GuildNet Gold Plus FIDA Plan

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1 GuildNet Gold Plus FIDA Plan MMP-POS Lista de medicamentos cubiertos (Vademécum) de 2016 Este vademécum se actualizó el 8/19/2015. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con el Plan al o, para usuarios de teléfonos de texto (TTY), al Se atiende de lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m., o visite v7 H0811_GN252Sp_MEM16_Formulary_Accepted

2 GuildNet Gold Plus FIDA Plan 2016 Lista de medicamentos cubiertos (Vademécum) Esta es una lista de medicamentos que pueden recibir los participantes del plan GuildNet Gold Plus FIDA. El GuildNet Gold Plus FIDA es un plan de gestión de cuidados que trabaja con Medicare y el Departamento de Salud del estado de Nueva York (Medicaid) para proporcionar los beneficios de ambos programas a los participantes a través de la demostración Fully Integrated Duals Advantage (FIDA). La lista de medicamentos cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores puede cambiar a lo largo del año. Le enviaremos una notificación antes de hacer algún cambio que le pueda afectar. Los beneficios pueden cambiar el 1º de enero de cada año. Siempre puede revisar la lista actualizada de medicamentos cubiertos del plan GuildNet Gold Plus FIDA en o llamando a Servicios del Participante al número Los usuarios de TTY/TDD, deben llamar al Puede haber limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios del Participante del plan GuildNet Gold Plus FIDA o lea el Manual del Participante de GuildNet Gold Plus FIDA Plan. No se aceptan copagos por ningún medicamento cubierto. Puede obtener esta información de forma gratuita en otros formatos como letra grande, braille o audio. Llame al o TTY entre las 8 a.m. y las 8 p.m., de lunes a domingo. La llamada es gratuita. You can get this information for free in other languages. Call or TTY/TDD , Monday through Sunday, 8am to 8pm. The call is free. Usted puede obtener esta información en otros idiomas gratis. Llame al o TTY/TDD al , de lunes a domingo de 8am a 8pm. La llamada es gratis. Queste informazioni sono disponibili gratuitamente in altre lingue. Chiamare il numero verde o mediante un telefono testuale per non udenti (TTY/TDD), da lunedì a domenica, dalle 8 alle 20. La chiamata è gratuita.? Si tiene alguna pregunta, llame al plan GuildNet Gold Plus FIDA al , de lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es i

3 您 可 以 免 費 獲 得 本 信 息 的 其 他 語 言 版 本 請 撥 打 或 聽 障 / 語 障 人 士 專 線 (TTY/TDD) , 星 期 一 至 星 期 日 上 午 8 時 至 晚 上 8 時 撥 打 該 電 話 免 費 Вы можете бесплатно получить эту информацию на других языках. Позвоните по телефону и TTY/TDD Служба работает с понедельника по воскресенье с 08:00 до 20:00 ч. Звонок бесплатный. Ou kapab jwenn enfòmasyon sa yo gratis nan lòt lang. Rele nimewo oswa TTY/TDD , lendi jiska dimanch, depi 8am jiska 8pm. Koutfil la gratis. 다른 언어로 작성된 이 정보를 무료로 얻으실 수 있습니다. 월요일 - 일요일 오전 8시부터 오후 8시 사이에 번이나 TTY/TDD 번으로 전화주세요. 통화는 무료입니다. El estado de Nueva York ha creado un programa de defensoría del participante llamado Independent Consumer Advocacy Network (ICAN) para proporcionarle a los participantes ayuda confidencial y gratuita en cualquier servicio ofrecido por el plan GuildNet Gold Plus FIDA. Puede comunicarse con ICAN llamando gratis al o en línea en icannys.org.? Si tiene alguna pregunta, llame al plan GuildNet Gold Plus FIDA al , de lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es ii

4 Preguntas frecuentes (FAQ) Aquí podrá encontrar respuestas a sus preguntas acerca de la lista de medicamentos cubiertos. Puede leer todas las FAQ para obtener información o buscar una pregunta con su respuesta. 1. Qué medicamentos de prescripción están en la lista de medicamentos cubiertos? (llamaremos a la lista de medicamentos cubiertos la lista de medicamentos para abreviar). Los medicamentos de la lista de medicamentos cubiertos que empieza en la página 2 son los medicamentos cubiertos por el plan GuildNet Gold Plus FIDA. Estos medicamentos están disponibles en las farmacias dentro de nuestra red. Una farmacia está en nuestra red si tenemos un acuerdo con ellos para que trabajen con nosotros y le brinden servicios. Denominamos a estas farmacias farmacias de la red. El plan GuildNet Gold Plus FIDA cubrirá todos los medicamentos de la lista de medicamentos si: su médico u otro recetador de la red le dice que necesita los medicamentos para mejorar su salud o mantenerse saludable; el medicamento es médicamente necesario para su enfermedad y usted surte la prescripción en una farmacia de la red del plan GuildNet Gold Plus FIDA. El plan GuildNet Gold Plus FIDA puede tener pasos adicionales para acceder a ciertos medicamentos (consulte la pregunta no. 5 a continuación). En algunos casos, es posible que deba hacer algo antes de poder recibir su medicamento, como probar otros primero. También puede ver una lista actualizada de medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web en o llamar a Servicios para Participantes al Los usuarios de TTY/TDD, deben llamar al La lista de medicamentos cambia en algún momento? Sí. El plan GuildNet Gold Plus FIDA puede agregar o quitar medicamentos de la lista de medicamentos durante el año. Por lo general, la lista de medicamentos solo cambia si: aparece un nuevo medicamento que funciona tan bien como un medicamento que está en la lista de medicamentos actual o? Si tiene alguna pregunta, llame al plan GuildNet Gold Plus FIDA al , de lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es iii

5 tenemos conocimiento de que un medicamento no es seguro. También podemos cambiar nuestras normas sobre los medicamentos. Por ejemplo, podemos: Decidir si exigiremos o no una aprobación previa para un medicamento. (La aprobación previa es el permiso del plan GuildNet Gold Plus FIDA o de su equipo interdisciplinario (IDT) antes de que pueda obtener un medicamento). Agregar o cambiar la cantidad de medicamento que puede recibir (llamado cantidades limitadas ). Agregar o cambiar restricciones de terapia escalonada sobre un medicamento. (Terapia escalonada significa que debe probar un medicamento antes de que cubramos otro). (Para obtener más información sobre estas normas de medicamentos consulte la página iv.) Le informaremos cuando un medicamento que esté tomando se elimine de la lista de medicamentos. También le informaremos cuando cambiemos nuestras normas para la cobertura de un medicamento. Las preguntas 3, 4 y 7 a continuación tienen más información sobre lo que sucede cuando cambia la lista de medicamentos. Siempre puede consultar la lista de medicamentos actualizada del plan GuildNet Gold Plus FIDA en línea en También puede llamar a Servicios para Participantes al para verificar la lista de medicamentos actual. Los usuarios de TTY/TDD, deben llamar al Qué sucede cuando aparece un medicamento más económico que funciona tan bien como un medicamento actual de la lista de medicamentos? Si aparece un medicamento más económico que funciona tan bien como un medicamento actual de la lista de medicamentos: Su farmacéutico puede darle el medicamento más económico la próxima vez que usted surta su prescripción. Si usted y su proveedor deciden que el medicamento más económico no es conveniente para usted, su proveedor puede informar al farmacéutico que debe seguir entregándole el medicamento que toma actualmente. El plan GuildNet Gold Plus FIDA puede decidir eliminar el medicamento más costoso de la lista de medicamentos. Si usted toma un medicamento que eliminamos de la lista de medicamentos porque aparece un medicamento más económico que funciona igual, le? Si tiene alguna pregunta, llame al plan GuildNet Gold Plus FIDA al , de lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es iv

6 informaremos al menos 60 días antes de eliminarlo de la lista de medicamentos o cuando usted solicite el resurtido. Entonces podrá recibir un suministro de 60 días del medicamento antes de que se haga el cambio en la lista de medicamentos. Recibirá una carta al menos 60 días antes de la entrada en vigencia del cambio. 4. Qué sucede cuando descubrimos que un medicamento no es seguro? Si la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) indica que un medicamento que usted toma no es seguro, lo quitaremos de la lista de medicamentos de inmediato. También le enviaremos una carta y lo llamaremos para informarle que el medicamento no seguro se ha eliminado de la lista de medicamentos. Si recibe esta carta, debe llamar a su administrador de atención o médico que emite la prescripción para obtener una prescripción de reemplazo. 5. Existen restricciones o límites sobre la cobertura de medicamentos? O hay algo que deba hacer para poder obtener ciertos medicamentos? Sí, algunos medicamentos tienen normas de cobertura o límites respecto de la cantidad que puede recibir. En algunos casos, usted, su médico o algún otro recetador deben hacer algo antes de poder obtener el medicamento. Por ejemplo: Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos medicamentos, usted, su médico u otro recetador deben obtener aprobación del plan GuildNet Gold Plus FIDA o de su equipo interdisciplinario (IDT) antes de surtir la prescripción. Si no recibe la aprobación, el plan GuildNet Gold Plus FIDA tal vez no cubra el medicamento. Cantidades limitadas: En ocasiones, el plan GuildNet Gold Plus FIDA limita la cantidad de medicamento que puede obtener Terapia escalonada: A veces el plan GuildNet Gold Plus FIDA le exige realizar una terapia escalonada. Esto significa que tendrá que probar medicamentos en un cierto orden para su enfermedad. Es posible que deba probar un medicamento antes de que cubramos otro. Si su médico considera que el primer medicamento no es conveniente para usted, entonces cubriremos el segundo. Puede saber si su medicamento tiene límites o requisitos adicionales consultando las tablas que aparecen a partir de la página 2. También puede obtener más información al visitar nuestro sitio? Si tiene alguna pregunta, llame al plan GuildNet Gold Plus FIDA al , de lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es v

7 web Publicamos en línea documentos que explican nuestras restricciones de autorización previa y terapia escalonada. También puede pedirnos una copia. Puede solicitar una excepción a estos límites. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. Si se encuentra en un centro de cuidados para ancianos u otro centro de atención prolongada y necesita un medicamento que no está en la lista de medicamentos, o si no puede obtener con facilidad el medicamento que necesita, podemos ayudarlo. Cubriremos un suministro de emergencia de 31 días del medicamento que necesite (a menos que tenga una prescripción para menos días), sea o no un nuevo participante del plan GuildNet Gold Plus FIDA. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro recetador. Este lo podrá ayudar a decidir si existe un medicamento similar en la lista de medicamentos que pueda tomar en lugar del otro o si debe solicitar una excepción. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. 6. Cómo sabrá si el medicamento que desea tiene limitaciones o si hay algo que debe hacer para obtener el medicamento? La lista de medicamentos cubiertos de la página 2 tiene una columna llamada Acciones necesarias, restricciones o límites sobre el uso. 7. Qué sucede si cambiamos nuestras normas sobre cómo cubrimos ciertos medicamentos? Por ejemplo, si agregamos la autorización previa (aprobación), cantidades limitadas o restricciones de terapia escalonada a un medicamento. Le informaremos si agregamos la aprobación previa, cantidades limitadas o restricciones de terapia escalonada a un medicamento. Le informaremos al menos 60 días antes de agregar la restricción o la próxima vez que solicite un resurtido. Entonces podrá recibir un suministro de 60 días del medicamento antes de que se haga el cambio en la lista de medicamentos. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro recetador sobre qué se debe hacer a continuación. 8. Cómo puede encontrar un medicamento en la lista de medicamentos?? Si tiene alguna pregunta, llame al plan GuildNet Gold Plus FIDA al , de lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es vi

8 Existen dos maneras de encontrar un medicamento: Puede buscar por orden alfabético (si sabe cómo se escribe el nombre del medicamento) o Puede buscar por enfermedad. Para buscar por orden alfabético, ingrese en la sección de Listado alfabético en la página 137. Luego busque el nombre de su medicamento en la lista. Para buscar por enfermedad, encuentre la sección titulada Lista de medicamentos por enfermedad en la página 2. Luego busque su enfermedad. Por ejemplo, si tiene una enfermedad cardíaca, deberá buscar en la categoría: Cardiovascular, Hipertensión/Lípidos. Allí es donde encontrará los medicamentos para tratar enfermedades cardíacas. 9. Qué sucede si el medicamento que desea tomar no aparece en la lista de medicamentos? Si no ve su medicamento en la lista de medicamentos, llame a Servicios para Participantes al (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al ) y consulte al respecto. Si se entera de que el plan GuildNet Gold Plus FIDA no cubre el medicamento, puede hacer lo siguiente: Pida a Servicios para Participantes que le brinde una lista de los medicamentos que sean como el que usted desea. Luego, muestre la lista a su médico o recetador. Este puede recetar un medicamento de la lista de medicamentos que sea similar al que usted desea. O bien Puede pedir al plan o a su equipo interdisciplinario (IDT) que hagan una excepción para cubrir su medicamento. Consulte la pregunta 11 para obtener más información sobre las excepciones. 10. Qué sucede si es un nuevo participante del plan GuildNet Gold Plus FIDA y no puede encontrar su medicamento en la lista de medicamentos o tiene un problema para obtener su medicamento? Podemos ayudarlo. Debemos cubrir hasta 90 días de suministros temporales de su medicamento, según sea necesario, durante los primeros 90 días en que usted sea participante del plan GuildNet Gold Plus FIDA. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro recetador. Este lo podrá ayudar a decidir si existe un medicamento similar en la lista de medicamentos que pueda tomar en lugar del otro o si debe solicitar una excepción.? Si tiene alguna pregunta, llame al plan GuildNet Gold Plus FIDA al , de lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es vii

9 Cubriremos hasta 90 días de suministros temporales de su medicamento si: toma un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos o las normas del plan de salud no le permiten recibir la cantidad que ordenó su recetador o el medicamento requiere la aprobación previa del plan GuildNet Gold Plus FIDA o de su equipo interdisciplinario (IDT) o toma un medicamento que forma parte de una restricción de terapia escalonada. Si vive en un centro de cuidados para ancianos u otro centro de atención prolongada, puede resurtir su prescripción hasta por 98 días. Durante esos 90 días, puede resurtir el medicamento múltiples veces. Esto le da tiempo al recetador para que cambie sus medicamentos por aquellos que aparecen en la lista de medicamentos o para que pida una excepción. Si es miembro actual de nuestro plan y experimenta un cambio en el nivel de atención, como una admisión o alta de un centro de atención prolongada, tendrá permitido un resurtido anticipado de sus medicamentos, según sea necesario, para ayudarlo en la transición a su nuevo nivel de atención. 11. Puede solicitar una excepción para cubrir su medicamento? Sí. Puede solicitar al plan GuildNet Gold Plus FIDA o a su equipo interdisciplinario (IDT) que haga una excepción para cubrir un medicamento que no aparece en la lista de medicamentos. También puede solicitar al plan GuildNet Gold Plus FIDA o a su IDT que cambie las normas sobre su medicamento. Por ejemplo, el plan GuildNet Gold Plus FIDA puede limitar la cantidad de medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite, puede solicitarnos, tanto a nosotros como a su IDT, que cambiemos el límite para cubrir más. Otros ejemplos: Puede solicitarnos, a nosotros o a su IDT, que eliminemos las restricciones de terapia escalonada o los requisitos de aprobación previa. 12. Cuánto tarda en obtenerse una excepción? Primero, el plan GuildNet Gold Plus FIDA o su equipo interdisciplinario (IDT) deben recibir una declaración del recetador, fundamentando su solicitud de excepción. Después de recibir la declaración, usted recibirá una decisión sobre su solicitud de excepción en un plazo de 72 horas.? Si tiene alguna pregunta, llame al plan GuildNet Gold Plus FIDA al , de lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es viii

10 Si usted o el recetador consideran que su salud puede verse perjudicada si tiene que esperar 72 horas para obtener la decisión, puede solicitar una excepción acelerada. Esta es una decisión más rápida. Si el recetador fundamenta su solicitud, recibirá la decisión en un plazo de 24 horas desde la recepción de la declaración respaldatoria del recetador. 13. Cómo puede solicitar una excepción? Para solicitar una excepción, llame a su administrador de atención. Su administrador de atención trabajará con usted y su proveedor para ayudarlo a solicitar una excepción. 14. Qué son los medicamentos genéricos? Los medicamentos genéricos tienen la misma composición de ingredientes que los de marca. Generalmente tienen un costo menor que los de marca y no tienen nombres conocidos. Los medicamentos genéricos están aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA). El plan GuildNet Gold Plus FIDA cubre tanto medicamentos de marca como genéricos. 15. Qué son los medicamentos OTC? OTC viene del inglés over-the-counter que significa medicamentos de venta libre. El plan GuildNet Gold Plus FIDA cubre algunos medicamentos de venta libre cuando su proveedor los prescribe. Puede consultar la lista de medicamentos del plan GuildNet Gold Plus FIDA para saber qué medicamentos de venta libre están cubiertos. Los ejemplos de medicamentos de venta libre cubiertos son: aspirina, paracetamol, Advil, antiácidos, medicamentos para refriados y alergias, cremas antibióticas, laxantes, parches y chicles de nicotina y vitaminas. 16. Cubre el plan GuildNet Gold Plus FIDA los productos de venta libre que no sean medicamentos? El plan GuildNet Gold Plus FIDA cubre algunos productos de venta libre que no son medicamentos cuando su proveedor los prescribe.? Si tiene alguna pregunta, llame al plan GuildNet Gold Plus FIDA al , de lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es ix

11 Puede consultar la lista de medicamentos del plan GuildNet Gold Plus FIDA para saber qué productos de venta libre que no son medicamentos están cubiertos. Los ejemplos incluyen: protectores solares (SPF 15+), champú tópico Sebex y pomada A&D. Los artículos adicionales de venta libre que no están incluidos en la lista de medicamentos se pueden obtener usando su tarjeta OTC del plan GuildNet Gold Plus FIDA en alguna farmacia participante. Los artículos cubiertos por su tarjeta del Plan OTC incluyen: curitas, caramelos para la tos, dentífrico y medias de soporte médico de alta y baja compresión. Para mayor información, lea el Capítulo 4 de su Manual del Participante. 17. Cuál es su copago? No se le cobrará copago por medicamentos de la lista de medicamentos. 18. Qué son los niveles de medicamentos? Cada medicamento de la lista de medicamentos cubiertos pertenece a uno de estos cuatro niveles. Nivel 1: medicamentos genéricos de Medicare Parte D. Nivel 2: medicamentos de marca de Medicare Parte D. Nivel 3: medicamentos prescritos cubiertos por Medicaid (no de la Parte D). Nivel 4: artículos de venta libre (OTC). Todos los medicamentos y artículos de nuestra lista de medicamentos tienen un copago de $0.? Si tiene alguna pregunta, llame al plan GuildNet Gold Plus FIDA al , de lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es x

12 Lista de medicamentos cubiertos La lista de medicamentos cubiertos que comienza en la siguiente página le brinda información sobre los medicamentos cubiertos por el plan GuildNet Gold Plus FIDA. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el ìndice que comienza en la página 137. La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen en mayúsculas (por ejemplo, SYNTHROID) y los genéricos aparecen en minúscula y cursiva (por ejemplo, atenolol). La información en la columna de acciones necesarias, restricciones o límites sobre el uso le informa si el plan GuildNet Gold Plus FIDA tiene normas para cubrir su medicamento. Nota: El * junto a un medicamento quiere decir que el medicamento no es un medicamento de la Parte D. Estos medicamentos tienen normas diferentes para las apelaciones. Una apelación es una manera formal de pedir una revisión y cambio en la decisión de cobertura si usted considera que hubo un error. Por ejemplo, el plan GuildNet Gold Plus FIDA o su equipo interdisciplinario (IDT) pueden decidir que un medicamento que usted desea no esté cubierto o que Medicare o Medicaid dejen de cubrirlo. Si usted, su doctor o algún otro recetador no está de acuerdo con la decisión, puede apelar. Para solicitar instrucciones sobre cómo apelar, llame a Servicios para Participantes al (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al ) o a Defensoría del Participante de FIDA al (TTY 711). También puede leer el Manual del Participante para saber cómo apelar una decisión.? Si tiene alguna pregunta, llame al plan GuildNet Gold Plus FIDA al , de lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es xi

13 ? Si tiene alguna pregunta, llame al plan GuildNet Gold Plus FIDA al , de lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es xii

14 Abajo podrá encontrar una lista de abreviaciones que pueden aparecer en las siguientes páginas en la columna de requerimientos/límites, que le dice si hay algún requerimiento especial para el financiamiento de su medicamento. Lista de abreviaciones *: El * junto a un medicamento quiere decir que el medicamento no es un medicamento de la Parte D. Estos medicamentos tienen normas diferentes para las apelaciones. Una apelación es una manera formal de pedir una revisión y cambio en la decisión de cobertura si usted considera que hubo un error. Por ejemplo, el plan GuildNet Gold Plus FIDA o su equipo interdisciplinario (IDT) pueden decidir que un medicamento que usted desea no esté cubierto o que Medicare o Medicaid dejen de cubrirlo. Si usted, su doctor o algún otro recetador no está de acuerdo con la decisión, puede apelar. Para solicitar instrucciones sobre cómo apelar, llame a Servicios para Participantes al ; los usuarios de TTY/TDD deben llamar al o a la Defensoría del Participante (ICAN) al También puede leer el Manual del Participante para saber cómo apelar una decisión. B/D PA: Este medicamento de prescripción puede estar cubierto por Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede ser necesario presentar información que describa el uso y entorno del medicamento para poder determinarlo. LA: Disponibilidad limitada. Este medicamento de prescripción puede estar disponible solo en ciertas farmacias. Para obtener más información, llame a Servicios al Cliente. MO: Medicamento de pedido por correo. Este medicamento por prescripción está disponible a través de nuestro servicio de pedido por correo, así como también a través de nuestra red de farmacias minoristas. Considere usar el servicio de pedido por correo para sus medicamentos a largo plazo (de mantenimiento, como los medicamentos para la hipertensión). Las red de farmacias minoristas pueden ser más adecuadas para las prescripciones a corto plazo (como los antibióticos). PA: Autorización previa. El plan le exige a usted o a su médico obtener autorización previa para ciertos medicamentos Esto significa que deberá recibir la aprobación antes de surtir sus prescripciones. Si no recibe aprobación, tal vez no cubramos el medicamento. QL: Cantidades limitadas. Para ciertos medicamentos, el plan limita la cantidad que cubriremos. ST: Terapia escalonada. En algunos casos el plan le exige que primero pruebe otros medicamentos para tratar su enfermedad, antes de que cubramos otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el B tratan su enfermedad, tal vez no cubramos el Medicamento B a menos que usted pruebe el A primero. Si el Medicamento A no es adecuado para usted, cubriremos el B. Lista de medicamentos por enfermedad Los medicamentos en esta sección están agrupados en categorías, dependiendo del tipo de enfermedad para el que es usado. Por ejemplo, si tiene una enfermedad cardíaca, deberá buscar en la categoría: Cardiovascular, Hipertensión/Lípidos. Allí es donde encontrará los medicamentos para tratar enfermedades cardíacas. Si tiene alguna pregunta, llame Al plan GuildNet Gold Plus FIDA al , de lunes a domingo 1

15 NOMBRE DEL NIVEL CUÁNTO LE ANTIINFECCIOSOS AGENTES ANTIFÚNGICOS ABELCET INTRAVENOUS SUSPENSION 2 $0 B/D PA; MO AMBISOME INTRAVENOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 2 $0 B/D PA; MO amphotericin b injection recon soln 1 $0 B/D PA; MO CANCIDAS INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO clotrimazole mucous membrane troche fluconazole in dextrose(iso-o) intravenous piggyback 400 mg/200 ml 1 $0 B/D PA fluconazole oral suspension for reconstitution fluconazole oral tablet flucytosine oral capsule griseofulvin microsize oral suspension griseofulvin microsize oral tablet griseofulvin ultramicrosize oral tablet abacavir oral tablet 2 itraconazole oral capsule ; QL (120 per 30 days) ketoconazole oral tablet NOXAFIL ORAL SUSPENSION nystatin oral suspension nystatin oral tablet terbinafine hcl oral tablet ; QL (90 per 365 days) voriconazole intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO VORICONAZOLE ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION VORICONAZOLE ORAL TABLET 200 MG voriconazole oral tablet 50 mg ANTIVIRALES

16 NOMBRE DEL NIVEL CUÁNTO LE abacavir-lamivudine-zidovudine oral tablet acyclovir oral capsule acyclovir oral suspension 200 mg/5 ml acyclovir oral tablet acyclovir sodium intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO ADEFOVIR ORAL TABLET amantadine hcl oral capsule amantadine hcl oral solution amantadine hcl oral tablet APTIVUS ORAL CAPSULE APTIVUS ORAL SOLUTION 2 $0 ATRIPLA ORAL TABLET BARACLUDE ORAL SOLUTION CIDOFOVIR INTRAVENOUS SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO COMPLERA ORAL TABLET CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MG, 400 MG didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) EDURANT ORAL TABLET EMTRIVA ORAL CAPSULE EMTRIVA ORAL SOLUTION ENTECAVIR ORAL TABLET EPIVIR HBV ORAL SOLUTION EPIVIR ORAL SOLUTION EPZICOM ORAL TABLET EVOTAZ ORAL TABLET famciclovir oral tablet 125 mg ; QL (21 per 10 days) famciclovir oral tablet 250 mg ; QL (60 per 30 days) famciclovir oral tablet 500 mg ; QL (21 per 7 days) 3

17 NOMBRE DEL NIVEL CUÁNTO LE foscarnet intravenous solution FUZEON SUBCUTANEOUS RECON SOLN ganciclovir sodium intravenous recon soln 1 $0 B/D PA; MO HARVONI ORAL TABLET 2 $0 PA; MO; QL (28 per 28 days) INTELENCE ORAL TABLET 100 MG, 200 MG INTELENCE ORAL TABLET 25 MG 2 $0 INVIRASE ORAL CAPSULE INVIRASE ORAL TABLET ISENTRESS ORAL POWDER IN PACKET ISENTRESS ORAL TABLET ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE KALETRA ORAL SOLUTION KALETRA ORAL TABLET lamivudine oral solution lamivudine oral tablet LAMIVUDINE-ZIDOVUDINE ORAL TABLET LEXIVA ORAL SUSPENSION LEXIVA ORAL TABLET nevirapine oral suspension nevirapine oral tablet nevirapine oral tablet extended release 24 hr NORVIR ORAL CAPSULE NORVIR ORAL SOLUTION NORVIR ORAL TABLET PREZCOBIX ORAL TABLET PREZISTA ORAL SUSPENSION 4

18 NOMBRE DEL NIVEL CUÁNTO LE PREZISTA ORAL TABLET 150 MG, 600 MG, 75 MG, 800 MG RELENZA DISKHALER INHALATION BLISTER WITH DEVICE ; QL (60 per 180 days) RESCRIPTOR ORAL TABLET RESCRIPTOR ORAL TABLET, DISPERSIBLE RETROVIR INTRAVENOUS SOLUTION REYATAZ ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG, 300 MG REYATAZ ORAL POWDER IN PACKET ribavirin oral capsule 1 $0 PA; MO ribavirin oral tablet 200 mg 1 $0 PA; MO rimantadine oral tablet SELZENTRY ORAL TABLET SOVALDI ORAL TABLET 2 $0 PA; MO; QL (30 per 30 days) stavudine oral capsule stavudine oral recon soln STRIBILD ORAL TABLET SUSTIVA ORAL CAPSULE SUSTIVA ORAL TABLET SYNAGIS INTRAMUSCULAR SOLUTION 50 MG/0.5 ML 2 $0 PA; MO; LA TAMIFLU ORAL CAPSULE 30 MG ; QL (84 per 180 days) TAMIFLU ORAL CAPSULE 45 MG, 75 MG ; QL (42 per 180 days) TAMIFLU ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION ; QL (600 per 180 days) TIVICAY ORAL TABLET TRIUMEQ ORAL TABLET TRUVADA ORAL TABLET 5

19 NOMBRE DEL NIVEL CUÁNTO LE TYBOST ORAL TABLET TYZEKA ORAL TABLET 6 valacyclovir oral tablet ; QL (30 per 30 days) VALCYTE ORAL RECON SOLN VALGANCICLOVIR ORAL TABLET VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC ORAL RECON SOLN VIEKIRA PAK ORAL TABLETS,DOSE PACK 2 $0 PA; MO; QL (112 per 28 days) VIRACEPT ORAL TABLET VIRAMUNE XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 100 MG VIRAZOLE INHALATION RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO VIREAD ORAL POWDER VIREAD ORAL TABLET VITEKTA ORAL TABLET ZIAGEN ORAL SOLUTION zidovudine oral capsule zidovudine oral syrup zidovudine oral tablet CEFALOSPORINAS cefaclor oral capsule cefaclor oral tablet extended release 12 hr cefadroxil oral capsule cefadroxil oral suspension for reconstitution 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml cefadroxil oral tablet cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 1 gram/50 ml, 2 gram/50 ml 1 $0 B/D PA; MO

20 NOMBRE DEL NIVEL CUÁNTO LE cefazolin injection recon soln 1 gram, 500 mg 1 $0 B/D PA; MO cefazolin injection recon soln 10 gram 1 $0 B/D PA cefdinir oral capsule cefdinir oral suspension for reconstitution cefditoren pivoxil oral tablet 200 mg cefepime injection recon soln 1 $0 B/D PA; MO cefixime oral suspension for reconstitution cefotaxime injection recon soln 1 gram, 2 gram, 500 mg cefotetan injection recon soln 1 $0 cefotetan intravenous recon soln 1 $0 cefoxitin in dextrose, iso-osm intravenous piggyback 1 $0 B/D PA 1 $0 B/D PA cefoxitin intravenous recon soln 1 gram 1 $0 B/D PA; MO cefoxitin intravenous recon soln 10 gram, 2 gram 1 $0 B/D PA cefpodoxime oral suspension for reconstitution cefpodoxime oral tablet cefprozil oral suspension for reconstitution cefprozil oral tablet ceftazidime injection recon soln 1 gram, 2 gram ceftazidime injection recon soln 6 gram 1 $0 1 $0 B/D PA; MO ceftriaxone injection recon soln 10 gram 1 $0 B/D PA ceftriaxone injection recon soln 250 mg, 500 mg 1 $0 B/D PA; MO ceftriaxone intravenous recon soln 1 $0 B/D PA; MO cefuroxime axetil oral tablet cefuroxime sodium injection recon soln 1.5 gram, 750 mg 1 $0 B/D PA; MO 7

21 NOMBRE DEL NIVEL CUÁNTO LE cefuroxime sodium intravenous recon soln 1 $0 B/D PA cephalexin oral capsule cephalexin oral suspension for reconstitution cephalexin oral tablet SUPRAX ORAL CAPSULE SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 100 MG/5 ML, 200 MG/5 ML SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 500 MG/5 ML 2 $0 SUPRAX ORAL TABLET,CHEWABLE TEFLARO INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO ERITROMICINAS / OTROS MACRÓLIDOS azithromycin intravenous recon soln 500 mg 1 $0 B/D PA; MO azithromycin intravenous recon soln 500 mg (2 mg/ml) 1 $0 B/D PA azithromycin oral packet azithromycin oral suspension for reconstitution azithromycin oral tablet clarithromycin oral suspension for reconstitution clarithromycin oral tablet clarithromycin oral tablet extended release 24 hr e.e.s. 400 oral tablet ERYPED 200 ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION ERYTHROCIN (AS STEARATE) ORAL TABLET 250 MG ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG 2 $0 B/D PA 8

22 NOMBRE DEL NIVEL CUÁNTO LE erythromycin ethylsuccinate oral tablet erythromycin oral capsule,delayed release(dr/ec) erythromycin oral tablet ANTIINFECCIOSOS DIVERSOS ALBENZA ORAL TABLET ALINIA ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION ; QL (180 per 30 days) ALINIA ORAL TABLET ; QL (12 per 30 days) amikacin injection solution 500 mg/2 ml 1 $0 B/D PA; MO ATOVAQUONE ORAL SUSPENSION atovaquone-proguanil oral tablet aztreonam injection recon soln 1 gram baciim intramuscular recon soln 1 $0 B/D PA bacitracin intramuscular recon soln 1 $0 B/D PA; MO CAPASTAT INJECTION RECON SOLN 2 $0 B/D PA CAYSTON INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION chloramphenicol sod succinate intravenous recon soln ; QL (84 per 28 days) 1 $0 B/D PA chloroquine phosphate oral tablet clindamycin hcl oral capsule clindamycin pediatric oral recon soln 1 $0 clindamycin phosphate intravenous solution 600 mg/4 ml 1 $0 B/D PA; MO COARTEM ORAL TABLET COLISTIN (COLISTIMETHATE NA) INJECTION RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO CUBICIN INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO CYCLOSERINE ORAL CAPSULE 9

23 NOMBRE DEL NIVEL CUÁNTO LE DAPSONE ORAL TABLET DARAPRIM ORAL TABLET ethambutol oral tablet gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 mg/100 ml gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 60 mg/50 ml gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 70 mg/50 ml, 80 mg/50 ml, 90 mg/100 ml GENTAMICIN IN NACL (ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 80 MG/100 ML 1 $0 B/D PA; MO 1 $0 2 $0 B/D PA gentamicin injection solution 40 mg/ml 1 $0 B/D PA; MO hydroxychloroquine oral tablet imipenem-cilastatin intravenous recon soln 1 $0 B/D PA; MO INVANZ INJECTION RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO INVANZ INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA isoniazid injection solution 1 $0 isoniazid oral solution isoniazid oral tablet ivermectin oral tablet LINEZOLID INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 2 $0 PA LINEZOLID ORAL TABLET 2 $0 PA; MO mefloquine oral tablet meropenem intravenous recon soln 500 mg 1 $0 B/D PA; MO metronidazole in nacl (iso-os) intravenous piggyback metronidazole oral capsule 10

24 NOMBRE DEL NIVEL CUÁNTO LE metronidazole oral tablet NEBUPENT INHALATION RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO neomycin oral tablet paromomycin oral capsule PASER ORAL GRANULES DR FOR SUSP IN PACKET PENTAM INJECTION RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO polymyxin b sulfate injection recon soln 1 $0 PRIFTIN ORAL TABLET PRIMAQUINE ORAL TABLET pyrazinamide oral tablet quinine sulfate oral capsule 1 $0 PA; MO rifabutin oral capsule rifampin intravenous recon soln 1 $0 B/D PA; MO rifampin oral capsule SIRTURO ORAL TABLET ; LA STREPTOMYCIN INTRAMUSCULAR RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO SYNERCID INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA tinidazole oral tablet TOBRAMYCIN IN % NACL INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION tobramycin in 0.9 % nacl intravenous piggyback 80 mg/100 ml 2 $0 B/D PA; MO tobramycin sulfate injection solution 1 $0 B/D PA; MO TRECATOR ORAL TABLET TYGACIL INTRAVENOUS RECON SOLN XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG 11

25 NOMBRE DEL NIVEL CUÁNTO LE ZYVOX INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 600 MG/300 ML ZYVOX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 2 $0 PA; MO 2 $0 PA; MO ZYVOX ORAL TABLET 2 $0 PA; MO PENICILINAS amoxicillin oral capsule amoxicillin oral suspension for reconstitution amoxicillin oral tablet amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, 250 mg amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution amoxicillin-pot clavulanate oral tablet amoxicillin-pot clavulanate oral tablet extended release 12 hr amoxicillin-pot clavulanate oral tablet,chewable ampicillin oral capsule ampicillin oral suspension for reconstitution ampicillin sodium injection recon soln 1 gram, 10 gram, 125 mg 1 $0 B/D PA; MO ampicillin sodium intravenous recon soln 1 $0 B/D PA ampicillin-sulbactam injection recon soln 15 gram ampicillin-sulbactam injection recon soln 3 gram ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 1.5 gram BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR SYRINGE 1 $0 B/D PA 1 $0 B/D PA; MO 1 $0 2 $0 B/D PA; MO 12

26 NOMBRE DEL NIVEL CUÁNTO LE BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR SYRINGE dicloxacillin oral capsule NAFCILLIN IN DEXTROSE ISO-OSM INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/50 ML 2 $0 B/D PA nafcillin injection recon soln 1 gram 1 $0 B/D PA; MO NAFCILLIN INJECTION RECON SOLN 10 GRAM 2 $0 B/D PA; MO nafcillin intravenous recon soln 2 gram 2 $0 B/D PA; MO oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous piggyback 1 gram/50 ml OXACILLIN IN DEXTROSE(ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 2 GRAM/50 ML OXACILLIN INJECTION RECON SOLN 10 GRAM 1 $0 B/D PA 2 $0 B/D PA; MO 2 $0 B/D PA; MO oxacillin intravenous recon soln 2 gram 1 $0 B/D PA penicillin g potassium injection recon soln 5 million unit penicillin g procaine intramuscular syringe 1.2 million unit/2 ml penicillin g procaine intramuscular syringe 600,000 unit/ml 1 $0 B/D PA; MO 1 $0 B/D PA; MO 1 $0 B/D PA penicillin g sodium injection recon soln 1 $0 B/D PA; MO penicillin v potassium oral recon soln penicillin v potassium oral tablet piperacillin-tazobactam intravenous recon soln 2.25 gram, gram, 4.5 gram QUINOLONAS AVELOX IN NACL (ISO-OSMOTIC) INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 $0 B/D PA; MO 2 $0 B/D PA; MO 13

27 NOMBRE DEL NIVEL CUÁNTO LE ciprofloxacin (mixture) oral tablet, er multiphase 24 hr ciprofloxacin hcl oral tablet ciprofloxacin lactate intravenous solution 400 mg/40 ml ciprofloxacin oral suspension,microcapsule recon levofloxacin in d5w intravenous piggyback 500 mg/100 ml 1 $0 B/D PA 1 $0 levofloxacin intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO levofloxacin oral solution levofloxacin oral tablet moxifloxacin oral tablet ofloxacin oral tablet 400 mg 1 $0 SULFATOS / AGENTES RELACIONADOS sulfadiazine oral tablet sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet TETRACICLINAS demeclocycline oral tablet doxy-100 intravenous recon soln 1 $0 B/D PA; MO doxycycline hyclate intravenous recon soln 1 $0 B/D PA doxycycline hyclate oral capsule doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 20 mg doxycycline hyclate oral tablet 50 mg 1 $0 doxycycline hyclate oral tablet,delayed release (dr/ec) doxycycline monohydrate oral capsule 14

28 NOMBRE DEL NIVEL CUÁNTO LE doxycycline monohydrate oral tablet minocycline oral capsule minocycline oral tablet minocycline oral tablet extended release 24 hr morgidox oral capsule ORACEA ORAL CAPSULE,IR & DELAY REL,BIPHASE tetracycline oral capsule AGENTES DEL TRACTO URINARIO methenamine hippurate oral tablet nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg, 50 mg 1 $0 PA; MO nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule 1 $0 PA; MO trimethoprim oral tablet VANCOMICINA vancomycin intravenous recon soln 1,000 mg, 10 gram, 500 mg VANCOMYCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 750 MG 1 $0 B/D PA; MO 1 $0 B/D PA; MO VANCOMYCIN ORAL CAPSULE S ANTINEOPLÁSTICOS / INMUNOSUPRESORES AGENTES ADICIONALES AMIFOSTINE CRYSTALLINE INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO dexrazoxane hcl intravenous recon soln 250 mg 1 $0 B/D PA ELITEK INTRAVENOUS RECON SOLN 1.5 MG leucovorin calcium injection recon soln 100 mg, 350 mg 2 $0 B/D PA 1 $0 B/D PA; MO 15

29 NOMBRE DEL NIVEL CUÁNTO LE leucovorin calcium oral tablet LEVOLEUCOVORIN CALCIUM INTRAVENOUS SOLUTION 2 $0 B/D PA mesna intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO MESNEX ORAL TABLET XGEVA SUBCUTANEOUS SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO S ANTINEOPLÁSTICOS / INMUNOSUPRESORES ABRAXANE INTRAVENOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 2 $0 B/D PA; MO adrucil intravenous solution 500 mg/10 ml 1 $0 B/D PA; MO AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET FOR SUSPENSION 2 $0 PA; MO AFINITOR ORAL TABLET 2 $0 PA; MO ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG 2 $0 B/D PA; MO anastrozole oral tablet ASTAGRAF XL ORAL CAPSULE,EXTENDED RELEASE 24HR 2 $0 B/D PA; MO AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO AZACITIDINE INJECTION RECON SOLN AZASAN ORAL TABLET 2 $0 B/D PA; MO azathioprine oral tablet 1 $0 B/D PA; MO BELEODAQ INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO bicalutamide oral tablet BICNU INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO bleomycin injection recon soln 30 unit 1 $0 B/D PA; MO BOSULIF ORAL TABLET 2 $0 PA; MO BUSULFEX INTRAVENOUS SOLUTION 2 $0 B/D PA 16

30 NOMBRE DEL NIVEL CUÁNTO LE CAPRELSA ORAL TABLET carboplatin intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO CELLCEPT INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO CELLCEPT ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 2 $0 B/D PA; MO cisplatin intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO cladribine intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO COMETRIQ ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL CAPSULE 2 $0 B/D PA; MO cyclosporine intravenous solution 1 $0 B/D PA cyclosporine modified oral capsule 1 $0 B/D PA; MO cyclosporine modified oral solution 1 $0 B/D PA; MO cyclosporine oral capsule 1 $0 B/D PA; MO cytarabine injection solution 1 $0 B/D PA; MO dacarbazine intravenous recon soln 200 mg 1 $0 B/D PA; MO daunorubicin intravenous solution 1 $0 B/D PA DAUNOXOME INTRAVENOUS SOLUTION DECITABINE INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO doxorubicin intravenous solution 50 mg/25 ml 1 $0 B/D PA; MO DROXIA ORAL CAPSULE ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 2 $0 PA; MO EMCYT ORAL CAPSULE EPIRUBICIN INTRAVENOUS SOLUTION 50 MG/25 ML 2 $0 B/D PA; MO ERIVEDGE ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO ERWINAZE INTRAMUSCULAR RECON SOLN 2 $0 PA; MO etoposide intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO exemestane oral tablet 17

31 NOMBRE DEL NIVEL CUÁNTO LE FARESTON ORAL TABLET FARYDAK ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO FASLODEX INTRAMUSCULAR SYRINGE 2 $0 B/D PA; MO FLUDARABINE INTRAVENOUS RECON SOLN fluorouracil intravenous solution 2.5 gram/50 ml 2 $0 B/D PA; MO 1 $0 B/D PA; MO flutamide oral capsule GAZYVA INTRAVENOUS SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO GEMCITABINE INTRAVENOUS RECON SOLN 1 GRAM 2 $0 B/D PA; MO gengraf oral capsule 1 $0 B/D PA; MO gengraf oral solution 1 $0 B/D PA; MO GILOTRIF ORAL TABLET 2 $0 PA; MO GLEEVEC ORAL TABLET 100 MG 2 $0 PA; MO 18 GLEEVEC ORAL TABLET 400 MG 2 $0 PA; MO; QL (60 per 30 days) GLEOSTINE ORAL CAPSULE HERCEPTIN INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO HEXALEN ORAL CAPSULE hydroxyurea oral capsule IBRANCE ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO; QL (21 per 28 days) ICLUSIG ORAL TABLET 2 $0 PA; MO idarubicin intravenous solution 1 $0 B/D PA IFOSFAMIDE INTRAVENOUS RECON SOLN 1 GRAM 2 $0 B/D PA; MO IMBRUVICA ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO INLYTA ORAL TABLET 2 $0 PA; MO IRINOTECAN INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/5 ML 2 $0 B/D PA; MO

32 NOMBRE DEL NIVEL CUÁNTO LE ISTODAX INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO JAKAFI ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 20 MG, 5 MG 2 $0 PA; MO JAKAFI ORAL TABLET 25 MG 2 $0 PA; MO; QL (60 per 30 days) KADCYLA INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG KEYTRUDA INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO 2 $0 B/D PA; MO LENVIMA ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO letrozole oral tablet LEUKERAN ORAL TABLET leuprolide subcutaneous kit LOMUSTINE ORAL CAPSULE LUPRON DEPOT (3 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT LUPRON DEPOT (4 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT LUPRON DEPOT (6 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT LUPRON DEPOT-PED INTRAMUSCULAR KIT MG, 15 MG 2 $0 PA; MO 2 $0 PA; MO 2 $0 PA; MO 2 $0 PA; MO 2 $0 PA; MO LYNPARZA ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO LYSODREN ORAL TABLET MATULANE ORAL CAPSULE megestrol oral tablet 1 $0 PA; MO MEKINIST ORAL TABLET 2 $0 PA; MO melphalan hcl intravenous recon soln 1 $0 B/D PA mercaptopurine oral tablet methotrexate sodium (pf) injection recon soln 1 $0 B/D PA 19

33 NOMBRE DEL NIVEL CUÁNTO LE methotrexate sodium (pf) injection solution 1 $0 B/D PA; MO methotrexate sodium oral tablet 1 $0 B/D PA; MO mitomycin intravenous recon soln 20 mg 1 $0 B/D PA; MO mitoxantrone intravenous concentrate 1 $0 B/D PA; MO MUSTARGEN INJECTION RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO mycophenolate mofetil oral capsule 1 $0 B/D PA; MO mycophenolate mofetil oral suspension for reconstitution 1 $0 B/D PA; MO mycophenolate mofetil oral tablet 1 $0 B/D PA; MO mycophenolate sodium oral tablet,delayed release (dr/ec) 1 $0 B/D PA; MO NEORAL ORAL CAPSULE 2 $0 B/D PA; MO NEORAL ORAL SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO NEXAVAR ORAL TABLET 2 $0 PA; MO NILANDRON ORAL TABLET NULOJIX INTRAVENOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO OCTREOTIDE ACETATE INJECTION SOLUTION 1,000 MCG/ML, 500 MCG/ML octreotide acetate injection solution 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 50 mcg/ml octreotide acetate injection syringe 100 mcg/ml (1 ml), 50 mcg/ml (1 ml) octreotide acetate injection syringe 500 mcg/ml (1 ml) 2 $0 PA; MO 1 $0 PA; MO 1 $0 PA; MO 2 $0 PA; MO ONCASPAR INJECTION SOLUTION 2 $0 PA; MO OPDIVO INTRAVENOUS SOLUTION 40 MG/4 ML OXALIPLATIN INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/20 ML PACLITAXEL INTRAVENOUS CONCENTRATE 2 $0 PA; MO 2 $0 B/D PA; MO 2 $0 B/D PA; MO 20

34 NOMBRE DEL NIVEL CUÁNTO LE PERJETA INTRAVENOUS SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO POMALYST ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO PURIXAN ORAL SUSPENSION RAPAMUNE ORAL SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO RAPAMUNE ORAL TABLET 2 $0 B/D PA; MO REVLIMID ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO; LA RHEUMATREX ORAL TABLETS,DOSE PACK 2.5 MG RHEUMATREX ORAL TABLETS,DOSE PACK 2.5 MG (DOSE PACK 12), 2.5 MG (DOSE PACK 16), 2.5 MG (DOSE PACK 20), 2.5 MG (DOSE PACK 8) RITUXAN INTRAVENOUS CONCENTRATE 2 $0 B/D PA; MO 2 $0 B/D PA 2 $0 PA; MO SANDIMMUNE ORAL CAPSULE 2 $0 B/D PA; MO SANDIMMUNE ORAL SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO SANDOSTATIN LAR DEPOT INTRAMUSCULAR KIT 2 $0 PA; MO SIGNIFOR SUBCUTANEOUS SOLUTION 2 $0 PA; MO SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG 2 $0 B/D PA; MO sirolimus oral tablet 1 $0 B/D PA; MO SOLTAMOX ORAL SOLUTION SOMATULINE DEPOT SUBCUTANEOUS SYRINGE SPRYCEL ORAL TABLET 100 MG, 140 MG, 80 MG 2 $0 B/D PA; MO 2 $0 PA; MO; QL (30 per 30 days) SPRYCEL ORAL TABLET 20 MG, 50 MG 2 $0 PA; MO SPRYCEL ORAL TABLET 70 MG 2 $0 PA; MO; QL (60 per 30 days) STIVARGA ORAL TABLET 2 $0 PA; MO SUTENT ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO 21

35 NOMBRE DEL NIVEL CUÁNTO LE SYNRIBO SUBCUTANEOUS RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO TABLOID ORAL TABLET tacrolimus oral capsule 0.5 mg, 1 mg 1 $0 B/D PA; MO TACROLIMUS ORAL CAPSULE 5 MG 2 $0 B/D PA; MO TAFINLAR ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO tamoxifen oral tablet TARCEVA ORAL TABLET 100 MG, 25 MG 2 $0 PA; MO 22 TARCEVA ORAL TABLET 150 MG 2 $0 PA; MO; QL (30 per 30 days) TARGRETIN ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO TARGRETIN TOPICAL GEL TASIGNA ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO THALOMID ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO toposar intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO TOPOTECAN INTRAVENOUS RECON SOLN TREANDA INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG TREANDA INTRAVENOUS SOLUTION 45 MG/0.5 ML TRELSTAR INTRAMUSCULAR SUSPENSION FOR RECONSTITUTION TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE MG/2 ML, 3.75 MG/2 ML TRETINOIN (CHEMOTHERAPY) ORAL CAPSULE 2 $0 B/D PA; MO 2 $0 B/D PA; MO 2 $0 B/D PA; MO 2 $0 B/D PA; MO 2 $0 B/D PA; MO TRISENOX INTRAVENOUS SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO TYKERB ORAL TABLET 2 $0 PA; MO VELCADE INJECTION RECON SOLN 2 $0 B/D PA; MO VINBLASTINE INTRAVENOUS SOLUTION 2 $0 B/D PA; MO

36 NOMBRE DEL NIVEL CUÁNTO LE vincasar pfs intravenous solution 1 mg/ml 1 $0 B/D PA vincristine intravenous solution 1 mg/ml 1 $0 B/D PA; MO vinorelbine intravenous solution 50 mg/5 ml 1 $0 B/D PA; MO VOTRIENT ORAL TABLET 2 $0 PA; MO XALKORI ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO XTANDI ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO; QL (120 per 30 days) YERVOY INTRAVENOUS SOLUTION 50 MG/10 ML (5 MG/ML) ZALTRAP INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/4 ML (25 MG/ML) 2 $0 PA; MO 2 $0 B/D PA; MO ZELBORAF ORAL TABLET 2 $0 PA; MO ZOLINZA ORAL CAPSULE ZORTRESS ORAL TABLET 2 $0 B/D PA; MO ZYDELIG ORAL TABLET 2 $0 PA; MO ZYKADIA ORAL CAPSULE 2 $0 PA; MO; QL (150 per 30 days) ZYTIGA ORAL TABLET S AUTÓNOMOS / CNS, NEUROLOGÍA / PSIQUIATRÍA ANTICONVULSIVOS APTIOM ORAL TABLET 2 $0 PA; MO BANZEL ORAL SUSPENSION BANZEL ORAL TABLET 2 $0 PA; MO carbamazepine oral capsule, er multiphase 12 hr carbamazepine oral suspension 100 mg/5 ml carbamazepine oral tablet carbamazepine oral tablet extended release 12 hr 23

37 NOMBRE DEL NIVEL CUÁNTO LE carbamazepine oral tablet,chewable CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG clonazepam oral tablet 1 $0 PA; MO clonazepam oral tablet,disintegrating 1 $0 PA; MO DIASTAT RECTAL KIT 2 $0 PA; MO diazepam rectal kit 1 $0 PA; MO DILANTIN 30 MG ORAL CAPSULE divalproex oral capsule, sprinkle divalproex oral tablet extended release 24 hr divalproex oral tablet,delayed release (dr/ec) epitol oral tablet ethosuximide oral capsule ethosuximide oral solution felbamate oral suspension felbamate oral tablet fosphenytoin injection solution 100 mg pe/2 ml 1 $0 B/D PA; MO FYCOMPA ORAL TABLET 2 $0 PA; MO gabapentin oral capsule gabapentin oral solution 250 mg/5 ml gabapentin oral tablet 600 mg, 800 mg GABITRIL ORAL TABLET 12 MG, 16 MG lamotrigine oral tablet lamotrigine oral tablet extended release 24hr lamotrigine oral tablet, chewable dispersible lamotrigine oral tablet,disintegrating lamotrigine oral tablets,dose pack 25 mg (35) 1 $0 levetiracetam in nacl (iso-os) intravenous piggyback 1,000 mg/100 ml, 1,500 mg/100 ml 1 $0 B/D PA 24

38 NOMBRE DEL NIVEL CUÁNTO LE levetiracetam in nacl (iso-os) intravenous piggyback 500 mg/100 ml 1 $0 B/D PA; MO levetiracetam intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO levetiracetam oral solution 100 mg/ml levetiracetam oral tablet levetiracetam oral tablet extended release 24 hr LYRICA ORAL CAPSULE LYRICA ORAL SOLUTION ONFI ORAL SUSPENSION 2 $0 PA; MO ONFI ORAL TABLET 10 MG, 20 MG 2 $0 PA; MO oxcarbazepine oral suspension oxcarbazepine oral tablet PEGANONE ORAL TABLET phenobarbital oral elixir 1 $0 PA; MO phenobarbital oral tablet 100 mg 1 $0 PA phenobarbital oral tablet 15 mg, 16.2 mg, 30 mg, 32.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg 1 $0 PA; MO PHENYTEK ORAL CAPSULE phenytoin oral suspension 125 mg/5 ml phenytoin oral tablet,chewable phenytoin sodium extended oral capsule phenytoin sodium intravenous solution 1 $0 B/D PA; MO phenytoin sodium intravenous syringe 1 $0 B/D PA POTIGA ORAL TABLET 2 $0 PA; MO primidone oral tablet SABRIL ORAL POWDER IN PACKET 2 $0 PA; MO SABRIL ORAL TABLET 2 $0 PA; MO TEGRETOL XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR 100 MG 25

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