL (30 EA per 30 days) paroxetine hcl tabs 30mg QL (60 EA per 30 days) paroxetine hcl tabs 40mg QL (30 EA per 30 days) PAXIL SUSP 0MG/5ML 2 PEXEVA TABS 0MG 3 QL (30 EA per 30 days) ST PEXEVA TABS 20MG 3 QL (30 EA per 30 days) ST PEXEVA TABS 30MG 3 QL (60 EA per 30 days) ST PEXEVA TABS 40MG 3 QL (30 EA per 30 days) ST PRISTIQ TB24 00MG 3 QL (20 EA per 30 days) ST PRISTIQ TB24 50MG 3 QL (20 EA per 30 days) ST sertraline hcl conc 20mg/ml QL (300 ML per 30 days) sertraline hcl tabs 00mg QL (60 EA per 30 days) sertraline hcl tabs 25mg QL (45 EA per 30 days) sertraline hcl tabs 50mg QL (45 EA per 30 days) venlafaxine hcl er cp24 50mg QL (60 EA per 30 days) venlafaxine hcl er cp mg QL (30 EA per 30 days) venlafaxine hcl er cp24 75mg QL (90 EA per 30 days) venlafaxine hcl er tb24 50mg QL (90 EA per 30 days) VENLAFAXINE HCL ER TB24 225MG 3 QL (30 EA per 30 days) venlafaxine hcl er tb mg QL (30 EA per 30 days) venlafaxine hcl er tb24 75mg QL (30 EA per 30 days) venlafaxine hcl tabs 00mg QL (90 EA per 30 days) venlafaxine hcl tabs 25mg QL (90 EA per 30 days) venlafaxine hcl tabs 37.5mg QL (90 EA per 30 days) venlafaxine hcl tabs 50mg QL (90 EA per 30 days) venlafaxine hcl tabs 75mg QL (90 EA per 30 days) VIIBRYD KIT 0 2 ST VIIBRYD TABS 0MG 2 QL (30 EA per 30 days) ST VIIBRYD TABS 20MG 2 QL (30 EA per 30 days) ST VIIBRYD TABS 40MG 2 QL (30 EA per 30 days) ST Tricyclics amitriptyline hcl tabs 00mg 2 PA amitriptyline hcl tabs 0mg 2 PA amitriptyline hcl tabs 50mg 2 PA amitriptyline hcl tabs 25mg 2 PA amitriptyline hcl tabs 50mg 2 PA Página 23 de 27 Vigente desde el de enero de 205