Formulario Abreviado 2016

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1 Formulario Abreviado 2016 POR FAVOR LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE VARIOS DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Lista Parcial de s Cubiertos HPMS Approved Formulary File , Version 7 Este formulario abreviado fue actualizado el 07/27/2015. Esta no es una lista completa de los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Para una lista completa y otras preguntas, por favor póngase en contacto con KelseyCare Advantage al o, para usuarios TTY, al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana, o visite H0332_SPAF16 Accepted

2 Nota para los miembros actuales: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Por favor revise este documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que usted usa. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) dice nosotros, nos, o nuestro/a, se refiere a KelseyCare Advantage. Cuando dice plan o nuestro plan, hace referencia a KelseyCare Advantage Rx o Rx+Choice. Este documento incluye una lista parcial de los medicamentos (formulario) de nuestro plan, que es vigente al 07/27/2015. Para un formulario completo y actualizado, por favor póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que se actualizó el formulario por última vez, aparece en la portada y la portada posterior. Por lo general, usted debe usar farmacias de la red para usar su beneficio de medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de Enero de 2017 u ocasionalmente durante el año.

3 Qué es el Formulario Abreviado de KelseyCare Advantage? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por KelseyCare Advantage con el asesoramiento de un equipo de proveedores del cuidado de la salud, que representa las terapias recetadas que son consideradas como una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, KelseyCare Advantage cubrirá los medicamentos incluidos en nuestro formulario, siempre y cuando sean necesarios por razones médicas, la receta se surta en una farmacia de la red KelseyCare Advantage, y se cumplan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas, por favor consulte su Evidencia de Cobertura. Este documento es un formulario parcial e incluye solamente algunos de los medicamentos cubiertos por KelseyCare Advantage. Para obtener un listado completo de todos los medicamentos recetados cubiertos por KelseyCare Advantage, por favor visite nuestro sitio web o llámenos. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la portada y en la portada posterior. Puede cambiar el Formulario (Lista de s)? Por lo general, si usted está tomando un medicamento de nuestro formulario 2016 que estaba cubierto a comienzos del año, no suspenderemos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2016, salvo que un medicamento genérico nuevo y menos costoso se vuelva disponible, o que se publique información nueva y desfavorable acerca de la seguridad o efectividad de un medicamento. Otros tipos de cambios al formulario, tales como retirar un medicamento de nuestro formulario, no afectará a los miembros que estén actualmente tomando el medicamento. Seguirá disponible al mismo costo compartido para los miembros que lo estén tomando, durante el resto del año de cobertura. Consideramos importante que usted tenga acceso continuo, durante el resto del año de cobertura, a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando usted escogió nuestro plan, a excepción de los casos donde usted pueda ahorrar dinero o podamos garantizar su seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario, o imponemos restricciones de autorización previa, límites de cantidades, o terapia escalonada para un medicamento, o si transferimos un medicamento a un nivel de costo compartido más alto, nosotros debemos notificar a los miembros afectados por el cambio por lo menos 60 días antes de que entre en vigencia, o en el momento en que el miembro requiera una renovación del medicamento, en cuyo caso recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Alimentos y s considera que un medicamento en nuestro formulario es inseguro, o si el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, nosotros retiraremos el medicamento de nuestro formulario de inmediato y daremos aviso a los miembros que estén tomando dicho medicamento. El formulario anexo es vigente al 07/27/15. Para obtener información actualizada acerca de los medicamentos cubiertos por KelseyCare Advantage, comuníquese por favor con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la portada y en la portada posterior. Para leer o imprimir los cambios en el formulario durante el año, por favor visite nuestro sitio web en y consulte el Apéndice del Formulario en la página Find a Prescription Drug (Buscar un medicamento recetado). Usted también puede solicitar que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto aparece en la portada y en la portada posterior. Cómo utilizo el formulario? Existen dos maneras de encontrar un medicamento en el formulario: 1

4 Condición médica El formulario comienza en la página 9 Los medicamentos en este formulario están agrupados en categorías según el tipo de condiciones médicas para las que se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos usados para tratar una condición cardiaca aparecen bajo la categoría Agentes Cardiovasculares. Si usted conoce para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 9 Luego busque su medicamento bajo el nombre de dicha categoría. Lista por orden alfabético Si no está seguro bajo cuál categoría buscar, usted debería buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página 30. El índice presenta una lista en orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. En el índice aparecen tanto los medicamentos de marca como los medicamentos genéricos. Busque en el índice para encontrar su medicamento. Junto a su medicamento, usted verá el número de la página donde puede encontrar información de cobertura. Diríjase a la página indicada en el índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? KelseyCare Advantage cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. Un medicamento genérico es aquel que, según lo aprobado por la Administración de Alimentos y s (FDA), tiene el mismo ingrediente activo que un medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Existe alguna restricción en mi cobertura? Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos o límites adicionales en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: KelseyCare Advantage requiere que usted o su médico obtengan autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que usted deberá obtener la aprobación de KelseyCare Advantage antes de surtir sus recetas. Si no la obtiene, es posible que KelseyCare Advantage no cubra el medicamento. Límites de cantidad: KelseyCare Advantage limita la cantidad que cubrirá para determinados medicamentos. Por ejemplo, KelseyCare Advantage suministra 30 comprimidos por receta de CRESTOR. Esto puede ser en adición al suministro estándar de un mes o tres. Terapia escalonada: En algunos casos, KelseyCare Advantage requiere que usted pruebe primero determinados medicamentos para tratar su condición médica, antes de cubrir otro medicamento para dicha condición. Por ejemplo, si el A y el B sirven para tratar su condición médica, es posible que KelseyCare Advantage no cubra el B, a menos que usted pruebe primero el A. Si el A no funciona en su caso, KelseyCare Advantage cubrirá entonces el B. Usted puede consultar el formulario que comienza en la página 9 para averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales. También puede visitar nuestro sitio web para obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos. Hemos publicado documentos en Internet que explican nuestras restricciones de autorización previa y terapia escalonada. Usted también puede 2

5 pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la portada y en la portada posterior. Usted puede solicitar a KelseyCare Advantage que haga una excepción a estas restricciones o límites, o para una lista de otros medicamentos similares que pueden tratar su condición de salud. Consulte la sección Cómo solicitar una excepción al formulario de KelseyCare Advantage? en la página 3 para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción. Qué pasa si mi medicamento no aparece en el formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), usted debe comunicarse primero con Servicios para Miembros y preguntar si está cubierto. Este documento presenta solamente una lista parcial de los medicamentos cubiertos, de modo que es posible que KelseyCare Advantage cubra su medicamento. Para mayor información, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la portada y en la portada posterior. Si le informan que KelseyCare Advantage no cubre su medicamento, usted tiene dos opciones: Usted puede solicitar a Servicios para Miembros una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por KelseyCare Advantage. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por KelseyCare Advantage. Usted puede solicitar a KelseyCare Advantage que haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte la información a continuación sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción al Formulario de KelseyCare Advantage? Usted puede solicitar a KelseyCare Advantage que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitarnos que hagamos. Usted puede solicitarnos que cubramos un medicamento aun cuando no esté en nuestro formulario. De aprobarse, este medicamento será cubierto a un nivel de costo compartido pre-determinado, y usted no podrá solicitarnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor. Usted puede solicitarnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido menor si dicho medicamento no se encuentra en el nivel de especialidad. De aprobarse, esto reduciría el monto que debe pagar por su medicamento. Usted puede solicitarnos que eliminemos las restricciones o los límites de cobertura para su medicamento. Por ejemplo, para determinados medicamentos, KelseyCare Advantage limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, usted puede solicitarnos que eliminemos el límite y que cubramos una cantidad mayor. Por lo general, KelseyCare Advantage únicamente aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de costo compartido más bajo, o las restricciones adicionales de uso no fueran tan eficaces para tratar su condición o le causaran efectos médicos adversos. Usted debe ponerse en contacto con nosotros para solicitarnos una decisión de cobertura inicial para una excepción de formulario, nivel, o restricción de uso. Cuando usted pide una excepción de formulario, 3

6 nivel, o restricción de uso, usted debe presentar una declaración del profesional que emite sus recetas o médico respaldando su solicitud. Por lo general, nosotros debemos tomar nuestra decisión dentro de 72 horas después de haber recibido la declaración de respaldo del profesional que emite sus recetas. Puede pedir una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que su salud puede verse seriamente perjudicada esperando hasta 72 horas para una decisión. Si su solicitud para acelerar es aceptada, nosotros debemos darle una decisión dentro de 24 horas después de haber recibido la declaración de respaldo de su médico u otro profesional que emite sus recetas. Qué hago antes de poder hablar con mi médico sobre el cambio de mis medicamentos o de solicitar una excepción? Como miembro nuevo o antiguo de nuestro plan, es posible usted que esté tomando medicamentos que no están incluidos en nuestro formulario. O, es posible que usted esté tomando un medicamento que sí aparece en nuestro formulario, pero su habilidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, es posible que necesite una autorización previa por parte de nosotros antes de que pueda surtir su receta. Usted debe hablar con su médico para decidir si debería cambiar a un medicamento adecuado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras usted habla con su médico para determinar el curso de acción indicado en su caso, es posible que cubramos su medicamento en determinados casos, durante los primeros 90 días de su inscripción a nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no estén incluidos en nuestro formulario o si su habilidad para obtenerlos es limitada, nosotros cubriremos un suministro temporal de 30 días (salvo que en su receta se indiquen menos días) cuando usted acuda a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, nosotros no pagaremos por estos medicamentos, aun cuando haya sido miembro del plan por menos de 90 días. Si usted reside en un centro de cuidado a largo plazo, nosotros le permitiremos renovar su receta hasta que le hayamos brindado un suministro de transición de 91 días, consistente con el incremento de entrega, (salvo que en la receta se indiquen menos días). Nosotros cubriremos más de una renovación de estos medicamentos durante los primeros 90 días de su inscripción a nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está incluido en nuestro formulario o si su habilidad para obtenerlo es limitada, pero ya han transcurrido los primeros 90 días de su inscripción en nuestro plan, nosotros cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de dicho medicamento (salvo que en la receta se indiquen menos días), mientras usted solicita una excepción al formulario. Cambios imprevistos en los medicamentos debido a cambios en el nivel de cuidado Se denomina cambio en el nivel de cuidado cuando se transfiere de un entorno de tratamiento a otro, tal como trasladarse de paciente interno en un hospital a su hogar. Con frecuencia, este tipo de cambios no le da tiempo suficiente para determinar si una nueva receta contiene un medicamento que esté incluido en el formulario del plan. En estas situaciones imprevistas, KelseyCare Advantage cubrirá un suministro temporal de transición de 30 días (salvo que en la receta se indiquen menos días). Si el cambio en su nivel de cuidado implica el traslado a un centro de cuidado a largo plazo y le recetan un nuevo medicamento, el plan cubre un suministro temporal de 31 días (salvo que en la receta se indiquen menos días). Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura de medicamentos recetados de KelseyCare Advantage, por favor consulte su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. 4

7 Si usted tiene preguntas sobre KelseyCare Advantage, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la portada y en la portada posterior. Si usted tiene preguntas generales relacionadas con la cobertura de Medicare para medicamentos recetados, por favor llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O, visite 5

8 Formulario de KelseyCare Advantage El formulario abreviado que comienza en la página 9 presenta información de cobertura sobre algunos de los medicamentos cubiertos por KelseyCare Advantage. Si tiene problemas encontrando un medicamento en la lista, consulte el índice que comienza en la página 31. Recuerde: Esta es solamente una lista parcial de los medicamentos cubiertos por KelseyCare Advantage. Si su receta no está en este formulario parcial, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la portada y en la portada posterior. La primera columna de la tabla contiene el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca aparecen en mayúsculas (p.ej., CRESTOR) y los medicamentos genéricos aparecen en minúsculas y cursiva (p.ej., simvastatin). La información en la columna Requisitos/Límites le indica si KelseyCare Advantage tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. Las abreviaturas representan requisitos especiales para los medicamentos, límites, y otra información. GAP = Proporcionamos cobertura adicional para este medicamento recetado durante la etapa de intervalo sin cobertura. Por favor consulte nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre esta cobertura. LA = Acceso limitado. PA= Se aplica autorización previa QL= Se aplica límite de cantidad ST= Se aplica terapia escalonada Los medicamentos con LA tienen distribución limitada. Esta receta puede estar disponible solamente en determinadas farmacias. Para obtener mayor información, consulte su Directorio de Farmacias o llame a Servicios para Miembros al , las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY/TDD deben llamar al La columna llamada Nivel está junto a la columna llamada Nombre del. Esto identifica el nivel al que su medicamento ha sido asignado y determinará el monto que usted paga por su receta. El monto que usted paga por sus medicamentos recetados depende del nivel del medicamento. Cada medicamento en la Lista de s del plan se encuentra en uno de cinco niveles de costo compartido. Por lo general, mientras más alto sea el número del nivel de costo compartido, más alto será su costo por el medicamento. 6

9 Nivel de Costo Compartido s incluidos en el Nivel Nivel 1 (más bajo) Genérico Preferido Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 (más alto) Genérico Marca Preferida Marca No Preferida Especialidad Nivel 1 Genérico Preferido Nivel de costo más bajo Los medicamentos genéricos tienen la misma fórmula de ingrediente activo que un medicamento de marca. Los medicamentos genéricos usualmente cuestan menos que los de marca y están calificados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) de ser tan seguros y eficaces como los de marca. No todos los medicamentos genéricos en esta lista de medicamentos (formulario) están incluidos en este nivel. Nivel 2 Genérico Nivel de costo medio Incluye los genéricos que constituyen medicamentos genéricos de alto costo y/o medicamentos genéricos disponibles solamente de un fabricante. Nivel 3 Marca Preferida Nivel de costo medio Incluye los medicamentos de marcas preferidas. Nivel 4 Marcas No Preferidas Nivel de costo mayor Incluye los medicamentos de marcas no preferidas. Nivel 5 Especialidad Nivel de costo más alto Contiene medicamentos de marca y genéricos de costo muy alto que pueden requerir manejo especial y/o monitoreo cercano. Los medicamentos de especialidad pueden ser genéricos o de marca. Rx y Rx+Choice Nivel Costo Compartido Preferido Suministro de 30 días Suministro de 90 días 1 $3 $ $17 $ $40 $100 4 $60 $ % 31% Nivel Costo Compartido Estándar Suministro de 30 días Suministro de 90 días 1 $8 $24 2 $20 $60 3 $45 $135 4 $70 $ % 31% 7

10 La red de farmacias de KelseyCare Advantage incluye farmacias que ofrecen costo compartido estándar y otras que ofrecen costo compartido preferido. Usted puede ir a cualquier tipo de farmacia de la red para recibir sus medicamentos recetados cubiertos. Es posible que su costo compartido sea menor en farmacias con costo compartido preferido. Por favor tome en cuenta: La red de farmacias de KelseyCare Advantage ofrece acceso limitado a farmacias con costo compartido preferido en áreas urbanas y suburbanas dentro de Texas. Es posible que los costos bajos anunciados en los materiales de nuestro plan para estas farmacias no estén disponibles en la farmacia que usted usa. Para obtener información actualizada sobre nuestra red de farmacias, incluyendo farmacias con costo compartido preferido, por favor visite nuestra página web o llámenos. Nuestra información de contacto aparece en la portada anterior y posterior. 8

11 Lista de s Nombre del Analgésicos s para tratar el dolor, inflamación, y condiciones de músculos y articulaciones acetaminophen-codeine oral solution 300 mg-30 mg /12.5 ml ; QL (5000 ML per 30 days) acetaminophen-codeine oral tablet mg, mg, mg ; QL (390 EA per 30 days) celecoxib oral capsule 100 mg, 200 mg, 400 mg, 50 mg 2 PA; QL (60 EA per 30 days) diclofenac sodium oral tablet extended release 24 hr 100 mg diclofenac sodium oral tablet, delayed release (dr/ec) 25 mg, 50 mg, 75 mg hydrocodone-acetaminophen oral solution mg/15 ml 2 hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg, mg 2 QL (390 EA per 30 days) ; QL (360 EA per 30 days) ibuprofen oral suspension 100 mg/5 ml ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg lorcet (hydrocodone) oral tablet mg ; QL (360 EA per 30 days) lorcet hd oral tablet mg ; QL (360 EA per 30 days) lorcet plus oral tablet mg ; QL (360 EA per 30 days) lortab oral tablet mg ; QL (360 EA per 30 days) lortab oral tablet mg ; QL (360 EA per 30 days) lortab oral tablet mg ; QL (360 EA per 30 days) meloxicam oral suspension 7.5 mg/5 ml meloxicam oral tablet 15 mg, 7.5 mg naproxen oral suspension 125 mg/5 ml naproxen oral tablet 250 mg, 375 mg, 500 mg naproxen oral tablet, delayed release (dr/ec) 375 mg, 500 mg tramadol oral tablet 50 mg ; QL (240 EA per 30 days) tramadol oral tablet extended release 24 hr 100 mg, 200 mg 2 QL (30 EA per 30 days) 9

12 Nombre del tramadol oral tablet, er multiphase 24 hr 300 mg 2 QL (30 EA per 30 days) tramadol-acetaminophen oral tablet mg ; QL (240 EA per 30 days) vicodin es oral tablet mg 2 QL (390 EA per 30 days) vicodin hp oral tablet mg 2 QL (390 EA per 30 days) vicodin oral tablet mg 2 QL (390 EA per 30 days) Anestésicos s para entumecer lidocaine topical adhesive patch, medicated 5 %(700 mg/patch) lidocaine topical ointment 5 % 2 Agentes para la anti-adicción y el tratamiento de abuso de sustancias s para tratar el abuso de sustancias acamprosate oral tablet, delayed release (dr/ec) 333 mg 2 CHANTIX CONTINUING MONTH BOX ORAL TABLET 1 MG 2 PA; QL (90 EA per 30 days) 4 QL (504 EA per 365 days) CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, 1 MG 4 QL (504 EA per 365 days) CHANTIX STARTING MONTH BOX ORAL TABLETS,DOSE PACK 0.5 MG (11)- 1 MG (42) disulfiram oral tablet 250 mg, 500 mg 2 Antibacteriales s usados para tratar infecciones bacteriales amoxicillin oral capsule 250 mg, 500 mg amoxicillin oral suspension for reconstitution 125 mg/5 ml, 200 mg/5 ml, 250 mg/5 ml, 400 mg/5 ml 4 QL (159 EA per 365 days) amoxicillin oral tablet 875 mg amoxicillin oral tablet, chewable 125 mg, 250 mg amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution mg/5 ml, mg/5 ml, mg/5 ml, mg/5 ml amoxicillin-pot clavulanate oral tablet mg 2 amoxicillin-pot clavulanate oral tablet mg, mg 10

13 Nombre del amoxicillin-pot clavulanate oral tablet extended release 12 hr 1, mg amoxicillin-pot clavulanate oral tablet, chewable mg, mg azithromycin intravenous recon soln 500 mg 2 azithromycin oral packet 1 gram 2 azithromycin oral suspension for reconstitution 100 mg/5 ml, 200 mg/5 ml 2 azithromycin oral tablet 250 mg, 500 mg azithromycin oral tablet 600 mg 2 cefdinir oral capsule 300 mg cefdinir oral suspension for reconstitution 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml cephalexin oral capsule 250 mg, 500 mg, 750 mg cephalexin oral suspension for reconstitution 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml ciprofloxacin hcl oral tablet 100 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg clindamycin hcl oral capsule 150 mg, 300 mg, 75 mg doxy-100 intravenous recon soln 100 mg 2 doxycycline hyclate intravenous recon soln 100 mg 2 doxycycline hyclate oral capsule 100 mg, 50 mg doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 20 mg doxycycline hyclate oral tablet, delayed release (dr/ec) 100 mg, 150 mg, 75 mg levofloxacin oral solution 250 mg/10 ml levofloxacin oral tablet 250 mg, 500 mg, 750 mg metronidazole oral capsule 375 mg metronidazole oral tablet 250 mg, 500 mg mupirocin topical ointment 2 % nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule 100 mg 2 11

14 Nombre del sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous solution mg/5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension mg/5 ml sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet mg, mg Anticonvulsivos s para tratar convulsiones clonazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg clonazepam oral tablet, disintegrating mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg gabapentin oral capsule 100 mg, 300 mg, 400 mg gabapentin oral solution 250 mg/5 ml 2 gabapentin oral tablet 600 mg, 800 mg lamotrigine oral tablet 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg lamotrigine oral tablet extended release 24hr 100 mg, 200 mg, 25 mg, 250 mg, 300 mg, 50 mg lamotrigine oral tablet, chewable dispersible 25 mg, 5 mg lamotrigine oral tablet, disintegrating 25 mg, 50 mg 2 levetiracetam intravenous solution 500 mg/5 ml 2 levetiracetam oral solution 100 mg/ml 2 levetiracetam oral tablet 1,000 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg levetiracetam oral tablet extended release 24 hr 500 mg, 750 mg LYRICA ORAL CAPSULE 100 MG, 150 MG, 200 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG QL (90 EA per 30 days) LYRICA ORAL CAPSULE 225 MG, 300 MG 3 QL (60 EA per 30 days) LYRICA ORAL SOLUTION 20 MG/ML 3 QL (900 ML per 30 days) topiramate oral capsule, sprinkle 15 mg, 25 mg 2 topiramate oral tablet 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg Agentes anti-demencia s usados para tratar la enfermedad de Alzheimer y demencia donepezil oral tablet 10 mg, 5 mg

15 Nombre del donepezil oral tablet 23 mg 2 donepezil oral tablet, disintegrating 10 mg, 5 mg 2 NAMENDA ORAL SOLUTION 10 MG/5 ML 3 NAMENDA ORAL TABLET 10 MG, 5 MG 3 NAMENDA TITRATION PAK ORAL TABLETS,DOSE PACK 5-10 MG NAMENDA XR ORAL CAP,SPRINKLE,ER 24HR DOSE PACK MG NAMENDA XR ORAL CAPSULE,SPRINKLE,ER 24HR 14 MG, 21 MG, 28 MG, 7 MG Antidepresivos s para tratar la depresión amitriptyline oral tablet 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 3 3 QL (56 EA per 365 days) 3 QL (30 EA per 30 days) bupropion hcl oral tablet 100 mg, 75 mg bupropion hcl oral tablet extended release 100 mg, 150 mg, 200 mg bupropion hcl oral tablet extended release 24 hr 150 mg, 300 mg citalopram oral solution 10 mg/5 ml citalopram oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg duloxetine oral capsule, delayed release(dr/ec) 20 mg, 60 mg 2 QL (60 EA per 30 days) duloxetine oral capsule, delayed release(dr/ec) 30 mg 2 QL (90 EA per 30 days) escitalopram oxalate oral solution 5 mg/5 ml 2 escitalopram oxalate oral tablet 10 mg, 20 mg, 5 mg 2 fluoxetine oral capsule 10 mg, 20 mg, 40 mg fluoxetine oral capsule, delayed release(dr/ec) 90 mg 2 QL (4 EA per 28 days) fluoxetine oral solution 20 mg/5 ml fluoxetine oral tablet 10 mg fluoxetine oral tablet 20 mg, 60 mg 2 13

16 Nombre del FORFIVO XL ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 450 MG mirtazapine oral tablet 15 mg, 30 mg, 45 mg, 7.5 mg mirtazapine oral tablet, disintegrating 15 mg, 30 mg, 45 mg paroxetine hcl oral tablet 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg paroxetine hcl oral tablet extended release 24 hr 12.5 mg, 25 mg, 37.5 mg PAXIL ORAL SUSPENSION 10 MG/5 ML 4 ST sertraline oral concentrate 20 mg/ml 2 sertraline oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg trazodone oral tablet 100 mg, 150 mg, 50 mg trazodone oral tablet 300 mg 2 venlafaxine oral capsule, extended release 24hr 150 mg, 37.5 mg, 75 mg 4 ST; QL (30 EA per 30 days) 2 venlafaxine oral tablet 100 mg, 25 mg, 37.5 mg, 50 mg, 75 mg venlafaxine oral tablet extended release 24hr 150 mg, 225 mg, 37.5 mg, 75 mg Antieméticos s para tratar la náusea y el vómito meclizine oral tablet 12.5 mg, 25 mg ondansetron hcl (pf) injection solution 4 mg/2 ml 1 PA; GAP ondansetron hcl oral solution 4 mg/5 ml 1 PA; GAP; QL (450 ML per 30 days) ondansetron hcl oral tablet 24 mg, 4 mg, 8 mg 1 PA; GAP ondansetron oral tablet, disintegrating 4 mg, 8 mg 1 PA; GAP Antimicóticos s para tratar infecciones por hongos econazole topical cream 1 % fluconazole oral suspension for reconstitution 10 mg/ml, 40 mg/ml 2 fluconazole oral tablet 100 mg, 150 mg, 200 mg, 50 mg ketoconazole oral tablet 200 mg 14

17 Nombre del Agentes contra la gota s para tratar la gota allopurinol oral tablet 100 mg, 300 mg colchicine oral tablet 0.6 mg 2 Agentes antiinflamatorios - s para reducir la inflamación diclofenac sodium topical gel 3 % 5 FLECTOR TRANSDERMAL PATCH 12 HOUR 1.3 % 4 PA; QL (30 EA per 15 days) Agentes contra la migraña - s para tratar migrañas sumatriptan succinate oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg ; QL (18 EA per 30 days) sumatriptan succinate subcutaneous solution 6 mg/0.5 ml 2 QL (10 ML per 30 days) Agentes antimiasténicos - s para tratar miastenia gravis guanidine oral tablet 125 mg pyridostigmine bromide oral tablet 60 mg Antimicobacteriales - s para tratar infecciones isoniazid injection solution 100 mg/ml 2 isoniazid oral solution 50 mg/5 ml 2 isoniazid oral tablet 100 mg, 300 mg rifampin intravenous recon soln 600 mg 2 rifampin oral capsule 150 mg, 300 mg Antineoplásicos - s para tratar el cáncer y los efectos secundarios del tratamiento del cáncer anastrozole oral tablet 1 mg letrozole oral tablet 2.5 mg Antiparasitarios - s para tratar infecciones parasitarias hydroxychloroquine oral tablet 200 mg tinidazole oral tablet 250 mg, 500 mg 2 Agentes Anti-Parkinson - s para tratar la enfermedad de Parkinson carbidopa-levodopa oral tablet mg, mg, mg 15

18 Nombre del carbidopa-levodopa oral tablet extended release mg, mg pramipexole oral tablet mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg ropinirole oral tablet 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg ropinirole oral tablet extended release 24 hr 12 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg, 8 mg 2 Antipsicóticos - s para tratar trastornos del estado de ánimo quetiapine oral tablet 100 mg, 200 mg, 300 mg, 400 mg ; QL (60 EA per 30 days) quetiapine oral tablet 25 mg, 50 mg ; QL (90 EA per 30 days) risperidone oral solution 1 mg/ml 2 QL (240 ML per 30 days) risperidone oral tablet 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg risperidone oral tablet, disintegrating 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg SEROQUEL XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 150 MG, 200 MG SEROQUEL XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 300 MG, 50 MG SEROQUEL XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 400 MG Agentes antiespásticos - s para tratar espasmos baclofen oral tablet 10 mg, 20 mg tizanidine oral capsule 2 mg, 4 mg, 6 mg 2 tizanidine oral tablet 2 mg, 4 mg Antivirales - s para tratar infecciones virales acyclovir oral capsule 200 mg acyclovir oral suspension 200 mg/5 ml 2 acyclovir oral tablet 400 mg, 800 mg ; QL (60 EA per 30 days) 2 QL (60 EA per 30 days) 4 QL (30 EA per 30 days) 4 QL (60 EA per 30 days) 5 QL (60 EA per 30 days) valacyclovir oral tablet 1 gram 2 QL (90 EA per 30 days) 16

19 Nombre del valacyclovir oral tablet 500 mg 2 QL (60 EA per 30 days) Ansiolíticos - s para tratar la ansiedad alprazolam oral tablet 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg buspirone oral tablet 10 mg, 15 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg diazepam intensol oral concentrate 5 mg/ml 2 diazepam oral solution 5 mg/5 ml 2 diazepam oral tablet 10 mg, 2 mg, 5 mg lorazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg Agentes Bipolares - s para tratar los trastornos del estado de ánimo lithium carbonate oral capsule 150 mg, 300 mg, 600 mg lithium carbonate oral tablet 300 mg lithium carbonate oral tablet extended release 300 mg, 450 mg Reguladores de la glucosa de la sangre - s para regular el azúcar en la sangre glimepiride oral tablet 1 mg ; QL (240 EA per 30 days) glimepiride oral tablet 2 mg ; QL (120 EA per 30 days) glimepiride oral tablet 4 mg ; QL (60 EA per 30 days) glipizide oral tablet 10 mg ; QL (120 EA per 30 days) glipizide oral tablet 5 mg ; QL (240 EA per 30 days) glipizide oral tablet extended release 24hr 10 mg ; QL (60 EA per 30 days) glipizide oral tablet extended release 24hr 2.5 mg ; QL (240 EA per 30 days) glipizide oral tablet extended release 24hr 5 mg ; QL (120 EA per 30 days) glipizide-metformin oral tablet mg ; QL (240 EA per 30 days) glipizide-metformin oral tablet mg, mg ; QL (120 EA per 30 days) HUMALOG SUBCUTANEOUS SOLUTION 100 UNIT/ML, 100 UNIT/ML (PREFILLED SYRINGE) JANUMET ORAL TABLET 50-1,000 MG 3 ST; QL (60 EA per 30 days) JANUMET ORAL TABLET MG 3 ST; QL (120 EA per 30 days) 3 17

20 Nombre del JANUMET XR ORAL TABLET, ER MULTIPHASE 24 HR 100-1,000 MG JANUMET XR ORAL TABLET, ER MULTIPHASE 24 HR 50-1,000 MG, MG 3 ST; QL (30 EA per 30 days) 3 ST; QL (60 EA per 30 days) JANUVIA ORAL TABLET 100 MG, 25 MG, 50 MG 3 ST; QL (30 EA per 30 days) LANTUS SOLOSTAR SUBCUTANEOUS INSULIN PEN 100 UNIT/ML (3 ML) LANTUS SUBCUTANEOUS SOLUTION 100 UNIT/ML 3 metformin oral tablet 1,000 mg ; QL (60 EA per 30 days) metformin oral tablet 500 mg ; QL (150 EA per 30 days) metformin oral tablet 850 mg ; QL (90 EA per 30 days) metformin oral tablet extended release 24 hr 500 mg ; QL (120 EA per 30 days) metformin oral tablet extended release 24 hr 750 mg ; QL (60 EA per 30 days) pioglitazone oral tablet 15 mg 2 QL (60 EA per 30 days) pioglitazone oral tablet 30 mg 2 QL (45 EA per 30 days) pioglitazone oral tablet 45 mg 2 QL (30 EA per 30 days) RIOMET ORAL SOLUTION 500 MG/5 ML 4 QL (675 ML per 30 days) Productos de la Sangre/Modificadores/Expansores de Volumen s para tratar trastornos de la sangre cilostazol oral tablet 100 mg, 50 mg clopidogrel oral tablet 300 mg 2 clopidogrel oral tablet 75 mg COUMADIN ORAL TABLET 1 MG, 10 MG, 2 MG, 2.5 MG, 3 MG, 4 MG, 5 MG, 6 MG, 7.5 MG jantoven oral tablet 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg warfarin oral tablet 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg XARELTO ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 20 MG 3 XARELTO ORAL TABLETS,DOSE PACK 15 MG (42)- 20 MG (9) QL (102 EA per 365 days) 18

21 Nombre del Agentes cardiovasculares - s para tratar condiciones cardiacas y de circulación afeditab cr oral tablet extended release 30 mg, 60 mg amiodarone intravenous solution 50 mg/ml amiodarone oral tablet 200 mg amiodarone oral tablet 400 mg 2 amlodipine oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 5 mg amlodipine-benazepril oral capsule mg, mg, mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg atenolol oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg atenolol-chlorthalidone oral tablet mg, mg atorvastatin oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg benazepril oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg BYSTOLIC ORAL TABLET 10 MG 3 QL (120 EA per 30 days) BYSTOLIC ORAL TABLET 2.5 MG 3 QL (30 EA per 30 days) BYSTOLIC ORAL TABLET 20 MG 3 QL (60 EA per 30 days) BYSTOLIC ORAL TABLET 5 MG 3 QL (90 EA per 30 days) cartia xt oral capsule, extended release 24hr 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg carvedilol oral tablet 12.5 mg, 25 mg, mg, 6.25 mg clonidine hcl oral tablet 0.1 mg, 0.2 mg, 0.3 mg clonidine transdermal patch weekly 0.1 mg/24 hr, 0.2 mg/24 hr, 0.3 mg/24 hr 2 QL (8 EA per 28 days) CRESTOR ORAL TABLET 10 MG, 20 MG, 40 MG, 5 MG 3 QL (30 EA per 30 days) digitek oral tablet 125 mcg ; QL (30 EA per 30 days) digitek oral tablet 250 mcg digoxin injection solution 250 mcg/ml digoxin oral solution 50 mcg/ml digoxin oral tablet 125 mcg ; QL (30 EA per 30 days) digoxin oral tablet 250 mcg 19

22 Nombre del diltiazem hcl oral capsule, extended release 24hr 120 mg, 240 mg, 300 mg enalapril maleate oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg fenofibrate micronized oral capsule 130 mg, 134 mg, 200 mg, 43 mg fenofibrate micronized oral capsule 67 mg fenofibrate nanocrystallized oral tablet 145 mg 2 fenofibrate nanocrystallized oral tablet 48 mg fenofibrate oral tablet 160 mg, 54 mg furosemide injection solution 10 mg/ml furosemide oral solution 10 mg/ml, 40 mg/5 ml furosemide oral tablet 20 mg, 40 mg, 80 mg hydralazine injection solution 20 mg/ml 2 hydralazine oral tablet 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg hydrochlorothiazide oral capsule 12.5 mg hydrochlorothiazide oral tablet 12.5 mg, 25 mg, 50 mg isosorbide mononitrate oral tablet 10 mg, 20 mg isosorbide mononitrate oral tablet extended release 24 hr 120 mg, 30 mg, 60 mg LANOXIN INJECTION SOLUTION 250 MCG/ML 3 2 LANOXIN ORAL TABLET 125 MCG 3 QL (30 EA per 30 days) LANOXIN ORAL TABLET 250 MCG 3 lisinopril oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 5 mg lisinopril-hydrochlorothiazide oral tablet mg, mg, mg losartan oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg losartan-hydrochlorothiazide oral tablet mg, mg, mg lovastatin oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg 20

23 Nombre del matzim la oral tablet extended release 24 hr 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg metoprolol succinate oral tablet extended release 24 hr 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg metoprolol tartrate intravenous solution 5 mg/5 ml metoprolol tartrate oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg minitran transdermal patch 24 hour 0.1 mg/hr, 0.2 mg/hr, 0.4 mg/hr, 0.6 mg/hr 2 2 nifedical xl oral tablet extended release 24hr 30 mg, 60 mg nifedipine oral tablet extended release 24hr 30 mg, 60 mg, 90 mg nitroglycerin intravenous solution 50 mg/10 ml (5 mg/ml) nitroglycerin transdermal patch 24 hour 0.1 mg/hr, 0.2 mg/hr, 0.4 mg/hr, 0.6 mg/hr nitroglycerin translingual spray, non-aerosol 400 mcg/spray 2 NITROSTAT SUBLINGUAL TABLET 0.3 MG, 0.4 MG, 0.6 MG omega-3 acid ethyl esters oral capsule 1 gram 2 pacerone oral tablet 100 mg, 400 mg 2 pacerone oral tablet 200 mg pravastatin oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg propranolol intravenous solution 1 mg/ml propranolol oral capsule, extended release 24 hr 120 mg, 160 mg, 60 mg, 80 mg propranolol oral solution 20 mg/5 ml, 40 mg/5 ml propranolol oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg quinapril oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg ramipril oral capsule 1.25 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg simvastatin oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg, 80 mg spironolactone oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg

24 Nombre del timolol maleate oral tablet 10 mg, 20 mg, 5 mg 2 torsemide oral tablet 10 mg, 100 mg, 20 mg, 5 mg triamterene-hydrochlorothiazide oral capsule mg, mg triamterene-hydrochlorothiazide oral tablet mg, mg valsartan oral tablet 160 mg, 320 mg, 40 mg, 80 mg 2 valsartan-hydrochlorothiazide oral tablet mg, mg, mg, mg, mg verapamil intravenous solution 2.5 mg/ml 2 verapamil oral capsule, 24 hr er pellet ct 100 mg, 200 mg, 300 mg verapamil oral capsule, ext rel. pellets 24 hr 120 mg, 180 mg, 240 mg, 360 mg 2 verapamil oral tablet 120 mg, 40 mg, 80 mg verapamil oral tablet extended release 120 mg, 180 mg, 240 mg ZETIA ORAL TABLET 10 MG 3 QL (30 EA per 30 days) Agentes del sistema nervioso central s que actúan en todos los tejidos del cuerpo clonidine hcl oral tablet extended release 12 hr 0.1 mg 2 GILENYA ORAL CAPSULE 0.5 MG 5 PA; QL (28 EA per 28 days) Agentes dentales y orales s para tratar condiciones de boca y garganta chlorhexidine gluconate mucous membrane mouthwash 0.12 % periogard mucous membrane mouthwash 0.12 % triamcinolone acetonide dental paste 0.1 % 2 Agentes dermatológicos - s para tratar condiciones de la piel ammonium lactate topical cream 12 % ammonium lactate topical lotion 12 % clotrimazole-betamethasone topical cream % 2 22

25 Nombre del clotrimazole-betamethasone topical lotion % 2 VOLTAREN TOPICAL GEL 1 % 3 Reemplazamiento de enzimas/modificadores - s para tratar la deficiencia de enzimas LUMIZYME INTRAVENOUS RECON SOLN 50 MG 5 PA MYOZYME INTRAVENOUS RECON SOLN 50 MG 5 PA NAGLAZYME INTRAVENOUS SOLUTION 5 MG/5 ML 5 PA RAVICTI ORAL LIQUID 1.1 GRAM/ML 5 PA Agentes gastrointestinales - s para tratar condiciones de los intestinos, colon y estómago constulose oral solution 10 gram/15 ml famotidine (pf) intravenous solution 20 mg/2 ml 2 famotidine oral suspension 40 mg/5 ml 2 famotidine oral tablet 20 mg, 40 mg gavilyte-c oral recon soln gram gavilyte-g oral recon soln gram KRISTALOSE ORAL PACKET 10 GRAM, 20 GRAM 4 lactulose oral solution 10 gram/15 ml lansoprazole oral capsule, delayed release(dr/ec) 15 mg, 30 mg MOVIPREP ORAL POWDER IN PACKET GRAM 2 QL (30 EA per 30 days) omeprazole oral capsule, delayed release(dr/ec) 10 mg, 40 mg ; QL (30 EA per 30 days) omeprazole oral capsule, delayed release(dr/ec) 20 mg ; QL (60 EA per 30 days) pantoprazole oral tablet, delayed release (dr/ec) 20 mg, 40 mg ; QL (30 EA per 30 days) peg 3350-electrolytes oral recon soln gram 3 polyethylene glycol 3350 oral powder 17 gram/dose ranitidine hcl injection solution 25 mg/ml ranitidine hcl oral capsule 150 mg, 300 mg 2 23

26 Nombre del ranitidine hcl oral syrup 15 mg/ml ranitidine hcl oral tablet 150 mg, 300 mg Agentes genitourinarios - s para tratar condiciones genitales, de la vejiga y los riñones doxazosin oral tablet 1 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg finasteride oral tablet 5 mg oxybutynin chloride oral syrup 5 mg/5 ml oxybutynin chloride oral tablet 5 mg oxybutynin chloride oral tablet extended release 24hr 10 mg, 15 mg, 5 mg tamsulosin oral capsule, extended release 24hr 0.4 mg terazosin oral capsule 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg tolterodine oral capsule, extended release 24hr 2 mg, 4 mg 2 QL (30 EA per 30 days) tolterodine oral tablet 1 mg, 2 mg 2 QL (60 EA per 30 days) VESICARE ORAL TABLET 10 MG, 5 MG 4 ST; QL (30 EA per 30 days) Agentes hormonales, estimulantes/reemplazo/modificadores (adrenal) - s para regular las hormonas y tratar condiciones óseas y de diabetes clobetasol topical foam 0.05 % 2 clobetasol topical gel 0.05 % clobetasol topical lotion 0.05 % 2 clobetasol topical ointment 0.05 % clobetasol topical shampoo 0.05 % 2 clobetasol topical solution 0.05 % clodan topical shampoo 0.05 % 2 cormax topical solution 0.05 % fluocinonide topical gel 0.05 % fluocinonide topical ointment 0.05 % fluocinonide topical solution 0.05 % fluticasone topical cream 0.05 % fluticasone topical ointment % 2 24

27 Nombre del methylprednisolone oral tablet 16 mg, 32 mg 2 methylprednisolone oral tablet 4 mg, 8 mg methylprednisolone oral tablets, dose pack 4 mg prednisone intensol oral concentrate 5 mg/ml prednisone oral solution 5 mg/5 ml prednisone oral tablet 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg, 50 mg Agentes hormonales, estimulantes/reemplazo/modificadores (pituitaria) - s para regular condiciones hormonales chorionic gonadotropin, human intramuscular recon soln 10,000 unit 2 PA novarel intramuscular recon soln 10,000 unit 2 PA pregnyl intramuscular recon soln 10,000 unit 2 PA Agentes hormonales, estimulantes/reemplazo/modificadores (prostaglandinas) - s para regular condiciones hormonales KORLYM ORAL TABLET 300 MG 5 PA; QL (120 EA per 30 days) Agentes hormonales, estimulantes/reemplazo/modificadores (hormonas sexuales/modificadores) - s para regular condiciones hormonales estradiol oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg estradiol transdermal patch weekly mg/24 hr, mg/24 hr, 0.05 mg/24 hr, 0.06 mg/24 hr, mg/24 hr, 0.1 mg/24 hr raloxifene oral tablet 60 mg 2 2 QL (4 EA per 28 days) Agentes hormonales, estimulantes/reemplazo/modificadores (tiroide) - s para reemplazar hormonas de la tiroide levothyroxine oral tablet 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg levoxyl oral tablet 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg 25

28 Nombre del SYNTHROID ORAL TABLET 100 MCG, 112 MCG, 125 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 175 MCG, 200 MCG, 25 MCG, 300 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG unithroid oral tablet 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg 3 Agentes hormonales, supresores (adrenal) - s para regular condiciones hormonales LYSODREN ORAL TABLET 500 MG 3 Agentes hormonales, supresores (paratiroide) - s para regular condiciones hormonales SENSIPAR ORAL TABLET 30 MG 3 SENSIPAR ORAL TABLET 60 MG, 90 MG 5 Agentes hormonales, supresores (pituitaria) - s para regular condiciones hormonales ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 22.5 MG (3 MONTH) ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 30 MG (4 MONTH) ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 45 MG (6 MONTH) ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE 7.5 MG (1 MONTH) leuprolide subcutaneous kit 1 mg/0.2 ml 2 LUPRON DEPOT (3 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT MG, 22.5 MG LUPRON DEPOT (4 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 30 MG LUPRON DEPOT (6 MONTH) INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 45 MG LUPRON DEPOT INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 3.75 MG, 7.5 MG LUPRON DEPOT-PED INTRAMUSCULAR KIT MG, 15 MG 4 PA; QL (1 EA per 84 days) 4 PA; QL (1 EA per 112 days) 4 PA; QL (1 EA per 168 days) 4 PA; QL (1 EA per 28 days) 5 PA; QL (1 EA per 84 days) 5 PA; QL (1 EA per 112 days) 5 PA; QL (1 EA per 168 days) 5 PA; QL (1 EA per 28 days) 5 QL (1 EA per 28 days) Agentes hormonales, supresores (tiroide) - s para suprimir hormonas de la tiroide methimazole oral tablet 10 mg, 5 mg 26

29 Nombre del propylthiouracil oral tablet 50 mg Agentes inmunológicos s que estimulan o suprimen el sistema inmune ADACEL(TDAP ADOLESN/ADULT)(PF) INTRAMUSCULAR SUSPENSION 2 LF-( MCG)- 5LF/0.5 ML BOOSTRIX TDAP INTRAMUSCULAR SYRINGE LF-MCG-LF/0.5ML HUMIRA SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 10 MG/0.2 ML, 20 MG/0.4 ML, 40 MG/0.8 ML ZOSTAVAX (PF) SUBCUTANEOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 19,400 UNIT/0.65 ML PA 3 QL (1 EA per 365 days) Agentes del síndrome de colon irritable s para tratar el síndrome de colon irritable ASACOL HD ORAL TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) 800 MG CANASA RECTAL SUPPOSITORY 1,000 MG 4 Agentes de la enfermedad ósea metabólica - s para regular hormonas y tratar condiciones de los huesos alendronate oral solution 70 mg/75 ml alendronate oral tablet 10 mg, 40 mg, 5 mg alendronate oral tablet 35 mg, 70 mg ; QL (4 EA per 28 days) ibandronate intravenous solution 3 mg/3 ml 2 ibandronate oral tablet 150 mg 2 Agentes oftalmológicos s para tratar condiciones del ojo ALPHAGAN P OPHTHALMIC DROPS 0.1 % 3 bimatoprost ophthalmic drops 0.03 % 2 QL (5 ML per 30 days) brimonidine ophthalmic drops 0.15 % 2 brimonidine ophthalmic drops 0.2 % COMBIGAN OPHTHALMIC DROPS % 4 dorzolamide-timolol ophthalmic drops mg/ml latanoprost ophthalmic drops % ; QL (2.5 ML per 25 days) 3 27

30 Nombre del 28 LUMIGAN OPHTHALMIC DROPS 0.01 % 3 ST; QL (5 ML per 30 days) RESTASIS OPHTHALMIC DROPPERETTE 0.05 % 4 QL (60 EA per 30 days) Agentes óticos s para tratar condiciones del oído acetic acid otic solution 2 % neomycin-polymyxin-hc otic drops, suspension ,000-1 mg/ml-unit/ml-% Agentes pulmonares/tracto respiratorio - s para tratar alergias, tos, resfriados y condiciones del pulmón ADVAIR DISKUS INHALATION BLISTER WITH DEVICE MCG/DOSE, MCG/DOSE, MCG/DOSE ADVAIR HFA INHALATION HFA AEROSOL INHALER MCG/ACTUATION, MCG/ACTUATION, MCG/ACTUATION albuterol sulfate inhalation solution for nebulization 0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/3 ml, 2.5 mg /3 ml (0.083 %), 5 mg/ml 4 QL (60 EA per 30 days) 4 QL (16 GM per 30 days) 1 PA; GAP albuterol sulfate oral syrup 2 mg/5 ml albuterol sulfate oral tablet 2 mg, 4 mg albuterol sulfate oral tablet extended release 12 hr 4 mg, 8 mg azelastine nasal aerosol, spray 137 mcg (0.1 %) 2 QL (60 ML per 30 days) azelastine nasal spray, non-aerosol 0.15 % (205.5 mcg) 2 QL (60 ML per 30 days) COMBIVENT RESPIMAT INHALATION MIST MCG/ACTUATION ipratropium-albuterol inhalation solution for nebulization 0.5 mg-3 mg(2.5 mg base)/3 ml 3 QL (8 GM per 30 days) 1 PA; GAP levocetirizine oral solution 2.5 mg/5 ml levocetirizine oral tablet 5 mg montelukast oral granules in packet 4 mg 2 montelukast oral tablet 10 mg montelukast oral tablet, chewable 4 mg, 5 mg PROAIR HFA INHALATION HFA AEROSOL INHALER 90 MCG/ACTUATION 3 QL (17 GM per 30 days)

31 Nombre del PROVENTIL HFA INHALATION HFA AEROSOL INHALER 90 MCG/ACTUATION SPIRIVA RESPIMAT INHALATION MIST 2.5 MCG/ACTUATION SPIRIVA WITH HANDIHALER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION DEVICE 18 MCG SYMBICORT INHALATION HFA AEROSOL INHALER MCG/ACTUATION SYMBICORT INHALATION HFA AEROSOL INHALER MCG/ACTUATION VENTOLIN HFA INHALATION HFA AEROSOL INHALER 90 MCG/ACTUATION 3 QL (13.4 GM per 30 days) 3 QL (4 GM per 30 days) 3 QL (30 EA per 30 days) 3 QL (12 GM per 30 days) 3 QL (13.8 GM per 30 days) 3 QL (48 GM per 30 days) Relajantes del músculo esquelético s para tratar dolor, inflamación, y condiciones de los músculos y articulaciones cyclobenzaprine oral tablet 10 mg, 5 mg 1 PA; GAP Agentes de trastorno del sueño - s para sedación y sueño temazepam oral capsule 15 mg, 30 mg temazepam oral capsule 22.5 mg, 7.5 mg 2 zolpidem oral tablet 10 mg, 5 mg ; QL (30 EA per 30 days) zolpidem oral tablet, ext release multiphase 12.5 mg, 6.25 mg 2 QL (30 EA per 30 days) Nutrientes terapéuticos/minerales/electrolitos - s para tratar deficiencias de vitaminas, minerales y fluidos corporales klor-con 10 oral tablet extended release 10 meq klor-con 8 oral tablet extended release 8 meq KLOR-CON M15 ORAL TABLET,ER PARTICLES/CRYSTALS 15 MEQ klor-con m20 oral tablet, er particles/crystals 20 meq k-tab oral tablet extended release 20 meq potassium chloride intravenous piggyback 10 meq/100 ml, 40 meq/100 ml 3 potassium chloride intravenous solution 2 meq/ml 29

32 Nombre del potassium chloride oral capsule, extended release 10 meq, 8 meq potassium chloride oral liquid 20 meq/15 ml, 40 meq/15 ml potassium chloride oral tablet extended release 8 meq potassium chloride oral tablet, er particles/crystals 10 meq, 20 meq 30

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