Step Therapy CANDESARTAN CILEXETIL 4 MG ORAL

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1 NOTICE OF FORMULARY CHANGES FOR MARCH 2014 Change Type RxCUI Affected Drug Tier Drug Type Quantity Limit Prior Authorization Limited Access Step Therapy CANDESARTAN CILEXETIL 4 MG ORAL TABLET CANDESARTAN CILEXETIL 8 MG ORAL TABLET LOMUSTINE 10 MG ORAL CAPSULE LOMUSTINE 100 MG ORAL CAPSULE LOMUSTINE 40 MG ORAL CAPSULE TEMAZEPAM 15 MG ORAL CAPSULE TEMAZEPAM 30 MG ORAL CAPSULE TEMAZEPAM 7.5 MG ORAL CAPSULE HYDROCHLOROTHIAZIDE 25 MG / TRIAMTERENE 50 MG ORAL CAPSULE ACITRETIN 10 MG ORAL CAPSULE ACITRETIN 25 MG ORAL CAPSULE REPAGLINIDE 1 MG ORAL TABLET REPAGLINIDE 0.5 MG ORAL TABLET REPAGLINIDE 2 MG ORAL TABLET CLOZAPINE 50 MG/ML ORAL SUSPENSION [VERSACLOZ] CANAGLIFLOZIN 100 MG ORAL TABLET [INVOKANA] CANAGLIFLOZIN 300 MG ORAL TABLET [INVOKANA] DIMETHYL FUMARATE 120 MG ENTERIC COATED CAPSULE [TECFIDERA] DIMETHYL FUMARATE 240 MG ENTERIC COATED CAPSULE [TECFIDERA]

2 NOTICE OF FORMULARY CHANGES FOR MARCH 2014 Change Type RxCUI Affected Drug Tier Drug Type Quantity Limit Prior Authorization Limited Access Step Therapy {14 (DIMETHYL FUMARATE 120 MG ENTERIC COATED CAPSULE [TECFIDERA]) / 46 (DIMETHYL FUMARATE 240 MG ENTERIC COATED CAPSULE [TECFIDERA]) } PACK [TECFIDERA 30-DAY STARTER PACK] ATORVASTATIN 10 MG / EZETIMIBE 10 MG ORAL TABLET [LIPTRUZET] ATORVASTATIN 20 MG / EZETIMIBE 10 MG ORAL TABLET [LIPTRUZET] ATORVASTATIN 40 MG / EZETIMIBE 10 MG ORAL TABLET [LIPTRUZET] ATORVASTATIN 80 MG / EZETIMIBE 10 MG ORAL TABLET [LIPTRUZET] LENALIDOMIDE 20 MG ORAL CAPSULE [REVLIMID] AFATINIB 20 MG ORAL TABLET [GILOTRIF] AFATINIB 30 MG ORAL TABLET [GILOTRIF] AFATINIB 40 MG ORAL TABLET [GILOTRIF] BUPRENORPHINE 1.4 MG / NALOXONE MG SUBLINGUAL TABLET [ZUBSOLV] / BUPRENORPHINE 5.7 MG / NALOXONE 1.4 MG SUBLINGUAL TABLET [ZUBSOLV] / LURASIDONE HYDROCHLORIDE 60 MG ORAL TABLET [LATUDA] HR TACROLIMUS 0.5 MG EXTENDED RELEASE CAPSULE [ASTAGRAF]

3 NOTICE OF FORMULARY CHANGES FOR MARCH 2014 Change Type RxCUI Affected Drug Tier Drug Type Quantity Limit Prior Authorization Limited Access Step Therapy 24 HR TACROLIMUS 1 MG EXTENDED RELEASE CAPSULE [ASTAGRAF] HR TACROLIMUS 5 MG EXTENDED RELEASE CAPSULE [ASTAGRAF] HR LEVOMILNACIPRAN 120 MG EXTENDED RELEASE CAPSULE [FETZIMA] HR LEVOMILNACIPRAN 20 MG EXTENDED RELEASE CAPSULE [FETZIMA] HR LEVOMILNACIPRAN 40 MG EXTENDED RELEASE CAPSULE [FETZIMA] HR LEVOMILNACIPRAN 80 MG EXTENDED RELEASE CAPSULE [FETZIMA] {2 (24 HR LEVOMILNACIPRAN 20 MG EXTENDED RELEASE CAPSULE [FETZIMA]) / 26 (24 HR LEVOMILNACIPRAN 40 MG EXTENDED RELEASE CAPSULE [FETZIMA]) } PACK [FETZIMA PACK] NAFTIFINE HYDROCHLORIDE 0.02 MG/MG TOPICAL GEL [NAFTIN] DOLUTEGRAVIR 50 MG ORAL TABLET [TIVICAY] VORTIOXETINE 5 MG ORAL TABLET [BRINTELLIX] VORTIOXETINE 20 MG ORAL TABLET [BRINTELLIX] VORTIOXETINE 10 MG ORAL TABLET [BRINTELLIX] ML TOCILIZUMAB 180 MG/ML PREFILLED SYRINGE [ACTEMRA] IBRUTINIB 140 MG ORAL CAPSULE [IMBRUVICA]

4 NOTICE OF FORMULARY CHANGES FOR MARCH 2014 Change Type RxCUI Affected Drug Tier Drug Type Quantity Limit Prior Authorization Limited Access Step Therapy GATIFLOXACIN 5 MG/ML OPHTHALMIC SOLUTION PROMETHAZINE HYDROCHLORIDE 25 MG RECTAL SUPPOSITORY [PHENADOZ] HR BUPROPION HYDROCHLORIDE 150 MG EXTENDED RELEASE TABLET HR BUPROPION HYDROCHLORIDE 300 MG EXTENDED RELEASE TABLET {4 (AMOXICILLIN 500 MG ORAL CAPSULE) / 2 (CLARITHROMYCIN 500 MG ORAL TABLET) / 2 (LANSOPRAZOLE 30 MG ENTERIC COATED CAPSULE) } PACK LIDOCAINE HYDROCHLORIDE 0.05 MG/MG TRANSDERMAL PATCH HR CLONIDINE HYDROCHLORIDE 0.1 MG EXTENDED RELEASE TABLET TOBRAMYCIN 60 MG/ML INHALANT SOLUTION HR METHYLPHENIDATE HYDROCHLORIDE 18 MG EXTENDED RELEASE TABLET HR METHYLPHENIDATE HYDROCHLORIDE 36 MG EXTENDED RELEASE TABLET HR METHYLPHENIDATE HYDROCHLORIDE 54 MG EXTENDED RELEASE TABLET ADEFOVIR DIPIVOXIL 10 MG ORAL TABLET DONEPEZIL HYDROCHLORIDE 23 MG ORAL TABLET

5 NOTICE OF FORMULARY CHANGES FOR MARCH 2014 Change Type RxCUI Affected Drug Tier Drug Type Quantity Limit Prior Authorization Limited Access Step Therapy FENOFIBRIC ACID 135 MG ENTERIC COATED CAPSULE FENOFIBRIC ACID 45 MG ENTERIC COATED CAPSULE ACITRETIN 17.5 MG ORAL CAPSULE HR ESTRADIOL MG/HR TRANSDERMAL PATCH HR ESTRADIOL MG/HR TRANSDERMAL PATCH HR ESTRADIOL MG/HR TRANSDERMAL PATCH HR ESTRADIOL MG/HR TRANSDERMAL PATCH HR ESTRADIOL MG/HR TRANSDERMAL PATCH HR ESTRADIOL MG/HR TRANSDERMAL PATCH ACAMPROSATE CALCIUM 333 MG ENTERIC COATED TABLET LENALIDOMIDE 2.5 MG ORAL CAPSULE [REVLIMID] VORICONAZOLE 40 MG/ML ORAL SUSPENSION FENOFIBRATE 130 MG ORAL CAPSULE FENOFIBRATE 43 MG ORAL CAPSULE AZACITIDINE 25 MG/ML INJECTABLE SUSPENSION ML INSULIN GLARGINE 100 UNT/ML PREFILLED SYRINGE [LANTUS] TEMAZEPAM 22.5 MG ORAL CAPSULE

6 NOTICE OF FORMULARY CHANGES FOR MARCH 2014 Change Type RxCUI Affected Drug Tier Drug Type Quantity Limit Prior Authorization Limited Access Step Therapy ETRAVIRINE 25 MG ORAL TABLET [INTELENCE] CLINDAMYCIN 15 MG/ML ORAL SOLUTION BORDETELLA PERTUSSIS FILAMENTOUS HEMAGGLUTININ VACCINE, INACTIVATED MG/ML / BORDETELLA PERTUSSIS PERTACTIN VACCINE, INACTIVATED MG/ML / BORDETELLA PERTUSSIS TOXOID VACCINE, INACTIVATED MG/ML / DIPHTHERIA TOXOID VACCINE, INACTIVATED 5 UNT/ML / TETANUS TOXOID VACCINE, INACTIVATED 10 UNT/ML INJECTABLE SUSPENSION [BOOSTRIX] METRONIDAZOLE 0.01 MG/MG TOPICAL GEL PARICALCITOL MG ORAL CAPSULE PARICALCITOL MG ORAL CAPSULE PARICALCITOL MG ORAL CAPSULE CANDESARTAN CILEXETIL 16 MG ORAL TABLET EVEROLIMUS 0.08 MG/ML ORAL SUSPENSION [AFINITOR] EVEROLIMUS 0.12 MG/ML ORAL SUSPENSION [AFINITOR] EVEROLIMUS 0.2 MG/ML ORAL SUSPENSION [AFINITOR] DULOXETINE 20 MG ENTERIC COATED CAPSULE

7 NOTICE OF FORMULARY CHANGES FOR MARCH 2014 Change Type RxCUI Affected Drug Tier Drug Type Quantity Limit Prior Authorization Limited Access Step Therapy PERAMPANEL 2 MG ORAL TABLET [FYCOMPA] PERAMPANEL 4 MG ORAL TABLET [FYCOMPA] PERAMPANEL 6 MG ORAL TABLET [FYCOMPA] PERAMPANEL 8 MG ORAL TABLET [FYCOMPA] DULOXETINE 30 MG ENTERIC COATED CAPSULE DULOXETINE 60 MG ENTERIC COATED CAPSULE CROFELEMER 125 MG ENTERIC COATED TABLET [FULYZAQ] BEDAQUILINE 100 MG ORAL TABLET [SIRTURO] HR OXCARBAZEPINE 150 MG EXTENDED RELEASE TABLET [OXTELLAR] HR OXCARBAZEPINE 300 MG EXTENDED RELEASE TABLET [OXTELLAR] HR OXCARBAZEPINE 600 MG EXTENDED RELEASE TABLET [OXTELLAR] CLOBAZAM 2.5 MG/ML ORAL SUSPENSION [ONFI] MESALAMINE 400 MG ENTERIC COATED CAPSULE [DELZICOL] ABACAVIR 300 MG / LAMIVUDINE 150 MG / ZIDOVUDINE 300 MG ORAL TABLET CEFOTAXIME 300 MG/ML INJECTABLE SOLUTION

8 NOTICE OF FORMULARY CHANGES FOR MARCH 2014 Change Type RxCUI Affected Drug Tier Drug Type Quantity Limit Prior Authorization Limited Access Step Therapy CEFOTAXIME 330 MG/ML INJECTABLE SOLUTION CEFOTAXIME 230 MG/ML INJECTABLE SOLUTION DECITABINE 5 MG/ML INJECTABLE SOLUTION CANDESARTAN CILEXETIL 32 MG ORAL TABLET ESTRADIOL 2.5 MG/ML TOPICAL LOTION [ESTRASORB] EPINEPHRINE 1 MG/ML INJECTABLE SOLUTION GENTAMICIN SULFATE (USP) MG/MG OPHTHALMIC OINTMENT NORTRIPTYLINE 2 MG/ML ORAL SOLUTION DARUNAVIR 400 MG ORAL TABLET [PREZISTA] ACTUAT ALBUTEROL 0.09 MG/ACTUAT / IPRATROPIUM BROMIDE MG/ACTUAT METERED DOSE INHALER [COMBIVENT] SOMATROPIN 5 MG/ML INJECTABLE SOLUTION [NUTROPIN] ACETAMINOPHEN 713 MG / CAFFEINE 60 MG / DIHYDROCODEINE BITARTRATE 32 MG ORAL TABLET / MESALAMINE 400 MG ENTERIC COATED TABLET [ASACOL]

9 NOTICE OF FORMULARY CHANGES FOR MARCH 2014 Change Type RxCUI Affected Drug Tier Drug Type Quantity Limit Prior Authorization Limited Access Step Therapy ACETAMINOPHEN 500 MG / HYDROCODONE BITARTRATE 2.5 MG ORAL TABLET / ACETAMINOPHEN 500 MG / OXYCODONE HYDROCHLORIDE 7.5 MG ORAL TABLET [ENDOCET 7.5/500] / ACETAMINOPHEN 650 MG / OXYCODONE HYDROCHLORIDE 10 MG ORAL TABLET [ENDOCET 10/650] / SARGRAMOSTIM 0.5 MG/ML INJECTABLE SOLUTION [LEUKINE] ASPARAGINASE 5000 UNT/ML INJECTABLE SOLUTION [ELSPAR] TOBRAMYCIN 1.2 MG/ML INJECTABLE SOLUTION MORPHINE SULFATE 0.5 MG/ML INJECTABLE SOLUTION [ASTRAMORPH] MORPHINE SULFATE 1 MG/ML INJECTABLE SOLUTION [ASTRAMORPH] TETRAHYDROZOLINE HYDROCHLORIDE MG/ML NASAL SOLUTION [TYZINE] LEVOTHYROXINE SODIUM MG ORAL TABLET [LEVOTHROID] LEVOTHYROXINE SODIUM 0.05 MG ORAL TABLET [LEVOTHROID] LEVOTHYROXINE SODIUM MG ORAL TABLET [LEVOTHROID] LEVOTHYROXINE SODIUM MG ORAL TABLET [LEVOTHROID] LEVOTHYROXINE SODIUM 0.1 MG ORAL TABLET [LEVOTHROID]

10 NOTICE OF FORMULARY CHANGES FOR MARCH 2014 Change Type RxCUI Affected Drug Tier Drug Type Quantity Limit Prior Authorization Limited Access Step Therapy LEVOTHYROXINE SODIUM MG ORAL TABLET [LEVOTHROID] LEVOTHYROXINE SODIUM MG ORAL TABLET [LEVOTHROID] LEVOTHYROXINE SODIUM 0.15 MG ORAL TABLET [LEVOTHROID] LEVOTHYROXINE SODIUM MG ORAL TABLET [LEVOTHROID] LEVOTHYROXINE SODIUM 0.2 MG ORAL TABLET [LEVOTHROID] LEVOTHYROXINE SODIUM 0.3 MG ORAL TABLET [LEVOTHROID] LEVOTHYROXINE SODIUM MG ORAL TABLET [LEVOTHROID] PONATINIB 15 MG ORAL TABLET [ICLUSIG] PONATINIB 45 MG ORAL TABLET [ICLUSIG] BETAMETHASONE 0.12 MG/ML ORAL SOLUTION [CELESTONE] ALANINE 6 MG/ML / CYSTEINE 0.14 MG/ML / GLYCINE 11.9 MG/ML / HISTIDINE 2.4 MG/ML / ISOLEUCINE 5.9 MG/ML / LEUCINE 7.7 MG/ML / LYSINE 6.2 MG/ML / METHIONINE 4.5 MG/ML / PHENYLALANINE 4.8 MG/ML / PHOSPHORIC ACID 1.15 MG/ML / PROLINE 9.5 MG/ML / SERINE 5 MG/ML / THREONINE 3.4 MG/ML / TRYPTOPHAN 1.3 MG/ML / VALINE 5.6 MG/ML INJECTABLE SOLUTION [FREAMINE III 8.5]

11 NOTICE OF FORMULARY CHANGES FOR MARCH 2014 Change Type RxCUI Affected Drug Tier Drug Type Quantity Limit Prior Authorization Limited Access Step Therapy BUPROPION HYDROCHLORIDE 100 MG ORAL UPDATED TABLET UPDATED BUPROPION HYDROCHLORIDE 75 MG ORAL TABLET UPDATED OXACILLIN 20 MG/ML INJECTABLE SOLUTION UPDATED 10 ML LIDOCAINE HYDROCHLORIDE MG/MG PREFILLED APPLICATOR UPDATED 5 ML LIDOCAINE HYDROCHLORIDE MG/MG PREFILLED APPLICATOR UPDATED SIMVASTATIN 10 MG ORAL TABLET UPDATED ATORVASTATIN 80 MG ORAL TABLET UPDATED SIMVASTATIN 40 MG ORAL TABLET UPDATED METFORMIN HYDROCHLORIDE 1000 MG / SITAGLIPTIN 50 MG ORAL TABLET [JANUMET /1000] / METFORMIN HYDROCHLORIDE 500 MG / SITAGLIPTIN 50 MG ORAL TABLET [JANUMET 50/500] / UPDATED UPDATED ATORVASTATIN 20 MG ORAL TABLET UPDATED ATORVASTATIN 40 MG ORAL TABLET UPDATED ATORVASTATIN 10 MG ORAL TABLET UPDATED SIMVASTATIN 20 MG ORAL TABLET UPDATED SIMVASTATIN 5 MG ORAL TABLET UPDATED SITAGLIPTIN 100 MG ORAL TABLET [JANUVIA] / UPDATED SITAGLIPTIN 25 MG ORAL TABLET [JANUVIA] / UPDATED SITAGLIPTIN 50 MG ORAL TABLET [JANUVIA] /

12 NOTICE OF FORMULARY CHANGES FOR MARCH 2014 Change Type RxCUI Affected Drug Tier Drug Type Quantity Limit Prior Authorization Limited Access Step Therapy FLUTICASONE PROPIONATE MG/MG UPDATED TOPICAL OINTMENT UPDATED FLUTICASONE PROPIONATE 0.5 MG/ML TOPICAL CREAM UPDATED PRAVASTATIN SODIUM 10 MG ORAL TABLET UPDATED PRAVASTATIN SODIUM 20 MG ORAL TABLET UPDATED PRAVASTATIN SODIUM 40 MG ORAL TABLET UPDATED PRAVASTATIN SODIUM 80 MG ORAL TABLET UPDATED 24 HR METFORMIN HYDROCHLORIDE 1000 MG / SITAGLIPTIN 100 MG EXTENDED RELEASE TABLET [JANUMET 100/1000] / UPDATED 24 HR METFORMIN HYDROCHLORIDE 1000 MG / SITAGLIPTIN 50 MG EXTENDED RELEASE TABLET [JANUMET 50/1000] / UPDATED 24 HR METFORMIN HYDROCHLORIDE 500 MG / SITAGLIPTIN 50 MG EXTENDED RELEASE TABLET [JANUMET 50/500] / UPDATED EZETIMIBE 10 MG / SIMVASTATIN 10 MG ORAL TABLET [VYTORIN 10/10]

13 AVISO DE CAMBIOS AL FORMULARIO PARA MARZO 2014 Cambio RxCUI Medicamento Afectado Categoría Medicamento Límite de Cantidad Pre Autorización Acceso Limitado Terapia Escalonada CANDESARTAN CILEXETIL 4 MG ORAL TABLET CANDESARTAN CILEXETIL 8 MG ORAL TABLET LOMUSTINE 10 MG ORAL CAPSULE LOMUSTINE 100 MG ORAL CAPSULE LOMUSTINE 40 MG ORAL CAPSULE TEMAZEPAM 15 MG ORAL CAPSULE TEMAZEPAM 30 MG ORAL CAPSULE TEMAZEPAM 7.5 MG ORAL CAPSULE HYDROCHLOROTHIAZIDE 25 MG / TRIAMTERENE 50 MG ORAL CAPSULE ACITRETIN 10 MG ORAL CAPSULE ACITRETIN 25 MG ORAL CAPSULE REPAGLINIDE 1 MG ORAL TABLET REPAGLINIDE 0.5 MG ORAL TABLET

14 AVISO DE CAMBIOS AL FORMULARIO PARA MARZO 2014 Cambio RxCUI Medicamento Afectado Categoría Medicamento Límite de Cantidad Pre Autorización Acceso Limitado Terapia Escalonada REPAGLINIDE 2 MG ORAL TABLET CLOZAPINE 50 MG/ML ORAL SUSPENSION [VERSACLOZ] CANAGLIFLOZIN 100 MG ORAL TABLET [INVOKANA] CANAGLIFLOZIN 300 MG ORAL TABLET [INVOKANA] DIMETHYL FUMARATE 120 MG ENTERIC COATED CAPSULE [TECFIDERA] DIMETHYL FUMARATE 240 MG ENTERIC COATED CAPSULE [TECFIDERA] {14 (DIMETHYL FUMARATE 120 MG ENTERIC COATED CAPSULE [TECFIDERA]) / 46 (DIMETHYL FUMARATE 240 MG ENTERIC COATED CAPSULE [TECFIDERA]) } PACK [TECFIDERA 30-DAY STARTER PACK] ATORVASTATIN 10 MG / EZETIMIBE 10 MG ORAL TABLET [LIPTRUZET] ATORVASTATIN 20 MG / EZETIMIBE 10 MG ORAL TABLET [LIPTRUZET]

15 AVISO DE CAMBIOS AL FORMULARIO PARA MARZO 2014 Cambio RxCUI Medicamento Afectado Categoría Medicamento Límite de Cantidad Pre Autorización Acceso Limitado Terapia Escalonada ATORVASTATIN 40 MG / EZETIMIBE 10 MG ORAL TABLET [LIPTRUZET] ATORVASTATIN 80 MG / EZETIMIBE MG ORAL TABLET [LIPTRUZET] LENALIDOMIDE 20 MG ORAL CAPSULE [REVLIMID] AFATINIB 20 MG ORAL TABLET [GILOTRIF] AFATINIB 30 MG ORAL TABLET [GILOTRIF] AFATINIB 40 MG ORAL TABLET [GILOTRIF] BUPRENORPHINE 1.4 MG / NALOXONE 0.36 MG SUBLINGUAL TABLET [ZUBSOLV] / BUPRENORPHINE 5.7 MG / NALOXONE 1.4 MG SUBLINGUAL TABLET [ZUBSOLV] / LURASIDONE HYDROCHLORIDE MG ORAL TABLET [LATUDA] HR TACROLIMUS 0.5 MG EXTENDED RELEASE CAPSULE [ASTAGRAF]

16 AVISO DE CAMBIOS AL FORMULARIO PARA MARZO 2014 Cambio RxCUI Medicamento Afectado Categoría Medicamento Límite de Cantidad Pre Autorización Acceso Limitado Terapia Escalonada HR TACROLIMUS 1 MG EXTENDED RELEASE CAPSULE [ASTAGRAF] HR TACROLIMUS 5 MG EXTENDED RELEASE CAPSULE [ASTAGRAF] HR LEVOMILNACIPRAN 120 MG EXTENDED RELEASE CAPSULE [FETZIMA] HR LEVOMILNACIPRAN 20 MG EXTENDED RELEASE CAPSULE [FETZIMA] HR LEVOMILNACIPRAN 40 MG EXTENDED RELEASE CAPSULE [FETZIMA] HR LEVOMILNACIPRAN 80 MG EXTENDED RELEASE CAPSULE [FETZIMA] {2 (24 HR LEVOMILNACIPRAN 20 MG EXTENDED RELEASE CAPSULE [FETZIMA]) / 26 (24 HR LEVOMILNACIPRAN 40 MG EXTENDED RELEASE CAPSULE NAFTIFINE [FETZIMA]) HYDROCHLORIDE } PACK [FETZIMA PACK] MG/MG TOPICAL GEL [NAFTIN]

17 AVISO DE CAMBIOS AL FORMULARIO PARA MARZO 2014 Cambio RxCUI Medicamento Afectado Categoría Medicamento Límite de Cantidad Pre Autorización Acceso Limitado Terapia Escalonada DOLUTEGRAVIR 50 MG ORAL TABLET [TIVICAY] VORTIOXETINE 5 MG ORAL TABLET [BRINTELLIX] VORTIOXETINE 20 MG ORAL TABLET [BRINTELLIX] VORTIOXETINE 10 MG ORAL TABLET [BRINTELLIX] ML TOCILIZUMAB 180 MG/ML PREFILLED SYRINGE [ACTEMRA] IBRUTINIB 140 MG ORAL CAPSULE [IMBRUVICA] GATIFLOXACIN 5 MG/ML OPHTHALMIC SOLUTION PROMETHAZINE HYDROCHLORIDE 25 MG RECTAL SUPPOSITORY [PHENADOZ] HR BUPROPION HYDROCHLORIDE 150 MG EXTENDED RELEASE TABLET HR BUPROPION HYDROCHLORIDE 300 MG EXTENDED RELEASE TABLET

18 AVISO DE CAMBIOS AL FORMULARIO PARA MARZO 2014 Cambio RxCUI Medicamento Afectado Categoría Medicamento Límite de Cantidad Pre Autorización Acceso Limitado Terapia Escalonada {4 (AMOXICILLIN 500 MG ORAL CAPSULE) / 2 (CLARITHROMYCIN 500 MG ORAL TABLET) / 2 (LANSOPRAZOLE 30 MG ENTERIC COATED CAPSULE) } PACK LIDOCAINE HYDROCHLORIDE 0.05 MG/MG TRANSDERMAL PATCH HR CLONIDINE HYDROCHLORIDE MG EXTENDED RELEASE TABLET TOBRAMYCIN 60 MG/ML INHALANT SOLUTION HR METHYLPHENIDATE HYDROCHLORIDE 18 MG EXTENDED RELEASE TABLET HR METHYLPHENIDATE HYDROCHLORIDE 36 MG EXTENDED RELEASE TABLET HR METHYLPHENIDATE HYDROCHLORIDE 54 MG EXTENDED RELEASE TABLET ADEFOVIR DIPIVOXIL 10 MG ORAL TABLET DONEPEZIL HYDROCHLORIDE 23 MG ORAL TABLET

19 AVISO DE CAMBIOS AL FORMULARIO PARA MARZO 2014 Cambio RxCUI Medicamento Afectado Categoría Medicamento Límite de Cantidad Pre Autorización Acceso Limitado Terapia Escalonada FENOFIBRIC ACID 135 MG ENTERIC COATED CAPSULE FENOFIBRIC ACID 45 MG ENTERIC COATED CAPSULE ACITRETIN 17.5 MG ORAL CAPSULE HR ESTRADIOL MG/HR TRANSDERMAL PATCH HR ESTRADIOL MG/HR TRANSDERMAL PATCH HR ESTRADIOL MG/HR TRANSDERMAL PATCH HR ESTRADIOL MG/HR TRANSDERMAL PATCH HR ESTRADIOL MG/HR TRANSDERMAL PATCH HR ESTRADIOL MG/HR TRANSDERMAL PATCH ACAMPROSATE CALCIUM 333 MG ENTERIC COATED TABLET LENALIDOMIDE 2.5 MG ORAL CAPSULE [REVLIMID] VORICONAZOLE 40 MG/ML ORAL SUSPENSION FENOFIBRATE 130 MG ORAL CAPSULE

20 AVISO DE CAMBIOS AL FORMULARIO PARA MARZO 2014 Cambio RxCUI Medicamento Afectado Categoría Medicamento Límite de Cantidad Pre Autorización Acceso Limitado Terapia Escalonada FENOFIBRATE 43 MG ORAL CAPSULE AZACITIDINE 25 MG/ML INJECTABLE SUSPENSION ML INSULIN GLARGINE 100 UNT/ML PREFILLED SYRINGE [LANTUS] TEMAZEPAM 22.5 MG ORAL CAPSULE ETRAVIRINE 25 MG ORAL TABLET [INTELENCE] CLINDAMYCIN 15 MG/ML ORAL SOLUTION BORDETELLA PERTUSSIS FILAMENTOUS HEMAGGLUTININ VACCINE, INACTIVATED MG/ML / BORDETELLA PERTUSSIS PERTACTIN VACCINE, INACTIVATED MG/ML / BORDETELLA PERTUSSIS TOXOID VACCINE, INACTIVATED MG/ML / DIPHTHERIA TOXOID VACCINE, INACTIVATED 5 UNT/ML / TETANUS TOXOID VACCINE, INACTIVATED 10 UNT/ML INJECTABLE SUSPENSION [BOOSTRIX]

21 AVISO DE CAMBIOS AL FORMULARIO PARA MARZO 2014 Cambio RxCUI Medicamento Afectado Categoría Medicamento Límite de Cantidad Pre Autorización Acceso Limitado Terapia Escalonada METRONIDAZOLE 0.01 MG/MG TOPICAL GEL PARICALCITOL MG ORAL CAPSULE PARICALCITOL MG ORAL CAPSULE PARICALCITOL MG ORAL CAPSULE CANDESARTAN CILEXETIL 16 MG ORAL TABLET EVEROLIMUS 0.08 MG/ML ORAL SUSPENSION [AFINITOR] EVEROLIMUS 0.12 MG/ML ORAL SUSPENSION [AFINITOR] EVEROLIMUS 0.2 MG/ML ORAL SUSPENSION [AFINITOR] DULOXETINE 20 MG ENTERIC COATED CAPSULE PERAMPANEL 2 MG ORAL TABLET [FYCOMPA] PERAMPANEL 4 MG ORAL TABLET [FYCOMPA] PERAMPANEL 6 MG ORAL TABLET [FYCOMPA] PERAMPANEL 8 MG ORAL TABLET [FYCOMPA]

22 AVISO DE CAMBIOS AL FORMULARIO PARA MARZO 2014 Cambio RxCUI Medicamento Afectado Categoría Medicamento Límite de Cantidad Pre Autorización Acceso Limitado Terapia Escalonada DULOXETINE 30 MG ENTERIC COATED CAPSULE DULOXETINE 60 MG ENTERIC COATED CAPSULE CROFELEMER 125 MG ENTERIC COATED TABLET [FULYZAQ] BEDAQUILINE 100 MG ORAL TABLET [SIRTURO] HR OXCARBAZEPINE 150 MG EXTENDED RELEASE TABLET [OXTELLAR] HR OXCARBAZEPINE 300 MG EXTENDED RELEASE TABLET [OXTELLAR] HR OXCARBAZEPINE 600 MG EXTENDED RELEASE TABLET [OXTELLAR] CLOBAZAM 2.5 MG/ML ORAL SUSPENSION [ONFI] MESALAMINE 400 MG ENTERIC COATED CAPSULE [DELZICOL] ABACAVIR 300 MG / LAMIVUDINE 150 MG / ZIDOVUDINE 300 MG ORAL TABLET CEFOTAXIME 300 MG/ML INJECTABLE SOLUTION

23 AVISO DE CAMBIOS AL FORMULARIO PARA MARZO 2014 Cambio RxCUI Medicamento Afectado Categoría Medicamento Límite de Cantidad Pre Autorización Acceso Limitado Terapia Escalonada CEFOTAXIME 330 MG/ML INJECTABLE SOLUTION CEFOTAXIME 230 MG/ML INJECTABLE SOLUTION DECITABINE 5 MG/ML INJECTABLE SOLUTION CANDESARTAN CILEXETIL 32 MG ORAL TABLET ESTRADIOL 2.5 MG/ML TOPICAL LOTION [ESTRASORB] EPINEPHRINE 1 MG/ML INJECTABLE SOLUTION GENTAMICIN SULFATE (USP) MG/MG OPHTHALMIC OINTMENT NORTRIPTYLINE 2 MG/ML ORAL SOLUTION REMOVIDO DARUNAVIR 400 MG ORAL TABLET [PREZISTA] REMOVIDO 200 ACTUAT ALBUTEROL 0.09 MG/ACTUAT / IPRATROPIUM BROMIDE MG/ACTUAT METERED DOSE INHALER [COMBIVENT] REMOVIDO SOMATROPIN 5 MG/ML INJECTABLE SOLUTION [NUTROPIN]

24 AVISO DE CAMBIOS AL FORMULARIO PARA MARZO 2014 Cambio RxCUI Medicamento Afectado Categoría Medicamento Límite de Cantidad Pre Autorización Acceso Limitado Terapia Escalonada ACETAMINOPHEN 713 MG / CAFFEINE 60 MG / DIHYDROCODEINE BITARTRATE 32 REMOVIDO MG ORAL TABLET / MESALAMINE 400 MG ENTERIC REMOVIDO COATED TABLET [ASACOL] ACETAMINOPHEN 500 MG / HYDROCODONE BITARTRATE 2.5 MG REMOVIDO ORAL TABLET / REMOVIDO REMOVIDO ACETAMINOPHEN 500 MG / OXYCODONE HYDROCHLORIDE 7.5 MG ORAL TABLET [ENDOCET 7.5/500] / ACETAMINOPHEN 650 MG / OXYCODONE HYDROCHLORIDE 10 MG ORAL TABLET [ENDOCET 10/650] / REMOVIDO SARGRAMOSTIM 0.5 MG/ML INJECTABLE SOLUTION [LEUKINE] REMOVIDO ASPARAGINASE 5000 UNT/ML INJECTABLE SOLUTION [ELSPAR] REMOVIDO TOBRAMYCIN 1.2 MG/ML INJECTABLE SOLUTION REMOVIDO MORPHINE SULFATE 0.5 MG/ML INJECTABLE SOLUTION [ASTRAMORPH]

25 AVISO DE CAMBIOS AL FORMULARIO PARA MARZO 2014 Cambio RxCUI Medicamento Afectado Categoría Medicamento Límite de Cantidad Pre Autorización Acceso Limitado Terapia Escalonada MORPHINE SULFATE 1 MG/ML INJECTABLE SOLUTION REMOVIDO [ASTRAMORPH] TETRAHYDROZOLINE HYDROCHLORIDE 1 MG/ML NASAL REMOVIDO SOLUTION [TYZINE] LEVOTHYROXINE SODIUM MG REMOVIDO ORAL TABLET [LEVOTHROID] LEVOTHYROXINE SODIUM 0.05 MG REMOVIDO ORAL TABLET [LEVOTHROID] LEVOTHYROXINE SODIUM MG REMOVIDO ORAL TABLET [LEVOTHROID] LEVOTHYROXINE SODIUM MG REMOVIDO ORAL TABLET [LEVOTHROID] LEVOTHYROXINE SODIUM 0.1 MG REMOVIDO ORAL TABLET [LEVOTHROID] LEVOTHYROXINE SODIUM MG REMOVIDO ORAL TABLET [LEVOTHROID] LEVOTHYROXINE SODIUM MG REMOVIDO ORAL TABLET [LEVOTHROID] LEVOTHYROXINE SODIUM 0.15 MG REMOVIDO ORAL TABLET [LEVOTHROID] LEVOTHYROXINE SODIUM MG REMOVIDO ORAL TABLET [LEVOTHROID] LEVOTHYROXINE SODIUM 0.2 MG REMOVIDO ORAL TABLET [LEVOTHROID]

26 AVISO DE CAMBIOS AL FORMULARIO PARA MARZO 2014 Cambio RxCUI Medicamento Afectado Categoría Medicamento Límite de Cantidad Pre Autorización Acceso Limitado Terapia Escalonada LEVOTHYROXINE SODIUM 0.3 MG REMOVIDO ORAL TABLET [LEVOTHROID] LEVOTHYROXINE SODIUM MG REMOVIDO ORAL TABLET [LEVOTHROID] PONATINIB 15 MG ORAL TABLET REMOVIDO [ICLUSIG] PONATINIB 45 MG ORAL TABLET REMOVIDO [ICLUSIG] BETAMETHASONE 0.12 MG/ML ORAL REMOVIDO SOLUTION [CELESTONE] REMOVIDO ALANINE 6 MG/ML / CYSTEINE 0.14 MG/ML / GLYCINE 11.9 MG/ML / HISTIDINE 2.4 MG/ML / ISOLEUCINE 5.9 MG/ML / LEUCINE 7.7 MG/ML / LYSINE 6.2 MG/ML / METHIONINE 4.5 MG/ML / PHENYLALANINE 4.8 MG/ML / PHOSPHORIC ACID 1.15 MG/ML / PROLINE 9.5 MG/ML / SERINE 5 MG/ML / THREONINE 3.4 MG/ML / TRYPTOPHAN 1.3 MG/ML / VALINE 5.6 MG/ML INJECTABLE SOLUTION [FREAMINE III 8.5] BUPROPION HYDROCHLORIDE 100 ACTUALIZADO MG ORAL TABLET BUPROPION HYDROCHLORIDE 75 ACTUALIZADO MG ORAL TABLET

27 AVISO DE CAMBIOS AL FORMULARIO PARA MARZO 2014 Cambio RxCUI Medicamento Afectado Categoría ACTUALIZADO ACTUALIZADO ACTUALIZADO Medicamento Límite de Cantidad Pre Autorización Acceso Limitado Terapia Escalonada OXACILLIN 20 MG/ML INJECTABLE SOLUTION ML LIDOCAINE HYDROCHLORIDE 0.02 MG/MG PREFILLED APPLICATOR ML LIDOCAINE HYDROCHLORIDE 0.02 MG/MG PREFILLED APPLICATOR ACTUALIZADO SIMVASTATIN 10 MG ORAL TABLET ATORVASTATIN 80 MG ORAL ACTUALIZADO TABLET ACTUALIZADO SIMVASTATIN 40 MG ORAL TABLET METFORMIN HYDROCHLORIDE 1000 MG / SITAGLIPTIN 50 MG ORAL ACTUALIZADO TABLET [JANUMET 50/1000] / METFORMIN HYDROCHLORIDE 500 MG / SITAGLIPTIN 50 MG ORAL ACTUALIZADO TABLET [JANUMET 50/500] / ATORVASTATIN 20 MG ORAL ACTUALIZADO TABLET ATORVASTATIN 40 MG ORAL ACTUALIZADO TABLET ATORVASTATIN 10 MG ORAL ACTUALIZADO TABLET

28 AVISO DE CAMBIOS AL FORMULARIO PARA MARZO 2014 Cambio RxCUI Medicamento Afectado Categoría Medicamento Límite de Cantidad Pre Autorización Acceso Limitado Terapia Escalonada ACTUALIZADO SIMVASTATIN 20 MG ORAL TABLET ACTUALIZADO SIMVASTATIN 5 MG ORAL TABLET SITAGLIPTIN 100 MG ORAL TABLET ACTUALIZADO [JANUVIA] / SITAGLIPTIN 25 MG ORAL TABLET ACTUALIZADO [JANUVIA] / SITAGLIPTIN 50 MG ORAL TABLET ACTUALIZADO [JANUVIA] / FLUTICASONE PROPIONATE ACTUALIZADO MG/MG TOPICAL OINTMENT FLUTICASONE PROPIONATE 0.5 ACTUALIZADO MG/ML TOPICAL CREAM PRAVASTATIN SODIUM 10 MG ORAL ACTUALIZADO TABLET PRAVASTATIN SODIUM 20 MG ORAL ACTUALIZADO TABLET PRAVASTATIN SODIUM 40 MG ORAL ACTUALIZADO TABLET PRAVASTATIN SODIUM 80 MG ORAL ACTUALIZADO TABLET

29 AVISO DE CAMBIOS AL FORMULARIO PARA MARZO 2014 Cambio RxCUI Medicamento Afectado Categoría Medicamento Límite de Cantidad Pre Autorización Acceso Limitado Terapia Escalonada 24 HR METFORMIN HYDROCHLORIDE 1000 MG / SITAGLIPTIN 100 MG EXTENDED RELEASE TABLET [JANUMET ACTUALIZADO /1000] / HR METFORMIN HYDROCHLORIDE 1000 MG / SITAGLIPTIN 50 MG EXTENDED RELEASE TABLET [JANUMET ACTUALIZADO /1000] / ACTUALIZADO ACTUALIZADO HR METFORMIN HYDROCHLORIDE 500 MG / SITAGLIPTIN 50 MG EXTENDED RELEASE TABLET [JANUMET 50/500] / EZETIMIBE 10 MG / SIMVASTATIN 10 MG ORAL TABLET [VYTORIN 10/10]

30 18

31 19

32 20

33 21

34 22

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