formulario COMPLETO lista de medicamentos cubiertos 2019 SelectHealth Advantage Diabetes and Heart Care (HMO-SNP)

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1 COMPLETO formulario lista de medicamentos cubiertos 2019 SelectHealth Advantage Diabetes and Heart Care (HMO-SNP) Esta formulario resumido se actualizó el 01 de octubre de Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, comuníquese con SelectHealth Servicios para Miembros al número gratuito, o, para los usuarios de TTY, 711, durante las siguientes fechas y horarios: El 1 de octubre al 31 marzo: Lunes a viernes 7:00 a.m. to 8:00 p.m., el sábado y el domingo de 8:00 a.m. to 8:00 p.m. El 1 de abril al 30 de septiembre: Lunes a viernes 7:00 a.m. a 8:00 p.m, el sábado 9:00 a.m. a 2:00 p.m., cerrado el domingo. Fuera de estas horas de operación, por favor deje un mensaje. Su llamada será devuelta dentro de un día hábil, o visite selecthealth.org/medicare.

2 SelectHealth Advantage Diabetes and Heart Care (HMO-SNP) Formulario Completo de 2019 Lista de Medicamentos Cubiertos LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN SelectHealth es un patrocinador del plan HMO-SNP con un contrato de Medicare. La inscripción en SelectHealth Advantage depende de renovación de contrato. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Llame al (TTY: 711) para obtener más información. H1994_ _v13_C HPMS Aprobado Número de Identificación del Sumisión de Archivo Versión 13 i

3 Aviso de no discriminación SelectHealth cumple con todas las leyes de derechos civiles federales vigentes, y no discrimina en base a raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. No excluimos a las personas ni las tratamos de manera diferente en base a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Brindamos ayuda y servicios gratuitos a personas con discapacidades para que se comuniquen efectivamente con nosotros, como lo son intérpretes calificados de lenguaje de señas e información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles y otros formatos). También brindamos servicios de idiomas gratuito a personas cuyo idioma principal no es el inglés, como lo son intérpretes calificados e información del miembro escrita en otros idiomas. Si necesita estos servicios, llame a Servicios a Miembros de SelectHealth al o a Servicios a Miembros de SelectHealth Advantage al Cualquier miembro u otra persona que cree que pudo haber sido objeto de una discriminación puede presentar una queja o reclamo formal llamando al 504 o al coordinador de derechos civiles de SelectHealth al o a la línea directa de cumplimiento al (los usuarios de TTY deben llamar al: 711). También puede llamar a la oficina de derechos civiles al (los usuarios de TTY deben llamar al: ) SelectHealth. Todos los derechos reservados /16

4 Nota para los miembros actuales: este Formulario ha cambiado con respecto al año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que toma. Cuando esta Lista de medicamentos (Formulario) menciona nosotros, nos o nuestro, hace referencia a SelectHealth. Cuando dice plan o nuestro plan, hace referencia a SelectHealth Advantage. Este documento incluye una lista de los medicamentos (Formulario) de nuestro plan, la cual está en vigencia desde el 01 de octubre de Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Generalmente, debe concurrir a las farmacias de la red para usar el beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2020 y periódicamente durante el año. Qué es el Formulario de SelectHealth Advantage? Un Formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por SelectHealth con la colaboración de un equipo de proveedores de atención médica, que representa los tratamientos con receta que se considera que son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Normalmente, SelectHealth cubrirá los medicamentos incluidos en el formulario, siempre que el medicamento sea médicamente necesario, el medicamento con receta se obtenga en una farmacia de la red de SelectHealth Advantage Diabetes and Heart Care y se cumpla con otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicamentos con receta, consulte la Evidencia de Cobertura. Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)? En general, si usted toma un medicamento de nuestro Formulario para 2019 que estaba cubierto al comienzo del año, nosotros no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2019, excepto cuando esté disponible un medicamento genérico nuevo y menos costoso, cuando Se divulga nueva información sobre la seguridad o eficacia de un medicamento, o el medicamento se retira del mercado. (Consulte las viñetas a continuación para obtener más información sobre los cambios que afectan a los miembros que actualmente toman el medicamento). Otros tipos de cambios en el Formulario, por ejemplo, la eliminación de un medicamento, no afectarán a los miembros que estén actualmente tomando el medicamento. Por el resto del año de cobertura, continuará disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que estén tomándolo. A continuación hay cambios en la lista de medicamentos que también afectarán a los miembros que actualmente toman un medicamento: Nuevos medicamentos genéricos. Podemos eliminar inmediatamente un medicamento de marca de nuestra Lista de medicamentos si lo reemplazamos con un nuevo medicamento genérico que aparecerá en el mismo nivel de costo compartido o en un nivel de costo compartido más bajo y con las mismas restricciones o menos. Además, cuando agreguemos el nuevo ii

5 medicamento genérico, podemos decidir mantener el medicamento de marca en nuestra Lista de medicamentos pero inmediatamente moverlo a un nivel de costo compartido diferente o agregar nuevas restricciones. Si actualmente está tomando ese medicamento de marca, quizás no le informemos con antelación antes de que realicemos el cambio, pero más adelante le proporcionaremos información sobre los cambios específicos que hemos realizado. o Si realizamos un cambio, usted o la persona autorizada a dar recetas pueden solicitarnos que hagamos una excepción y sigamos cubriendo el medicamento de marca para usted. El aviso que le proporcionaremos también incluirá información sobre los pasos que puede tomar para solicitar una excepción, y usted también puede encontrar información en la sección a continuación titulada Cómo puedo solicitar que se haga una excepción al Formulario de SelectHealth Advantage Diabetes and Heart Care?. Medicamentos retirados del mercado. Si la Administración de Drogas y Alimentos considera que un medicamento de nuestro Formulario es inseguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, eliminaremos de inmediato dicho medicamento de nuestro Formulario y les notificaremos a los miembros que toman el medicamento en cuestión. Otros cambios. Podemos hacer otros cambios que afectan a los miembros que actualmente toman un medicamento. Por ejemplo, podemos agregar un medicamento genérico que no es nuevo en el mercado para reemplazar un medicamento de marca que actualmente se encuentre en el Formulario o agregar nuevas restricciones al medicamento de marca o moverlo a un nivel de costo compartido diferente. O bien, podemos hacer cambios en función de las nuevas pautas clínicas. Si retiramos medicamentos de nuestro Formulario, o agregamos autorizaciones previas, restricciones de límite de cantidad o de tratamiento escalonado en un medicamento, debemos notificarles a los miembros afectados por el cambio al menos 30 días antes de que entre en vigencia dicho cambio, o cuando el miembro solicite un resurtido del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro del medicamento para 60 días. El Formulario adjunto está vigente a partir del 01 de octubre de Para recibir información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por SelectHealth Advantage Diabetes and Heart Care, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. En el caso de que se produzcan cambios en el formulario durante el año del plan, SelectHealth puede realizar cambios a través de hojas de erratas enviadas por correo a usted. Además, puede visitar selecthealth.org/medicare para obtener un enlace a la hoja de erratas. Cómo utilizo el Formulario? Hay dos formas para encontrar su medicamento dentro del Formulario: Afección médica El Formulario comienza en la página 1. Los medicamentos de este Formulario están agrupados en categorías según el tipo de afección médica para cuyo tratamiento se los emplea. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardíaca se enumeran dentro de la categoría, medicamentos cariovasculares/agentes hipotensores. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, iii

6 busque el nombre de la categoría en la lista que empieza en la página 1. Luego, busque su medicamento debajo del nombre de la categoría. Listado alfabético Si no está seguro de qué categoría consultar, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página 101. El Índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. En el Índice, están tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de página donde puede encontrar información acerca de la cobertura. Vaya a la página que figura en el Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? SelectHealth Advantage Diabetes and Heart Care cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) dado que se considera que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Normalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: SelectHealth Advantage Diabetes and Heart Care exige que usted o su médico obtenga una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que necesitará contar con la aprobación de SelectHealth Advantage Diabetes and Heart Care antes de obtener sus medicamentos con receta. Si no consigue la autorización, es posible que SelectHealth Advantage Diabetes and Heart Care no cubra el medicamento. Límites de cantidad: para ciertos medicamentos, SelectHealth Advantage Diabetes and Heart Care limita la cantidad del medicamento que cubrirá. Por ejemplo, SelectHealth Advantage Diabetes and Heart Care proporciona 60 tabletas por receta para Valsartan. Esto puede ser complementario a un suministro estándar para un mes o tres meses. Tratamiento escalonado: en algunos casos, SelectHealth Advantage Diabetes and Heart Care requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa enfermedad. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su afección médica, es posible que SelectHealth Advantage Diabetes and Heart Care no cubra el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, entonces SelectHealth Advantage Diabetes and Heart Care cubrirá el medicamento B. Para averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales, consulte el Formulario que empieza en la página 1. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos en nuestro sitio web. Hemos publicado un documentos en línea que explican nuestras de autorización previa y restricciones de tratamiento escalonado. También puede iv

7 pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Puede pedirle a SelectHealth Advantage que haga una excepción a estas restricciones o límites, o puede solicitarle una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afección médica. Consulte la sección Cómo solicito una excepción al Formulario de SelectHealth Advantage Diabetes and Heart Care? en la página v para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción. Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario? Si el medicamento que toma no está incluido en este Formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con Servicios para los miembros y preguntar si su medicamento está cubierto. Si resulta que SelectHealth Advantage Diabetes and Heart Care no cubre el medicamento que toma, tiene dos alternativas: Puede pedir a Servicios para los miembros una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por SelectHealth Advantage Diabetes and Heart Care. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por SelectHealth Advantage Diabetes and Heart Care. Puede solicitar que SelectHealth Advantage haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo puedo solicitar que se haga una excepción al Formulario de SelectHealth Advantage Diabetes and Heart Care? Puede solicitarle a SelectHealth que haga una excepción a nuestras normas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitarnos. Puede pedirnos que cubramos un medicamento, incluso si no está en nuestro Formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que le brindemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor. Puede pedirnos que cubramos un medicamento del Formulario a un nivel de costo compartido menor si este medicamento no está incluido en el nivel de medicamentos especializados. Si se aprueba, esto reduciría el monto que usted debe pagar por su medicamento. Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o límites de cobertura para su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, SelectHealth Advantage Diabetes and Heart Care limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que hagamos una excepción al límite y cubramos una cantidad mayor. Por lo general, SelectHealth solo aprobará su pedido de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el Formulario del plan, el medicamento de menor costo compartido o las restricciones de v

8 uso adicionales no fueran tan efectivos para tratar su afección o pudieran causarle efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión inicial de cobertura para una excepción al Formulario, o a la restricción de uso. Cuando solicita una excepción al Formulario, o a la restricción de uso, debe presentar una declaración de su médico o de la persona autorizada a dar recetas que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas a partir de la fecha de haber recibido la declaración que respalda su solicitud por parte de la persona autorizada a dar recetas. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar 72 horas para la toma de la decisión podría perjudicar gravemente su salud. Si se le concede el trámite rápido de la excepción, debemos comunicarle nuestra decisión a más tardar dentro de las 24 horas después de haber recibido la declaración de respaldo de su médico o de otra persona autorizada a dar recetas. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de los medicamentos que tomo o la solicitud de una excepción? Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no están incluidos en el Formulario. También es posible que esté tomando un medicamento incluido en el Formulario pero su capacidad de conseguirlo sea limitada. Por ejemplo, puede necesitar nuestra autorización previa antes de poder obtener su medicamento con receta. Debe consultar con su médico para decidir si debe cambiar su medicamento por uno apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepción al formulario para que le cubramos el medicamento que toma. Mientras evalúa con su médico el procedimiento adecuado para seguir en su caso, podemos cubrir su medicamento, en ciertos casos, durante los primeros 90 días en que usted sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días. Si su receta está escrita para menos días, permitiremos que los resurtidos proporcionen hasta un máximo de 30 días suministro de medicamento. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos estos medicamentos, incluso si ha sido miembro del plan en menos de 90 días. Si es residente de un centro de atención a largo plazo y necesita un medicamento que no está en el Formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia del medicamento para 31 días mientras solicita la excepción al formulario. Si usted experimenta un cambio en su nivel de atención, como un traslado de un hospital a un entorno de hogar, y usted necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su habilidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de una sola vez por hasta 30 días (o 31 días si usted es un residente de cuidado a largo plazo) cuando utilice una farmacia de la red. Durante este período, debe utilizar el proceso de excepción del plan si desea tener cobertura continuada del medicamento después de que haya terminado el suministro temporal. vi

9 Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura para medicamentos con receta de SelectHealth Advantage Diabetes and Heart Care, consulte la Evidencia de Cobertura y otra documentación del plan. Si tiene alguna pregunta sobre SelectHealth Advantage Diabetes and Heart Care, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Si tiene preguntas generales sobre su cobertura para medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite Formulario de SelectHealth Advantage El formulario que comienza en la página 1 proporciona información acerca de la cobertura de los medicamentos cubiertos por SelectHealth Advantage. Si tiene alguna dificultad para encontrar el medicamento que toma en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 101. La primera columna de la tabla menciona el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letra mayúscula (por ejemplo, ADVAIR, y los medicamentos genéricos están en letra minúscula y cursiva (por ejemplo, simvastatin). La segunda columna del gráfico enumera el nivel de drogas. La columna de nivel de medicamentos le permite saber el tipo de copago o coseguro que usted será responsable en la farmacia. La información en la columna Requisitos le indica si SelectHealth Advantage tiene algún requisito especial de cobertura para su medicamento. AP Requerimos que usted o su médico obtenga una autorización previa para ciertos medicamentos antes de surtir sus recetas. LC Limitamos la cantidad del medicamento en un período de tiempo específico. TE Requerimos que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de cubrir otro medicamento para esa afección. AL Este medicamento requiere manejo especial o tiene requisitos especiales de dispensación (acceso limitado). Esta receta médica puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para más información, consulte su Directorio de Proveedores y Farmacias o llame a Servicios para Miembros al (cobro revertido). Los usuarios de TTY deben llamar al 711. vii

10 NM Este medicamento no está disponible a través de nuestra farmacia de pedido por correo. IH Este medicamento recetado está cubierto por nuestro beneficio médico. Para obtener más información, llame a Servicios al Miembro al , Días laborables 7:00 a.m. a 8:00 p.m., Sábado y domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. BvsD Este medicamento puede estar cubierto bajo los beneficio de Medicare Parte B o Parte D. Por favor, consulte su Evidencia de Cobertura para obtener más información acerca de cuánto tendrá que pagar por sus medicamentos recetados. La siguiente tabla le indica el monto del deductible anual y coseguro de copago para medicamentos en cada nivel por área de servicio/ nombre del plan. Etapa 1: Deducible anual de medicamentos recetados Esta es la cantidad que usted tendrá que pagar por sus recetas este año antes de que su copago o coseguro se aplique. Deducible anual de medicamentos Área de Servicio / Nombre del Plan recetados de niveles 3, 4, y 5 Planes de Nevada Clark County/SelectHealth Advantage Diabetes and Heart Care $0.00 Etapa 2: Cobertura para el Periodo Inicial y los Niveles de Copagos/Coseguros Planes de Nevada Área de Servicio/ Nombre del Plan: Clark County/ SelectHealth Advantage Diabetes and Heart Care Retail Network Pharmacy Mail Order Nivel de Medicamento (Up to a 30-day supply) 30 Day 60 Day 100 Day Nivel 1: Genérico Preferido $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 Nivel 2: Genérico $3.00 $0.00 $0.00 $0.00 Nivel 3: Marca Preferida $45.00 $45.00 $90.00 $ Nivel 4: Marca No Preferida $95.00 $95.00 $ $ Nivel 5: Especialidad Coseguro del 33% Coseguro del 33% Not Available Not Available viii

11 AGENTES ANTIINFECTIVOS ANTHELMINTICS ALBENZA TABLET 200MG 4 AP; NM BILTRICIDE TABLET 600MG 4 NM ivermectin tablet 3mg 2 NM URINARY ANTI-INFECTIVES methenamine hippurate tablet 1 2 NM gm MONUROL PACKET GRANULES 4 NM nitrofurantoin macrocrystalline 2 NM capsule 100mg nitrofurantoin macrocrystalline 2 NM capsule 25mg nitrofurantoin macrocrystalline 2 NM capsule 50mg nitrofurantoin monohydrate 2 NM macrocrystalline capsule 100mg nitrofurantoin suspension 2 NM 25mg/5ml trimethoprim tablet 100mg 2 NM ANTIMYCOBACTERIALS aminosalicylic acid er granules 4 NM packet 4 gm dapsone tablet 100mg 2 NM dapsone tablet 25mg 2 NM ethambutol hcl tablet 100mg 2 NM ethambutol hcl tablet 400mg 2 NM isoniazid tablet 100mg 2 NM isoniazid tablet 300mg 2 NM PRIFTIN TABLET 150MG 4 LC; NM LC 32 cada 28 dia(s) pyrazinamide tablet 500mg 2 NM SIRTURO TABLET 100MG 4 LC; AP; NM LC 188 cada 30 dia(s) TRECATOR TABLET 250MG 4 NM ANTIFUNGAL (SYSTEMIC) AMBISOME INJECTABLE 50MG 4 AP; IH; NM amphotericin b for injectable 2 AP; IH; NM 50mg caspofungin acetate for iv 5 AP; IH; NM solution 50mg caspofungin acetate for iv 5 AP; IH; NM solution 70mg CRESEMBA CAPSULE 186MG 4 LC; AP; NM fluconazole for suspension 2 NM 10mg/ml fluconazole for suspension 2 NM 40mg/ml fluconazole in nacl 0.9% 2 IH; NM injectable 200mg/100ml fluconazole in nacl 0.9% 2 IH; NM injectable 400mg/200ml fluconazole tablet 100mg 2 NM fluconazole tablet 150mg 2 NM fluconazole tablet 200mg 2 NM fluconazole tablet 50mg 2 NM flucytosine capsule 250mg 2 NM flucytosine capsule 500mg 2 NM griseofulvin microsize 2 NM suspension 125mg/5ml griseofulvin microsize tablet 2 NM 500mg griseofulvin ultramicrosize 2 NM tablet 125mg griseofulvin ultramicrosize 2 NM tablet 250mg itraconazole capsule 100mg ; NM LC 126 cada 30 dia(s) ketoconazole tablet 200mg 2 NM NOXAFIL SUSPENSION 4 AP; NM 40MG/ML NOXAFIL TABLET 100MG 4 LC; AP; NM LC 240 cada 30 dia(s) 1

12 nystatin suspension NM unit/ml nystatin tablet unit 2 NM SPORANOX SOLUTION 10MG/ML 4 NM terbinafine hcl tablet 250mg 1 LC; NM voriconazole for injectable 2 AP; IH; NM 200mg voriconazole for suspension ; AP; NM 40mg/ml LC 450 mililitro(s) cada 30 dia(s) voriconazole tablet 200mg ; AP; NM voriconazole tablet 50mg ; AP; NM LC 360 cada 30 dia(s) ANTIPROTOZOALS ALINIA SUSPENSION 100/5ML 4 LC; NM LC 240 mililitro(s) cada 10 dia(s) ALINIA TABLET 500MG 4 LC; NM LC 20 cada 10 dia(s) atovaquone suspension 2 NM 750mg/5ml atovaquone-proguanil hcl tablet 2 NM mg atovaquone-proguanil hcl tablet 2 NM mg BENZNIDAZOLE TABLET 100MG 4 LC; NM LC 240 cada 365 dia(s) BENZNIDAZOLE TABLET 12.5MG 4 LC; NM LC 720 cada 365 dia(s) chloroquine phosphate tablet 250mg 2 NM chloroquine phosphate tablet 2 NM 500mg COARTEM TABLET MG 4 LC; NM LC 24 cada 30 dia(s) hydroxychloroquine sulfate 2 NM tablet 200mg mefloquine hcl tablet 250mg ; NM LC 5 cada 30 dia(s) metronidazole capsule 375mg 2 NM metronidazole tablet 250mg 2 NM metronidazole tablet 500mg 2 NM NEBUPENT INH 300MG 4 BvsD; NM primaquine phosphate tablet 2 NM 26.3mg (15mg base) quinidine sulfate tablet 200mg 2 NM quinidine sulfate tablet 300mg 2 NM quinine sulfate capsule 324mg 2 NM tinidazole tablet 250mg 2 NM tinidazole tablet 500mg 2 NM ANTIVIRALS (SYSTEMIC) abacavir sulfate solution 2 NM 20mg/ml (base equiv) abacavir sulfate tablet 300mg ; NM (base equiv) LC 180 cada 30 dia(s) abacavir sulfate-lamivudine ; NM tablet mg abacavir sulfate-lamivudine-zi ; NM dovudine tablet mg acyclovir capsule 200mg 2 NM acyclovir sodium iv solution 2 IH; NM 50mg/ml acyclovir suspension 2 NM 200mg/5ml acyclovir tablet 400mg 2 NM acyclovir tablet 800mg 2 NM adefovir dipivoxil tablet 10mg 2 NM 2

13 amantadine hcl capsule 100mg ; NM amantadine hcl syrup 50mg/5ml ; NM LC 1200 mililitro(s) cada 30 dia(s) amantadine hcl tablet 100mg ; NM APTIVUS CAPSULE 250MG 5 LC; NM APTIVUS SOLUTION 5 LC; NM LC 300 cada 30 dia(s) atazanavir sulfate capsule 150mg ; NM (base equiv) atazanavir sulfate capsule 200mg ; NM (base equiv) atazanavir sulfate capsule 300mg ; NM (base equiv) ATRIPLA TABLET 5 LC; NM BARACLUDE SOLUTION.05MG/ML 4 NM BIKTARVY TABLET 5 LC; NM CIMDUO TABLET LC COMPLERA TABLET 5 NM CRIXIVAN CAPSULE 200MG 4 LC; NM LC 240 cada 30 dia(s) CRIXIVAN CAPSULE 400MG 4 LC; NM LC 240 cada 30 dia(s) DESCOVY TABLET 200/25 5 LC; NM didanosine delayed release capsule 200mg ; NM didanosine delayed release ; NM capsule 250mg didanosine delayed release ; NM capsule 400mg EDURANT TABLET 25MG 5 LC; NM efavirenz capsule 200mg ; NM efavirenz capsule 50mg ; NM efavirenz tablet 600mg ; NM EMTRIVA CAPSULE 200MG 4 LC; NM EMTRIVA SOLUTION 4 LC; NM 10MG/ML LC 720 mililitro(s) cada 30 dia(s) entecavir tablet 0.5mg ; NM entecavir tablet 1mg ; NM EPCLUSA TABLET LC; AP EPIVIR HBV SOLUTION 5MG/ML 4 LC; NM LC 1800 mililitro(s) cada 30 dia(s) EVOTAZ TABLET LC; NM famciclovir tablet 125mg 2 NM famciclovir tablet 250mg 2 NM famciclovir tablet 500mg 2 NM fosamprenavir calcium tablet 700mg (base equiv) 2 NM 3

14 FUZEON INJECTABLE 90MG 5 LC; NM GENVOYA TABLET 5 LC; NM INTELENCE TABLET 100MG 5 NM INTELENCE TABLET 200MG 5 NM INTELENCE TABLET 25MG 4 NM INTRON A INJECTABLE 10MU 5 LC; NM LC 60 cada 21 dia(s) INTRON A INJECTABLE 18MU 5 LC; NM LC 76 cada 28 dia(s) INTRON A INJECTABLE 18MU 5 LC; NM LC 20 cada 14 dia(s) INTRON A INJECTABLE 25MU 5 LC; NM LC 24 cada 21 dia(s) INTRON A INJECTABLE 50MU 5 LC; NM LC 24 cada 21 dia(s) INVIRASE CAPSULE 200MG 5 LC; NM LC 300 cada 30 dia(s) INVIRASE TABLET 500MG 5 LC; NM ISENTRESS CHW 100MG 3 LC; NM LC 180 cada 30 dia(s) ISENTRESS CHW 25MG 3 LC; NM LC 180 cada 30 dia(s) ISENTRESS POW 100MG 3 LC; NM ISENTRESS TABLET 400MG 3 LC; NM ISENTRESS HD TABLET 600MG 3 LC; NM JULUCA TABLET 50-25MG 5 LC; NM KALETRA TABLET MG 5 LC; NM LC 300 cada 30 dia(s) KALETRA TABLET MG 5 LC; NM lamivudine oral solution 2 NM 10mg/ml lamivudine tablet 100mg (hbv) ; NM lamivudine tablet 150mg ; NM lamivudine tablet 300mg ; NM lamivudine-zidovudine tablet 2 NM mg LEXIVA SUSPENSION 4 NM 50MG/ML lopinavir-ritonavir solution ; NM mg/5ml (80-20mg/ml) LC 390 mililitro(s) cada 30 dia(s) MAVYRET TABLET MG 5 LC; AP LC 84 cada 28 dia(s) nevirapine tablet 200mg ; NM nevirapine tablet er 24hr 100mg 2 NM nevirapine tablet er 24hr ; NM 400mg NORVIR CAPSULE 100MG 4 LC; NM LC 450 cada 30 dia(s) NORVIR POW 100MG 4 LC; NM LC 360 cada 30 dia(s) NORVIR SOLUTION 80MG/ML 4 LC; NM LC 450 mililitro(s) cada 30 dia(s) ODEFSEY TABLET 5 LC; NM oseltamivir phosphate capsule 30mg (base equiv) LC 84 cada 180 dia(s) ; NM 4

15 oseltamivir phosphate capsule ; NM 45mg (base equiv) LC 42 cada 180 dia(s) oseltamivir phosphate capsule ; NM 75mg (base equiv) LC 42 cada 180 dia(s) oseltamivir phosphate for ; NM suspension 6mg/ml (base equiv) LC 525 mililitro(s) cada 180 dia(s) PEGASYS INJECTABLE 5 LC; AP; NM LC 4 cada 28 dia(s) PEGASYS INJECTABLE 180MCG/M 5 LC; AP; NM LC 4 cada 28 dia(s) PEGASYS INJECTABLE PROCLICK 5 LC; AP; NM LC 4 cada 28 dia(s) PREVYMIS TABLET 240MG 4 LC; AP LC 100 cada 365 dia(s) PREVYMIS TABLET 480MG 4 LC; AP LC 100 cada 365 dia(s) PREZCOBIX TABLET LC; NM PREZISTA SUSPENSION 5 LC; NM 100MG/ML LC 360 mililitro(s) cada 30 dia(s) PREZISTA TABLET 150MG 5 LC; NM PREZISTA TABLET 600MG 5 LC; NM PREZISTA TABLET 75MG 5 LC; NM PREZISTA TABLET 800MG 5 LC; NM PURIXAN SUSPENSION 20MG/ML 5 LC; AP; NM LC 300 mililitro(s) cada 30 dia(s) REBETOL SOLUTION 40MG/ML 4 NM RELENZA MIS DISKHALE 4 LC; NM RESCRIPTOR TABLET 100MG 4 LC; NM LC 180 cada 30 dia(s) RESCRIPTOR TABLET 200MG 4 LC; NM LC 180 cada 30 dia(s) REYATAZ POW 50MG 5 LC; NM LC 240 cada 30 dia(s) ribavirin capsule 200mg ; NM LC 210 cada 30 dia(s) ribavirin capsule 200mg ; NM LC 210 cada 30 dia(s) ribavirin tablet 200mg ; NM LC 210 cada 30 dia(s) ribavirin tablet 200mg ; NM LC 210 cada 30 dia(s) ritonavir tablet 100mg ; NM LC 450 cada 30 dia(s) SELZENTRY SOLUTION 3 LC; NM 20MG/ML LC 1800 mililitro(s) cada 30 dia(s) SELZENTRY TABLET 150MG 3 LC; NM SELZENTRY TABLET 25MG 3 LC; NM SELZENTRY TABLET 300MG 3 LC; NM SELZENTRY TABLET 75MG 3 LC; NM stavudine capsule 15mg ; NM stavudine capsule 20mg ; NM stavudine capsule 30mg ; NM stavudine capsule 40mg ; NM 5

16 STRIBILD TABLET 5 LC; NM SYMFI TABLET 5 LC; NM SYMFI LO TABLET 5 LC; NM tenofovir disoproxil fumarate ; NM tablet 300mg TIVICAY TABLET 10MG 3 LC; NM TIVICAY TABLET 25MG 3 LC; NM TIVICAY TABLET 50MG 3 LC; NM TRIUMEQ TABLET 5 LC; NM TRUVADA TABLET LC; NM TRUVADA TABLET LC; NM TRUVADA TABLET LC; NM TRUVADA TABLET LC; NM TYBOST TABLET 150MG 4 LC; NM valacyclovir hcl tablet 1 gm ; NM valacyclovir hcl tablet 500mg ; NM VALCHLOR GEL 0.016% 5 LC; AP valganciclovir hcl for solution 50mg/ml (base equiv) valganciclovir hcl tablet 450mg (base equivalent) 2 NM ; NM VIDEX SOLUTION 4GM 4 NM VIDEX EC CAPSULE 125MG 4 LC; NM VIRACEPT TABLET 250MG 5 NM VIRACEPT TABLET 625MG 5 NM VIRAMUNE SUSPENSION 4 LC; NM 50MG/5ML LC 1200 mililitro(s) cada 30 dia(s) VIREAD POW 40MG/GM 5 NM VIREAD TABLET 150MG 5 LC; NM VIREAD TABLET 200MG 5 LC; NM VIREAD TABLET 250MG 5 LC; NM ZERIT SOLUTION 1MG/ML 5 LC; NM LC 2400 mililitro(s) cada 30 dia(s) zidovudine capsule 100mg 2 NM zidovudine syrup 10mg/ml 2 NM zidovudine tablet 300mg 2 NM ANTIBACTERIALS amikacin sulfate injectable 500mg/2ml (250mg/ml) amoxicillin & k clavulanate chew tablet mg amoxicillin & k clavulanate chew tablet mg amoxicillin & k clavulanate for suspension mg/5ml amoxicillin & k clavulanate for suspension mg/5ml amoxicillin & k clavulanate for suspension mg/5ml amoxicillin & k clavulanate for suspension mg/5ml 2 IH; NM 2 NM 2 NM 2 NM 2 NM 2 NM 2 NM 6

17 amoxicillin & k clavulanate tablet 2 NM mg amoxicillin & k clavulanate tablet 2 NM mg amoxicillin & k clavulanate tablet 2 NM mg amoxicillin & k clavulanate tablet 2 NM er 12hr mg amoxicillin (trihydrate) capsule 2 NM 250mg amoxicillin (trihydrate) capsule 2 NM 500mg amoxicillin (trihydrate) chew 2 NM tablet 125mg amoxicillin (trihydrate) chew 2 NM tablet 250mg amoxicillin (trihydrate) for 2 NM suspension 125mg/5ml amoxicillin (trihydrate) for 2 NM suspension 200mg/5ml amoxicillin (trihydrate) for 2 NM suspension 250mg/5ml amoxicillin (trihydrate) for 2 NM suspension 400mg/5ml amoxicillin (trihydrate) tablet 2 NM 500mg amoxicillin (trihydrate) tablet 2 NM 875mg amoxicillin capsule-clarithro ; NM tab-lansopraz capsule dr therapy pack LC 122 cada 14 dia(s) ampicillin & sulbactam sodium 2 IH; NM for injectable 1.5 (1-0.5) gm ampicillin & sulbactam sodium for injectable 15 (10-5) gm 2 IH; NM ampicillin & sulbactam sodium 2 IH; NM for injectable 3 (2-1) gm ampicillin capsule 500mg 2 NM ampicillin sodium for 2 IH; NM injectable 1 gm ampicillin sodium for 2 IH; NM injectable 125mg ampicillin sodium for iv 2 IH; NM solution 10 gm azithromycin for suspension 2 NM 100mg/5ml azithromycin for suspension 2 NM 200mg/5ml azithromycin iv for solution 2 IH; NM 500mg AZITHROMYCIN POW 1GM 2 NM PACKET azithromycin tablet 250mg ; NM azithromycin tablet 500mg 2 NM azithromycin tablet 600mg 2 NM aztreonam for injectable 1 gm 2 IH; NM BAXDELA INJECTABLE 300MG 4 LC; AP; IH; NM LC 28 cada 14 dia(s) BAXDELA TABLET 450MG 4 LC; AP; NM LC 28 cada 14 dia(s) BETHKIS NEB 300/4ML 5 LC; AP; NM LC 280 mililitro(s) cada 30 dia(s) BICILLIN C-R INJECTABLE 4 NM BICILLIN C-R INJECTABLE 4 NM 900/300 BICILLIN L-A INJECTABLE 4 NM BICILLIN L-A INJECTABLE NM 7

18 BICILLIN L-A INJECTABLE NM CAYSTON INH 75MG 5 LC; AP; NM LC 280 cada 30 dia(s) cefaclor capsule 250mg 2 NM cefaclor capsule 500mg 2 NM cefaclor monohydrate tablet er 2 NM 12hr 500mg cefadroxil capsule 500mg 2 NM cefadroxil for suspension 2 NM 250mg/5ml cefadroxil for suspension 2 NM 500mg/5ml cefadroxil tablet 1 gm 2 NM cefazolin sodium for injectable 1 gm 2 IH; NM cefazolin sodium for injectable 10 2 IH; NM gm cefazolin sodium for injectable 2 IH; NM 500mg cefdinir capsule 300mg 2 NM cefdinir for suspension 2 NM 125mg/5ml cefdinir for suspension 2 NM 250mg/5ml cefepime hcl for injectable 1 gm 2 IH; NM cefepime hcl for injectable 2 gm 2 IH; NM cefixime chew tablet 100mg 4 LC; NM cefixime chew tablet 200mg 4 LC; NM cefixime for suspension 100mg/5ml cefixime for suspension 100mg/5ml cefixime for suspension 200mg/5ml 4 NM 2 NM 2 NM cefixime for suspension 4 NM 200mg/5ml cefotaxime sodium for 2 IH; NM injectable 1 gm cefotaxime sodium for 2 IH; NM injectable 2 gm cefotaxime sodium for 2 IH; NM injectable 500mg cefoxitin sodium for injectable 2 IH; NM 10 gm cefoxitin sodium for iv 2 IH; NM solution 1 gm cefoxitin sodium for iv 2 IH; NM solution 2 gm cefpodoxime proxetil for 2 NM suspension 100mg/5ml cefpodoxime proxetil for 2 NM suspension 50mg/5ml cefpodoxime proxetil tablet 2 NM 100mg cefpodoxime proxetil tablet 2 NM 200mg cefprozil for suspension 2 NM 125mg/5ml cefprozil for suspension 2 NM 250mg/5ml cefprozil tablet 250mg 2 NM cefprozil tablet 500mg 2 NM ceftazidime for injectable 1 2 IH; NM gm ceftazidime for injectable 2 2 IH; NM gm ceftazidime for injectable 6 2 IH; NM gm ceftriaxone sodium for injectable 1 gm 2 IH; NM 8

19 ceftriaxone sodium for injectable 2 IH; NM 10 gm ceftriaxone sodium for injectable 2 IH; NM 2 gm ceftriaxone sodium for injectable 2 IH; NM 250mg ceftriaxone sodium for injectable 2 IH; NM 500mg cefuroxime axetil tablet 250mg 2 NM cefuroxime axetil tablet 500mg 2 NM cefuroxime sodium for injectable 2 IH; NM 7.5 gm cefuroxime sodium for injectable 2 IH; NM 750mg cefuroxime sodium for iv solution 2 IH; NM 1.5 gm cephalexin capsule 250mg 2 NM cephalexin capsule 500mg 2 NM cephalexin for suspension 2 NM 125mg/5ml cephalexin for suspension 2 NM 250mg/5ml cephalexin tablet 250mg 2 NM cephalexin tablet 500mg 2 NM ciprofloxacin 200mg/100ml in 2 IH; NM d5w ciprofloxacin for oral suspension 2 NM 250mg/5ml (5%) (5 gm/100ml) ciprofloxacin for oral suspension 2 NM 500mg/5ml (10%) (10 gm/100ml) ciprofloxacin hcl tablet 100mg 2 NM (base equiv) ciprofloxacin hcl tablet 250mg 2 NM (base equiv) ciprofloxacin hcl tablet 500mg (base equiv) 2 NM ciprofloxacin hcl tablet 750mg 2 NM (base equiv) ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl 2 NM tablet er 24hr 1000mg(base eq) ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl 2 NM tablet er 24hr 500mg (base eq) clarithromycin for suspension 2 NM 125mg/5ml clarithromycin for suspension 2 NM 250mg/5ml clarithromycin tablet 250mg 2 NM clarithromycin tablet 500mg 2 NM clarithromycin tablet er 24hr 2 NM 500mg clindamycin hcl capsule 2 NM 150mg clindamycin hcl capsule 2 NM 300mg clindamycin hcl capsule 75mg 2 NM clindamycin palmitate hcl for 2 NM solution 75mg/5ml (base equiv) clindamycin phosphate in d5w 2 IH; NM iv solution 300mg/50ml clindamycin phosphate in d5w 2 IH; NM iv solution 600mg/50ml clindamycin phosphate in d5w 2 IH; NM iv solution 900mg/50ml clindamycin phosphate 2 IH; NM injectable 300mg/2ml clindamycin phosphate 2 IH; NM injectable 600mg/4ml clindamycin phosphate injectable 900mg/6ml 2 IH; NM 9

20 colistimethate sod for injectable 2 IH; NM 150mg (colistin base activity) DALVANCE SOLUTION 500MG 4 AP; IH; NM daptomycin for iv solution 500mg ; AP; IH; NM LC 150 cada 30 dia(s) DARAPRIM TABLET 25MG 4 NM dicloxacillin sodium capsule 2 NM 250mg dicloxacillin sodium capsule 2 NM 500mg DIFICID TABLET 200MG 4 LC; AP; NM LC 20 cada 10 dia(s) doxycycline hyclate capsule 100mg 2 NM doxycycline hyclate capsule 50mg 2 NM doxycycline hyclate for injectable 100mg 4 IH; NM doxycycline hyclate tablet 100mg 2 NM doxycycline hyclate tablet 150mg 2 NM doxycycline hyclate tablet 20mg ; NM doxycycline hyclate tablet 75mg 2 NM doxycycline hyclate tablet ; NM delayed release 100mg doxycycline hyclate tablet 2 NM delayed release 150mg doxycycline hyclate tablet ; NM delayed release 75mg doxycycline monohydrate 2 NM capsule 100mg doxycycline monohydrate 2 NM capsule 50mg doxycycline monohydrate capsule 75mg 2 NM doxycycline monohydrate for 2 NM suspension 25mg/5ml doxycycline monohydrate 2 NM tablet 100mg doxycycline monohydrate ; NM tablet 150mg doxycycline monohydrate 2 NM tablet 50mg doxycycline monohydrate 2 NM tablet 75mg ERYPED SUSPENSION 4 NM 200/5ML ERYPED SUSPENSION 4 NM 400/5ML erythromycin ethylsuccinate 2 NM for suspension 200mg/5ml erythromycin lactobionate for 2 IH; NM injectable 500mg erythromycin stearate tablet 3 NM 250mg erythromycin tablet 250mg 2 NM erythromycin tablet 500mg 2 NM erythromycin tablet delayed 4 NM release 250mg erythromycin tablet delayed 4 NM release 333mg erythromycin tablet delayed 4 NM release 500mg erythromycin w/ delayed 2 NM release particles capsule 250mg gentamicin in saline injectable 2 IH; NM 0.8mg/ml gentamicin in saline injectable 1mg/ml 2 IH; NM 10

21 gentamicin in saline injectable 2 IH; NM 1.2mg/ml gentamicin in saline injectable 2 IH; NM 1.6mg/ml gentamicin sulfate injectable 2 IH; NM 40mg/ml imipenem-cilastatin intravenous 4 AP; IH; NM for solution 250mg imipenem-cilastatin intravenous 4 AP; IH; NM for solution 500mg INVANZ INJECTABLE 1GM 4 IH; NM levofloxacin in d5w iv solution 2 IH; NM 500mg/100ml levofloxacin in d5w iv solution 2 IH; NM 750mg/150ml levofloxacin iv solution 25mg/ml 2 IH; NM levofloxacin tablet 250mg 2 NM levofloxacin tablet 500mg 2 NM levofloxacin tablet 750mg 2 NM linezolid for suspension 2 NM 100mg/5ml linezolid iv solution 2 IH; NM 600mg/300ml (2mg/ml) linezolid tablet 600mg ; NM meropenem iv for solution 1 gm 2 IH; NM meropenem iv for solution 2 IH; NM 500mg metronidazole in nacl 0.79% iv 2 IH; NM solution 500mg/100ml minocycline hcl capsule 100mg 2 NM minocycline hcl capsule 50mg 2 NM minocycline hcl capsule 75mg 2 NM minocycline hcl tablet er 24hr ; NM 135mg minocycline hcl tablet er 24hr ; NM 45mg minocycline hcl tablet er 24hr ; NM 90mg moxifloxacin hcl tablet 400mg 2 NM (base equiv) nafcillin sodium for injectable 2 AP; IH; NM 1 gm nafcillin sodium for iv solution 2 AP; IH; NM 10 gm neomycin sulfate tablet 2 NM 500mg ofloxacin tablet 300mg 2 NM ofloxacin tablet 400mg 2 NM ORACEA CAPSULE 40MG 4 LC; NM paromomycin sulfate capsule 2 NM 250mg PENICILL GK/ INJECTABLE DEX 2 IH; NM 2MU PENICILL GK/ INJECTABLE DEX 2 IH; NM 3MU penicillin g potassium for 2 IH; NM injectable unit penicillin g procaine 2 BvsD; NM intramuscular suspension unit/ml penicillin g sodium for 2 IH; NM injectable unit penicillin v potassium for 2 NM solution 125mg/5ml penicillin v potassium for 2 NM solution 250mg/5ml penicillin v potassium tablet 250mg 2 NM 11

22 penicillin v potassium tablet 500mg 2 NM PENTAM 300 INJECTABLE 300MG 4 IH; NM piperacillin sod-tazobactam na 2 IH; NM for injectable gm ( gm) piperacillin sod-tazobactam sod 2 IH; NM for injectable 2.25 gm ( gm) piperacillin sod-tazobactam sod 2 IH; NM for injectable 4.5 gm (4-0.5 gm) piperacillin sod-tazobactam sod 2 IH; NM for injectable 40.5 gm ( gm) PYLERA CAPSULE 4 NM rifabutin capsule 150mg 2 NM rifampin capsule 150mg 2 NM rifampin capsule 300mg 2 NM rifampin for injectable 600mg 2 IH; NM RIFATER TABLET 4 NM SIVEXTRO INJECTABLE 200MG 4 LC; AP; IH; NM LC 6 cada 30 dia(s) SIVEXTRO TABLET 200MG 4 LC; AP; NM LC 6 cada 30 dia(s) streptomycin sulfate for 2 BvsD; NM injectable 1 gm sulfadiazine tablet 500mg 2 NM sulfamethoxazole-trimethoprim 2 NM suspension mg/5ml sulfamethoxazole-trimethoprim 2 NM tablet mg sulfamethoxazole-trimethoprim 2 NM tablet mg SUPRAX CAPSULE 400MG 4 LC; NM SUPRAX SUSPENSION 500/5ML 4 NM TEFLARO INJECTABLE 400MG 4 AP; IH; NM TEFLARO INJECTABLE 600MG 4 AP; IH; NM tigecycline for iv solution ; AP; IH; NM 50mg LC 28 cada 14 dia(s) TOBI PODHALR CAPSULE 5 LC; AP; NM 28MG LC 224 cada 21 dia(s) tobramycin nebu solution 5 AP; NM 300mg/5ml tobramycin sulfate injectable 2 IH; NM 10mg/ml (base equivalent) tobramycin sulfate injectable 2 IH; NM 80mg/2ml (40mg/ml) (base equiv) vancomycin hcl capsule ; NM 125mg (base equivalent) vancomycin hcl capsule ; NM 250mg (base equivalent) vancomycin hcl for iv solution 2 IH; NM 1 gm (base equivalent) vancomycin hcl for iv solution 2 IH; NM 10 gm (base equivalent) vancomycin hcl for iv solution 2 IH; NM 500mg (base equivalent) XIFAXAN TABLET 200MG 4 LC; AP; NM XIFAXAN TABLET 550MG 4 LC; AP; NM ZOSYN SOLUTION GM 4 IH; NM AGENTES ANTINEOPLASTICOS ANTINEOPLASTIC AGENTS AFINITOR TABLET 10MG 5 LC; AP 12

23 AFINITOR TABLET 2.5MG 5 LC; AP AFINITOR TABLET 5MG 5 LC; AP AFINITOR TABLET 7.5MG 5 LC; AP AFINITOR DIS TABLET 2MG 5 LC; AP AFINITOR DIS TABLET 3MG 5 LC; AP AFINITOR DIS TABLET 5MG 5 LC; AP ALECENSA CAPSULE 150MG 5 LC; AP LC 240 cada 30 dia(s) ALUNBRIG PACKET 5 LC; AP LC 30 cada 180 dia(s) ALUNBRIG TABLET 180MG 5 LC; AP ALUNBRIG TABLET 30MG 5 LC; AP LC 180 cada 30 dia(s) ALUNBRIG TABLET 90MG 5 LC; AP anastrozole tablet 1mg bexarotene capsule 75mg 5 AP bicalutamide tablet 50mg BOSULIF TABLET 100MG 5 LC; AP BOSULIF TABLET 400MG 5 LC; AP BOSULIF TABLET 500MG 5 LC; AP CABOMETYX TABLET 20MG 5 LC; AP CABOMETYX TABLET 40MG 5 LC; AP CABOMETYX TABLET 60MG 5 LC; AP CALQUENCE CAPSULE 100MG 5 LC; AP CAPRELSA TABLET 100MG 5 LC; AP CAPRELSA TABLET 300MG 5 LC; AP COMETRIQ KIT 100MG 5 AP COMETRIQ KIT 140MG 5 AP COMETRIQ KIT 60MG 5 AP COTELLIC TABLET 20MG 5 LC; AP; AL LC 63 cada 28 dia(s) cyclophosphamide capsule 2 BvsD 25mg cyclophosphamide capsule 2 BvsD 50mg DROXIA CAPSULE 200MG 4 DROXIA CAPSULE 300MG 4 DROXIA CAPSULE 400MG 4 ELIGARD INJECTABLE 22.5MG 4 BvsD ELIGARD INJECTABLE 30MG 4 BvsD ELIGARD INJECTABLE 7.5MG 4 BvsD EMCYT CAPSULE 140MG 3 LC LC 420 cada 30 dia(s) ERIVEDGE CAPSULE 150MG 5 LC; AP ERLEADA TABLET 60MG 5 LC; AP exemestane tablet 25mg FARESTON TABLET 60MG 5 LC; AP FARYDAK CAPSULE 10MG 5 LC; AP LC 96 cada 336 dia(s) FARYDAK CAPSULE 15MG 5 LC; AP LC 96 cada 336 dia(s) 13

24 FARYDAK CAPSULE 20MG 5 LC; AP LC 96 cada 336 dia(s) FIRMAGON INJECTABLE 120MG 5 BvsD FIRMAGON INJECTABLE 80MG 4 BvsD fluorouracil solution 2% 2 fluorouracil solution 5% 2 flutamide capsule 125mg 2 GILOTRIF TABLET 20MG 5 LC; AP GILOTRIF TABLET 30MG 5 LC; AP GILOTRIF TABLET 40MG 5 LC; AP GLEOSTINE CAPSULE 100MG 5 AP GLEOSTINE CAPSULE 10MG 4 AP GLEOSTINE CAPSULE 40MG 4 AP HEXALEN CAPSULE 50MG 3 hydroxyurea capsule 500mg 2 IBRANCE CAPSULE 100MG 5 LC; AP LC 21 cada 28 dia(s) IBRANCE CAPSULE 125MG 5 LC; AP LC 21 cada 28 dia(s) IBRANCE CAPSULE 75MG 5 LC; AP LC 21 cada 28 dia(s) ANTINEOPLASTIC AGENTS ICLUSIG TABLET 15MG 5 LC; AP ICLUSIG TABLET 45MG 5 LC; AP ANTINEOPLASTIC AGENTS IDHIFA TABLET 100MG 5 LC; AP IDHIFA TABLET 50MG 5 LC; AP imatinib mesylate tablet 100mg (base equivalent) imatinib mesylate tablet 400mg (base equivalent) IMBRUVICA CAPSULE 140MG 5 LC; AP IMBRUVICA CAPSULE 70MG 5 LC; AP IMBRUVICA TABLET 140MG 5 LC; AP IMBRUVICA TABLET 280MG 5 LC; AP IMBRUVICA TABLET 420MG 5 LC; AP IMBRUVICA TABLET 560MG 5 LC; AP INLYTA TABLET 1MG 5 LC; AP LC 600 cada 30 dia(s) INLYTA TABLET 5MG 5 LC; AP IRESSA TABLET 250MG 5 LC; AP JAKAFI TABLET 10MG 5 LC; AP JAKAFI TABLET 15MG 5 LC; AP JAKAFI TABLET 20MG 5 LC; AP JAKAFI TABLET 25MG 5 LC; AP JAKAFI TABLET 5MG 5 LC; AP KISQALI TABLET 200DOSE 5 LC; AP LC 63 cada 28 dia(s) KISQALI TABLET 400DOSE 5 LC; AP LC 63 cada 28 dia(s) KISQALI TABLET 600DOSE 5 LC; AP LC 63 cada 28 dia(s) 14

25 KISQALI 200 PACKET FEMARA 5 LC; AP LC 49 cada 28 dia(s) KISQALI 400 PACKET FEMARA 5 LC; AP LC 70 cada 28 dia(s) KISQALI 600 PACKET FEMARA 5 LC; AP LC 91 cada 28 dia(s) LENVIMA CAPSULE 10MG 5 LC; AP LENVIMA CAPSULE 14MG 5 LC; AP LENVIMA CAPSULE 18MG 5 LC; AP LENVIMA CAPSULE 20MG 5 LC; AP LENVIMA CAPSULE 24MG 5 LC; AP LENVIMA CAPSULE 8MG 5 LC; AP letrozole tablet 2.5mg LEUKERAN TABLET 2MG 3 leuprolide acetate injectable kit 2 5mg/ml LONSURF TABLET LC; AP LC 80 cada 28 dia(s) LONSURF TABLET LC; AP LC 80 cada 28 dia(s) LUPRON DEPOT INJECTABLE 11.25MG LUPRON DEPOT INJECTABLE 22.5MG LUPRON DEPOT INJECTABLE 3.75MG LUPRON DEPOT INJECTABLE 30MG LUPRON DEPOT INJECTABLE 45MG 5 BvsD 5 BvsD 5 BvsD 5 BvsD 5 BvsD LUPRON DEPOT INJECTABLE 5 BvsD 7.5MG LYNPARZA CAPSULE 50MG 5 LC; AP LC 480 cada 30 dia(s) LYNPARZA TABLET 100MG 5 LC; AP LYNPARZA TABLET 150MG 5 LC; AP LYSODREN TABLET 500MG 3 MATULANE CAPSULE 50MG 3 megestrol acetate suspension 2 40mg/ml megestrol acetate suspension 2 625mg/5ml megestrol acetate tablet 2 20mg megestrol acetate tablet 2 40mg MEKINIST TABLET 0.5MG 5 LC; AP MEKINIST TABLET 2MG 5 LC; AP mercaptopurine tablet 50mg 2 methotrexate sodium 2 BvsD injectable 250mg/10ml (25mg/ml) methotrexate sodium 2 BvsD injectable pf 50mg/2ml (25mg/ml) methotrexate sodium tablet 3 10mg (base equiv) methotrexate sodium tablet 3 15mg (base equiv) methotrexate sodium tablet 2 2.5mg (base equiv) methotrexate sodium tablet 5mg (base equiv) 3 15

26 methotrexate sodium tablet 3 7.5mg (base equiv) NERLYNX TABLET 40MG 5 LC; AP LC 180 cada 30 dia(s) NEXAVAR TABLET 200MG 5 LC; AP nilutamide tablet 150mg 2 NINLARO CAPSULE 2.3MG 5 LC; AP LC 3 cada 28 dia(s) NINLARO CAPSULE 3MG 5 LC; AP LC 3 cada 28 dia(s) NINLARO CAPSULE 4MG 5 LC; AP LC 3 cada 28 dia(s) ODOMZO CAPSULE 200MG 5 LC; AP; AL POMALYST CAPSULE 1MG 5 LC; AP LC 21 cada 28 dia(s) POMALYST CAPSULE 2MG 5 LC; AP LC 21 cada 28 dia(s) POMALYST CAPSULE 3MG 5 LC; AP LC 21 cada 28 dia(s) POMALYST CAPSULE 4MG 5 LC; AP LC 21 cada 28 dia(s) RASUVO INJECTABLE 10MG 3 LC; TE LC 0.80 cada 28 dia(s) RASUVO INJECTABLE 12.5MG 3 LC; TE LC 1 cada 28 dia(s) RASUVO INJECTABLE 15MG 3 LC; TE LC 1.20 cada 28 dia(s) RASUVO INJECTABLE 17.5MG 3 LC; TE LC 1.40 cada 28 dia(s) RASUVO INJECTABLE 20MG 3 LC; TE LC 1.60 cada 28 dia(s) RASUVO INJECTABLE 22.5MG 3 LC; TE LC 1.80 cada 28 dia(s) RASUVO INJECTABLE 25MG 3 LC; TE LC 2 cada 28 dia(s) RASUVO INJECTABLE 30MG 3 LC; TE LC 2.40 cada 28 dia(s) RASUVO INJECTABLE 7.5MG 3 LC; TE LC 0.60 cada 28 dia(s) REVLIMID CAPSULE 10MG 5 LC; AP; AL LC 28 cada 28 dia(s) REVLIMID CAPSULE 15MG 5 LC; AP; AL LC 28 cada 28 dia(s) REVLIMID CAPSULE 2.5MG 5 LC; AP; AL LC 28 cada 28 dia(s) REVLIMID CAPSULE 20MG 5 LC; AP; AL LC 28 cada 28 dia(s) REVLIMID CAPSULE 25MG 5 LC; AP; AL LC 28 cada 28 dia(s) REVLIMID CAPSULE 5MG 5 LC; AP; AL LC 28 cada 28 dia(s) RUBRACA TABLET 200MG 5 LC; AP RUBRACA TABLET 250MG 5 LC; AP RUBRACA TABLET 300MG 5 LC; AP RYDAPT CAPSULE 25MG 5 LC; AP LC 240 cada 30 dia(s) SOLTAMOX SOLUTION 4 10MG/5ML SPRYCEL TABLET 100MG 5 LC; AP SPRYCEL TABLET 140MG 5 LC; AP SPRYCEL TABLET 20MG 5 LC; AP SPRYCEL TABLET 50MG 5 LC; AP SPRYCEL TABLET 70MG 5 LC; AP 16

27 SPRYCEL TABLET 80MG 5 LC; AP STIVARGA TABLET 40MG 5 LC; AP LC 84 cada 21 dia(s) SUTENT CAPSULE 12.5MG 5 LC; AP SUTENT CAPSULE 25MG 5 LC; AP SUTENT CAPSULE 37.5MG 5 LC; AP SUTENT CAPSULE 50MG 5 LC; AP SYLATRON KIT 200MCG 5 AP SYLATRON KIT 300MCG 5 AP SYLATRON KIT 600MCG 5 AP SYNRIBO INJECTABLE 3.5MG 5 AP TABLOID TABLET 40MG 4 TAFINLAR CAPSULE 50MG 5 LC; AP TAFINLAR CAPSULE 75MG 5 LC; AP TAGRISSO TABLET 40MG 5 LC; AP; AL TAGRISSO TABLET 80MG 5 LC; AP; AL tamoxifen citrate tablet 10mg (base equivalent) tamoxifen citrate tablet 20mg (base equivalent) TARCEVA TABLET 100MG 5 LC; AP TARCEVA TABLET 150MG 5 LC; AP TARCEVA TABLET 25MG 5 LC; AP TASIGNA CAPSULE 150MG 5 LC; AP TASIGNA CAPSULE 200MG 5 LC; AP TASIGNA CAPSULE 50MG 5 LC; AP TRELSTAR MIX INJECTABLE 5 BvsD 11.25MG TRELSTAR MIX INJECTABLE 5 BvsD 22.5MG TRELSTAR MIX INJECTABLE 5 BvsD 3.75MG tretinoin capsule 10mg LC 360 cada 30 dia(s) TYKERB TABLET 250MG 5 LC; AP; AL LC 150 cada 30 dia(s) VENCLEXTA TABLET 100MG 5 LC; AP VENCLEXTA TABLET 10MG 4 LC; AP VENCLEXTA TABLET 50MG 4 LC; AP VENCLEXTA TABLET START PK 5 LC; AP VERZENIO TABLET 100MG 5 LC; AP VERZENIO TABLET 150MG 5 LC; AP VERZENIO TABLET 200MG 5 LC; AP VERZENIO TABLET 50MG 5 LC; AP VOTRIENT TABLET 200MG 5 AP XALKORI CAPSULE 200MG 5 LC; AP XALKORI CAPSULE 250MG 5 LC; AP 17

28 XTANDI CAPSULE 40MG 5 LC; AP YONSA TABLET 125MG 5 LC; AP ZEJULA CAPSULE 100MG 5 LC; AP ZELBORAF TABLET 240MG 5 LC; AP LC 240 cada 30 dia(s) ZOLINZA CAPSULE 100MG 3 LC; AP ZYDELIG TABLET 100MG 5 LC; AP ZYDELIG TABLET 150MG 5 LC; AP ZYKADIA CAPSULE 150MG 5 LC; AP LC 150 cada 30 dia(s) ZYTIGA TABLET 250MG 5 LC; AP ZYTIGA TABLET 500MG 5 LC; AP; NM AGENTES DE LA PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS ANTI-INFLAMMATORY AGENTS (SKIN AND MUCOUS) alclometasone dipropionate 2 cream 0.05% alclometasone dipropionate oint % amcinonide cream 0.1% 2 amcinonide lotion 0.1% 2 amcinonide oint 0.1% 2 betamethasone dipropionate 2 augmented cream 0.05% betamethasone dipropionate 2 augmented gel 0.05% betamethasone dipropionate 2 augmented lotion 0.05% betamethasone dipropionate augmented oint 0.05% 2 betamethasone dipropionate cream 0.05% betamethasone dipropionate lotion 0.05% betamethasone dipropionate oint 0.05% betamethasone valerate aerosol foam 0.12% betamethasone valerate cream 0.1% (base equivalent) betamethasone valerate lotion 0.1% (base equivalent) betamethasone valerate oint 0.1% (base equivalent) calcipotriene-betamethasone dipropionate oint % CAPEX SHA 0.01% 4 TE clobetasol propionate 2 emollient base cream 0.05% clobetasol propionate foam % clobetasol propionate gel % clobetasol propionate lotion % clobetasol propionate oint % clobetasol propionate 2 shampoo 0.05% clobetasol propionate solution % clobetasol propionate spray 0.05% LC 125 cada 14 dia(s) CORDRAN 80X3 TAP 4MCG/CM 4 TE 18