2014 Formulario 2 (Lista de Medicamentos Cubiertos)

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1 MCS Classicare Platino Ideal (OSS PNE), Platino Máximo (OSS PNE), Platino Superior (OSS PNE) 204 Formulario 2 (Lista de Medicamentos Cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN HPMS Formulario Aprobado ID 4542, Versión 26 Última actualización: Octubre/204 Este formulario se actualizó en octubre de 204. Para obtener información más reciente o hacer preguntas, comuníquese con nosotros, número de Servicios al Cliente al teléfono (Área Metro) o al (libre de costos) o, para usuarios de TTY, , Nuestro horario de servicio es de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., o visite la página web de MCS Classicare Nota para afiliados existentes: Este formulario cambió desde el año pasado. Por favor, revise este documento para asegurarse de que aún contenga los medicamentos que usted toma. Cuando en esta lista de medicamentos (formulario) hacemos referencia a nosotros o nuestro, significa MCS Classicare. Cuando hacemos referencia a nosotros o nuestro, significa MCS Classicare. Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) para nuestro plan que fue actualizado el 0 de diciembre de 204. Para ver el formulario actualizado, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto y la fecha de la última actualización aparecen en la primera página y en la última página del formulario. En general, usted debe usar las farmacias de la red para obtener el beneficio de los medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 0 de enero de 205. Qué es el Formulario de MCS Classicare? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por MCS Classicare junto con un equipo de proveedores de atención médica, que representa a las terapias recetadas que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. MCS Classicare generalmente cubre los medicamentos que se encuentran en nuestro formulario, siempre que tal medicamento sea médicamente necesario, que la receta médica se presente en una farmacia de la red de MCS Classicare, y se sigan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus recetas, consulte su Evidencia de Cubierta. Página de 03

2 Puede cambiar el Formulario? En general, si toma un medicamento de nuestro formulario del año 204 que se cubría al inicio del año, no vamos a descontinuar ni reducir la cobertura del medicamento durante la cobertura del año 204, a menos que esté disponible un nuevo medicamento genérico más económico, o cuando se publique información nueva desfavorable respecto de la seguridad o la eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios al formulario, como la eliminación de un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los afiliados que actualmente toman el medicamento. Éste seguirá disponible al mismo costo compartido para esos afiliados que lo toman durante el resto del año de cubierta. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que se encontraban disponibles al momento de optar por el plan, excepto por los casos en los que puede ahorrar dinero adicional o en los que podemos garantizar la seguridad. Si eliminamos medicamentos de nuestro formulario, o agregamos autorización previa, los límites de cantidad y/o las restricciones a la terapia en etapas o se mueve un medicamento a un nivel de costo compartido mayor, debemos notificar a los afiliados afectados sobre el cambio al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia, o en el momento que el afiliado solicite una receta de un medicamento, en cuyo caso el afiliado recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA por sus siglas en inglés) considera que un medicamento de nuestro formulario es inseguro o el fabricante del medicamento retira el medicamento del mercado, de inmediato lo eliminaremos de nuestro formulario y proporcionaremos la notificación a los afiliados que toman el medicamento. El formulario adjunto está actualizado a la fecha 0 de diciembre de 204. Para recibir información actualizada acerca de los medicamentos que cubre MCS Classicare, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la primera página y en la parte de atrás del formulario. Para las actualizaciones / cambios al formulario a mediados de año, por favor visite nuestra página web página web de MCS sección anejo al formulario. En caso de cambios al formulario que no sean de matenimiento que ocurran a mitad de año, se le notificará a todos los afiliados afectados por correo (por lo menos 60 días antes de que el cambio sea efectivo). En adición, el formulario impreso se actualizará la primera semana del mes de efectividad. El formulario impreso se publicará en nuestro portal de Internet página web de MCS Cómo se utiliza el Formulario? Hay dos formas de buscar su medicamento en el formulario: Condición médica El formulario comienza en la página 8. Los medicamentos de este formulario están agrupados en categorías según el tipo de enfermedad o condición médica para la que se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que se usan para tratar una condición cardíaca se listan bajo la categoría Agentes Cardiovasculares. Si sabe para qué usa su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 8. Luego busque bajo el nombre de la categoría de su medicamento. Listado alfabético Si no está seguro en qué categoría buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página 93. El Índice proporciona una lista en orden alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos aparecen en la lista del Índice. Para buscar su medicamento busque en el Índice. Junto al medicamento, verá el número de página en el que puede buscar información sobre la cubierta. Vaya a la página que se indica en el Índice y busque el nombre del medicamento en la primera columna de la lista. Página 2 de 03

3 Qué son los medicamentos genéricos? MCS Classicare cubre tanto medicamentos de marca como genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) por tener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. Existen restricciones en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cubierta. Estos requisitos y límites pueden ser: Autorización previa: MCS Classicare requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitará la aprobación de MCS Classicare antes de presentar sus recetas médicas. Si no obtiene la aprobación, MCS Classicare no puede cubrir el medicamento. Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, MCS Classicare limita la cantidad de medicamento que cubre MCS Classicare. Por ejemplo, MCS Classicare proporciona 30 unidades por receta para Crestor. Éste puede agregarse a un suministro estándar para uno o tres meses. Terapia en etapas: En algunos casos, MCS Classicare requiere que primero pruebe con ciertos medicamentos para tratar su enfermedad antes de cubrir otro medicamento para dicha enfermedad. Por ejemplo, si un Medicamento A y un Medicamento B tratan la misma enfermedad, MCS Classicare puede no cubrir el Medicamento B a menos que primero pruebe el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona en usted, MCS Classicare cubrirá el Medicamento B. Para averiguar si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional, busque en el formulario que comienza en la página 8. Además, para obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a medicamentos cubiertos específicos, visite nuestro sitio web página web de MCS Classicare Nuestra información de contacto y la fecha de la última actualización aparecen en la primera página y en la última página del formulario. O puede solicitar a MCS Classicare que haga una excepción a estas restricciones o límites, o para una lista de medicamentos similares que pudieran afectar su condición médica. Consulte la sección, Cómo solicitar una excepción al formulario de MCS Classicare? en la página 4 para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción. Qué son los medicamentos de venta libre (OTC por sus siglas en inglés)? Los medicamentos de venta libre son medicamentos sin receta que normalmente cubre un plan de medicamentos recetados de Medicare. MCS Classicare paga determinados medicamentos de venta libre. MCS Classicare le proporciona estos medicamentos de venta libre sin costo. El costo para MCS Classicare de estos medicamentos de venta libre no cuenta para sus costos totales de medicamentos de la Parte D (es decir, la cantidad que usted paga no cuenta el periodo sin cobertura.) Qué ocurre si mi medicamento no está en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en la lista de medicamentos cubiertos, primero debe comunicarse con Servicios al Cliente y confirmar si su medicamento está cubierto. Si sabe que MCS Classicare no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Página 3 de 03

4 Puede pedir a Servicios al Cliente, una lista de medicamentos similares que cubre MCS Classicare. Cuando reciba la lista, preséntesela al médico y pídale que le recete algún medicamento similar que cubra MCS Classicare. Puede solicitar a MCS Classicare que haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo solicitar una excepción al Formulario de MCS Classicare? Puede solicitar a MCS Classicare que haga una excepción a nuestras reglas de cubierta. Existen diversos tipos de excepciones que nos puede solicitar. Puede solicitarnos que cubramos su medicamento aunque no esté en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado y usted no podrá solicitarnos el medicamento a un nivel de costo compartido menor. Puede solicitarnos que proporcionemos un nivel mayor de cobertura para su medicamento si este medicamento no está en el nivel de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría el la cantidad que debe pagar por el medicamento. Puede solicitarnos que anulemos los límites de la cobertura en su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, MCS Classicare limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede solicitarnos que anulemos el límite y cubramos una cantidad mayor. En general, MCS Classicare solamente aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de menor costo compartido o las restricciones adicionales a la utilización no fueran tan eficaces para el tratamiento de su enfermedad y/o causaran un efecto adverso en su salud. Debe comunicarse con nosotros para que tomemos una decisión inicial de cobertura de un formulario, nivel 3 o excepción en restricción de utilización. Cuando solicita un formulario, nivel 3, o excepción de restricción de utilización, debe enviar una declaración de quien emite la receta o el médico para justificar su solicitud. En general, debemos tomar nuestra decisión en un plazo de 72 horas de recibida la declaración de respaldo del médico que emite la receta. Puede solicitar una excepción urgente (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse gravemente afectada si espera una decisión hasta 72 horas. Si se otorga su solicitud de excepción urgente, debemos comunicarle una decisión antes de las 24 horas tras la recepción de la declaración de respaldo de quien emite la receta o el médico. Qué debo hacer antes de hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como afiliado nuevo o permanente de nuestro plan puede que esté tomando medicamentos que no formen parte de nuestro formulario. O bien, puede que esté tomando un medicamento que forma parte de nuestro formulario pero que su capacidad para obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede que necesite nuestra autorización previa antes de poder presentar su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar por un medicamento adecuado que cubrimos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar la medida indicada en su caso, Página 4 de 03

5 puede que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea afiliado a nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no figure en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después del primer suministro para 30 días, no pagaremos estos medicamentos, aunque haya sido afiliado del plan menos de 90 días. Si vive en un centro de cuidado a largo plazo, le permitiremos presentar su receta médica hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición para 9 días y hasta 98 días, conforme al incremento de dispensación, (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de una reposición de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de ser afiliado en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de ese medicamento para 3 días (a menos que tenga una receta para menos días) mientras trata de obtener una excepción al formulario. MCS Classicare tiene una política del proceso de transición para los afiliados nuevos y existentes del plan. El proceso de transición se aplica a los afiliados recientemente elegibles a un plan de Medicare Parte D de otra cubierta, la transición de los afiliados de un plan a otro después del inicio de un año del plan (es decir, después del de enero), el movimiento de los afiliados dentro o fuera de las instalaciones de un LTC, o los afiliados actualmente inscritos en un plan de MCS Classicare afectados por cambios en el formulario de un año del plan a otro. El copago y la participación en los costos para las reclamaciones de transición se procesan de acuerdo con el diseño de beneficio completo de la persona inscrita. MCS Classicare extiende su proceso de transición de un año contrato a otro si un afiliado se inscribe en un plan con una fecha de inscripción efectiva en 0 de noviembre o de diciembre y necesite acceso a un suplido de transición. Una notificación por escrito es enviada a la persona afiliada posterior a un despacho temporero recibido durante el período de transición. El aviso está en conformidad con las guías de Medicare y contiene la siguiente información: una explicación del suplido temporero de transición que el afiliado recibió durante el período de transición, las instrucciones para trabajar con MCS Classicare y el médico del afiliado para identificar alternativas terapéuticas apropiadas que se encuentran en los formularios de MCS Classicare o los formularios de solicitud de excepción (disponibles para el afiliado a través de correo electrónico, página Web o fax) para los medicamentos del formulario que necesitan una autorización previa o terapia escalonada, una explicación del derecho del afiliado para solicitar una excepción, y una descripción del procedimiento para solicitar una excepción. Para obtener más información sobre nuestra política de transición, por favor visite nuestro sitio web página web de MCS Classicare Para obtener más información Para obtener más información sobre la cobertura de medicamentos recetados de MCS Classicare, consulte su Evidencia de Cobertura y demás material del plan. Si tiene preguntas acerca de MCS Classicare, llámenos. Nuestra información de contacto y la fecha de la última actualización aparecen en la primera página y en la última página del formulario. Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al -800-MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O, visite la página web de medicare Página 5 de 03

6 Formulario de MCS Classicare El formulario a continuación/que comienza en la página siguiente proporciona información de cubierta a acerca de los medicamentos que cubre MCS Classicare. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que comienza en la página 93. En la primera columna de la tabla aparece el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en mayúscula (por ejemplo, CRESTOR ) y los medicamentos genéricos aparecen en letra cursiva minúscula (por ejemplo, simvastatin). La información en la columna Requisitos/Límites le indica si MCS Classicare tiene algún requisito parcial de cobertura de su medicamento. La segunda columna especifica el nivel de costo compartido para sus medicamentos recetados. A continuación se describen los 4 niveles de costo compartido: Nivel de Costo Compartido - medicamentos genéricos Nivel de Costo Compartido 2 - medicamentos de marca preferida Nivel de Costo Compartido 3 - medicamentos marca no preferida Nivel de Costo Compartido 4 - medicamentos especializados La información en la columna Requisitos/Limitaciones le indica si MCS Classicare tiene algún requisito especial para la cubierta de su medicamento. Los límites y requisitos son abreviados como sigue: o o o o o o PA: Requerimos que usted o su médico obtenga una pre autorización para ciertos medicamentos antes de despachar su(s) medicamento(s). QL: Limitamos la cantidad del medicamento cubierto dentro de un periodo específico de tiempo. ST: Le requerimos que primero utilice ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes que cubramos otro medicamento para esa condición. LA: Este medicamento puede estar disponible solamente en ciertas farmacias. Para más información, consulte su Directorio de Farmacias o llame al Centro de Llamadas de Servicio al (787) (Área Metro) o (libre de costo), de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar al CG: Le proveemos cubierta adicional para este medicamento recetado en la brecha de cubierta. Por favor consulte su Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cubierta. MO: Le proveemos cubierta para este medicamento a través de farmacia por correo. Para ciertos tipos de medicamentos, puede usar los servicios de medicamentos por correo de la red del plan. Nuestro servicio de medicamentos por correo requiere que ordene un suministro de 90 días. Para obtener las solicitudes e información sobre cómo obtener sus medicamentos por correo: ) Llame al Centro de Llamadas de Servicio: Usuarios de TTY llama al Fax Nuestro horario es de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 0:00 p.m. Página 6 de 03

7 2) Acceda nuestra página de Internet página web de MCS Seleccione Conoce la Parte D Seleccione Formulario de Medicamentos Recetados Busque Programa de Medicamentos por Correo donde puede encontrar la Solicitud de Servicio por Correo en formato PDF 3) Complete la solicitud y envíela por fax al o por correo a: Catamaran Home Delivery PO BOX 66 Avon Lake, Ohio ) Si usted quiere saber el status de su orden por correo puede acceder la siguiente página de Internet: página web de medicamentos por correo https://catamaranhomedelivery.com Usted debe utilizar una farmacia de servicios para medicamentos por correo de nuestra red de farmacias; de otra manera sus medicamentos no estarán cubiertos. o HI: Este medicamento recetado puede estar cubierto bajo nuestro beneficio médico. Para obtener más información, llame al Centro de Llamadas de Servicio al (787) (Área Metro) o (libre de costo), de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios de TTY deben llamar al Página 7 de 03

8 acamprosate oral tablet,delayed release (DR/EC) 333 fluocinonide topical cream 0. % hydrocortisone butyr-emollient topical cream 0. % Agentes Modificadores Del Receptor Selectivo De Estrgeno MO; CG raloxifene oral tablet 60 MO Vitaminas niacin oral tablet extended release 24 hr,000, 500, 750 Agentes Antidemencia Agentes Antidemencia, Otros ergoloid oral tablet PA; MO Inhibidores De Colinesterasa MO; QL (60 EA per 30 days) donepezil oral tablet 0, 23, 5 PA; MO; CG; QL (3 EA per 3 days) donepezil oral tablet,disintegrating 0, 5 PA; MO; CG; QL (3 EA per 3 days) EXELON ORAL SOLUTION 2 MG/ML 2 PA; MO EXELON TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR 3.3 MG/24 HOUR, 4.6 MG/24 HR, 9.5 MG/24 HR galantamine oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 6, 24, 8 2 PA; MO; QL (30 EA per 30 days) PA; MO; QL (30 EA per 30 days) galantamine oral solution 4 /ml PA; MO; QL (80 ML per 30 days) galantamine oral tablet 2, 4, 8 PA; MO; QL (60 EA per 30 days) rivastigmine tartrate oral capsule.5, 3, 4.5, 6 N-Metil-D-Aspartato (Nmda) Receptor Antagonista PA; MO; QL (60 EA per 30 days) NAMENDA ORAL SOLUTION 0 MG/5 ML 2 PA; MO; QL (300 ML per 30 days) NAMENDA ORAL TABLET 0 MG, 5 MG 2 PA; MO; QL (60 EA per 30 days) NAMENDA TITRATION PAK ORAL TABLETS,DOSE PACK 5-0 MG 2 PA Página 8 of 03

9 NAMENDA XR ORAL CAP,SPRINKLE,ER 24HR DOSE PACK MG NAMENDA XR ORAL CAPSULE,SPRINKLE,ER 24HR 4 MG, 2 MG, 28 MG, 7 MG Agentes Antiespasticidad Agentes Antiespasticidad dantrolene oral capsule 00, 25, 50 MO; CG tizanidine oral tablet 2, 4 MO Agentes Antigota Agentes Antigota allopurinol oral tablet 00, 300 MO; CG allopurinol sodium intravenous recon soln 500 HI colchicine-probenecid oral tablet CG COLCRYS ORAL TABLET 0.6 MG 2 MO probenecid oral tablet 500 MO ULORIC ORAL TABLET 40 MG, 80 MG 2 ST; MO Agentes Antiinflamatorios Analgésicos diclofenac sodium topical gel 3 % Agentes Antimiasténicos Parasimpatomimticos guanidine oral tablet 25 MESTINON ORAL SYRUP 60 MG/5 ML 2 MO MESTINON TIMESPAN ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 80 MG Página 9 of 03 2 PA; MO; QL (28 EA per 365 days) 2 PA; MO; QL (30 EA per 30 days) 2 MO pyridostigmine bromide oral tablet 60 MO Agentes Antimigraña Agentes Antimigraña methylergonovine oral tablet 0.2 Migergot rectal suppository 2-00 La Serotonina (5-Ht) B/D Receptor Antagonista naratriptan oral tablet, 2.5 QL (9 EA per 30 days)

10 RELPAX ORAL TABLET 20 MG, 40 MG 2 ST; QL (9 EA per 30 days) rizatriptan oral tablet 0, 5 QL (2 EA per 28 days) rizatriptan oral tablet,disintegrating 0, 5 QL (2 EA per 28 days) sumatriptan nasal spray,non-aerosol 20 /actuation, 5 /actuation sumatriptan succinate oral tablet 00, 25, 50 sumatriptan succinate subcutaneous pen injector 6 /0.5 ml sumatriptan succinate subcutaneous solution 6 /0.5 ml QL (9 EA per 30 days) QL (6 ML per 28 days) QL (6 ML per 28 days) zolmitriptan oral tablet 2.5, 5 MO; QL (9 EA per 30 days) zolmitriptan oral tablet,disintegrating 2.5, 5 Profiláctico timolol maleate oral tablet 0, 20, 5 MO topiramate oral capsule, sprinkle 25 MO Agentes Antipárkinson Agentes Antiprkinson, Otros MO; QL (9 EA per 30 days) amantadine HCl oral capsule 00 MO; CG amantadine HCl oral syrup 50 /5 ml MO; CG amantadine HCl oral tablet 00 MO; CG entacapone oral tablet 200 MO STALEVO 00 ORAL TABLET MG 2 MO STALEVO 25 ORAL TABLET MG STALEVO 50 ORAL TABLET MG 2 MO 2 MO STALEVO 200 ORAL TABLET MG 2 MO STALEVO 50 ORAL TABLET MG 2 MO STALEVO 75 ORAL TABLET MG 2 MO TASMAR ORAL TABLET 00 MG 4 MO Agonistas De La Dopamina Página 0 of 03

11 APOKYN SUBCUTANEOUS CARTRIDGE 0 MG/ML bromocriptine oral capsule 5 MO; CG bromocriptine oral tablet 2.5 MO; CG pramipexole oral tablet 0.25, 0.25, 0.5, 0.75,,.5 ropinirole oral tablet 0.25, 0.5,, 2, 3, 4, 5 ropinirole oral tablet extended release 24 hr 2, 2, 4, 6, 8 Anticolinrgicos Página of 03 4 PA; MO; QL (60 ML per 30 days) MO MO MO benztropine injection solution 2 /2 ml PA; HI benztropine oral tablet 0.5,, 2 PA; MO; CG trihexyphenidyl oral elixir 0.4 /ml PA; MO trihexyphenidyl oral tablet 2, 5 PA; MO Inhibidores De Monoamino Oxidasa B (Mao-B) AZILECT ORAL TABLET 0.5 MG, MG 2 MO; QL (30 EA per 30 days) selegiline HCl oral capsule 5 MO selegiline HCl oral tablet 5 MO Precursores De La Dopamina / Inhibidores Del Ácido L-Aminoácidos Descarboxilasa carbidopa oral tablet 25 MO; CG carbidopa-levodopa oral tablet 0-00, 25-00, carbidopa-levodopa oral tablet extended release 25-00, carbidopa-levodopa oral tablet,disintegrating 0-00, 25-00, carbidopa-levodopa-entacapone oral tablet , , , , , Agentes Cardiovasculares Agentes Bloqueadores Beta-Adrenérgicos MO; CG MO; CG MO; CG MO acebutolol oral capsule 200, 400 MO; CG atenolol oral tablet 00, 25, 50 MO; CG

12 betaxolol oral tablet 0, 20 MO; CG bisoprolol fumarate oral tablet 0, 5 MO; CG BYSTOLIC ORAL TABLET 0 MG, 2.5 MG, 5 MG 2 MO; QL (30 EA per 30 days) BYSTOLIC ORAL TABLET 20 MG 2 MO; QL (60 EA per 30 days) carvedilol oral tablet 2.5, 25, 3.25, 6.25 MO; CG labetalol intravenous solution 5 /ml HI labetalol oral tablet 00, 200, 300 MO metoprolol succinate oral tablet extended release 24 hr 00, 200, 25, 50 metoprolol tartrate intravenous solution 5 /5 ml metoprolol tartrate oral tablet 00, 25, 50 MO HI MO nadolol oral tablet 20, 40, 80 MO pindolol oral tablet 0, 5 MO propranolol intravenous solution /ml HI propranolol oral capsule,extended release 24 hr 20, 60, 60, 80 propranolol oral solution 20 /5 ml, 40 /5 ml propranolol oral tablet 0, 20, 40, 60, 80 Agentes Cardiovasculares Afeditab CR oral tablet extended release 30, 60 MO MO MO CG amiloride-hydrochlorothiazide oral tablet 5-50 MO; CG amlodipine oral tablet 0, 2.5 MO; CG; QL (30 EA per 30 days) amlodipine oral tablet 5 MO; CG; QL (45 EA per 30 days) amlodipine-atorvastatin oral tablet 0-0, 0-20, 0-40, 0-80, 2.5-0, , , 5-0, 5-20, 5-40, 5-80 amlodipine-benazepril oral capsule 0-20, 0-40, 2.5-0, 5-0, 5-20, 5-40 MO; CG; QL (30 EA per 30 days) MO; CG; QL (30 EA per 30 days) Página 2 of 03

13 atenolol-chlorthalidone oral tablet 00-25, benazepril-hydrochlorothiazide oral tablet benazepril-hydrochlorothiazide oral tablet , 20-25, bisoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet , , candesartan-hydrochlorothiazid oral tablet 6-2.5, , captopril-hydrochlorothiazide oral tablet 25-5, 25-25, 50-5 captopril-hydrochlorothiazide oral tablet Cartia XT oral capsule,extended release 24hr 20, 80, 240, 300 Cholestyramine Light oral powder in packet 4 gram Página 3 of 03 MO; CG MO; CG; QL (240 EA per 30 days) MO; CG; QL (20 EA per 30 days) MO; CG MO; CG; QL (30 EA per 30 days) MO; CG; QL (30 EA per 30 days) MO; CG; QL (90 EA per 30 days) MO; CG MO; CG digoxin injection solution 250 mcg/ml HI digoxin oral solution 50 mcg/ml MO; CG digoxin oral tablet 25 mcg MO; CG; QL (30 EA per 30 days) digoxin oral tablet 250 mcg PA; MO; CG DILT-CD oral capsule,extended release 24hr 300 DILT-XR oral capsule,ext release degradable 20, 80, 240 MO; CG MO; CG diltiazem HCl intravenous solution 5 /ml HI diltiazem HCl oral capsule, extended release 80, 360, 420 diltiazem HCl oral capsule,extended release 2 hr 20, 60, 90 diltiazem HCl oral capsule,extended release 24hr 20, 240, 300 diltiazem HCl oral tablet 20, 30, 60, 90 enalapril-hydrochlorothiazide oral tablet 0-25 MO; CG MO; CG MO; CG MO; CG MO; QL (60 EA per 30 days)

14 enalapril-hydrochlorothiazide oral tablet felodipine oral tablet extended release 24 hr 0, 2.5, 5 fosinopril-hydrochlorothiazide oral tablet fosinopril-hydrochlorothiazide oral tablet irbesartan-hydrochlorothiazide oral tablet , Página 4 of 03 MO; QL (30 EA per 30 days) MO isradipine oral capsule 2.5, 5 MO JUVISYNC ORAL TABLET 00-0 MG, MG, MG KYNAMRO SUBCUTANEOUS SYRINGE 200 MG/ML lisinopril-hydrochlorothiazide oral tablet 0-2.5, lisinopril-hydrochlorothiazide oral tablet losartan-hydrochlorothiazide oral tablet , 00-25, MO; QL (30 EA per 30 days) MO; QL (20 EA per 30 days) MO; QL (30 EA per 30 days) 3 ST; MO 4 PA; MO; QL ( ML per 7 days) MO; QL (30 EA per 30 days) MO; QL (20 EA per 30 days) MO; QL (30 EA per 30 days) LOVAZA ORAL CAPSULE GRAM 2 MO; QL (20 EA per 30 days) Matzim LA oral tablet extended release 24 hr 80, 240, 300, 360, 420 metoprolol ta-hydrochlorothiaz oral tablet 00-25, 00-50, moexipril-hydrochlorothiazide oral tablet 5-2.5, moexipril-hydrochlorothiazide oral tablet 5-25 nadolol-bendroflumethiazide oral tablet 40-5, 80-5 NIASPAN EXTENDED-RELEASE ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR,000 MG, 500 MG, 750 MG MO; QL (30 EA per 30 days) MO MO; QL (30 EA per 30 days) MO; QL (60 EA per 30 days) MO nicardipine oral capsule 20, 30 MO Nifediac CC oral tablet extended release 90 2 MO; QL (60 EA per 30 days)

15 Nifedical XL oral tablet extended release 24hr 30, 60 nifedipine oral tablet extended release 24hr 30, 60, 90 nimodipine oral capsule 30 nisoldipine oral tablet extended release 24 hr 7, 20, 25.5, 30, 34, 40, 8.5 MO; QL (30 EA per 30 days) omega-3 acid ethyl esters oral capsule gram MO; CG pentoxifylline oral tablet extended release 400 MO Prevalite oral powder 4 gram MO propranolol-hydrochlorothiazid oral tablet 40-25, quinapril-hydrochlorothiazide oral tablet 0-2.5, , RANEXA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 2 HR,000 MG RANEXA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 2 HR 500 MG SIMCOR ORAL TABLET, ER MULTIPHASE 24 HR, MG,, MG, MG SIMCOR ORAL TABLET, ER MULTIPHASE 24 HR MG, MG spironolacton-hydrochlorothiaz oral tablet Taztia XT oral capsule, extended release 20, 80, 240, 300, 360 MO MO; QL (30 EA per 30 days) 2 PA; MO; QL (60 EA per 30 days) 2 PA; MO; QL (20 EA per 30 days) 2 MO; QL (60 EA per 30 days) 2 MO; QL (30 EA per 30 days) MO MO TEKTURNA ORAL TABLET 50 MG, 300 MG 3 MO; QL (30 EA per 30 days) TEKTURNA HCT ORAL TABLET MG, MG, MG, MG triamterene-hydrochlorothiazid oral capsule triamterene-hydrochlorothiazid oral tablet , TYVASO INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION.74 MG/2.9 ML (0.6 MG/ML) 3 MO; QL (30 EA per 30 days) MO MO 4 PA; MO; QL (87 ML per 30 days) Página 5 of 03

16 valsartan-hydrochlorothiazide oral tablet , 60-25, , , VENTAVIS INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION 0 MCG/ML, 20 MCG/ML MO verapamil intravenous solution 2.5 /ml HI verapamil oral capsule, 24 hr ER pellet CT 00, 200, 300 verapamil oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 20, 80, PA; MO; QL (270 ML per 30 days) MO MO verapamil oral tablet 20, 40, 80 MO verapamil oral tablet extended release 20, 80, 240 MO ZETIA ORAL TABLET 0 MG 2 MO; QL (30 EA per 30 days) Agonistas Alfa-Adrenrgicos clonidine transdermal patch weekly 0. /24 hr, 0.2 /24 hr MO; CG; QL (4 EA per 28 days) clonidine transdermal patch weekly 0.3 /24 hr MO; CG; QL (8 EA per 28 days) clonidine HCl oral tablet 0., 0.2, 0.3 MO; CG clonidine HCl oral tablet extended release 2 hr 0. midodrine oral tablet 0, 2.5, 5 Agonistas Bloqueadores Alfa-Adrenrgicos QL (20 EA per 30 days) doxazosin oral tablet, 2, 4, 8 MO; CG; QL (60 EA per 30 days) prazosin oral capsule, 5 MO; QL (20 EA per 30 days) prazosin oral capsule 2 MO; QL (240 EA per 30 days) terazosin oral capsule, 0, 2, 5 MO; QL (60 EA per 30 days) Antagonista Receptores Angiotensina Ii candesartan oral tablet 6, 32, 4, 8 MO; CG; QL (30 EA per 30 days) DIOVAN ORAL TABLET 60 MG, 40 MG, 80 MG 3 MO; QL (60 EA per 30 days) DIOVAN ORAL TABLET 320 MG 3 MO; QL (30 EA per 30 days) irbesartan oral tablet 50, 300, 75 MO; QL (30 EA per 30 days) losartan oral tablet 00 MO; QL (30 EA per 30 days) Página 6 of 03

17 losartan oral tablet 25, 50 MO; QL (60 EA per 30 days) telmisartan oral tablet 20, 40, 80 MO telmisartan-amlodipine oral tablet 40-0, 40-5, 80-0, 80-5 telmisartan-hydrochlorothiazid oral tablet , , Página 7 of 03 MO; QL (30 EA per 30 days) MO valsartan oral tablet 60, 40, 80 MO; CG; QL (60 EA per 30 days) valsartan oral tablet 320 MO; CG; QL (30 EA per 30 days) Antiarrítmicos amiodarone intravenous solution 50 /ml HI amiodarone oral tablet 200, 400 MO; CG flecainide oral tablet 00, 50, 50 MO mexiletine oral capsule 50, 200, 250 MO MULTAQ ORAL TABLET 400 MG 2 MO PACERONE ORAL TABLET 00 MG 2 MO Pacerone oral tablet 200 MO propafenone oral capsule,extended release 2 hr 225, 325, 425 MO propafenone oral tablet 50, 225, 300 MO quinidine gluconate oral tablet extended release 324 MO quinidine sulfate oral tablet 200, 300 MO quinidine sulfate oral tablet extended release 300 MO Sorine oral tablet 20, 60, 240, 80 MO sotalol intravenous solution 50 /0 ml (5 /ml) HI sotalol oral tablet 60, 240, 80 MO Sotalol AF oral tablet 20 MO TIKOSYN ORAL CAPSULE 25 MCG, 250 MCG, 500 MCG Diuréticos, Ahorradores De Potasio 2 MO amiloride oral tablet 5 MO; CG eplerenone oral tablet 25, 50 MO; QL (60 EA per 30 days)

18 spironolactone oral tablet 00, 25, 50 MO triamterene-hydrochlorothiazid oral capsule Diuréticos, Curva MO bumetanide injection solution 0.25 /ml HI bumetanide oral tablet 0.5,, 2 MO; CG furosemide injection solution 0 /ml HI furosemide oral solution 0 /ml, 40 /5 ml MO furosemide oral tablet 20, 40, 80 MO torsemide intravenous solution 20 /2 ml (0 /ml) HI torsemide oral tablet 0, 00, 20, 5 MO Diuréticos, Inhibidores Anhidrasa Carbónica acetazolamide oral capsule, extended release 500 MO; CG acetazolamide oral tablet 25, 250 MO; CG methazolamide oral tablet 25, 50 MO Diuréticos, Tiazídicos chlorothiazide oral tablet 250, 500 MO; CG chlorothiazide sodium intravenous recon soln PA; HI chlorthalidone oral tablet 25, 50 MO; CG hydrochlorothiazide oral capsule 2.5 MO hydrochlorothiazide oral tablet 2.5, 25, 50 MO indapamide oral tablet.25, 2.5 MO methyclothiazide oral tablet 5 MO metolazone oral tablet 0, 2.5, 5 MO Dyslipidemicos Derivados Del Ácido Fíbrico fenofibrate oral tablet 60, 54 MO; QL (30 EA per 30 days) fenofibrate micronized oral capsule 30, 43 MO fenofibrate micronized oral capsule 34, 200, 67 MO; QL (30 EA per 30 days) Página 8 of 03

19 fenofibrate nanocrystallized oral tablet 45, 48 fenofibric acid (choline) oral capsule,delayed release(dr/ec) 35, 45 Página 9 of 03 MO; QL (30 EA per 30 days) MO; QL (30 EA per 30 days) gemfibrozil oral tablet 600 MO; QL (60 EA per 30 days) Dyslipidemicos, H Coa Reductasa atorvastatin oral tablet 0, 20, 40, 80 CRESTOR ORAL TABLET 0 MG, 20 MG, 40 MG, 5 MG MO; CG; QL (30 EA per 30 days) 2 ST; MO; QL (30 EA per 30 days) fluvastatin oral capsule 20, 40 MO; QL (60 EA per 30 days) JUVISYNC ORAL TABLET 50-0 MG, MG, MG 3 ST; MO lovastatin oral tablet 0, 20 MO; QL (30 EA per 30 days) lovastatin oral tablet 40 MO; QL (60 EA per 30 days) pravastatin oral tablet 0, 20, 40, 80 MO; QL (30 EA per 30 days) simvastatin oral tablet 0, 20, 40, 5 MO; QL (30 EA per 30 days) simvastatin oral tablet 80 PA; MO; QL (30 EA per 30 days) Inhibidor De La Enzima Convertidora De Angiotensina (Ace) benazepril oral tablet 0, 20, 40, 5 MO; CG; QL (60 EA per 30 days) captopril oral tablet 00 MO; CG; QL (20 EA per 30 days) captopril oral tablet 2.5, 25, 50 MO; CG; QL (90 EA per 30 days) enalapril maleate oral tablet 0, 2.5, 20, 5 MO; QL (60 EA per 30 days) fosinopril oral tablet 0, 20, 40 MO; QL (60 EA per 30 days) lisinopril oral tablet 0, 2.5, 20, 5 MO; QL (30 EA per 30 days) lisinopril oral tablet 30, 40 MO; QL (60 EA per 30 days) moexipril oral tablet 5, 7.5 MO; QL (60 EA per 30 days) perindopril erbumine oral tablet 2, 4, 8 MO; QL (60 EA per 30 days) quinapril oral tablet 0, 20, 40, 5 MO; QL (60 EA per 30 days) ramipril oral capsule.25, 0, 2.5, 5 MO; QL (60 EA per 30 days) trandolapril oral tablet, 2, 4 MO; QL (60 EA per 30 days)

20 Vasodilatadores De Acción Directa Arterial/Venosa ISORDIL ORAL TABLET 40 MG 2 MO isosorbide dinitrate oral tablet 0, 20, 30, 5 isosorbide dinitrate oral tablet extended release 40 MO MO isosorbide dinitrate sublingual tablet 2.5 MO isosorbide mononitrate oral tablet 0, 20 MO isosorbide mononitrate oral tablet extended release 24 hr 20, 30, 60 Minitran transdermal patch 24 hour 0. /hr, 0.2 /hr, 0.4 /hr, 0.6 /hr nitroglycerin transdermal patch 24 hour 0. /hr, 0.2 /hr, 0.4 /hr, 0.6 /hr NITROLINGUAL TRANSLINGUAL SPRAY,NON-AEROSOL 400 MCG/SPRAY NITROSTAT SUBLINGUAL TABLET 0.3 MG, 0.4 MG, 0.6 MG Vasodilatadores, Actan Directo En La Arteria MO MO MO 2 MO 2 MO hydralazine injection solution 20 /ml HI hydralazine oral tablet 0, 00, 25, 50 MO minoxidil oral tablet 0, 2.5 MO Vasodilatadores, Actan Directo En La Arteria/Vena nitroglycerin translingual spray,non-aerosol 400 mcg/spray Agentes Del Sistema Nervioso Central Agentes De Fibromialgia SAVELLA ORAL TABLET 00 MG, 2.5 MG, 25 MG, 50 MG SAVELLA ORAL TABLETS,DOSE PACK 2.5 MG (5)-25 MG(8)-50 MG(42) Agentes De Trastorno Déficit De Atención Hiperactiva, Anfetaminas Amphetamine Salt Combo oral tablet 0, 2.5, 7.5 MO; CG 2 MO; QL (60 EA per 30 days) 2 QL (55 EA per 365 days) MO; CG; QL (60 EA per 30 days) Página 20 of 03

21 Amphetamine Salt Combo oral tablet 20, 5 MO; CG; QL (90 EA per 30 days) dextroamphetamine oral capsule, extended release 5 MO; CG; QL (20 EA per 30 days) ProCentra oral solution 5 /5 ml MO; QL (800 ML per 30 days) Agentes Del Sistema Nervioso Central AUBAGIO ORAL TABLET 4 MG, 7 MG 4 PA; MO; QL (30 EA per 30 days) AVONEX INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT 30 MCG/0.5 ML 4 PA; MO; QL (2 EA per 28 days) BETASERON SUBCUTANEOUS KIT 0.3 MG 4 PA; MO; QL (4 EA per 28 days) COPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE 40 MG/ML COPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT 20 MG/ML dexmethylphenidate oral capsule,er biphasic , 30, 40 dexmethylphenidate oral tablet 0, 2.5, 5 4 PA; QL (2 ML per 28 days) 4 PA; MO; QL (30 EA per 30 days) MO; CG MO; CG; QL (60 EA per 30 days) GILENYA ORAL CAPSULE 0.5 MG 4 PA; MO; QL (28 EA per 28 days) KAPVAY ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 2 HR 0. MG 3 MO; QL (20 EA per 30 days) Metadate ER oral tablet extended release 20 MO; QL (90 EA per 30 days) methylphenidate oral capsule, ER biphasic , 60 methylphenidate oral capsule,er biphasic , 40 methylphenidate oral capsule,er biphasic MO; QL (30 EA per 30 days) MO; QL (30 EA per 30 days) MO; QL (60 EA per 30 days) methylphenidate oral solution 0 /5 ml MO; QL (080 ML per 30 days) methylphenidate oral solution 5 /5 ml MO; QL (260 ML per 30 days) methylphenidate oral tablet 0 MO; QL (80 EA per 30 days) methylphenidate oral tablet 5 MO; QL (360 EA per 30 days) methylphenidate oral tablet extended release 20 methylphenidate oral tablet extended release 24hr 8, 27 MO; QL (90 EA per 30 days) MO; QL (90 EA per 30 days) Página 2 of 03

22 methylphenidate oral tablet extended release 24hr 36, 54 REBIF (WITH ALBUMIN) SUBCUTANEOUS SYRINGE 22 MCG/0.5 ML, 44 MCG/0.5 ML REBIF TITRATION PACK SUBCUTANEOUS SYRINGE 8.8MCG/0.2ML-22 MCG/0.5ML (6) STRATTERA ORAL CAPSULE 0 MG, 00 MG, 8 MG, 25 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG TYSABRI INTRAVENOUS SOLUTION 300 MG/5 ML Sistema Nervioso Central, Otros MO; QL (60 EA per 30 days) 4 PA; MO; QL (6 ML per 28 days) 4 PA; MO; QL (4.2 ML per 28 days) 2 ST; MO; QL (30 EA per 30 days) 4 PA; HI; QL (5 ML per 28 days) HETLIOZ ORAL CAPSULE 20 MG 4 PA; MO; QL (30 EA per 30 days) NUEDEXTA ORAL CAPSULE 20-0 MG 3 riluzole oral tablet 50 PA; MO XENAZINE ORAL TABLET 2.5 MG, 25 MG 4 PA; MO; QL (24 EA per 25 days) Agentes Del Tracto Respiratorio Agentes Anti-Citomegalovirus (Cmv) azelastine nasal spray,non-aerosol 0.5 % (205.5 mcg) CG; QL (30 ML per 25 days) cetirizine oral solution /ml MO; CG desloratadine oral tablet 5 MO; CG desloratadine oral tablet,disintegrating 2.5, 5 MO; CG diphenhydramine HCl injection solution 50 /ml CG levocetirizine oral solution 2.5 /5 ml MO levocetirizine oral tablet 5 MO; QL (30 EA per 30 days) Agentes Del Sistema Respiratorio albuterol sulfate inhalation solution for nebulization 0.63 /3 ml,.25 /3 ml, 2.5 /3 ml (0.083 %) albuterol sulfate inhalation solution for nebulization 5 /ml albuterol sulfate oral syrup 2 /5 ml MO; CG albuterol sulfate oral tablet 2, 4 MO; CG PA; MO; CG; QL (360 ML per 25 days) PA; MO; CG; QL (60 ML per 25 days) Página 22 of 03

23 albuterol sulfate oral tablet extended release 2 hr 4, 8 EPIPEN 2-PAK INJECTION AUTO-INJECTOR 0.3 MG/0.3 ML (:,000) EPIPEN JR 2-PAK INJECTION AUTO- INJECTOR 0.5 MG/0.3 ML (:2,000) FORADIL AEROLIZER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION DEVICE 2 MCG levalbuterol HCl inhalation solution for nebulization.25 /0.5 ml PROAIR HFA INHALATION HFA AEROSOL INHALER 90 MCG/ACTUATION PROVENTIL HFA INHALATION HFA AEROSOL INHALER 90 MCG/ACTUATION SEREVENT DISKUS INHALATION BLISTER WITH DEVICE 50 MCG/DOSE Agentes Del Sistema Respiratorio, Otros ADVAIR DISKUS INHALATION BLISTER WITH DEVICE MCG/DOSE, MCG/DOSE, MCG/DOSE ADVAIR HFA INHALATION HFA AEROSOL INHALER 5-2 MCG/ACTUATION, MCG/ACTUATION, 45-2 MCG/ACTUATION COMBIVENT INHALATION AEROSOL 8-03 MCG/ACTUATION COMBIVENT RESPIMAT INHALATION AEROSOL MCG/ACTUATION ipratropium-albuterol inhalation solution for nebulization (2.5 base)/3 ml levalbuterol HCl inhalation solution for nebulization 0.3 /3 ml, 0.63 /3 ml PULMOZYME INHALATION SOLUTION MG/ML SYMBICORT INHALATION HFA AEROSOL INHALER MCG/ACTUATION SYMBICORT INHALATION HFA AEROSOL INHALER MCG/ACTUATION MO; CG 2 QL (2 EA per 30 days) 2 QL (2 EA per 30 days) 2 MO; QL (60 EA per 30 days) PA; MO 2 MO; QL (7 GM per 30 days) 3 MO; QL (4 GM per 30 days) 2 MO; QL (60 EA per 30 days) 2 MO; QL (60 EA per 30 days) 2 MO; QL (2 GM per 30 days) 2 MO 2 MO; QL (8 GM per 30 days) PA; MO; QL (540 ML per 25 days) PA; MO; QL (540 ML per 30 days) 4 PA; MO 3 MO; QL ( GM per 30 days) 3 MO; QL (2 GM per 30 days) Página 23 of 03

24 XOLAIR SUBCUTANEOUS RECON SOLN 50 MG Agentes Del Tracto Respiratorio, Otros acetylcysteine solution 00 /ml (0 %), 200 /ml (20 %) ARALAST NP INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG 4 PA; MO; QL (6 EA per 28 days) PA; CG 4 PA; HI DALIRESP ORAL TABLET 500 MCG 3 PA; MO KALYDECO ORAL TABLET 50 MG 4 PA; MO LUMIZYME INTRAVENOUS RECON SOLN 50 MG TYZINE NASAL DROPS 0.05 %, 0. % 2 Antihipertensivos Pulmonares 4 PA; HI ADCIRCA ORAL TABLET 20 MG 4 PA; MO; QL (60 EA per 30 days) ADEMPAS ORAL TABLET 0.5 MG, MG,.5 MG, 2 MG, 2.5 MG 4 PA; MO; QL (90 EA per 30 days) LETAIRIS ORAL TABLET 0 MG, 5 MG 4 PA; MO; QL (30 EA per 30 days) REVATIO INTRAVENOUS SOLUTION 0 MG/2.5 ML 4 PA; HI; QL (25 ML per 30 days) sildenafil oral tablet 20 2 QL (90 EA per 30 days) TRACLEER ORAL TABLET 25 MG, 62.5 MG 4 PA; MO; QL (60 EA per 30 days) Anti-Inflamatorios, Corticosteroides Inhalados BREO ELLIPTA INHALATION BLISTER WITH DEVICE MCG/DOSE budesonide inhalation suspension for nebulization 0.25 /2 ml, 0.5 /2 ml FLOVENT DISKUS INHALATION BLISTER WITH DEVICE 00 MCG/ACTUATION, 50 MCG/ACTUATION FLOVENT DISKUS INHALATION BLISTER WITH DEVICE 250 MCG/ACTUATION FLOVENT HFA INHALATION AEROSOL 0 MCG/ACTUATION, 220 MCG/ACTUATION FLOVENT HFA INHALATION AEROSOL 44 MCG/ACTUATION 3 MO; QL (60 EA per 30 days) PA; MO; CG; QL (20 ML per 30 days) 2 MO; QL (60 EA per 30 days) 2 MO; QL (240 EA per 30 days) 2 MO; QL (24 GM per 30 days) 2 MO; QL (2.2 GM per 30 days) Página 24 of 03

25 flunisolide nasal spray,non-aerosol 29 mcg (0.025 %) fluticasone nasal spray,suspension 50 mcg/actuation QVAR INHALATION AEROSOL 40 MCG/ACTUATION, 80 MCG/ACTUATION triamcinolone acetonide nasal aerosol,spray 55 mcg Antileucotrieno MO MO; QL (6 GM per 30 days) 3 MO; QL (7.4 GM per 30 days) MO; QL (7 GM per 30 days) montelukast oral granules in packet 4 MO; QL (30 EA per 30 days) montelukast oral tablet 0 MO; QL (30 EA per 30 days) montelukast oral tablet,chewable 4, 5 MO; QL (30 EA per 30 days) zafirlukast oral tablet 0, 20 MO; QL (60 EA per 30 days) Broncodilatadores, Anticolinrgicos ATROVENT HFA INHALATION HFA AEROSOL INHALER 7 MCG/ACTUATION 2 MO; QL (26 GM per 30 days) ipratropium bromide inhalation solution 0.02 % PA; MO; QL (252 ML per 25 days) ipratropium bromide nasal spray,non-aerosol 0.03 %, 0.06 % SPIRIVA WITH HANDIHALER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION DEVICE 8 MCG TUDORZA PRESSAIR INHALATION AEROSOL POWDR BREATH ACTIVATED 400 MCG/ACTUATION Broncodilatadores, Inhibidores De Fosfodiesterasa (Xantinas) aminophylline intravenous solution 250 /0 ml HI ELIXOPHYLLIN ORAL ELIXIR 80 MG/5 ML 3 MO MO; QL (30 ML per 30 days) 2 MO; QL (30 EA per 30 days) 3 MO; QL (60 EA per 30 days) theophylline oral solution 80 /5 ml MO; CG theophylline oral tablet extended release 400, 600 theophylline oral tablet extended release 2 hr 00, 200, 300, 450 Estabilizadores De Mastocitos cromolyn inhalation solution for nebulization 20 /2 ml MO MO PA; MO; CG; QL (240 ML per 25 days) Página 25 of 03

26 cromolyn oral solution 00 /5 ml CG Agentes Dermatológicos Agentes Dermatológicos acitretin oral capsule 0, 7.5, 25 4 PA; CG ammonium lactate topical cream 2 % CG ammonium lactate topical lotion 2 % CG betamethasone dipropionate topical lotion 0.05 % CG calcipotriene topical cream % CG; QL (20 GM per 30 days) calcipotriene topical ointment % CG; QL (20 GM per 30 days) calcipotriene topical solution % CG; QL (60 ML per 30 days) clindamycin-benzoyl peroxide topical gel -5 % CG clotrimazole-betamethasone topical cream % clotrimazole-betamethasone topical lotion % CONDYLOX TOPICAL GEL 0.5 % 2 Página 26 of 03 CG CG ELIDEL TOPICAL CREAM % 2 ST erythromycin-benzoyl peroxide topical gel 3-5 % fluorouracil intravenous solution 2.5 gram/50 ml HI fluorouracil topical cream 5 % fluorouracil topical solution 2 %, 5 % fluticasone topical lotion 0.05 % imiquimod topical cream in packet 5 % QL (2 EA per 30 days) methoxsalen rapid oral capsule 0 CG Myorisan oral capsule 0, 20, 40 nystatin-triamcinolone topical cream 00, unit/g-% nystatin-triamcinolone topical ointment 00, unit/gram-% OXSORALEN ULTRA ORAL CAPSULE 0 MG 4 podofilox topical solution 0.5 % PROTOPIC TOPICAL OINTMENT 0.03 %, 0. % 3 ST

27 SANTYL TOPICAL OINTMENT 250 UNIT/GRAM selenium sulfide topical suspension 2.5 % SOLARAZE TOPICAL GEL 3 % 2 TAZORAC TOPICAL CREAM 0.05 %, 0. % 3 PA; QL (00 GM per 30 days) TAZORAC TOPICAL GEL 0.05 %, 0. % 3 PA; QL (00 GM per 30 days) VEREGEN TOPICAL OINTMENT 5 % 3 QL (5 GM per 30 days) ZONALON TOPICAL CREAM 5 % 2 QL (45 GM per 30 days) Agentes Gastrointestinales Agentes Gastrointestinales, Otros CHENODAL ORAL TABLET 250 MG 4 loperamide oral capsule 2 MO RELISTOR SUBCUTANEOUS KIT 2 MG/0.6 ML Página 27 of PA ursodiol oral capsule 300 MO ursodiol oral tablet 250, 500 MO Agentes Para El Sndrome De Colon Irritable LINZESS ORAL CAPSULE 45 MCG, 290 MCG 3 PA; MO; QL (30 EA per 30 days) LOTRONEX ORAL TABLET 0.5 MG, MG 2 MO Antiespasmdicos, Gastrointestinales dicyclomine oral capsule 0 CG dicyclomine oral solution 0 /5 ml CG dicyclomine oral tablet 20 CG glycopyrrolate injection solution 0.2 /ml glycopyrrolate oral tablet, 2 Histamina 2 (H2) Receptor Antagonistas famotidine oral suspension 40 /5 ml MO famotidine oral tablet 20, 40 MO famotidine (PF) intravenous solution 20 /2 ml HI famotidine (PF)-NaCl (iso-os) intravenous piggyback 20 /50 ml HI ranitidine HCl injection solution 25 /ml HI ranitidine HCl oral capsule 50, 300 MO

28 ranitidine HCl oral syrup 5 /ml MO ranitidine HCl oral tablet 50, 300 MO Inhibidores De La Bomba De Protones esomeprazole sodium intravenous recon soln 20, 40 lansoprazole oral capsule,delayed release(dr/ec) 5, 30 NEXIUM IV INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG, 40 MG omeprazole oral capsule,delayed release(dr/ec) 0, 40 omeprazole oral capsule,delayed release(dr/ec) 20 Página 28 of 03 HI MO; QL (30 EA per 30 days) 2 HI pantoprazole intravenous recon soln 40 HI pantoprazole oral tablet,delayed release (DR/EC) 20, 40 Laxantes MO; QL (30 EA per 30 days) MO; QL (60 EA per 30 days) MO; QL (30 EA per 30 days) Constulose oral solution 0 gram/5 ml MO; CG Enulose oral solution 0 gram/5 ml MO Gavilyte-C oral recon soln gram GaviLyte-N oral recon soln 420 gram Generlac oral solution 0 gram/5 ml MO KRISTALOSE ORAL PACKET 0 GRAM, 20 GRAM 3 MO lactulose oral solution 0 gram/5 ml MO polyethylene glycol 3350 oral powder 7 gram/dose SUPREP ORAL RECON SOLN GRAM TriLyte With Flavor Packets oral recon soln 420 gram Protectores 3 PA misoprostol oral tablet 00 mcg, 200 mcg MO sucralfate oral tablet gram MO Agentes Genitourinarios

29 Agentes Genitourinarios bethanechol chloride oral tablet 0, 25, 5, 50 Página 29 of 03 CG CIALIS ORAL TABLET 2.5 MG, 5 MG 3 PA; MO; QL (30 EA per 30 days) potassium citrate oral tablet extended release 0 meq, 5 meq sodium phenylbutyrate oral powder 0.94 gram/gram Agentes Hipertrofia Prostática Benigna MO alfuzosin oral tablet extended release 24 hr 0 MO; CG; QL (30 EA per 30 days) AVODART ORAL CAPSULE 0.5 MG 2 ST; MO; QL (30 EA per 30 days) finasteride oral tablet 5 MO; QL (30 EA per 30 days) JALYN ORAL CAPSULE, ER MULTIPHASE 24 HR MG tamsulosin oral capsule,extended release 24hr 0.4 Antiespasmdicos, Urinarios flavoxate oral tablet 00 MO GELNIQUE TRANSDERMAL GEL IN METERED-DOSE PUMP 28 MG/0.92 GRAM (3 %) 2 MO; QL (30 EA per 30 days) MO; QL (60 EA per 30 days) 2 ST; MO oxybutynin chloride oral syrup 5 /5 ml MO oxybutynin chloride oral tablet 5 MO oxybutynin chloride oral tablet extended release 24hr 0, 5 oxybutynin chloride oral tablet extended release 24hr 5 tolterodine oral capsule,extended release 24hr 2, 4 MO; QL (60 EA per 30 days) MO; QL (30 EA per 30 days) MO tolterodine oral tablet, 2 MO; QL (60 EA per 30 days) Enlazadores De Fosfato calcium acetate oral capsule 667 MO; CG RENAGEL ORAL TABLET 400 MG, 800 MG 2 MO RENVELA ORAL TABLET 800 MG 2 MO; QL (525 EA per 30 days) Agentes Hormonales, Estimulantes/Reemplazo/Modificadores (Adrenal)

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