2017 NEW YORK LISTA AMPLIA DE MEDICAMENTOS

Transcripción

1 207 NEW YORK LISTA AMPLIA DE MEDICAMENTOS Lista de medicamentos cubiertos Essential Plan Por favor lea: Este documento contiene información sobre los medicamentos que cubrimos en este plan. NY03546_HIX_FOR_SPA_NY_04_7 Internal Approved WellCare 207 NY_04_7 NY7HIXFOR8578S_047

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3 QUÉ ES LA LISTA AMPLIA DE MEDICAMENTOS DE WELLCARE? Una lista de medicamentos es un listado de medicamentos cubiertos seleccionados por WellCare en consulta con un equipo de proveedores de cuidado de la salud. La lista contiene los medicamentos con receta y de venta libre (OTC) que consideramos que son una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Los medicamentos de OTC son aquellos que usted puede comprar sin una receta. Por lo general, WellCare cubrirá los medicamentos incluidos en nuestra lista siempre que:. el medicamento sea médicamente necesario, 2. la receta sea dispensada en una farmacia de la red de WellCare, y 3. se sigan otras reglas del plan. Para más información sobre cómo dispensar sus recetas, por favor consulte su póliza. PUEDE CAMBIAR LA LISTA DE MEDICAMENTOS? Cuando introducimos ciertos cambios en nuestra lista de medicamentos, debemos notificar a los miembros que se verán afectados por ellos. Lo haremos si nosotros: retiramos medicamentos de nuestra lista de medicamentos; agregamos restricciones a un medicamento como autorización previa, límites de cantidad y/o terapia escalonada; cambiamos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto. Si hacemos alguno de estos cambios, debemos notificar a los miembros afectados al menos 30 días antes de que el cambio entre en vigencia. Si la Administración de Medicamentos y Alimentos anuncia que uno de los medicamentos incluidos en nuestra lista de medicamentos es inseguro o si un fabricante lo retira del mercado, lo eliminaremos de la lista de manera inmediata y notificaremos a los miembros que estén utilizándolo. La lista de medicamentos adjunta tiene vigencia a partir del 04/0/207. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por WellCare, por favor visite nuestro sitio web en o llame a Servicio al Cliente al , de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m. Los usuarios de TTY pueden llamar al CÓMO UTILIZO LA LISTA DE MEDICAMENTOS? Existen dos maneras para buscar su medicamento en la lista: CONDICIÓN MÉDICA La lista de medicamentos comienza en la página. Los medicamentos en esta lista están agrupados en categorías de acuerdo con el tipo de condición médica que tratan. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una condición cardíaca están incluidos en la categoría Agentes cardiovasculares. Si usted sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página. Luego, busque su medicamento en dicha categoría. 207 Comprehensive Formulary I NY7HIXFOR8578S_047

4 NIVELES DE LA LISTA DE MEDICAMENTOS Lo que usted paga por sus recetas se encuadra en una de estas categorías o niveles: Nivel (Medicamentos genéricos): Usted paga el costo más bajo por los medicamentos de este nivel. Nivel 2 (Medicamentos preferidos): Usted paga un costo ligeramente más alto por los medicamentos de este nivel. Nivel 3 (Medicamentos no preferidos y medicamentos específicos): Usted paga el costo más alto por los medicamentos de este nivel. LISTADO POR ORDEN ALFABÉTICO Si no está seguro en qué categoría buscar el medicamento, búsquelo en el índice que comienza en la página 3. El índice provee una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Los medicamentos de marca y los medicamentos genéricos están enumerados en el índice. Busque en el índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento verá el número de página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Diríjase a la página indicada en el índice y busque el nombre del medicamento en la primera columna de la lista. QUÉ SON LOS MEDICAMENTOS GENÉRICOS? WellCare cubre medicamentos de marca y medicamentos genéricos. Un medicamento genérico es aprobado por la FDA por contener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. HAY ALGUNA RESTRICCIÓN EN MI COBERTURA? Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos o limitaciones adicionales. Estos requisitos y limitaciones pueden incluir: Autorización previa: WellCare requiere que usted o su médico obtengan autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted deberá obtener aprobación de nosotros antes de dispensar sus recetas. Si no obtiene aprobación, es posible que no cubramos el medicamento. Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad de medicamento que cubriremos. Esto puede ser adicional a un suministro estándar de un mes o de tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, WellCare requiere que usted pruebe primero determinados medicamentos para tratar su condición médica antes de cubrir otro medicamento para tratar esa condición. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su condición médica, es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe antes el medicamento A. Si el medicamento A no es adecuado para usted, cubriremos entonces el medicamento B. Usted puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o limitaciones adicionales consultando la lista de medicamentos que comienza en la página. También puede obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a medicamentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio web en o comunicándose con Servicio al Cliente al , de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m. Los usuarios de TTY pueden llamar al Usted puede solicitar a WellCare que haga una excepción a estas restricciones o límites, o pedirle una lista de otros medicamentos similares que permitan tratar su condición de salud. Consulte la sección Cómo solicito una excepción a la lista de medicamentos de WellCare? en la página siguiente para información sobre cómo solicitar una excepción. 207 Comprehensive Formulary II

5 QUÉ SUCEDE SI MI MEDICAMENTO NO ESTÁ INCLUIDO EN LA LISTA? Si su medicamento no está incluido en esta lista (lista de medicamentos cubiertos), comuníquese primero con Servicio al Cliente y pregunte si su medicamento está cubierto. Puede comunicarse con Servicio al Cliente al , de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m. Los usuarios de TTY pueden llamar al Si se entera de que WellCare no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones: Puede solicitar a Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares cubiertos por WellCare. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por WellCare. Puede solicitar a WellCare que haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte más abajo información sobre cómo solicitar una excepción. QUÉ VACUNAS CUBRIMOS? Su beneficio de recetas puede cubrir muchas vacunas. Para detalles, consulte la sección Agentes inmunológicos. El costo de las vacunas varía en función del centro donde usted las recibe. Para una mejor cobertura, utilice una farmacia de la red. CÓMO SOLICITO UNA EXCEPCIÓN A LA LISTA DE MEDICAMENTOS DE WELLCARE? Puede solicitar a WellCare que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen diversos tipos de excepciones a la lista de medicamentos que nos puede solicitar. EXCEPCIÓN A LA DECISIÓN SOBRE COBERTURA INICIAL Puede solicitarnos la cobertura de un medicamento, aun si este no está incluido en nuestra lista de medicamentos. Si su solicitud es aprobada, el medicamento quedará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado. Usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo. EXCEPCIÓN A LA RESTRICCIÓN DE USO Puede solicitarnos exceptuar las restricciones o limitaciones de cobertura sobre el medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, la cantidad de medicamento que cubrimos es limitada. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que renunciemos a ese límite y cubramos más. Su contrato de miembro le indica los plazos específicos para las solicitudes de excepciones. QUÉ DEBO HACER ANTES DE HABLAR CON MI MÉDICO ACERCA DE CAMBIAR MIS MEDICAMENTOS O SOLICITAR UNA EXCEPCIÓN? Como miembro nuevo o continuo de nuestro plan, usted puede estar tomando medicamentos que no se encuentran en nuestra lista. O puede estar tomando un medicamento que esté en nuestra lista pero su posibilidad de obtenerlo es limitada. Por ejemplo, usted puede necesitar una autorización previa de nosotros antes de dispensar su receta. Debá hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción a la lista para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar el curso de acción correcto para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 30 días en que usted es miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestra lista o si su posibilidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que usted tenga una receta escrita para menos días) cuando usted vaya a una farmacia de la red. 207 Comprehensive Formulary III

6 PARA MÁS INFORMACIÓN Para más detalles sobre su cobertura de medicamentos con receta de WellCare, por favor consulte su contrato y otros materiales del plan. Si tiene preguntas sobre WellCare, por favor comuníquese con nosotros llamando al , de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m. Los usuarios de TTY pueden llamar al O visite LISTA DE MEDICAMENTOS DE WELLCARE La lista amplia de medicamentos que comienza en la página provee información acerca de la cobertura de los medicamentos cubiertos por WellCare. Si tiene dificultad para encontrar su medicamento en la lista, diríjase al índice que comienza en la página 3. La información en letra pequeña junto al medicamento indica si WellCare tiene requisitos especiales de cobertura para su medicamento. PA significa autorización previa. Para detalles, por favor consulte la página II. QL significa límites de cantidad. Para detalles, por favor consulte la página II. ST significa terapia escalonada. Para detalles, por favor consulte la página II. * significa que un medicamento puede estar disponible solo para un suministro de hasta 30 días. AVISO DE NO DISCRIMINACIÓN WellCare of New York cumple todas las leyes federales de derechos civiles. WellCare of New York no excluye a las personas ni las trata de manera diferente por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. 207 Comprehensive Formulary IV

7 EXCH_CVSC 3T NY STND con vigencia a partir del 04/0/207 Nombre del medicamento ANALGÉSICOS COX-2 INHIBIDORES celecoxib, cápsula, 50 mg celecoxib, cápsula, 00 mg celecoxib, cápsula, 200 mg celecoxib, cápsula, 400 mg Nivel del GOTA allopurinol, tableta, 00 mg allopurinol, tableta, 300 mg colchicine, tableta, 0.6 mg colchicine con probenecid, tableta, mg probenecid, tableta, 500 mg ULORIC, TABLETA, 40 MG 3 ST; PA** ULORIC, TABLETA, 80 MG 3 ST; PA** Requisitos/Limitaciones ANALGÉSICOS NO OPIOIDES alagesic lq, solución QL (720 ml por 25 días) butalbital-acetaminophen-caffeine, QL (48 cápsulas por 25 días) cápsula, mg butalbital-acetaminophen-caffeine, QL (48 cápsulas por 25 días) cápsula, mg butalbital-acetaminophen-caffeine, QL (48 tabletas por 25 días) tableta, mg butalbital-aspirin-caffeine, cápsula, QL (48 cápsulas por 25 días) mg butalbital-aspirin-caffeine, tableta, QL (48 tabletas por 25 días) mg margesic, cápsula QL (48 cápsulas por 25 días) tencon, tableta, mg QL (48 tabletas por 25 días) NSAIDS, COMBINACIONES diclofenac con misoprostol, tableta de liberación retardada, mg diclofenac con misoprostol, tableta de liberación retardada, mg NSAIDS diclofenac potassium, tableta, 50 mg diclofenac sodium, tableta de liberación retardada, 25 mg diclofenac sodium, tableta de liberación retardada, 50 mg

8 Nivel del Requisitos/Limitaciones diclofenac sodium, tableta de liberación retardada, 75 mg diclofenac sodium, tableta de liberación sostenida 24 h, 00 mg etodolac, cápsula, 200 mg etodolac, cápsula, 300 mg etodolac, tableta, 400 mg etodolac, tableta, 500 mg etodolac, tableta de liberación sostenida 24 h, 400 mg etodolac, tableta de liberación sostenida 24 h, 500 mg etodolac, tableta de liberación sostenida 24 h, 600 mg fenoprofen calcium, cápsula, 400 mg fenoprofen calcium, tableta, 600 mg flurbiprofen, tableta, 50 mg flurbiprofen, tableta, 00 mg ibuprofen, suspensión, 00 mg/5 ml ibuprofen, tableta, 400 mg ibuprofen, tableta, 600 mg ibuprofen, tableta, 800 mg ketoprofen, cápsula, 50 mg ketoprofen, cápsula, 75 mg ketoprofen, cápsula de liberación sostenida 24 h, 200 mg ketorolac tromethamine, inyección intramuscular, 60 mg/2 ml (30 mg/ml) ketorolac tromethamine, inyección, 5 mg/ml ketorolac tromethamine, inyección, 30 mg/ml ketorolac tromethamine, inyección, 60 mg/2 ml (30 mg/ml) ketorolac tromethamine, inyección, 300 mg/0 ml (30 mg/ml) ketorolac tromethamine, tableta, 0 mg QL (20 tabletas por 25 días) meclofenamate sodium, cápsula, 50 mg meclofenamate sodium, cápsula, 00 mg mefenamic acid, cápsula, 250 mg meloxicam, suspensión, 7.5 mg/5 ml meloxicam, tableta, 7.5 mg meloxicam, tableta, 5 mg nabumetone, tableta, 500 mg 2

9 Nivel del nabumetone, tableta, 750 mg naproxen, tableta de liberación retardada, 375 mg naproxen, tableta de liberación retardada, 500 mg naproxen sodium, tableta, 275 mg naproxen sodium, tableta, 550 mg naproxen, suspensión, 25 mg/5 ml naproxen, tableta, 250 mg naproxen, tableta, 375 mg naproxen, tableta, 500 mg oxaprozin, tableta, 600 mg piroxicam, cápsula, 0 mg piroxicam, cápsula, 20 mg sulindac, tableta, 50 mg sulindac, tableta, 200 mg tolmetin sodium, cápsula, 400 mg tolmetin sodium, tableta, 200 mg tolmetin sodium, tableta, 600 mg Requisitos/Limitaciones AGONISTAS/ANTAGONISTAS OPIÁCEOS buprenorphine hcl-naloxone hcl, tableta QL (90 tabletas por 25 días) sublingual, mg (equivalente a base) buprenorphine hcl-naloxone hcl, tableta QL (90 tabletas por 25 días) sublingual, 8-2 mg (equivalente a base) SUBOXONE MIS, MG 2 QL (90 unidades por 25 días) SUBOXONE MIS, 4- MG 2 QL (90 unidades por 25 días) SUBOXONE MIS, 8-2 MG 2 QL (90 unidades por 25 días) SUBOXONE MIS, 2-3 MG 2 QL (60 unidades por 25 días) ANALGÉSICOS OPIOIDES acetaminophen con codeine, solución, QL (5000 ml por 25 días) 20-2 mg/5 ml acetaminophen con codeine, tableta, QL (400 tabletas por 25 días) mg acetaminophen con codeine, tableta, QL (400 tabletas por 25 días) mg acetaminophen con codeine, tableta, QL (400 tabletas por 25 días) mg butorphanol tartrate, solución nasal, QL (2 botellas por 25 días) 0 mg/ml CAPITAL/COD, SUSPENSIÓN, 20-2/5 3 QL (5000 ml por 25 días) CODEINE SULF, SOLUCIÓN, 30 MG/5 ML 2 QL (20 ml por 25 días) codeine sulfate, tableta, 5 mg QL (42 tabletas por 25 días) codeine sulfate, tableta, 30 mg QL (42 tabletas por 25 días) 3

10 Nivel del Requisitos/Limitaciones codeine sulfate, tableta, 60 mg QL (42 tabletas por 25 días) EMBEDA, CÁPSULA, MG 3 QL (60 cápsulas por 25 días) EMBEDA, CÁPSULA, MG 3 QL (60 cápsulas por 25 días) EMBEDA, CÁPSULA, 50-2 MG 3 QL (60 cápsulas por 25 días) EMBEDA, CÁPSULA, MG 3 QL (30 cápsulas por 25 días) EMBEDA, CÁPSULA, MG 3 QL (30 cápsulas por 25 días) EMBEDA, CÁPSULA, 00-4 MG 3 QL (30 cápsulas por 25 días) endocet, tableta, QL (375 tabletas por 25 días) endocet, tableta, mg QL (375 tabletas por 25 días) endocet, tableta, QL (375 tabletas por 25 días) endocet, tableta, mg QL (375 tabletas por 25 días) fentanyl citrate, pastilla con aplicador, 200 mcg QL (20 pastillas por 25 días), PA fentanyl citrate, pastilla con aplicador, 400 mcg QL (20 pastillas por 25 días), PA fentanyl citrate, pastilla con aplicador, 600 mcg QL (20 pastillas por 25 días), PA fentanyl citrate, pastilla con aplicador, 800 mcg QL (20 pastillas por 25 días), PA fentanyl citrate, pastilla con aplicador, 200 mcg QL (20 pastillas por 25 días), PA fentanyl citrate, pastilla con aplicador, 600 mcg QL (20 pastillas por 25 días), PA fentanyl, parche transdérmico 72 h, QL (0 parches por 25 días) 2 mcg/h fentanyl, parche transdérmico 72 h, QL (0 parches por 25 días) 25 mcg/h fentanyl, parche transdérmico 72 h, QL (0 parches por 25 días) 50 mcg/h fentanyl, parche transdérmico 72 h, QL (0 parches por 25 días) 75 mcg/h fentanyl, parche transdérmico 72 h, QL (0 parches por 25 días) 00 mcg/h hydrocodone-acetaminophen, solución, QL (5540 ml por 25 días) mg/5 ml hydrocodone-acetaminophen, solución, QL (5540 ml por 25 días) mg/5 ml hydrocodone-acetaminophen, tableta, QL (375 tabletas por 25 días) mg hydrocodone-acetaminophen, tableta, QL (400 tabletas por 25 días) mg hydrocodone-acetaminophen, tableta, mg QL (375 tabletas por 25 días) 4

11 Nivel del Requisitos/Limitaciones hydrocodone-acetaminophen, tableta, QL (400 tabletas por 25 días) mg hydrocodone-acetaminophen, tableta, QL (375 tabletas por 25 días) mg hydrocodone-acetaminophen, tableta, QL (400 tabletas por 25 días) mg hydrocodone-acetaminophen, tableta, QL (375 tabletas por 25 días) mg HYDROMORPHON, SUPOSITORIO, 3 MG 3 QL (20 unidades por 25 días) hydromorphone hcl, líquido, mg/ml QL (600 ml por 25 días) hydromorphone hcl, tableta, 2 mg QL (80 tabletas por 25 días) hydromorphone hcl, tableta, 4 mg QL (80 tabletas por 25 días) hydromorphone hcl, tableta, 8 mg QL (80 tabletas por 25 días) hydromorphone hcl, tableta de liberación QL (30 tabletas por 25 días) prolongada 24 h, antiadicción, 8 mg hydromorphone hcl, tableta de liberación QL (30 tabletas por 25 días) prolongada 24 h, antiadicción, 2 mg hydromorphone hcl, tableta de liberación QL (30 tabletas por 25 días) prolongada 24 h, antiadicción, 6 mg hydromorphone hcl, tableta de liberación QL (30 tabletas por 25 días) prolongada 24 h, antiadicción, 32 mg levorphanol tartrate, tableta, 2 mg QL (20 tabletas por 25 días) lortab, tableta, mg QL (375 tabletas por 25 días) methadone hcl, concentrado, 0 mg/ml QL (30 ml por 25 días) methadone hcl, solución, 5 mg/5 ml QL (600 ml por 25 días) methadone hcl, solución, 0 mg/5 ml QL (300 ml por 25 días) methadone hcl, tableta, 5 mg QL (20 tabletas por 25 días) methadone hcl, tableta, 0 mg QL (60 tabletas por 25 días) methadone hcl, tableta para suspensión QL (9 tabletas por 25 días) oral, 40 mg MORPHINE SUL, SUPOSITORIO, 30 MG 2 QL (80 supositorios por 25 días) morphine sulfate, perlas en cápsula de QL (60 cápsulas por 25 días) liberación sostenida 24 h, 30 mg morphine sulfate, perlas en cápsula de QL (60 cápsulas por 25 días) liberación sostenida 24 h, 45 mg morphine sulfate, perlas en cápsula de QL (60 cápsulas por 25 días) liberación sostenida 24 h, 60 mg morphine sulfate, perlas en cápsula de QL (30 cápsulas por 25 días) liberación sostenida 24 h, 75 mg morphine sulfate, perlas en cápsula de liberación sostenida 24 h, 90 mg QL (30 cápsulas por 25 días) 5

12 Nivel del Requisitos/Limitaciones morphine sulfate, perlas en cápsula de QL (30 cápsulas por 25 días) liberación sostenida 24 h, 20 mg morphine sulfate, cápsula de liberación QL (60 cápsulas por 25 días) sostenida 24 h, 0 mg morphine sulfate, cápsula de liberación QL (60 cápsulas por 25 días) sostenida 24 h, 20 mg morphine sulfate, cápsula de liberación QL (60 cápsulas por 25 días) sostenida 24 h, 30 mg morphine sulfate, cápsula de liberación QL (60 cápsulas por 25 días) sostenida 24 h, 50 mg morphine sulfate, cápsula de liberación QL (60 cápsulas por 25 días) sostenida 24 h, 60 mg morphine sulfate, cápsula de liberación QL (60 cápsulas por 25 días) sostenida 24 h, 80 mg morphine sulfate, cápsula de liberación QL (30 cápsulas por 25 días) sostenida 24 h, 00 mg morphine sulfate, solución oral, QL (900 ml por 25 días) 0 mg/5 ml morphine sulfate, solución oral, QL (900 ml por 25 días) 20 mg/5 ml morphine sulfate, solución oral, QL (80 ml por 25 días) 00 mg/5 ml (20 mg/ml) morphine sulfate, supositorio, 5 mg QL (80 supositorios por 25 días) morphine sulfate, supositorio, 0 mg QL (80 supositorios por 25 días) morphine sulfate, supositorio, 20 mg QL (80 supositorios por 25 días) morphine sulfate, tableta, 5 mg QL (80 tabletas por 25 días) morphine sulfate, tableta, 30 mg QL (80 tabletas por 25 días) morphine sulfate, tableta de liberación QL (20 tabletas por 25 días) controlada, 5 mg morphine sulfate, tableta de liberación QL (20 tabletas por 25 días) controlada, 30 mg morphine sulfate, tableta de liberación QL (20 tabletas por 25 días) controlada, 60 mg morphine sulfate, tableta de liberación QL (60 tabletas por 25 días) controlada, 00 mg morphine sulfate, tableta de liberación QL (60 tabletas por 25 días) controlada, 200 mg nalbuphine hcl, inyección, 0 mg/ml nalbuphine hcl, inyección, 20 mg/ml NUCYNTA, TABLETA DE LIBERACIÓN PROLONGADA, 50 MG 2 QL (20 tabletas por 25 días) 6

13 Nivel del Requisitos/Limitaciones NUCYNTA, TABLETA DE LIBERACIÓN 2 QL (20 tabletas por 25 días) PROLONGADA, 00 MG NUCYNTA, TABLETA DE LIBERACIÓN 2 QL (60 tabletas por 25 días) PROLONGADA, 50 MG NUCYNTA, TABLETA DE LIBERACIÓN 2 QL (60 tabletas por 25 días) PROLONGADA, 200 MG NUCYNTA, TABLETA DE LIBERACIÓN 2 QL (60 tabletas por 25 días) PROLONGADA, 250 MG NUCYNTA, TABLETA, 50 MG 2 QL (360 tabletas por 25 días) NUCYNTA, TABLETA, 75 MG 2 QL (240 tabletas por 25 días) NUCYNTA, TABLETA, 00 MG 2 QL (80 tabletas por 25 días) oxycodone hcl, cápsula, 5 mg QL (80 cápsulas por 25 días) oxycodone hcl, concentrado, 00 mg/5 ml QL (80 ml por 25 días) (20 mg/ml) oxycodone hcl, solución, 5 mg/5 ml QL (900 ml por 25 días) oxycodone hcl, tableta, 5 mg QL (80 tabletas por 25 días) oxycodone hcl, tableta, 0 mg QL (80 tabletas por 25 días) oxycodone hcl, tableta, 5 mg QL (80 tabletas por 25 días) oxycodone hcl, tableta, 20 mg QL (80 tabletas por 25 días) oxycodone hcl, tableta, 30 mg QL (80 tabletas por 25 días) oxycodone hcl, tableta de liberación QL (20 tabletas por 25 días) prolongada 2 h, antiadicción, 0 mg oxycodone hcl, tableta de liberación QL (20 tabletas por 25 días) prolongada 2 h, antiadicción, 5 mg oxycodone hcl, tableta de liberación QL (20 tabletas por 25 días) prolongada 2 h, antiadicción, 20 mg oxycodone hcl, tableta de liberación QL (20 tabletas por 30 días) prolongada 2 h, antiadicción, 30 mg oxycodone hcl, tableta de liberación QL (20 tabletas por 25 días) prolongada 2 h, antiadicción, 40 mg oxycodone hcl, tableta de liberación QL (60 tabletas por 25 días) prolongada 2 h, antiadicción, 60 mg oxycodone hcl, tableta de liberación QL (60 tabletas por 25 días) prolongada 2 h, antiadicción, 80 mg oxycodone con acetaminophen, solución, QL (850 ml por 25 días) mg/5 ml oxycodone con acetaminophen, tableta, QL (375 tabletas por 25 días) mg oxycodone con acetaminophen, tableta, QL (375 tabletas por 25 días) mg oxycodone con acetaminophen, tableta, QL (375 tabletas por 25 días) mg oxycodone con acetaminophen, tableta, mg QL (375 tabletas por 25 días) 7

14 Nivel del Requisitos/Limitaciones oxycodone-aspirin, tableta, mg QL (375 tabletas por 25 días) oxycodone-ibuprofen, tableta, mg QL (28 tabletas por 25 días) OXYCONTIN, TABLETA DE LIBERACIÓN 2 QL (20 tabletas por 25 días) CONTROLADA, 0 MG OXYCONTIN, TABLETA DE LIBERACIÓN 2 QL (20 tabletas por 25 días) CONTROLADA, 5 MG OXYCONTIN, TABLETA DE LIBERACIÓN 2 QL (20 tabletas por 25 días) CONTROLADA, 20 MG OXYCONTIN, TABLETA DE LIBERACIÓN 2 QL (20 tabletas por 25 días) CONTROLADA, 30 MG OXYCONTIN, TABLETA DE LIBERACIÓN 2 QL (20 tabletas por 25 días) CONTROLADA, 40 MG OXYCONTIN, TABLETA DE LIBERACIÓN 2 QL (60 tabletas por 25 días) CONTROLADA, 60 MG OXYCONTIN, TABLETA DE LIBERACIÓN 2 QL (60 tabletas por 25 días) CONTROLADA, 80 MG oxymorphone hcl, tableta, 5 mg QL (80 tabletas por 25 días) oxymorphone hcl, tableta, 0 mg QL (80 tabletas por 25 días) oxymorphone hcl, tableta de liberación QL (20 tabletas por 25 días) sostenida 2 h, 5 mg oxymorphone hcl, tableta de liberación QL (20 tabletas por 25 días) sostenida 2 h, 7.5 mg oxymorphone hcl, tableta de liberación QL (20 tabletas por 25 días) sostenida 2 h, 0 mg oxymorphone hcl, tableta de liberación QL (20 tabletas por 25 días) sostenida 2 h, 5 mg oxymorphone hcl, tableta de liberación QL (20 tabletas por 25 días) sostenida 2 h, 20 mg oxymorphone hcl, tableta de liberación QL (60 tabletas por 25 días) sostenida 2 h, 30 mg oxymorphone hcl, tableta de liberación QL (60 tabletas por 25 días) sostenida 2 h, 40 mg PRIMLEV, TABLETA, MG 3 QL (400 tabletas por 25 días) PRIMLEV, TABLETA, QL (400 tabletas por 25 días) PRIMLEV, TABLETA, MG 3 QL (400 tabletas por 25 días) roxicet, tableta, mg QL (375 tabletas por 25 días) tramadol hcl, tableta, 50 mg QL (240 tabletas por 25 días) tramadol hcl, tableta de liberación QL (90 tabletas por 25 días) sostenida 24 h, 00 mg tramadol hcl, tableta de liberación QL (30 tabletas por 25 días) sostenida 24 h, 200 mg tramadol hcl, tableta de liberación QL (30 tabletas por 25 días) sostenida 24 h, 300 mg vicodin es, tableta, QL (400 tabletas por 25 días) 8

15 Nivel del Requisitos/Limitaciones vicodin hp, tableta, mg QL (400 tabletas por 25 días) vicodin, tableta, mg QL (400 tabletas por 25 días) xylon, tableta, mg QL (50 tabletas por 25 días) OPIÁCEOS AGONISTAS PARCIALES buprenorphine hcl, tableta sublingual, 2 mg (equivalente a base) buprenorphine hcl, tableta sublingual, 8 mg (equivalente a base) QL (90 tabletas por 25 días), PA QL (90 tabletas por 25 días), PA SALICILATOS aspirina, tableta masticable, 8 mg 0 QL (00 tabletas por 30 días); OTC; $0 de copago se aplican restricciones de edad y sexo aspirina de dosis baja, tableta con cubierta entérica, 8 mg 0 QL (00 tabletas por 30 días); OTC; $0 de copago se aplican restricciones de edad y sexo aspirina, tableta, 8 mg 0 QL (00 tabletas por 30 días); OTC; $0 de copago se aplican restricciones de edad y sexo diflunisal, tableta, 500 mg ST JOSEPH, MASTICABLE, PARA ADULTOS, 75 MG ANTINFECCIOSOS ANTIBACTERIANOS VARIOS e.s.p., suspensión, KETEK, TABLETA, 300 MG 3 KETEK, TABLETA, 400 MG 3 MONUROL, PAQUETE CON GRÁNULOS 3 paromomycin sulfate, cápsula, 250 mg streptomycin sulfate para inyección, g SULFADIAZINE, TABLETA, 500 MG 3 tinidazole, tableta, 250 mg tinidazole, tableta, 500 mg tobramycin, solución para nebulizador, PA 300 mg/5 ml VIBATIV, INYECCIÓN, 250 MG 3 VIBATIV, INYECCIÓN, 750 MG 3 ANTINFECCIOSOS VARIOS ALBENZA, TABLETA, 200 MG 2 ALINIA, SUSPENSIÓN, 00/5 ML 2 ALINIA, TABLETA, 500 MG 2 atovaquone, suspensión, 750 mg/5 ml aztreonam para inyección, g 0 QL (00 tabletas por 30 días); OTC; $0 de copago se aplican restricciones de edad y sexo 9

16 Nivel del Requisitos/Limitaciones aztreonam para inyección, 2 g BILTRICIDE, TABLETA, 600 MG 3 CAYSTON, PARA INHALACIÓN, 75 MG 3 PA clindamycin hcl, cápsula, 75 mg clindamycin hcl, cápsula, 50 mg clindamycin hcl, cápsula, 300 mg clindamycin palmitate hcl para solución, 75 mg/5 ml (equivalente a base) CUBICIN, SOLUCIÓN, 500 MG 3 dapsone, tableta, 25 mg dapsone, tableta, 00 mg daptomycin para solución intravenosa, 500 mg DARAPRIM, TABLETA, 25 MG 3 DORIBAX, INYECCIÓN, 250 MG 3 DORIBAX, INYECCIÓN, 500 MG 3 doripenem para infusión intravenosa, 250 mg doripenem para infusión intravenosa, 500 mg ivermectin, tableta, 3 mg linezolid para suspensión, 00 mg/5 ml linezolid, tableta, 600 mg methenamine hippurate, tableta, g metronidazole, cápsula, 375 mg metronidazole, tableta, 250 mg metronidazole, tableta, 500 mg NEBUPENT, PARA INHALACIÓN, 300 MG 3 nitrofurantoin macrocrystalline, cápsula, 25 mg PA; los medicamentos de alto riesgo requieren PA para miembros de 65 años en adelante nitrofurantoin macrocrystalline, cápsula, 50 mg nitrofurantoin macrocrystalline, cápsula, 00 mg nitrofurantoin monohydrate macrocrystalline, cápsula, 00 mg PA; los medicamentos de alto riesgo requieren PA para miembros de 65 años en adelante PA; los medicamentos de alto riesgo requieren PA para miembros de 65 años en adelante PA; los medicamentos de alto riesgo requieren PA para miembros de 65 años en adelante 0

17 Nivel del Requisitos/Limitaciones PENTAM 300, INYECCIÓN, 300 MG 3 PRIMSOL, SOLUCIÓN, 50 MG/5 ML 2 SIVEXTRO, INYECCIÓN, 200 MG 3 SIVEXTRO, TABLETA, 200 MG 3 sulfamethoxazole-trimethoprim, suspensión, mg/5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim, tableta, mg sulfamethoxazole-trimethoprim, tableta, mg trimethoprim, tableta, 00 mg vancomycin hcl, cápsula, 25 mg ST; PA** vancomycin hcl, cápsula, 250 mg ST; PA** XIFAXAN, TABLETA, 200 MG 2 XIFAXAN, TABLETA, 550 MG 2 PA ANTIFÚNGICOS ABELCET, INYECCIÓN, 5 MG/ML 3 AMPHOTEC, INYECCIÓN, 50 MG 3 AMPHOTEC, INYECCIÓN, 00 MG 3 amphotericin b para inyección, 50 mg BIO-STATIN, CÁPSULA, BIO-STATIN, CÁPSULA, CANCIDAS, INYECCIÓN, 50 MG 3 CANCIDAS, INYECCIÓN, 70 MG 3 CRESEMBA, CÁPSULA, 86 MG 3 ERAXIS, INYECCIÓN, 50 MG 3 ERAXIS, INYECCIÓN, 00 MG 3 fluconazole para suspensión, 0 mg/ml fluconazole para suspensión, 40 mg/ml fluconazole, tableta, 50 mg fluconazole, tableta, 00 mg fluconazole, tableta, 50 mg fluconazole, tableta, 200 mg griseofulvin microsize, suspensión, 25 mg/5 ml griseofulvin microsize, tableta, 500 mg griseofulvin ultramicrosize, tableta, 25 mg griseofulvin ultramicrosize, tableta, 250 mg itraconazole, cápsula, 00 mg PA NOXAFIL, SUSPENSIÓN, 40 MG/ML 2 NOXAFIL, TABLETA, 00 MG 2

18 Nivel del Requisitos/Limitaciones nystatin, polvo para uso oral nystatin, tableta, unidades SPORANOX, SOLUCIÓN, 0 MG/ML 2 PA terbinafine hcl, tableta, 250 mg PA voriconazole para suspensión, 40 mg/ml PA voriconazole, tableta, 50 mg PA voriconazole, tableta, 200 mg PA ANTIMALÁRICOS atovaquone-proguanil hcl, tableta, mg atovaquone-proguanil hcl, tableta, mg chloroquine phosphate, tableta, 250 mg chloroquine phosphate, tableta, 500 mg COARTEM, TABLETA, MG 3 mefloquine hcl, tableta, 250 mg PRIMAQUINE, TABLETA, 26.3 MG 3 quinine sulfate, cápsula, 324 mg quinine sulfate, tableta, 260 mg AGENTES ANTIRRETROVIRALES abacavir sulfate, tableta, 300 mg (equivalente a base) APTIVUS, CÁPSULA, 250 MG 2 APTIVUS, SOLUCIÓN 2 CRIXIVAN, CÁPSULA, 200 MG 2 CRIXIVAN, CÁPSULA, 400 MG 2 didanosine, cápsula de liberación retardada, 25 mg didanosine, cápsula de liberación retardada, 200 mg didanosine, cápsula de liberación retardada, 250 mg didanosine, cápsula de liberación retardada, 400 mg EDURANT, TABLETA, 25 MG 2 EMTRIVA, CÁPSULA, 200 MG 2 EMTRIVA, SOLUCIÓN, 0 MG/ML 2 FUZEON, INYECCIÓN, 90 MG 3 INTELENCE, TABLETA, 25 MG 2 INTELENCE, TABLETA, 00 MG 2 INTELENCE, TABLETA, 200 MG 2 INVIRASE, CÁPSULA, 200 MG 2 INVIRASE, TABLETA, 500 MG 2 2

19 Nivel del ISENTRESS, MASTICABLE, 25 MG 2 ISENTRESS, MASTICABLE, 00 MG 2 ISENTRESS, POLVO, 00 MG 2 ISENTRESS, TABLETA, 400 MG 2 lamivudine, solución oral, 0 mg/ml lamivudine, tableta, 50 mg lamivudine, tableta, 300 mg LEXIVA, SUSPENSIÓN, 50 MG/ML 2 LEXIVA, TABLETA, 700 MG 2 nevirapine, suspensión, 50 mg/5 ml nevirapine, tableta, 200 mg nevirapine, tableta de liberación sostenida 24 h, 00 mg nevirapine, tableta de liberación sostenida 24 h, 400 mg NORVIR, CÁPSULA, 00 MG 2 NORVIR, SOLUCIÓN, 80 MG/ML 2 NORVIR, TABLETA, 00 MG 2 PREZISTA, SUSPENSIÓN, 00 MG/ML 2 PREZISTA, TABLETA, 75 MG 2 PREZISTA, TABLETA, 50 MG 2 PREZISTA, TABLETA, 400 MG 2 PREZISTA, TABLETA, 600 MG 2 PREZISTA, TABLETA, 800 MG 2 REYATAZ, CÁPSULA, 00 MG 2 REYATAZ, CÁPSULA, 50 MG 2 REYATAZ, CÁPSULA, 200 MG 2 REYATAZ, CÁPSULA, 300 MG 2 REYATAZ, POLVO, 50 MG 2 SELZENTRY, TABLETA, 25 MG 2 SELZENTRY, TABLETA, 75 MG 2 SELZENTRY, TABLETA, 50 MG 2 SELZENTRY, TABLETA, 300 MG 2 stavudine, cápsula, 5 mg stavudine, cápsula, 20 mg stavudine, cápsula, 30 mg stavudine, cápsula, 40 mg stavudine para solución oral, mg/ml SUSTIVA, CÁPSULA, 50 MG 2 SUSTIVA, CÁPSULA, 200 MG 2 SUSTIVA, TABLETA, 600 MG 2 TIVICAY, TABLETA, 0 MG 2 TIVICAY, TABLETA, 25 MG 2 Requisitos/Limitaciones 3

20 Nivel del TIVICAY, TABLETA, 50 MG 2 TYBOST, TABLETA, 50 MG 2 VIDEX, SOLUCIÓN, 2 G 2 VIDEX, SOLUCIÓN, 4 G 2 VIRACEPT, TABLETA, 250 MG 2 VIRACEPT, TABLETA, 625 MG 2 VIREAD, POLVO, 40 MG/G 2 VIREAD, TABLETA, 50 MG 2 VIREAD, TABLETA, 200 MG 2 VIREAD, TABLETA, 250 MG 2 VIREAD, TABLETA, 300 MG 2 VITEKTA, TABLETA, 85 MG 2 VITEKTA, TABLETA, 50 MG 2 ZIAGEN, SOLUCIÓN, 20 MG/ML 2 zidovudine, cápsula, 00 mg zidovudine, jarabe, 0 mg/ml zidovudine, tableta, 300 mg AGENTES DE COMBINACIÓN ANTIRRETROVIRALES abacavir sulfate-lamivudine, tableta, mg abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine, tableta, mg ATRIPLA, TABLETA 2 COMPLERA, TABLETA 2 DESCOVY, TABLETA, 200/25 2 EPZICOM, TABLETA, EVOTAZ, TABLETA, GENVOYA, TABLETA 2 KALETRA, SOLUCIÓN 2 KALETRA, TABLETA, MG 2 KALETRA, TABLETA, MG 2 lamivudine-zidovudine, tableta, mg lopinavir-ritonavir, solución, mg/5 ml (80-20 mg/ml) ODEFSEY, TABLETA 2 PREZCOBIX, TABLETA, STRIBILD, TABLETA 2 TRIUMEQ, TABLETA 2 TRUVADA, TABLETA, TRUVADA, TABLETA, TRUVADA, TABLETA, Requisitos/Limitaciones 4

21 Nivel del TRUVADA, TABLETA, AGENTES ANTITUBERCULOSOS CAPASTAT SUL, INYECCIÓN, G 2 cycloserine, cápsula, 250 mg ethambutol hcl, tableta, 00 mg ethambutol hcl, tableta, 400 mg isoniazid, jarabe, 50 mg/5 ml isoniazid, tableta, 00 mg isoniazid, tableta, 300 mg PASER, GRÁNULOS, 4 G 3 PRIFTIN, TABLETA, 50 MG 2 pyrazinamide, tableta, 500 mg rifabutin, cápsula, 50 mg RIFAMATE, CÁPSULA 2 rifampin, cápsula, 50 mg rifampin, cápsula, 300 mg RIFATER, TABLETA 2 SIRTURO, TABLETA, 00 MG 3 TRECATOR, TABLETA, 250 MG 2 Requisitos/Limitaciones ANTIVIRALES acyclovir, cápsula, 200 mg acyclovir, suspensión, 200 mg/5 ml acyclovir, tableta, 400 mg acyclovir, tableta, 800 mg adefovir dipivoxil, tableta, 0 mg BARACLUDE, SOLUCIÓN,.05 MG/ML 2 entecavir, tableta, 0.5 mg entecavir, tableta, mg EPCLUSA, TABLETA, PA EPIVIR HBV, SOLUCIÓN, 5 MG/ML 2 famciclovir, tableta, 25 mg famciclovir, tableta, 250 mg famciclovir, tableta, 500 mg foscarnet sodium, inyección, 24 mg/ml HARVONI, TABLETA, MG 3 PA lamivudine, tableta, 00 mg (hbv) oseltamivir phosphate, cápsula, 30 mg QL (28 cápsulas por 90 días) (equivalente a base) oseltamivir phosphate, cápsula, 45 mg QL (4 cápsulas por 90 días) (equivalente a base) oseltamivir phosphate, cápsula, 75 mg (equivalente a base) QL (4 cápsulas por 90 días) 5

22 Nivel del Requisitos/Limitaciones PEGASYS, INYECCIÓN 3 PA PEGASYS, INYECCIÓN, 80 MCG/M 3 PA PEGASYS PROCLICK, INYECCIÓN 3 PA PEGASYS, KIT 3 PA REBETOL, SOLUCIÓN, 40 MG/ML 3 PA RELENZA MIS DISKHALE 2 QL (2 inhaladores por 90 días) ribasphere, cápsula, 200 mg PA ribasphere, tableta, 200 mg PA ribasphere, tableta, 400 mg PA ribasphere, tableta, 600 mg PA ribavirin, cápsula, 200 mg PA ribavirin, tableta, 200 mg PA rimantadine hydrochloride, tableta, 00 mg SOVALDI, TABLETA, 400 MG 3 PA TAMIFLU, CÁPSULA, 30 MG 2 QL (28 cápsulas por 90 días) TAMIFLU, CÁPSULA, 45 MG 2 QL (4 cápsulas por 90 días) TAMIFLU, CÁPSULA, 75 MG 2 QL (4 cápsulas por 90 días) TAMIFLU, SUSPENSIÓN, 6 MG/ML 2 QL (80 ml por 90 días) valacyclovir hcl, tableta, g valacyclovir hcl, tableta, 500 mg VALCYTE, SOLUCIÓN, 50 MG/ML 3 valganciclovir hcl para solución, 50 mg/ml (equivalente a base) valganciclovir hcl, tableta, 450 mg (equivalente a base) CEFALOSPORINAS cefaclor, cápsula, 250 mg cefaclor, cápsula, 500 mg CEFACLOR, TABLETA DE LIBERACIÓN 2 PROLONGADA, 500 MG cefaclor para suspensión, 25 mg/5 ml cefaclor para suspensión, 250 mg/5 ml cefaclor para suspensión, 375 mg/5 ml cefadroxil, cápsula, 500 mg cefadroxil para suspensión, 250 mg/5 ml cefadroxil para suspensión, 500 mg/5 ml cefadroxil, tableta, g cefdinir, cápsula, 300 mg cefdinir para suspensión, 25 mg/5 ml cefdinir para suspensión, 250 mg/5 ml cefditoren pivoxil, tableta, 200 mg (equivalente a base) 6

23 Nivel del cefditoren pivoxil, tableta, 400 mg (equivalente a base) cefepime hcl para inyección, g cefepime hcl para inyección, 2 g CEFEPIME, INYECCIÓN, G 3 CEFEPIME, INYECCIÓN, 2 G 3 cefixime para suspensión, 00 mg/5 ml cefixime para suspensión, 200 mg/5 ml cefpodoxime proxetil para suspensión, 50 mg/5 ml cefpodoxime proxetil para suspensión, 00 mg/5 ml cefpodoxime proxetil, tableta, 00 mg cefpodoxime proxetil, tableta, 200 mg cefprozil para suspensión, 25 mg/5 ml cefprozil para suspensión, 250 mg/5 ml cefprozil, tableta, 250 mg cefprozil, tableta, 500 mg ceftazidime para inyección, 2 g CEFTAZIDIME, INYECCIÓN, 00 G 3 CEFTIN, SUSPENSIÓN, 25/5 ML 2 CEFTIN, SUSPENSIÓN, 250/5 ML 2 ceftriaxone sodium para inyección, g ceftriaxone sodium para inyección, 2 g ceftriaxone sodium para inyección, 0 g ceftriaxone sodium para inyección, 250 mg ceftriaxone sodium para inyección, 500 mg ceftriaxone sodium para solución intravenosa, g ceftriaxone sodium para solución intravenosa, 2 g cefuroxime axetil, tableta, 250 mg cefuroxime axetil, tableta, 500 mg cephalexin, cápsula, 250 mg cephalexin, cápsula, 500 mg cephalexin, cápsula, 750 mg cephalexin para suspensión, 25 mg/5 ml cephalexin para suspensión, 250 mg/5 ml cephalexin, tableta, 250 mg cephalexin, tableta, 500 mg FORTAZ, INYECCIÓN, 500 MG 3 Requisitos/Limitaciones 7

24 Nivel del MAXIPIME, INYECCIÓN, G 3 MAXIPIME, INYECCIÓN, 2 G 3 SUPRAX, CÁPSULA, 400 MG 2 SUPRAX, MASTICABLE, 00 MG 2 SUPRAX, MASTICABLE, 200 MG 2 SUPRAX, SUSPENSIÓN, 500/5 ML 2 SUPRAX, TABLETA, 400 MG 2 tazicef, inyección, g tazicef, inyección, 2 g tazicef, inyección, 6 g ERITROMICINAS/MACRÓLIDOS azithromycin para suspensión, 00 mg/5 ml azithromycin para suspensión, 200 mg/5 ml azithromycin, paquete de polvo para suspensión, g azithromycin, tableta, 250 mg azithromycin, tableta, 500 mg azithromycin, tableta, 600 mg clarithromycin para suspensión, 25 mg/5 ml clarithromycin para suspensión, 250 mg/5 ml clarithromycin, tableta, 250 mg clarithromycin, tableta, 500 mg clarithromycin, tableta de liberación sostenida 24 h, 500 mg DIFICID, TABLETA, 200 MG 2 PA e.e.s. 400, tableta, 400 mg E.E.S., GRÁNULOS PARA SUSPENSIÓN, 2 200/5 ML ery-tab, tableta con cubierta entérica, 250 mg ery-tab, tableta con cubierta entérica, 333 mg ery-tab, tableta con cubierta entérica, 500 mg ERYPED, SUSPENSIÓN, 200/5 ML 2 ERYPED, SUSPENSIÓN, 400/5 ML 2 erythrocin, tableta, 250 mg erythromycin ethylsuccinate para suspensión, 200 mg/5 ml Requisitos/Limitaciones 8

25 Nivel del erythromycin ethylsuccinate, tableta, 400 mg erythromycin, tableta, 250 mg erythromycin, tableta, 500 mg erythromycin, cápsula con partículas de liberación retardada, 250 mg FLUOROQUINOLONAS ciprofloxacin para suspensión oral, 250 mg/5 ml (5 %) (5 g/00 ml) ciprofloxacin para suspensión oral, 500 mg/5 ml (0 %) (0 g/00 ml) ciprofloxacin hcl, tableta, 00 mg (equivalente a base) ciprofloxacin hcl, tableta, 250 mg (equivalente a base) ciprofloxacin hcl, tableta, 500 mg (equivalente a base) ciprofloxacin hcl, tableta, 750 mg (equivalente a base) ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl, tableta de liberación sostenida 24 h, 500 mg (equivalente a base) ciprofloxacin-ciprofloxacin hcl, tableta de liberación sostenida 24 h, 000 mg (equivalente a base) FACTIVE, TABLETA, 320 MG 3 levofloxacin, solución oral, 25 mg/ml levofloxacin, tableta, 250 mg levofloxacin, tableta, 500 mg levofloxacin, tableta, 750 mg moxifloxacin hcl, tableta, 400 mg (equivalente a base) PENICILINAS amoxicillin y k clavulanate, tableta masticable, mg amoxicillin y k clavulanate, tableta masticable, mg amoxicillin y k clavulanate para suspensión, mg/5 ml amoxicillin y k clavulanate para suspensión, mg/5 ml amoxicillin y k clavulanate para suspensión, mg/5 ml Requisitos/Limitaciones 9

26 Nivel del amoxicillin y k clavulanate para suspensión, mg/5 ml amoxicillin y k clavulanate, tableta, mg amoxicillin y k clavulanate, tableta, mg amoxicillin y k clavulanate, tableta, mg amoxicillin y k clavulanate, tableta de liberación sostenida 2 h, mg amoxicillin (trihydrate), cápsula, 250 mg amoxicillin (trihydrate), cápsula, 500 mg amoxicillin (trihydrate), tableta masticable, 25 mg amoxicillin (trihydrate), tableta masticable, 250 mg amoxicillin (trihydrate) para suspensión, 25 mg/5 ml amoxicillin (trihydrate) para suspensión, 200 mg/5 ml amoxicillin (trihydrate) para suspensión, 250 mg/5 ml amoxicillin (trihydrate) para suspensión, 400 mg/5 ml amoxicillin (trihydrate), tableta, 500 mg amoxicillin (trihydrate), tableta, 875 mg ampicillin, cápsula, 250 mg ampicillin, cápsula, 500 mg ampicillin para suspensión, 25 mg/5 ml ampicillin para suspensión, 250 mg/5 ml AUGMENTIN, SUSPENSIÓN, 25/5 ML 2 dicloxacillin sodium, cápsula, 250 mg dicloxacillin sodium, cápsula, 500 mg penicillin v potassium para solución, 25 mg/5 ml penicillin v potassium para solución, 250 mg/5 ml penicillin v potassium, tableta, 250 mg penicillin v potassium, tableta, 500 mg TETRACICLINAS avidoxy, tableta, 00 mg demeclocycline hcl, tableta, 50 mg demeclocycline hcl, tableta, 300 mg doxycycline hyclate, cápsula, 50 mg Requisitos/Limitaciones 20

27 Nivel del doxycycline hyclate, cápsula, 00 mg doxycycline hyclate, tableta, 20 mg doxycycline hyclate, tableta, 00 mg doxycycline monohydrate, cápsula, 50 mg doxycycline monohydrate, cápsula, 75 mg doxycycline monohydrate, cápsula, 00 mg doxycycline monohydrate, cápsula, 50 mg doxycycline monohydrate para suspensión, 25 mg/5 ml doxycycline monohydrate, tableta, 50 mg doxycycline monohydrate, tableta, 75 mg doxycycline monohydrate, tableta, 50 mg minocycline hcl, cápsula, 50 mg minocycline hcl, cápsula, 75 mg minocycline hcl, cápsula, 00 mg minocycline hcl, tableta, 50 mg minocycline hcl, tableta, 75 mg minocycline hcl, tableta, 00 mg minocycline hcl, tableta de liberación sostenida 24 h, 45 mg minocycline hcl, tableta de liberación sostenida 24 h, 90 mg minocycline hcl, tableta de liberación sostenida 24 h, 35 mg morgidox, cápsula, x 00 mg tetracycline hcl, cápsula, 250 mg tetracycline hcl, cápsula, 500 mg AGENTES ANTINEOPLÁSICOS AGENTES ALKILANTES ALKERAN, TABLETA, 2 MG 2 BICNU, INYECCIÓN, 00 MG 2 BUSULFEX, INYECCIÓN, 6 MG/ML 2 CYCLOPHOSPH, CÁPSULA, 25 MG 2 CYCLOPHOSPH, CÁPSULA, 50 MG 2 cyclophosphamide para inyección, g cyclophosphamide para inyección, 2 g cyclophosphamide para inyección, 500 mg cyclophosphamide, tableta, 25 mg cyclophosphamide, tableta, 50 mg dacarbazine para inyección, 00 mg Requisitos/Limitaciones 2

28 Nivel del dacarbazine para inyección, 200 mg EMCYT, CÁPSULA, 40 MG 2 GLEOSTINE, CÁPSULA, 5 MG 2 GLEOSTINE, CÁPSULA, 0 MG 2 GLEOSTINE, CÁPSULA, 40 MG 2 GLEOSTINE, CÁPSULA, 00 MG 2 GLIADEL, OBLEA, 7.7 MG 2 HEXALEN, CÁPSULA, 50 MG 2 ifosfamide para inyección, g ifosfamide, inyección intravenosa, g/20 ml (50 mg/ml) ifosfamide, inyección intravenosa, 3 g/60 ml (50 mg/ml) LEUKERAN, TABLETA, 2 MG 2 MYLERAN, TABLETA, 2 MG 2 TEMODAR, INYECCIÓN, 00 MG 3 PA temozolomide, cápsula, 5 mg 3 PA temozolomide, cápsula, 20 mg 3 PA temozolomide, cápsula, 00 mg 3 PA temozolomide, cápsula, 40 mg 3 PA temozolomide, cápsula, 80 mg 3 PA temozolomide, cápsula, 250 mg 3 PA ZANOSAR, INYECCIÓN, G 2 ANTRACICLINAS adriamycin, inyección, 0 mg ADRIAMYCIN, INYECCIÓN, 20 MG 2 daunorubicin hcl para inyección, 20 mg daunorubicin hcl, inyección, 5 mg/ml (equivalente a base) DAUNOXOME, INYECCIÓN, 2 MG/ML 2 doxorubicin hcl para inyección, 0 mg doxorubicin hcl para inyección, 50 mg doxorubicin hcl, inyección, 2 mg/ml epirubicin hcl, solución intravenosa, 50 mg/25 ml (2 mg/ml) epirubicin hcl, solución intravenosa, 200 mg/00 ml (2 mg/ml) EPIRUBICIN, INYECCIÓN, 50 MG 2 idarubicin hcl, inyección intravenosa, 5 mg/5 ml ( mg/ml) Requisitos/Limitaciones 22

29 idarubicin hcl, inyección intravenosa, 0 mg/0 ml ( mg/ml) idarubicin hcl, inyección intravenosa, 20 mg/20 ml ( mg/ml) lipodox 50, inyección, 2 mg/ml ANTIBIÓTICOS bleomycin sulfate para inyección, 5 unidades bleomycin sulfate para inyección, 30 unidades dactinomycin para inyección, 0.5 mg mitomycin para solución intravenosa, 5 mg mitomycin para solución intravenosa, 20 mg mitomycin para solución intravenosa, 40 mg Nivel del ANTIMETABOLITOS adrucil, inyección, 2.5 g/50 m adrucil, inyección, 500/0 ml ALIMTA, INYECCIÓN, 00 MG 2 ALIMTA, INYECCIÓN, 500 MG 2 ARRANON, INYECCIÓN, 5 MG/ML 2 azacitidine para inyección, 00 mg 3 PA capecitabine, tableta, 50 mg 3 PA capecitabine, tableta, 500 mg 3 PA cladribine, solución intravenosa, 0 mg/0 ml ( mg/ml) CLOLAR, INYECCIÓN, MG/ML 2 cytarabine para inyección, g cytarabine para inyección, 00 mg cytarabine para inyección, 500 mg cytarabine, inyección, 20 mg/ml cytarabine, inyección sin conservantes, 20 mg/ml cytarabine, inyección sin conservantes, 00 mg/ml decitabine para inyección, 50 mg 3 PA DEPOCYT, INYECCIÓN, 50 MG/5 ML 2 floxuridine para inyección, 0.5 g fludarabine phosphate para inyección, 50 mg Requisitos/Limitaciones 23

30 Nivel del fludarabine phosphate, inyección, 25 mg/ml fluorouracil, inyección, g/20 ml (50 mg/ml) fluorouracil, inyección, 2.5 g/50 ml (50 mg/ml) fluorouracil, inyección, 5 g/00 ml (50 mg/ml) fluorouracil, inyección, 500 mg/0 ml (50 mg/ml) gemcitabine hcl para inyección, g gemcitabine hcl para inyección, 2 g gemcitabine hcl para inyección, 200 mg gemcitabine hcl, inyección, g/26.3 ml (38 mg/ml) (equivalente a base) gemcitabine hcl, inyección, 2 g/52.6 ml (38 mg/ml) (equivalente a base) gemcitabine hcl, inyección, 200 mg/5.26 ml (38 mg/ml) (equivalente a base) mercaptopurine, tableta, 50 mg methotrexate sodium para inyección, g methotrexate sodium, inyección, 50 mg/2 ml (25 mg/ml) methotrexate sodium, inyección, 250 mg/0 ml (25 mg/ml) methotrexate sodium, inyección sin conservantes, 50 mg/2 ml (25 mg/ml) methotrexate sodium, inyección sin conservantes, 00 mg/4 ml (25 mg/ml) methotrexate sodium, inyección sin conservantes, 200 mg/8 ml (25 mg/ml) methotrexate sodium, inyección sin conservantes, 250 mg/0 ml (25 mg/ml) methotrexate sodium, inyección sin conservantes, 000 mg/40 ml (25 mg/ml) NIPENT, INYECCIÓN, 0 MG 2 TABLOID, TABLETA, 40 MG 2 ANTIMITÓTICOS, TAXOIDES ABRAXANE, INYECCIÓN, 00 MG 2 DOCEFREZ, INYECCIÓN, 20 MG 2 DOCEFREZ, INYECCIÓN, 80 MG 2 docetaxel, concentrado para inyección, 20 mg/ml Requisitos/Limitaciones 24

31 Nivel del docetaxel, concentrado para inyección, 80 mg/4 ml (20 mg/ml) DOCETAXEL, INYECCIÓN, 20/0.5 ML 2 DOCETAXEL, INYECCIÓN, 20 MG/2 ML 2 DOCETAXEL, INYECCIÓN, 80 MG/2 ML 2 DOCETAXEL, INYECCIÓN, 80 MG/8 ML 2 DOCETAXEL, INYECCIÓN, 40/7 ML 2 DOCETAXEL, INYECCIÓN, 60/8 ML 2 DOCETAXEL, INYECCIÓN, 60/6 ML 2 DOCETAXEL, INYECCIÓN, 200 MG/20 2 DOCETAXEL, INYECCIÓN, SIN ALCOHOL 2 paclitaxel, concentrado intravenoso, 30 mg/5 ml (6 mg/ml) paclitaxel, concentrado intravenoso, 00 mg/6.7 ml (6 mg/ml) paclitaxel, concentrado intravenoso, 50 mg/25 ml (6 mg/ml) paclitaxel, concentrado intravenoso, 300 mg/50 ml (6 mg/ml) ANTIMITÓTICOS, ALCALOIDES DE LA VINCA VINBLASTINE, INYECCIÓN, 0 MG 2 vinblastine sulfate, inyección, mg/ml vincasar pfs, inyección, mg/ml vincristine sulfate, solución intravenosa, mg/ml vinorelbine tartrate, inyección, 0 mg/ml (equivalente a base) vinorelbine tartrate, inyección, 50 mg/5 ml (0 mg/ml) (equivalente a base) MODIFICADORES DE RESPUESTA BIOLÓGICA ERBITUX, INYECCIÓN, 00 MG 3 PA ERBITUX, INYECCIÓN, 200 MG 3 PA ERIVEDGE, CÁPSULA, 50 MG 3 PA FARYDAK, CÁPSULA, 0 MG 3 PA FARYDAK, CÁPSULA, 5 MG 3 PA FARYDAK, CÁPSULA, 20 MG 3 PA GAZYVA, INYECCIÓN, 25 MG/ML 3 PA IBRANCE, CÁPSULA, 75 MG 3 PA IBRANCE, CÁPSULA, 00 MG 3 PA IBRANCE, CÁPSULA, 25 MG 3 PA KADCYLA, INYECCIÓN, 00 MG 3 PA KADCYLA, INYECCIÓN, 60 MG 3 PA KEYTRUDA, INYECCIÓN, 00 MG/4 M 3 PA KEYTRUDA, SOLUCIÓN, 50 MG 3 PA Requisitos/Limitaciones 25

32 Nivel del Requisitos/Limitaciones LYNPARZA, CÁPSULA, 50 MG 3 PA RITUXAN, INYECCIÓN, 00 MG 3 PA RITUXAN, INYECCIÓN, 500 MG 3 PA TORISEL, SOLUCIÓN, 25 MG/ML 3 PA YERVOY, INYECCIÓN, 50 MG 3 PA YERVOY, INYECCIÓN, 200 MG 3 PA ZOLINZA, CÁPSULA, 00 MG 3 PA AGENTES ANTINEOPLÁSICOS HORMONALES anastrozole, tableta, mg bicalutamide, tableta, 50 mg exemestane, tableta, 25 mg FARESTON, TABLETA, 60 MG 2 FASLODEX, INYECCIÓN, 250 MG 2 FIRMAGON, INYECCIÓN, 80 MG 3 PA FIRMAGON, INYECCIÓN, 20 MG 3 PA flutamide, cápsula, 25 mg letrozole, tableta, 2.5 mg leuprolide acetate, kit de inyección, 3 PA 5 mg/ml LUPR DEP-PED, INYECCIÓN, 7.5 MG 3 PA LUPR DEP-PED, INYECCIÓN,.25 MG 3 PA LUPR DEP-PED, INYECCIÓN, 5 MG 3 PA LUPR DEP-PED, INYECCIÓN, 30 MG 3 PA LUPRON DEPOT, INYECCIÓN, 3.75 MG 3 PA LUPRON DEPOT, INYECCIÓN, 7.5 MG 3 PA LUPRON DEPOT, INYECCIÓN,.25 MG 3 PA LUPRON DEPOT, INYECCIÓN, 22.5 MG 3 PA LUPRON DEPOT, INYECCIÓN, 30 MG 3 PA LUPRON DEPOT, INYECCIÓN, 45 MG 3 PA LYSODREN, TABLETA, 500 MG 2 megestrol acetate, suspensión, 40 mg/ml megestrol acetate, tableta, 20 mg megestrol acetate, tableta, 40 mg nilutamide, tableta, 50 mg tamoxifen citrate, tableta, 0 mg (equivalente a base) tamoxifen citrate, tableta, 20 mg (equivalente a base) ZYTIGA, TABLETA, 250 MG 3 PA $0 de copago para mujeres mayores de 35 años para la prevención primaria del cáncer de mama $0 de copago para mujeres mayores de 35 años para la prevención primaria del cáncer de mama 26

33 Nivel del INHIBIDORES DE QUINASAS AFINITOR DIS, TABLETA, 2 MG 3 PA AFINITOR DIS, TABLETA, 3 MG 3 PA AFINITOR DIS, TABLETA, 5 MG 3 PA AFINITOR, TABLETA, 2.5 MG 3 PA AFINITOR, TABLETA, 5 MG 3 PA AFINITOR, TABLETA, 7.5 MG 3 PA AFINITOR, TABLETA, 0 MG 3 PA BOSULIF, TABLETA, 00 MG 3 PA BOSULIF, TABLETA, 500 MG 3 PA CAPRELSA, TABLETA, 00 MG 3 PA CAPRELSA, TABLETA, 300 MG 3 PA COMETRIQ, KIT, 60 MG 3 PA COMETRIQ, KIT, 00 MG 3 PA COMETRIQ, KIT, 40 MG 3 PA ICLUSIG, TABLETA, 5 MG 3 PA ICLUSIG, TABLETA, 45 MG 3 PA imatinib mesylate, tableta, 00 mg 3 PA (equivalente a base) imatinib mesylate, tableta, 400 mg 3 PA (equivalente a base) IMBRUVICA, CÁPSULA, 40 MG 3 PA INLYTA, TABLETA, MG 3 PA INLYTA, TABLETA, 5 MG 3 PA JAKAFI, TABLETA, 5 MG 3 PA JAKAFI, TABLETA, 0 MG 3 PA JAKAFI, TABLETA, 5 MG 3 PA JAKAFI, TABLETA, 20 MG 3 PA JAKAFI, TABLETA, 25 MG 3 PA LENVIMA, CÁPSULA, 8 MG 3 PA LENVIMA, CÁPSULA, 0 MG 3 PA LENVIMA, CÁPSULA, 4 MG 3 PA LENVIMA, CÁPSULA, 8 MG 3 PA LENVIMA, CÁPSULA, 20 MG 3 PA LENVIMA, CÁPSULA, 24 MG 3 PA MEKINIST, TABLETA, 0.5 MG 3 PA MEKINIST, TABLETA, 2 MG 3 PA NEXAVAR, TABLETA, 200 MG 3 PA SPRYCEL, TABLETA, 20 MG 3 PA SPRYCEL, TABLETA, 50 MG 3 PA SPRYCEL, TABLETA, 70 MG 3 PA SPRYCEL, TABLETA, 80 MG 3 PA SPRYCEL, TABLETA, 00 MG 3 PA Requisitos/Limitaciones 27