Formulario para el 2013

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1 Advantra Silver (HMO-POS) Advantra Silver Plus (HMO-POS) Advantra Elite (HMO) Atlanta/Savannah/Augusta/Columbus Formulario para el 2013 (Lista de Medicamentos Cubiertos) LEA, POR FAVOR: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRE ESTE PLAN Nota a los afiliados: Este formulario cambió desde el año pasado. Consulte este documento para asegurarse de que aún contenga los s que usted toma. Los beneficiarios deben usar las farmacias de la red para acceder a sus beneficios de s recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, las primas y/o los copagos/coaseguros podrían cambiar el 1 de enero de Coventry Health Care of Georgia, Inc. es un Plan de Atención Coordinada con un contrato de Medicare. Es posible disponer de este documento gratis en otras variantes de formato. Llame al (solo los usuarios de TTY/TDD deben llamar al: 711, Servicios de Retransmisión de Telecomunicaciones), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, si necesita información sobre el plan en otro formato. Disponemos de esta información gratis en otros idiomas. Comuníquese con servicios al afiliado al: , las 24 horas del día, los 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY/TTD deben llamar al 711, Servicios de Retransmisión de Telecomunicaciones). Y0022_PDPCCP_2013_1085_1531_FINAL aprobado 07/ , 5 08/15/2012 RX-13-GA2

2 Qué es el formulario de Advantra Silver (HMO-POS), Advantra Silver Plus (HMO-POS) y Advantra Elite (HMO)? Un formulario es una lista de s cubiertos seleccionados por Advantra Silver (HMO-POS), Advantra Silver Plus (HMO-POS) y Advantra Elite (HMO) tras consultar a un equipo de proveedores de atención de salud, los cuales representan los s recetados que se consideran como parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, Advantra Silver (HMO-POS), Advantra Silver Plus (HMO-POS) y Advantra Elite (HMO) cubrirán los s que aparecen en nuestro formulario siempre que el sea clínicamente necesario, la receta sea adquirida en una farmacia de la red de Advantra Silver (HMO-POS), Advantra Silver Plus (HMO-POS) y Advantra Elite (HMO) y se cumplan las demás reglas del plan. Para más información acerca de cómo adquirir sus s recetados, consulte su documento de Evidencia de Cobertura. Es posible que cambie el formulario? Generalmente, si usted está tomando un incluido en nuestro formulario del 2013 que estaba cubierto a principios de año, no descontinuaremos ni reduciremos su cobertura de dicho durante el año de cobertura 2013, excepto cuando estuviera disponible un nuevo genérico más económico o si se divulgara información adversa sobre la seguridad o eficacia de un. Otro tipo de cambios al formulario, como por ejemplo, la eliminación de un de nuestro formulario, no afectará a los afiliados que estén tomando actualmente el, excepto si dicho es retirado del mercado por razones de seguridad. Dicho permanecerá disponible al mismo nivel de gastos compartidos para aquellos afiliados que lo tomen en lo que resta del año de cobertura. Creemos que es importante que usted continúe teniendo acceso, durante el resto del año de cobertura, a los s del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en que pueda ahorrar más dinero o que podamos garantizar su seguridad. En caso de que eliminemos s de nuestro formulario, agreguemos la solicitud de una autorización previa, establezcamos límites en cuanto a la cantidad y/o apliquemos restricciones de terapia escalonada a un, o bien, traslademos el a un nivel de gastos compartidos más alto, debemos notificar a los afiliados que se vean afectados sobre este cambio al menos 60 días antes de la fecha en que el cambio entre en vigor, o bien, en el momento en que el afiliado solicite una reposición del, oportunidad en la que a dicha persona se le suministrará el en una cantidad suficiente para 60 días. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) considera que un de nuestro formulario no es apto para el consumo, o si el fabricante del retira el del mercado, nosotros inmediatamente sacaremos el de nuestro formulario y notificaremos a los afiliados que toman el. El formulario adjunto está actualizado al 15 de agosto de A fin de recibir información más reciente sobre los s cubiertos por Advantra Silver (HMO-POS), Advantra Silver Plus (HMO-POS) y Advantra Elite (HMO), visite nuestro sitio en la Internet en: Advantra Silver (HMO-POS), Advantra Silver Plus (HMO-POS) y Advantra Elite (HMO), o llame a Servicios al Afiliado a: Advantra Silver (HMO-POS), Advantra Silver Plus (HMO-POS) y Advantra Elite (HMO), , las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711, Servicios de Retransmisión de Telecomunicaciones. En el caso de que a mediados del año se haga un cambio en el formulario (que no sea de rutina), tal como pasar un preferido del formulario a un nivel no preferido del formulario, añadir un requisito o límite de más a un, eliminar una dosis o cambiar un por una alternativa terapéutica añadiendo o eliminando un o modificando el nivel en que se encuentra a consecuencia de una alternativa terapéutica, notificaremos a usted por escrito el cambio (que no sea de rutina) en el formulario. Visite nuestro sitio en Internet o consulte su Explicación de Beneficios (EOB) mensual para informarse sobre cambios (que no sean de rutina) en el formulario. Además, actualizaremos el formulario nuestro que se puede buscar en línea. A-2

3 Cómo se usa el formulario? Hay dos formas de buscar su en el formulario: Problema de salud El formulario comienza en la página B-1. Los s en este formulario están agrupados por categorías, según el tratamiento de enfermedades en que se utilizan. Por ejemplo, los s utilizados para tratar una afección cardíaca aparecen en la categoría Agentes Cardiovasculares. Si usted sabe para qué se utiliza el, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página B-1. Después, busque su en la lista correspondiente a dicha categoría. Listado por orden alfabético Si no está seguro en qué categoría buscar, deberá buscar su en el Índice que comienza en la página Índice-1. El Índice le ofrece una lista por orden alfabético de todos los s incluidos en este documento. En el Índice se relacionan tanto los s de marca como los genéricos. Busque en el Índice y encuentre allí su. Junto a su, verá el número de la página en la que puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y busque el nombre de su en la primera columna de la lista. Qué son los s genéricos? Advantra Silver (HMO-POS), Advantra Silver Plus (HMO-POS) y Advantra Elite (HMO) cubren tanto los s de marca como los s genéricos. Un genérico es un aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) que contiene el mismo ingrediente activo que el de marca. Por lo general, los s genéricos cuestan menos que los de marca. Qué son los s compuestos? Los s compuestos se componen de dos o más ingredientes y requieren una receta de un médico. Además, los s compuestos son preparados por un farmacéutico que mezcla varios ingredientes para personalizar el a fin de satisfacer sus necesidades médicas individuales. Los s compuestos generalmente tienen los mismos ingredientes activos que los s recetados genéricos y los s de marca, pero se diferencian en (a) la concentración, (b) los ingredientes inactivos, como conservantes, colorantes, azúcares y otros ingredientes inactivos que se encuentran en los s recetados normales y (c) la forma de presentación. El Plan solo cubre los compuestos cuando uno o más de los ingredientes del compuesto son reconocidos por Medicare como productos elegibles para s de la Parte D. El plan solo cubre un suministro para hasta 30 días por vez porque los s compuestos no tienen una fecha de vencimiento prolongada como los s de fabricación comercial. El gasto compartido del afiliado para un compuesto se basa en diversos factores. (1) Durante la fase de cobertura inicial del beneficio, el gasto compartido del afiliado se determina de acuerdo con el ingrediente individual del compuesto que se encuentre en el nivel más alto del formulario. (2) Durante la brecha de cobertura o la etapa catastrófica del beneficio, el gasto compartido del afiliado se basa en el diseño del beneficio y en los s individuales en el compuesto. (consulte el Aviso Anual de Cambios/Evidencia de Cobertura para conocer los pormenores de los beneficios). Independientemente de la fase de beneficios, pueden aplicarse restricciones de s a los ingredientes individuales (ver abajo). Existe alguna otra restricción en mi cobertura? Algunos s cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden comprender: Autorización previa: Advantra Silver (HMO-POS), Advantra Silver Plus (HMO-POS) y Advantra Elite (HMO) exigen que usted o su médico reciba una autorización previa para adquirir determinados A-3

4 s. Esto significa que usted necesitará obtener una aprobación de Advantra Silver (HMO- POS), Advantra Silver Plus (HMO-POS) y Advantra Elite (HMO) antes de adquirir sus s recetados. Si usted no obtiene la aprobación, es posible que Advantra Silver (HMO-POS), Advantra Silver Plus (HMO-POS) y Advantra Elite (HMO) no cubran sus s. Límites en cuanto a la cantidad: Para algunos s, Advantra Silver (HMO-POS), Advantra Silver Plus (HMO-POS) y Advantra Elite (HMO), limitan la cantidad del que Advantra Silver (HMO-POS), Advantra Silver Plus (HMO-POS) y Advantra Elite (HMO) cubrirán. Por ejemplo, Advantra Silver (HMO-POS), Advantra Silver Plus (HMO-POS) y Advantra Elite (HMO), no proporcionan más de 2 inhaladores por receta de ProAir HFA cada 30 días. En la lista de s del formulario usted verá que figura PROAIR HFA INHALER QL 2 inhalers 30DY. Terapia escalonada: En algunos casos, Advantra Silver (HMO-POS), Advantra Silver Plus (HMO- POS) y Advantra Elite (HMO) exigen que usted pruebe primero determinados s para tratar su problema de salud antes de cubrirle otro para la misma afección. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B se utilizan para tratar su problema de salud, es posible que Advantra Silver (HMO-POS), Advantra Silver Plus (HMO-POS) y Advantra Elite (HMO) no cubran el Medicamento B a menos que usted haya probado antes el Medicamento A. Si el Medicamento A no da el resultado esperado, Advantra Silver (HMO-POS), Advantra Silver Plus (HMO-POS) y Advantra Elite (HMO) cubrirán entonces el Medicamento B. Usted puede averiguar si su tiene algún requisito o límite adicional consultando el formulario que comienza en la página B-1. También puede obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a s cubiertos específicos visitando nuestra página en Internet en: Advantra Silver (HMO-POS), Advantra Silver Plus (HMO-POS) y Advantra Elite (HMO), Usted también puede solicitar a Advantra Silver (HMO-POS), Advantra Silver Plus (HMO-POS) y Advantra Elite (HMO) que hagan una excepción a estas restricciones o límites. Consulte la sección Cómo solicito una excepción al formulario de Advantra Silver (HMO-POS), Advantra Silver Plus (HMO-POS) y Advantra Elite (HMO)? en la página A-5 para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Se puede obtener un suministro a largo plazo prolongado por hasta 90 días de todos los s en este formulario? Advantra Silver (HMO-POS), Advantra Silver Plus (HMO-POS) y Advantra Elite (HMO) solamente proporcionan un suministro a largo plazo prolongado (hasta 90 días) de aquellos s en los que aparece la abreviatura 90D en la columna de en el formulario. Si en la columna del formulario, el que usted necesita no tiene la abreviatura 90D, Advantra Silver (HMO-POS), Advantra Silver Plus (HMO-POS) y Advantra Elite (HMO) no proporcionarán cobertura para el suministro prolongado. La cobertura de los s para los que no se indica 90D en la columna de es la siguiente: Se cubrirá automáticamente un suministro de hasta 30 días por reposición de aquellos s de los cuales no se indique un límite con respecto a la cantidad. Los s que están normalmente restringidos a un suministro de 30 días incluyen las sustancias controladas por la FDA y los agentes de alto costo. Se cubrirá un suministro de hasta 30 días por reposición de aquellos s de los cuales se indique un límite respecto a la cantidad, salvo que se especifique otra cantidad de días en la nota sobre el límite de cantidad. Los s que normalmente están limitados a un suministro menor a 30 días incluyen s selectos usados para el dolor y algunos antibióticos ya que normalmente estos solamente se necesitan por un corto plazo para el tratamiento de un problema médico. Un ejemplo de un limitado a menos de 30 días por receta es vancomicina (nombre comercial A-4

5 Vancocin) en tabletas de 125 mg, el cual tiene un límite de cantidad de 56 cápsulas cada 14 días en la lista de s del formulario. Para más información sobre cómo leer este formulario, consulte la sección Cómo leer la Lista de Medicamentos en la página A-7. Qué son los s sin receta (OTC)? Los s OTC (over-the-counter) son aquellos que se venden sin receta, que generalmente no están cubiertos por un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. No obstante, Advantra Silver (HMO-POS), Advantra Silver Plus (HMO-POS) y Advantra Elite (HMO) cubren los s sin receta indicados en la siguiente tabla como parte de la Terapia Escalonada y cuando su médico u otro profesional le extienda una receta. Nosotros garantizamos un suministro de 30 días a todos los afiliados y un suministro de 31 días a los afiliados que están en cuidados prolongados. Su copago por estos s sin receta cubiertos es de $0, independientemente de la etapa en la que esté del beneficio de s recetados. El costo de estos s sin receta cubiertos no contará para el total de los costos en s de usted. Todos los s sin receta tienen límites en cuanto a la cantidad. Nombre del Forma Concentración Loratadina Tabletas 10 mg Loratadina Tabletas solubles 10 mg Loratadina Jarabe 5 mg/5 ml Loratadina y sulfato de pseudoefedrina Tabletas de 12 horas 5 mg/120 mg Loratadina y sulfato de pseudoefedrina Tabletas de 24 horas 10 mg/240 mg Cetirizina Tabletas 5 mg Cetirizina Tabletas 10 mg Cetirizina Tabletas masticables 5 mg Cetirizina Tabletas masticables 10 mg Cetirizina Jarabe 1 mg/ml Hidrocloruro de cetirizina y pseudoefedrina Tabletas de 12 horas 5 mg/120 mg Qué puedo hacer si mi no está en el formulario? Si su, la concentración del o la forma de dosificación del (ejemplos de formas de dosificación incluyen entre otras, tabletas de liberación prolongada, suspensión o inyección) no están incluidos en este formulario, usted deberá comunicarse primero con Servicios al Afiliado y confirmar que su, la concentración o la forma de dosificación no estén cubiertos. En ocasiones, una concentración o forma de dosificación específica podría no estar publicada en el formulario. Si tiene preguntas sobre la cobertura, llame a Servicios al Afiliado. Si resulta que Advantra Silver (HMO-POS), Advantra Silver Plus (HMO-POS) y Advantra Elite (HMO) no cubren su, usted tiene dos opciones: Puede pedirle a Servicios al Afiliado que le proporcione una lista de s similares que estén cubiertos por Advantra Silver (HMO-POS), Advantra Silver Plus (HMO-POS) y Advantra Elite (HMO). Cuando usted reciba la lista, muéstresela a su médico o a la persona que extiende la receta y pídale que le recete un similar que esté cubierto por Advantra Silver (HMO-POS), Advantra Silver Plus (HMO-POS) y Advantra Elite (HMO). Si lo prefiere, también puede llevar este formulario impreso a su próxima cita con el médico o con la persona que extiende la receta y preguntar a ellos si es posible usar otro en la lista del formulario para su afección. Usted también puede solicitar a Advantra Silver (HMO-POS), Advantra Silver Plus (HMO-POS) y Advantra Elite (HMO) que hagan una excepción y cubran su. Consulte a continuación cómo solicitar una excepción. A-5

6 Cómo se solicita una excepción al Formulario de Advantra Silver (HMO- POS), Advantra Silver Plus (HMO-POS) y Advantra Elite (HMO)? Usted también puede solicitar a Advantra Silver (HMO-POS), Advantra Silver Plus (HMO-POS) y Advantra Elite (HMO) que hagan una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que usted puede solicitarnos. Puede solicitar que cubramos su incluso si el mismo no está en nuestro formulario. Puede solicitar que renunciemos a las restricciones o límites de la cobertura en el caso de su. Por ejemplo, para algunos s, Advantra Silver (HMO-POS), Advantra Silver Plus (HMO-POS) y Advantra Elite (HMO), limitan la cantidad del que cubriremos. Si su tiene un límite de cantidad, usted puede pedirnos que no hagamos valer el límite y cubramos una mayor cantidad del. Puede pedirnos que le demos un nivel más alto de cobertura a su. Si su se encuentra en nuestro de Medicamentos de Marca No Preferidos, el nivel más alto supeditado al proceso de excepción al nivel, puede solicitarnos que lo cubramos al monto de gastos compartidos que corresponde a los s del de Marca Preferidos, el nivel más bajo supeditado al proceso de excepción al nivel. Esto reduciría el monto que usted tendría que pagar por su. Tenga en cuenta que si le concedemos su solicitud de cubrir un que no esté incluido en nuestro formulario, usted no podrá pedirnos que le demos un nivel más alto de cobertura a dicho. Tampoco podrá pedirnos que le demos un mayor nivel de cobertura a los s que se encuentran en el nivel de Medicamentos de Especialidad. En general, Advantra Silver (HMO-POS), Advantra Silver Plus (HMO-POS) y Advantra Elite (HMO) solo aprobarán su solicitud para una excepción si el alternativo está incluido en el formulario del plan, el de un nivel más bajo o las restricciones adicionales en su uso no tuvieran la misma efectividad en el tratamiento de su padecimiento y/o pudieran causarle efectos clínicos adversos. Usted deberá comunicarse con nosotros para solicitar que tomemos una decisión inicial sobre la cobertura para hacer una excepción de restricción de uso, formulario o cambio de nivel de un. Cuando solicite una excepción de restricción de uso, formulario o cambio de nivel de un, usted deberá presentar una declaración de su médico o de la persona que extiende la receta que respalde su solicitud. Generalmente, debemos tomar una decisión en un plazo de 72 horas después de haber recibido la declaración de respaldo de su médico o de la persona que extiende la receta. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted, su médico o la persona que extiende la receta opinan que su salud se podría dañar seriamente al esperar hasta 72 horas por una decisión. Si se le concede su solicitud para acelerar el proceso, debemos darle una decisión a más tardar 24 horas después de que recibamos la declaración de respaldo de su médico o de la persona que extiende la receta. Qué debo hacer antes de que pueda hablar con mi médico sobre la posibilidad de cambiar de s o solicitar una excepción? Como afiliado, nuevo o no, a nuestro plan, usted podría estar tomando s que no están en nuestro formulario. O es posible que esté tomando un que está en nuestro formulario, pero que la posibilidad suya de adquirirlo sea limitada. Por ejemplo, puede que necesite una autorización previa nuestra para adquirir su recetado. Deberá hablar con su médico o con la persona que extiende la receta para decidir si le convendría cambiar a otro adecuado que nosotros cubramos o solicitar una excepción al formulario de modo que cubriéramos el que usted toma. Mientras no hable con su médico o con la persona que extiende la receta para decidir lo que mejor le conviene a usted, en determinados casos podemos cubrir sus s los primeros 90 días de su afiliación a nuestro plan. De cada uno de sus s que no aparezcan en el formulario o para los que su posibilidad de adquirirlos sea limitada, le cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que tenga una receta A-6

7 extendida por menos días, en cuyo caso autorizaremos despachos múltiples para suministrarle el por un total de hasta 30 días), al acudir a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días no pagaremos estos s aunque usted se hubiera afiliado al plan hace menos de 90 días. Si usted reside en una instalación de cuidados prolongados, le permitiremos la reposición de su recetado hasta recibir un suministro de transición de 91 días (a menos que tenga una receta extendida por menos días). Cubriremos más de una reposición de estos s durante los primeros 90 días de su afiliación a nuestro plan. Si necesita un que no aparece en nuestro formulario, o si su posibilidad de adquirir los s es limitada, pero ya pasaron los 90 primeros días de su afiliación a nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese (a menos que tenga una receta por menos días) mientras solicita una excepción al formulario. En el caso de los afiliados que estén cambiando de una rutina de tratamiento a otra (por ejemplo, al ser dado de alta de un hospital para ingresar en una instalación de cuidados prolongados o regresar a su domicilio), tanto el afiliado como el proveedor necesitarán utilizar nuestro proceso de excepción y apelación si los s no están en nuestro formulario. A los afiliados que ingresen en, o se les dé de alta de, una instalación de cuidados prolongados, se les autorizará un único suministro de emergencia de 31 días de aquellos s para los que el afiliado no haya recibido ya un suministro de transición. Además, el farmacéutico a cargo de despachar podrá anular las correcciones de reposiciones anticipadas, donde sea adecuado, a los afiliados que ingresen o sean dados de alta de una instalación de cuidados prolongados donde a los beneficiarios no se les permita llevarse a su nueva ubicación los s que les hayan despachado previamente. Para más información Para obtener una información más detallada sobre la cobertura de s recetados de Advantra Silver (HMO-POS), Advantra Silver Plus (HMO-POS) y Advantra Elite (HMO), consulte su documento de Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas sobre Advantra Silver (HMO-POS), Advantra Silver Plus (HMO-POS) y Advantra Elite (HMO), llame a Servicios al Afiliado al: Advantra Silver (HMO-POS), Advantra Silver Plus (HMO-POS) y Advantra Elite (HMO), , las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711, Servicios de Retransmisión de Telecomunicaciones. O visite Advantra Silver (HMO-POS), Advantra Silver Plus (HMO-POS) y Advantra Elite (HMO), Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de Medicare para s recetados, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al: O visite Formulario de Advantra Silver (HMO-POS), Advantra Silver Plus (HMO-POS) y Advantra Elite (HMO) El formulario que comienza en la página B-1 proporciona información de cobertura sobre algunos de los s cubiertos en Advantra Silver (HMO-POS), Advantra Silver Plus (HMO-POS) y Advantra Elite (HMO) ( el plan ). Si usted tiene algún inconveniente para encontrar su en la lista, consulte el Índice que comienza en la página Índice-1. Cómo leer la Lista de Medicamentos La lista de s del formulario, que comienza en la página B-1, se muestra en forma de tabla para facilitar su lectura. Los encabezamientos de columnas se ven así: A-7

8 A Nombre del B C D E plan A. La primera columna de la tabla es para el Nombre del. Esta columna incluirá la lista de s. Los s de marca aparecen en mayúsculas (por ejemplo, COUMADIN) y los genéricos en cursivas minúsculas (por ejemplo, warfarina). B. La segunda columna se llama. Esta columna incluirá los requerimientos correspondientes a ese en todos los casos en que el esté cubierto por el formulario del plan. C. Las columnas restantes son específicas del plan donde usted esté inscrito. El nombre y tipo del Plan aparecerán encima de las columnas de y sobre. Remítase a la cubierta del documento de Evidencia de Cobertura o a su tarjeta de identificación como afiliado para saber el nombre de su plan. D. La columna de define el tipo de y el nivel de copago y/o coaseguro. Remítase a la Explicación de los niveles de gastos compartidos en la página A-9 para informarse sobre los niveles de gastos compartidos y los niveles de cobertura. Además, para saber la cantidad exacta que usted paga por los s en cada nivel de gastos compartidos, consulte el Capítulo 6 Lo que usted paga por sus s recetados de la Parte D en su documento de Evidencia de Cobertura. A-8

9 E. La columna de plan define los requisitos especiales que corresponden al en el formulario de su plan donde la nota está relacionada. Los requisitos que aparecen bajo las plan se suman a aquellos relacionados bajo. NOTAS SOBRE EL MEDICAMENTO La siguiente lista explica las abreviaturas que usted verá en la columna de. Estos son los requisitos especiales que corresponden al en todos los casos donde el esté cubierto en el formulario. Parte B de Medicare o Parte D de Medicare B v D Este requiere de autorización previa para determinar si está cubierto por la Parte B o la Parte D de Medicare, según las circunstancias. Para hacer la determinación, es posible que haya que presentar información que describa el uso del, cómo se adquirirá el y dónde será administrado. Medicamentos de alto riesgo HRM El plan reconoce que hay determinados s que son considerados de alto riesgo. Es posible que no sean convenientes para pacientes mayores o que puedan causar efectos secundarios perjudiciales. Lo alentamos a que hable con su médico o con la persona que extiende la receta, si se le receta uno de estos s, para ver si hay otras alternativas disponibles para usted. Límites en cuanto a la cantidad QL El plan solo cubrirá una determinada cantidad de estos s para un copago/coaseguro o por un número de días definido. Por ejemplo, un cubierto hasta una tableta por día dirá «30 QY 30 DY», lo cual indica que se cubrirá una cantidad de 30 tabletas cada 30 días. Estos límites pudieran estar vigentes para asegurar un uso seguro y eficiente del. Si su médico o la persona que extiende la receta, le receta más de esta cantidad o piensa que el límite no es el correcto para la situación de usted, usted, su médico o la persona que extiende la receta puede pedirle al plan que cubra la cantidad adicional. Suministro prolongado de 90 días 90D El plan proporciona un suministro a largo plazo (prolongado) de hasta 90 días de estos s. A-9

10 NOTAS SOBRE EL PLAN La siguiente lista explica las abreviaturas que usted verá en la columna de sobre. Estos son los requisitos especiales que corresponden al en el formulario de su plan donde la nota está relacionada. Autorización previa PA Usted, su médico o la persona que extiende la receta debe proporcionar información adicional al plan antes de que el plan dé cobertura a este. El plan usa esta información para garantizar que el esté cubierto adecuadamente para problemas de salud elegibles por Medicare. En algunos casos, es posible que a usted se le pida probar otro del formulario antes de que el plan cubra el que usted está solicitando. Si usted no obtiene la aprobación, su pudiera no estar cubierto por el plan, y usted sería responsable de todo el costo. No incluido en el formulario NF Este no está incluido en el formulario. El plan no incluye este en el formulario. Usted, su médico o la persona que extiende la receta podría solicitar una excepción. Su médico o la persona que extiende la receta necesitará proporcionar una declaración de apoyo para una excepción. Terapia escalonada ST Hay alternativas a este que son de bajo costo, efectivas y clínicamente comprobadas para tratar el mismo problema de salud. El plan podría exigir que usted pruebe un alternativo para su problema de salud antes de que el plan cubra el que usted está solicitando. Si usted ya ha probado otros s o su médico o la persona que extiende la receta considera que otros s no son correctos para la situación de usted, usted, su médico o la persona que extiende la receta puede pedir al plan que cubra estos s solicitando una excepción mediante el proceso descrito en la página A-4. A-10

11 Explicación de los niveles de gastos compartidos Cada del formulario está clasificado en uno de los 5 niveles de gastos compartidos. Cuando revise la lista de s en la página B-1, la columna le indicará si el está en el 1, 2, 3, 4 o 5. En general, mientras más alto sea el nivel de gastos compartidos, más alto será también el costo del. He aquí cómo el plan define sus niveles de gastos compartidos: Planes de cinco (5) niveles - Advantra Silver (HMO-POS), Advantra Silver Plus (HMO-POS) y Advantra Elite (HMO) 1 Medicamentos genéricos preferidos Los s genéricos preferidos tienen los gastos directos más bajos para usted. Usted y su médico o la persona que extiende la receta deben decidir si los s del 1 son los correctos para su tratamiento. 2 - Medicamentos genéricos no preferidos Algunos s del 2 tienen opciones de menor costo del 1 que usted podría considerar con su médico o la persona que extiende la receta. 3 - Medicamentos de marca preferidos Los s de marca preferidos tienen un menor gasto compartido que los s genéricos no preferidos y los s de marca no preferidos. Podría considerar pedirle a su médico o a la persona que extiende la receta que revise los s del 3 de la lista del formulario para ver si hay una alternativa de los s de marca no preferidos del Medicamentos de marca no preferidos Los s en este nivel incluyen los s de marca no preferidos del plan junto con algunos s genéricos no preferidos. El costo de estos s generalmente es mayor que los s en los es 1, 2 y 3. Al discutir sus necesidades de s recetados con su médico o la persona que extiende la receta y al mostrarle una copia de este formulario, usted y su médico o la persona que extiende la receta podrían encontrar alternativas de igual eficacia de marcas de menor costo en el 3 y s genéricos de menor costo en los es 1 y 2. Si usted junto al médico o la persona que extiende la receta solicitan una excepción al formulario para un no incluido en el formulario (que no está en nuestra lista de s) y su solicitud es aprobada, el no incluido en el formulario será considerado como del 4 y usted será responsable de pagar el costo del no incluido en el formulario como si fuera un del Medicamentos de especialidad Los s en este nivel son s de muy alto costo/exclusivos e incluyen tanto s de marca como genéricos. El plan no reduce el monto de gasto compartido para s en este nivel. Dónde ver los costos reales correspondientes a los niveles de gastos compartidos? Para saber la cantidad exacta que usted paga por los s en cada nivel de gastos compartidos, consulte el Capítulo 6 Lo que usted paga por sus s recetados de la Parte D en su documento de Evidencia de Cobertura. Si usted está en un programa que ayuda a pagar sus s, le enviaremos por correo postal un inserto titulado Cláusula adicional al documento de Evidencia de Cobertura para aquellas personas que reciben ayuda adicional para costear sus s recetados (Cláusula LIS) que le explica sobre su cobertura de s. Esta cláusula adicional también incluye el monto que usted paga por sus A-11

12 s en cada nivel de gastos compartidos. También puede comunicarse con Servicios al Afiliado a los teléfonos que aparecen en la cubierta del presente formulario para conocer sus gastos en esta situación. Farmacias preferidas de la red Ofrecemos un menor gasto compartido cuando usted elige comprar sus s recetados en una de nuestras farmacias preferidas de la red. En nuestro directorio de Proveedores y Farmacias de Advantra Silver (HMO-POS), Advantra Silver Plus (HMO-POS) y Advantra Elite (HMO) y en nuestro sitio en Internet en aparece una lista de las farmacias preferidas de la red. Farmacias no preferidas de la red Tenemos más de 65,000 farmacias en nuestra red en todo Estados Unidos y el Distrito de Columbia. Esto significa que usted puede adquirir sus s recetados cubiertos en cualquier farmacia de la red en el área incluso si está en viaje de negocios o de placer. Puede comprar sus s recetados en cualquier farmacia no preferida de la red, pero el monto que usted paga por dichos s recetados será levemente mayor que si los comprara en una farmacia preferida de la red. Consulte el Directorio de Proveedores y Farmacias de Advantra Silver (HMO-POS), Advantra Silver Plus (HMO-POS) y Advantra Elite (HMO) para ver una lista completa de nuestras farmacias no preferidas de la red o visite nuestro Directorio de Farmacias consultable en nuestro sitio en Internet en Distribución limitada de algunos s Algunos s pudieran estar sujetos a una distribución limitada o a un acceso restringido. Esto significa que un pudiera solo estar disponible en determinadas farmacias. Tales farmacias despachan s restringidos por la FDA a determinadas localidades o que requieren de una manipulación, coordinación con el proveedor o capacitación para el uso que sean especiales. (Nota: Esta situación se presenta con muy poca frecuencia). Si tiene dificultad para encontrar una farmacia de la red donde adquirir un limitado por la FDA a farmacias selectas, comuníquese con Servicios al Afiliado a los números de teléfono que aparecen en la cubierta de este formulario. Medicamentos empaquetados para proporcionar un suministro por más días Algunos s son empaquetados por el fabricante para proporcionar un suministro mayor de 30 días, tal como la inyección de acetato de medroxiprogesterona. En tales casos, es posible que usted sea responsable de pagar múltiples copagos por una sola receta al adquirir un empaquetado que normalmente proporcionaría un suministro para más de 30 días. Para más información, llame sin cargo al número de Servicios al Afiliado que aparece en la cubierta. Reposiciones anticipadas Tenemos directrices en relación con la reposición demasiado anticipada de sus s recetados. Estas directrices están concebidas para su seguridad y para minimizar el uso excesivo, el desperdicio y la acumulación de los s recetados. En general, el plan no cubre las reposiciones anticipadas. Si intenta reponer una receta varios días antes (por ejemplo más de 7 días antes de cumplir los 30 días del suministro anterior) es posible que la reposición sea demorada debido al suministro del que usted ya tiene en su poder. Si usted habitualmente obtiene una receta unos días antes todos los meses, puede acumular un suministro adicional de su recetado. Nosotros hacemos un seguimiento de las recetas que usted habitualmente adquiere en un período de 6 meses para determinar si se está acumulando una cantidad excesiva de un recetado. Si hay acumulación, la reposición de su recetado puede ser demorada. Demoramos la reposición porque nos preocupa que haya afiliados que no puedan obtener sus s y también que haya casos en que el afiliado tiene una cantidad excesiva de su según lo que el médico indicó en la receta. A-12

13 Para evitar que la reposición de un se retrase, sería conveniente que siguiera las siguientes directrices: Tenga en cuenta que estas son simplemente directrices. Para una receta adquirida en farmacias minoristas para 30 días, pida la reposición cuando le quede un suministro para no más de siete (7) días. (Para una receta pedida por correo para 30 días, pida la reposición varios días antes, para que reciba la reposición antes de agotarse el en su poder). Para una receta adquirida en farmacias minoristas o pedida por correo para 90 días, pida la reposición cuando le quede un suministro para no más de 14 días. La determinación de si su receta se despacha demasiado temprano se basa en varios factores, como: La receta original de su médico o de la persona que extiende la receta, incluyendo sus instrucciones de dosificación; Las reposiciones que haya comprado previamente del mismo recetado; y La cantidad de recetado que aún debe tener a mano, según sus reposiciones previas y las instrucciones de su médico o de la persona que extiende la receta sobre dosificación. Si usted pide una reposición en una farmacia de la red con mucha anticipación, se le dirá que espere hasta la fecha en que se permite la reposición. Si pide la reposición a través de nuestro servicio de pedidos por correo con mucha anticipación, dicho servicio podría retener la reposición hasta la fecha en que se permite. Si se le dice que es demasiado pronto para reponer su receta pero usted se quedó sin s (o ya casi no le queda) debido a un cambio en la forma en que su médico o la persona que extiende la receta le dijo que tomara el, tendrá que pedirle a su médico o a la persona que extiende la receta que le proporcione a su farmacia una nueva receta con las nuevas instrucciones. Qué hago si necesito reponer mi recetado antes de haber usado todo el suministro que tengo en casa porque voy a viajar? Si necesita reponer un recetado anticipadamente debido a un viaje dentro del país, recuerde que, para su comodidad, este plan tiene farmacias de la red en todos los estados. Puede transferir su receta, en conformidad con la legislación del estado, a una farmacia de la red cuando viaja dentro del país o puede presentar su tarjeta de seguro de s recetados y una nueva receta en la nueva farmacia cuando deba volver a reponer su. Cuando tenga planes de viajar dentro o fuera del país, asegúrese de aprovechar las opciones de suministro prolongado de días para los s elegibles para suministros de 90 días; es posible que con esto tenga un suministro de sus s que le dure todo el viaje. Sin embargo, si viaja a un destino internacional por un período prolongado de tiempo y ha agotado otras opciones incluyendo la reposición para 90 días, pida a su farmacia que se comunique con Servicios al Afiliado para solicitar asistencia. Consulte la página A-1 de este formulario para ver cómo comunicarse con Servicios al Afiliado. Vacunas Su beneficio de s recetados cubre las vacunas contra la meningitis, el herpes zóster (culebrilla), la difteria, el tétanos y otras. Algunas vacunas, como aquellas contra la gripe y la neumonía, están cubiertas por la Parte B de Medicare. El costo de las vacunas depende de dónde se las administren. Para la mejor cobertura, le recomendamos que se vacune en una farmacia de la red, si el estado donde usted reside lo permite. El cargo por administración (el costo del servicio que cobra el profesional de la salud por poner la vacuna) posiblemente sea menor, de modo que le podría ahorrar dinero a usted. Consulte en su documento de Evidencia de Cobertura la descripción de otros métodos de cobertura para las vacunas, así como información sobre cómo se paga por estas vacunas. Si no ve la vacuna que necesita en la lista de s, llame a Servicios al Afiliado a los números telefónicos indicados A-13

14 en la página A-1 de este formulario. Ellos pueden ver si la vacuna está cubierta y enviarle un formulario de reembolso si usted lo necesita. Pedido por correo Nos complace ofrecer servicios de pedidos por correo a todos nuestros afiliados. En general, nuestro servicio de pedidos por correo está concebido para aquellos s que los afiliados deben tomar de manera constante. Es una excelente manera de comprar y recibir sus s. Mediante el pedido por correo, puede adquirir un suministro de 90 días de aquellos s indicados como 90D en la lista de s del formulario. Observe que la cantidad y/o los días de suministro real podrían variar para cada receta. Las instrucciones de su médico o de la persona que extiende la receta respecto a cómo tomar los s, las directrices estatales y federales para el suministro, o la manera en que se empaqueta el, pudieran afectar la cantidad y/o los días de suministro que usted puede recibir. Cuando pasa de su farmacia local a pedidos por correo, asegúrese de tener en su poder un suministro suficiente de sus s recetados antes de enviar su próxima solicitud de reposición a la farmacia de pedidos por correo. Plazo de entrega del pedido por correo? Los pedidos hechos por primera vez generalmente serán entregados en el curso de 8 a 11 días después de recibido su pedido. Generalmente las reposiciones llegan en menos tiempo. Las reposiciones pedidas en Internet generalmente se entregan en el curso de 5 a 8 días después de recibido su pedido. Las recetas nuevas y renovadas que se envían por fax desde el consultorio de su médico o de la persona que extiende la receta generalmente se entregarán en 5 a 8 días. Cómo se envían los s? La mayoría de los s se envían a través del Servicio Postal de EE.UU. sin ningún cargo para usted. Los s que contienen determinadas sustancias controladas se envían a través de United Parcel Service (UPS). De ser necesario, usted puede solicitar un servicio de envío rápido por un cargo adicional. Qué sucede si necesito hablar con un farmacéutico? Nuestros farmacéuticos certificados están disponibles las 24 horas del día, los siete días de la semana, para contestar cualquier pregunta acerca de sus s. Comuníquese con Servicios al Afiliado a los números de teléfono que aparecen en la página A-1 de este formulario. Cuánto debo pagar por el pedido por correo? El monto que usted paga por los s cubiertos a través de nuestro servicio de pedido por correo pudiera ser menor al de una compra efectuada en una farmacia de la red. Para conocer sus gastos compartidos en s comprados a través del pedido por correo, consulte el Capítulo 6 Lo que usted paga por sus s recetados de la Parte D en su documento de Evidencia de Cobertura. Cancelación de su pedido Si desea cancelar su pedido, debe llamar inmediatamente a los números gratuitos de Servicios al Afiliado que aparecen al dorso de su tarjeta de identificación de afiliado. Solo puede cancelar un pedido antes de que su sea despachado. Si no llama y solicita que cancelemos su pedido, se le enviará su y se le cobrará el copago/coaseguro correspondiente. Tenga en cuenta además que los s correctamente despachados y enviados no pueden ser devueltos a la farmacia de pedidos por correo para recibir un reembolso o crédito, excepto si el envío fue nuestro error. Esta política se basa en parte en determinadas leyes federales y estatales sobre la forma correcta de despachar s recetados. Para más información sobre la política de cancelación de pedidos por correo, comuníquese con Servicios al Afiliado al número de teléfono que aparece al dorso de su tarjeta de identificación. A-14

15 Puedo devolver mi y recibir un reembolso o crédito? Los s correctamente despachados y enviados no pueden ser devueltos a la farmacia de pedidos por correo para recibir un reembolso o crédito, excepto si el envío fue nuestro error. Esta política se basa en parte en determinadas leyes federales y estatales sobre la forma correcta de despachar s recetados. Hacemos excepciones en caso de que el plan haya cometido un error. En dichos casos, podríamos solicitarle que nos devuelva el (asumiendo nosotros los gastos de envío), de modo que podamos destruirlo y reembolsarle o acreditarle cualquier cargo en que haya incurrido. Qué debo hacer con mis s vencidos o sin usar? Comuníquese con Servicios al Afiliado para recibir instrucciones generales sobre cómo deshacerse de sus s vencidos o sin usar. Colaboración con su médico o con la persona que extendió la receta Si recibimos una receta directamente de su médico u otro profesional que extiende recetas, colaboraremos con ellos para despachar sus s. En algunos casos, si tenemos preguntas sobre su receta, podríamos comunicarnos con su médico o con quien la extendió, antes de que se la despachemos y enviemos. Para que usted esté bien informado de cualquier cambio en su receta hecho por su médico o por quien la extienda, comuníquese con su médico o con quien le recete antes de que se le despache y envíe el, de modo que sepa si hicieron cambios en su receta con los que usted no está de acuerdo. Si ya le enviaron el, no podremos aceptarlo si usted nos lo devuelve. No podemos aceptar la devolución de s recetados despachados adecuadamente a cambio de un crédito o reembolso. Sustitución del genérico Si su médico u otro profesional que recete le extiende una receta por un de marca, podríamos sustituirlo por uno genérico cuando sea adecuado y en cumplimiento de las leyes estatales. Por ejemplo, si su médico o quien recete le extiende una receta por un de marca (y se dispone de un genérico equivalente), pero no indicó "despáchese tal como fue indicado" ni "solo de marca", podríamos despacharle en cambio el genérico equivalente, de estar permitido hacerlo. Para más información, consulte además el Capítulo 5 "Utilizar la cobertura del plan para adquirir sus s recetados de la Parte D", Sección 5.2, " Qué tipo de restricciones son estas?", en su documento de Evidencia de Cobertura. Opciones disponibles de pago Usted puede pagar con tarjeta de crédito, cheque personal, transferencia electrónica de fondos o giro postal. No envíe dinero en efectivo. Si desea pagar con tarjeta de crédito, hay dos formas de configurar su cuenta para usar una tarjeta de crédito: Pago por única vez Si su pedido es mayor a $ y usted no incluyó su pago en su pedido, la farmacia de pedidos por correo le llamará por teléfono y le solicitará el pago antes de enviar su pedido. Si decide usar una tarjeta de crédito, la tarjeta de crédito será usada solo para este pago, salvo que usted nos conceda permiso para facturar sus pedidos futuros a esta tarjeta de crédito. Cobro automático Con esta opción, todos los pedidos de s que no excedan los $ serán cobrados automáticamente a su tarjeta de crédito antes de enviarlos si usted ha solicitado la reposición automática de sus s. La farmacia de pedidos por correo se comunicará con usted y solicitará su autorización para pedidos que exceden los $ Tenga en cuenta que el envío será retenido hasta que el servicio de pedidos por correo haya recibido su autorización para el pago de su pedido. Tramitación de solicitudes de pedidos por correo al final del año de beneficios A menos que usted nos notifique lo contrario, las solicitudes de pedidos por correo recibidas hacia el final del año de beneficios se procesarán para el año de beneficios en curso y sus montos de gastos A-15

16 directos reales (TrOOP) y de s se aplicarán a su actual año de beneficios. Si quiere que le procesemos su solicitud para el siguiente año de beneficios y no para el actual, nos debe notificar por escrito sobre su solicitud y pondremos su receta en espera para una fecha futura que no exceda de 90 días a partir de la fecha de su solicitud. A-16

17 My Online Services My Online Services es una herramienta segura basada en Internet con funciones que le permiten ver, estar al tanto y guardar la información personal de salud. A través de My Online Services, usted puede encontrar una farmacia cercana, dar seguimiento a sus s actuales y a su historial de recetas, dar seguimiento a sus reclamaciones y autorizaciones, tener acceso a información sobre sus beneficios de salud, buscar información clínica y relacionada con la salud, solicitar una tarjeta de identificación, actualizar su dirección y mucho más. Para inscribirse en My Online Services, usted debe ser un afiliado inscrito y el proceso de inscripción es fácil. Visite y haga clic en My Online Services en la parte superior de la pantalla. Usted necesitará su número de identificación de afiliado (al dorso de su tarjeta), su código postal, su fecha de nacimiento y su dirección de correo electrónico. A-17

18 Le interesa saber por qué nuestras farmacias de la red le dan automáticamente la versión genérica de un de marca? Aquí está la respuesta! La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) se asegura de que todos los s genéricos son seguros y efectivos. La FDA somete cada genérico a un riguroso proceso de aprobación de múltiples etapas. La FDA exige el cumplimiento de estrictas normas de calidad y rendimiento, así como de fabricación y etiquetado. La FDA se encarga de que sea difícil llegar a ser un genérico en EE.UU., de modo que usted puede estar tranquilo que los s genéricos son seguros, efectivos y una opción de menor costo que los s de marca. Si usted actualmente toma s de marca, hable con su médico o con la persona que extiende la receta para ver si hay equivalentes genéricos disponibles para usted. No solo descubrirá que son seguros para usted e igualmente efectivos que los s de marca, sino también que su gasto compartido será menor. Visite o llame al INFO-FDA ( ) para obtener más información. A-18

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21 Nombre del sobre Analgésicos Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos FLECTOR 1.3 % PATCH QL-60 PATCH 30 DY 90D; QL 4 oxycodone/ibuprofen 5mg/400mg tab QL-28 QY 7 DY Analgésicos opiáceos, acción prolongada apap/codeine mg/5ml elixir QL-4950ML 30 DY B-1 QL 4 EXALGO 12 MG TAB QL-150 QY 30 DY QL 3 EXALGO 16 MG TAB QL-120 QY 30 DY QL 3 EXALGO 8 MG TAB QL-240 QY 30 DY QL 3 fentanyl 100mcg/hr patch QL-15 PATCHES 30 DY QL 2 fentanyl 12mcg/hr, 25mcg/hr, 50mcg/hr, 75mcg/hr patch QL-10 PATCHES 30 DY KADIAN 10 MG, 20 MG, 30 MG, 50 MG, 60 MG, 80 MG, 100 MG, 200 MG CAP,24HR QL-60 QY 30 DY QL 2 QL 3 methadone 10mg/ml conc oral 2 METHADONE 10MG/ML VIAL 3 methadone 5 mg & 10 mg tab QL-240 QY 30 DY QL 2 METHADONE 5MG/5ML, 10MG/5ML ORAL SOLN 3 methadose 10 mg tab QL-240 QY 30 DY QL 2 morphine sulfate 20 mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg, 80 mg, 100 mg cap, 24hr QL-60 QY 30 DY morphine sulfate er 15 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 200 mg tab QL-120 QY 30 DY QL 2 QL 2 OPANA ER 40 MG TAB QL-60 QY 30 DY QL 3 OPANA ER 5 MG, 10 MG, 20 MG, 30 MG TAB QL- 60 QY 30 DY oxymorphone hcl er 7.5 mg, 15 mg QL-60 QY 30 DY Analgésicos opiáceos, acción rápida QL 3 QL 2 ABSTRAL 100 MCG TAB, SUBL QL-120 QY 30 DY QL 4 PA ABSTRAL 200 MCG, 300 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG TAB, SUBL QL-120 QY 30 DY apap/caffeine/dihydrocodeine 32mg/713mg/60mg tab QL-150 QY 30 DY QL 5 PA QL 4 QL 2