Meridian Complete (un Plan de Medicare y Medicaid) Lista de medicamentos para 2016 (Formulario)

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1 Meridian Complete (un Plan de Medicare y Medicaid) Lista de s para 2016 (Formulario) Formulario de identificación: Número de version: 21 Este formulario se actualizó el Si tiene alguna duda o desea obtener información más reciente, comuníquese con Servicios al miembro de Meridian Complete al , o al 711 si es un usuario de TTY, de lunes a domingos, de 8 a.m. a 8 p.m., o visite H6080_16003F2016_FINAL_v21_SPAN_Approved

2 H6080_16003F2016_FINAL_v21_SPAN_Approved Meridian Complete (un Plan de Medicare y Medicaid) Lista de s cubiertos para 2016 (Formulario) Ésta es una lista de s que los miembros pueden obtener en Meridian Complete. Meridian Complete es un plan de salud que tiene contrato con Medicare y Medicaid de Illinois para proporcionar los beneficios de los dos programas a los miembros. La Lista de s cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar durante el año. Le enviaremos un aviso antes de hacer un cambio que le afecte. Los beneficios y/o copagos pueden cambiar el 1º de enero de cada año. Usted siempre puede revisar la Lista de s cubiertos actualizada de Meridian Complete en internet en Usted puede obtener esta información gratuita en otros formatos, como letra grande, braille o audio. Llame al (los usuarios de TTY deben llamar al 711). La llamada es gratuita. Se pueden aplicar limitaciones, copagos, y restricciones. Para obtener más información, llame a servicios al miembro de Meridian Complete o lea el Manual del miembro de Meridian Complete. Los copagos de s de receta podrían variar de acuerdo con el nivel de Ayuda adicional que usted reciba. Comuníquese con el plan para conocer más detalles. You can get this information in English or speak with someone about this information in other languages for free. Call (TTY users should call 711), Monday Sunday, 8:00 a.m. to 8:00 p.m. The call is free. Usted puede obtener esta información en inglés o hablar con alguna persona sobre esta información en otros idiomas de manera gratuita. Llame al (los usuarios de TTY deben llamar al 711), lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita.? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Meridian Complete al (los usuarios de TTY deben llamar al 711), de lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 1

3 Preguntas frecuentes (FAQ) Encuentre aquí las respuestas a las preguntas que usted tenga sobre esta Lista de s cubiertos. Usted puede leer todas las Preguntas frecuentes para saber más o buscar preguntas y respuestas. 1. Qué s de receta se encuentran en la Lista de s cubiertos? (Llamamos "Lista de s" a la Lista de s cubiertos, para abreviar.) Los s de la Lista de s cubiertos que comienza en la página 11 son los s cubiertos por Meridian Complete. Los s están disponibles en las farmacias dentro de nuestra red. Una farmacia está en nuestra red si tenemos un acuerdo con ellos, para trabajar con nosotros y proporcionarle servicios a usted. Nos referimos a estas farmacias como farmacias de la red. Meridian Complete cubrirá todos los s médicamente necesarios de la Lista, si: Su médico u otro proveedor médico dice que usted los necesita para mejorar o para seguir sano y, Usted surte la receta en una farmacia de la red de Meridian Complete. Meridian Complete podría tener pasos adicionales para tener acceso a ciertos tipos de s (lea en el pregunta #5 de abajo). Usted puede también leer una lista actualizada de los s que cubrimos en nuestro sitio web en o llame a Servicios al miembro al (los usuarios de TTY deben llamar al 711). 2. La Lista de s cambia alguna vez? Sí. Meridian Complete podría agregar o quitar s de la Lista de s durante el año. De manera general, la Lista de s sólo cambiará si: Aparece un más barato, que funcione tan bien como algún que se encuentre actualmente en la Lista de s o Nos enteramos que algún no es seguro. También podemos cambiar nuestras reglas sobre sobre algunos s. Por ejemplo, podríamos: Decidir si exigir o no aprobación previa para algún. (Aprobación previa es el permiso de Meridian Complete antes que usted puede obtener un.)? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Meridian Complete al (los usuarios de TTY deben llamar al 711), de lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 2

4 Aumentar o reducir la cantidad de un que usted puede obtener (llamado "límite de cantidad ). Agregar o cambiar restricciones de tratamiento progresivo de un. (Terapia progresiva significa que usted podría tener que probar un antes que cubramos otro.) (Para obtener más información acerca de estas restricciones, lea la página 5.) Le avisaremos cuando quitemos de la Lista de Medicamento algún que usted esté tomando. También le diremos cuando cambiemos nuestras reglas para cubrir algún. Las preguntas 3, 4 y 7 de abajo tienen más información sobre lo que sucederá cuando cambie la Lista de s. Usted siempre puede leer la Lista de s actualizada de Meridian Complete en internet, en También puede llamar a Servicios al Miembro para revisar la Lista de s actual, al (los usuarios de TTY deben llamar al 711). 3. Qué sucederá cuando aparezca un más barato que funcione tan bien como algún que se encuentre actualmente en la Lista de s? Si usted toma algún que hayamos quitado de la lista porque hay un más barato que funcione tan bien, le avisaremos. Le avisaremos por lo menos 60 días antes de sacarlo de la Lista de s o la próxima vez que pida un resurtido. En ese momento, usted podrá obtener un suministro de 60 días del antes de que se haga el cambio en la Lista de s. Si se encuentra disponible un más barato, le enviaremos una carta informándole sobre el cambio en la lista de s. 4. Qué sucederá cuándo averigüemos que algún no es seguro? Si la Administración de alimentos y s (FDA) dice que algún no es seguro, lo quitaremos inmediatamente de la Lista de s. También le enviaremos una carta avisándole. Si usted recibe una carta sobre un que no es seguro, deberá contactar al médico que recetó el inmediatamente y determinar los pasos a seguir.? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Meridian Complete al (los usuarios de TTY deben llamar al 711), de lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 3

5 5. La cobertura de s tiene alguna restricción o límite? O hay que hacer algo en particular para poder obtener ciertos s? Sí, algunos s tienen reglas de cobertura o tienen límites en la cantidad que usted puede obtener. En algunos casos, usted o su médico u otro proveedor médico tendrá que hacer algo antes de poder obtener el. Por ejemplo: Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos s, usted, su médico u otro profesional de la salud deben obtener una aprobación de Meridian Complete antes de surtir su receta. Y si usted no consigue la aprobación, Meridian Complete podría no cubrir el. Límites de cantidad: A veces Meridian Complete limita la cantidad de un que usted puede obtener. Tratamiento progresivo: A veces Meridian Complete exige que usted siga un tratamiento progresivo. Esto significa que usted tendrá que probar los s en un cierto orden para su enfermedad. Usted podría tener que probar un antes de que cubramos otro. Si a su médico le parece que el primer no funciona para usted, entonces cubriremos el segundo. Usted puede averiguar si su tiene algún requisito o límite adicional, leyendo los cuadros de las páginas Usted también puede obtener más información en nuestro sitio web en Tenemos en internet documentos explicando nuestras restricciones de aprobación previa y de tratamiento progresivo. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Usted también puede pedir una "excepción" a esos límites. Por favor lea en la pregunta 11 más información sobre las excepciones. Si usted está en un hogar para personas mayores u otra institución de cuidados a largo plazo y necesita algún que no esté en la Lista de s o si no puede obtener el que necesite fácilmente, podemos ayudarle. Cubriremos un suministro de emergencia de 31 días del que usted necesite (a menos que tenga una receta para menos días), sin importar que usted sea o no un miembro nuevo de Meridian Complete. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro proveedor médico. Ellos podrán ayudarle a decidir si hay algún otro similar en la Lista de s que usted pueda tomar en su lugar o si tiene que pedir una excepción. Por favor lea en la pregunta 11 más información sobre las excepciones.? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Meridian Complete al (los usuarios de TTY deben llamar al 711), de lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 4

6 6. Cómo sabrá si el que usted quiere tiene limitaciones o si tiene que hacer algo para obtenerlo? La Lista de s cubiertos de la página 11 tiene una columna llamada. 7. Qué sucederá si cambiamos nuestras reglas sobre cómo cubrimos algunos s? Por ejemplo, si agregamos requisitos de autorización (aprobación) previa, límites de cantidad o restricciones de tratamiento progresivo a algún. Le avisaremos si agregamos requisitos de aprobación previa, límites de cantidad y restricciones de tratamiento progresivo a un. Le avisaremos por lo menos 60 días antes de agregar la restricción o cuando pida su siguiente resurtido. En ese momento, usted podrá obtener un suministro de 60 días del antes de que se haga el cambio en la Lista de s. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro professional de la salud sobre qué hacer después. 8. Cómo puede encontrar un en la Lista de s? Hay dos maneras de encontrar un : Puede buscar por orden alfabético (si usted sabe cómo se escribe el nombre del ) o Puede buscar por enfermedad. Para buscar por orden alfabético, vaya a la sección alfabética de la lista. Usted puede encontrarla en la página 253 de este documento. Índice de s es el nombre que recibe la Lista alfabética y contiene una lista de todos los s incluidos en este documento. Primero, encuentre el en esta lista. Junto al se encuentra el número de página donde puede buscar información de cobertura. Luego, diríjase a la página indicada y busque el nombre del en la primera columna de la lista. Para buscar por enfermedad, busque la sección titulada Lista de s por enfermedad de la página 332. Los s de esta sección están agrupados en categorías, de acuerdo con del tipo de enfermedades para las que se usan como tratamiento. Por ejemplo, si usted tiene una enfermedad del corazón, usted debe buscar en la categoría Agentes Cardiovasculares. Ahí encontrará los s que traten enfermedades del corazón.? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Meridian Complete al (los usuarios de TTY deben llamar al 711), de lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 5

7 9. Qué pasará si el que usted quiere tomar no está en la Lista de s? Si usted no encuentra su en la Lista de s, llame a Servicios al miembro al (los usuarios de TTY deben llamar al 711) y pregunte por él. Si se entera que Meridian Complete no cubrirá el, usted puede hacer algo de lo siguiente: Pida a Servicios al miembro una lista de s similar al que quiera tomar. Luego, muestre la lista a su médico u otro proveedor médico. Éste podrá recetarle un similar al de la Lista de s que usted quiere tomar. O, Usted también puede pedir al plan que haga una excepción para cubrir su. Por favor lea en la pregunta 11 más información sobre las excepciones. 10. Qué pasará si usted es un miembro nuevo de Meridian Complete y no puede encontrar su en la Lista o tiene problemas para obtener su? Podemos ayudarle. Podríamos cubrir su temporariamente un suministro de 31 días de su durante los primeros 90 días que usted sea miembro de Meridian Complete. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro proveedor médico. Ellos podrán ayudarle a decidir si hay algún otro similar en la Lista de s que usted pueda tomar en su lugar o si tiene que pedir una excepción. Cubriremos un suministro de 31 días de su si: Usted está tomando algún que no esté en nuestra Lista de s o Las reglas del plan de salud no le permiten obtener la cantidad recetada por su proveedor médico o El requiere aprobación previa de Meridian Complete o Usted toma algún que forme parte de una restricción de tratamiento progresivo. Si usted vive en un hogar para personas mayores u otra institución de cuidados a largo plazo, usted puede resurtir su receta hasta por días por tanto tiempo como 98 días. Usted podrá resurtir el varias veces durante sus primeros 90 días en el plan. Esto le dará tiempo a su proveedor médico para cambiar su por alguno que esté en la Lista de s o para pedir una excepción. Si usted cambia de ámbito de atención (por ejemplo, si sale de un centro de atención a largo plazo para regresar a la comunidad) y ya no tiene acceso a los s que usted tomaba, podemos cubrir un suministro temporal de 90 días de sus s recetados al momento de hacer el cambio al nuevo ámbito de atención.? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Meridian Complete al (los usuarios de TTY deben llamar al 711), de lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 6

8 11. Puede pedir al plan que haga una excepción para cubrir su? Sí. Usted puede pedirle a Meridian Complete que haga una excepción para cubrir su si éste no está en la Lista de s. Usted también puede pedirnos un cambio a las reglas de su. Por ejemplo, Meridian Complete podría limitar la cantidad que cubriremos de un. Si su tiene un límite, usted puede pedirnos que quitemos el límite y que cubramos más. Otros ejemplos: Usted puede pedirnos que quitemos las restricciones de tratamiento progresivo o los requisitos de aprobación previa. 12. Cuánto tiempo toma obtener una excepción? Primero, debemos recibir una declaración de su proveedor médico apoyando su pedido de una excepción. Después de recibir la declaración, le daremos una decisión sobre su pedido de excepción a más tardar en 72 horas. Si usted o su proveedor médico piensan que su salud podría deteriorarse si tiene que esperar 72 horas para obtener una decisión, entonces usted puede pedir una excepción acelerada. Ésta es una decisión más rápida. Si su proveedor médico apoya su pedido, le daremos una decisión a más tardar 24 horas después de recibir la declaración de apoyo de su proveedor médico. 13. Cómo puede pedir una excepción? Para pedir un excepción, llame a Servicios al Miembro. Un representante de servicios al miembro trabajará con usted y su proveedor para ayudarle a pedir una excepción. 14. Qué son los s genéricos? Los s genéricos están hechos con los mismos ingredientes activos que los s de marca. Generalmente cuestan menos que los s de marca y no tienen marcas tan conocidas. Los s genéricos son aprobados por la Administración de alimentos y s (FDA). Meridian Complete cubre tanto s de marca como s genéricos.? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Meridian Complete al (los usuarios de TTY deben llamar al 711), de lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 7

9 15. Qué son los s de venta libre (OTC)? OTC quiere decir "s que se venden sin receta". Usted puede comprar s de venta libre sin receta. Usted puede leer la Meridian Complete Lista de s para ver qué s de venta libre están cubiertos. Los s de venta libre cubiertos por Meridian Complete están aprobados por los Centros de servicio de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) y el estado de Illinois y se los puede encontrar en el nivel 3 de la lista de s de Meridian Complete. Los s de venta libre cubiertos por Meridian Complete tienen un copago de $ Meridian Complete cubre algún producto de venta libre que no sea un? Meridian Complete cubre algunos productos de venta libre que no son s. Usted puede leer la Lista de s de Meridian Complete para ver qué productos de venta libre, que no son s, están cubiertos. 17. Cuánto es su copago? Usted puede leer la Lista de s de Meridian Complete para enterarse de los copagos de cada. Los miembros de Meridian Complete que vivan en hogares para personas mayores u otras instituciones de atención a largo plazo, no tendrán copagos. Tampoco tendrán copagos algunos miembros que reciban atención a largo plazo en la comunidad. Los copagos están agrupados en niveles. Los niveles se constituyen por grupos des con el mismo copago. Los s del nivel 1 tienen el copago más bajo. Estos son s genéricos. El copago variará entre $0.00 y $2.95, de acuerdo a su nivel de elegibilidad de Medicaid. Los s del nivel 2 tienen un copago medio. Estos son s de marca. El copago variará entre $0.00 y $7.40 de acuerdo a su nivel de elegibilidad de Medicaid.? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Meridian Complete al (los usuarios de TTY deben llamar al 711), de lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 8

10 Los s del nivel 3 tienen un copago de $0. Estos son s no cubiertos por Medicare o s de venta libre/con receta no cubiertos por Medicare. Los s del nivel 3 siempre tienen un copago de $0. Lista de s cubiertos La lista de s cubiertos de abajo le da información sobre los s cubiertos por Meridian Complete. Si usted tiene problemas para encontrar su en la lista, lea el Índice que comienza en la página 253. La primera columna del cuadro contiene el nombre del. Los s de marca están escritos en mayúsculas (p.ej.: ZYVOX) y los s genéricos están escritos en cursivas minúsculas (p.ej.: amoxicilina 1000 mg). La información de la columna titulada " ", le indica si Meridian Complete tiene alguna regla para cubrir su. Nota: El símbolo *junto a un significa que el no es un Parte D. La cantidad que usted paga cuándo surta una receta de este no cuenta hacia el costo total de sus s (o sea, la cantidad que usted paga no le ayuda para ser elegible para cobertura catastrófica). Además, si recibe Ayuda adicional para pagar sus recetas, usted no recibirá ninguna Ayuda adicional para pagar estos s. Estos s también tienen reglas diferentes para las apelaciones. Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos alguna decisión de cobertura y que la cambiemos, si le parece que hemos cometido un error. Por ejemplo, podríamos decidir que un que usted quiere ya no está cubierto por Medicare o Medicaid. Si usted o su médico no están de acuerdo con nuestra decisión, usted puede apelar. Para pedir instrucciones sobre cómo apelar, llame a Servicios al miembro, al (los usuarios de TTY deben llamar al 711). Usted también puede enterarse de cómo apelar una decisión leyendo el Manual del miembro. Lista de s por enfermedad Los s de esta sección están agrupados en categorías de acuerdo con el tipo de enfermedad para la que se usan como tratamiento. Por ejemplo, si usted tiene una enfermedad del corazón, usted debe buscar en la categoría Agentes Cardiovasculares. Ahí encontrará los s que traten enfermedades del corazón.? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Meridian Complete al (los usuarios de TTY deben llamar al 711), de lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 9

11 LEYENDA NIVEL DESCRIPCIÓN 1 Genérico ($0-$2.95) 2 Marcas ($0-$7.40) 3 SÍMBOLO QL PA ST LA MO Medicamentos de venta libre/con receta no cubiertos por Medicare ($0) DESCRIPCIÓN Límite de cantidad (Quantity Limit, QL). Límite en el despacho por 30 días, excepto que se indique lo contrario. Autorización previa (Prior Authorization, PA). Usted (o su médico) debe pedir autorización previa antes de surtir la receta para este. Sin autorización previa, es posible que no cubramos el. Terapia Progresiva (Step Therapy, ST). Se requiere una excepción de terapia progresiva. Acceso Limitado (Limited Access, LA). Este recetado solo estará disponible en algunas farmacias. Esta receta está disponible a través del pedido por correo BD * (g) M Con cobertura de la Parte B o D de Medicare. Medicamentos o artículos de venta libre no pertenecientes a la Parte D con cobertura de Medicaid. Sólo se cubre la versión genérica de este. La version de marca no está cubierta. La versión de marca de este está en Nivel 2. La version genérica está en Nivel 1.? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Meridian Complete al (los usuarios de TTY deben llamar al 711), de lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite 10

12 Agentes cardiovasculares Nombre del Agentes cardiovasculares, otros ADEMPAS 0.5 MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) PA, MO ADEMPAS 1 MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) PA, MO ADEMPAS 1.5 MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) PA, MO ADEMPAS 2 MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) PA, MO ADEMPAS 2.5 MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) PA, MO DIGITEK 125 MCG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) MO, M DIGITEK 250 MCG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) MO, M digoxin mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, M digoxin 0.25 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, M digoxin 125 mcg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, M digoxin 250 mcg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, M digoxin 50 mcg/ml solución $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) NORTHERA 100 MG CÁPSULA $0-$7.40 (Nivel 2) PA, MO NORTHERA 200 MG CÁPSULA $0-$7.40 (Nivel 2) PA, MO NORTHERA 300 MG CÁPSULA $0-$7.40 (Nivel 2) PA, MO pentoxifylline er 400 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) RANEXA ER 1,000 MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) PA, MO RANEXA ER 500 MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) PA, MO TEKTURNA 150 MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) MO TEKTURNA 300 MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) MO TEKTURNA HCT MG TAB $0-$7.40 (Nivel 2) ST, MO TEKTURNA HCT MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) ST, MO TEKTURNA HCT MG TAB $0-$7.40 (Nivel 2) ST, MO TEKTURNA HCT MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) ST, MO 11

13 Agentes cardiovasculares Nombre del Agonistas adrenérgicos alfa clonidine 0.1 mg/day parche $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) clonidine 0.2 mg/day parche $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) clonidine 0.3 mg/day parche $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) clonidine hcl 0.1 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) clonidine hcl 0.2 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) clonidine hcl 0.3 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) DEMSER 250 MG CÁPSULA $0-$7.40 (Nivel 2) guanfacine 1 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) guanfacine 2 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) methyldopa 250 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) methyldopa 500 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) methyldopa-hctz mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) methyldopa-hctz mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) midodrine hcl 10 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) (G) midodrine hcl 2.5 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) (G) midodrine hcl 5 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) (G) Antagonistas de los receptores de la angiotensina II BENICAR 20 MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) MO BENICAR 40 MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) MO BENICAR 5 MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) MO BENICAR HCT MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) ST, MO BENICAR HCT MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) ST, MO BENICAR HCT MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) ST, MO DIOVAN 160 MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) MO, M DIOVAN 320 MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) MO, M DIOVAN 40 MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) MO, M DIOVAN 80 MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) MO, M 12

14 Agentes cardiovasculares Nombre del irbesartan 150 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) irbesartan 300 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) irbesartan 75 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) irbesartan-hctz mg tb $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) irbesartan-hctz mg tb $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) losartan potassium 100 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) losartan potassium 25 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) losartan potassium 50 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) losartan-hctz mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) losartan-hctz mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) losartan-hctz mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) MICARDIS 20 MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) MO, M MICARDIS 40 MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) MO, M MICARDIS 80 MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) MO, M MICARDIS HCT MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) ST, MO, M MICARDIS HCT MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) ST, MO, M MICARDIS HCT MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) ST, MO, M telmisartan 20 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, M telmisartan 40 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, M telmisartan 80 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, M telmisartan-hctz mg tb $0-$2.95 (Nivel 1) MO, M telmisartan-hctz mg tb $0-$2.95 (Nivel 1) MO, M telmisartan-hctz mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, M TRIBENZOR MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) ST, MO TRIBENZOR MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) ST, MO TRIBENZOR MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) ST, MO TRIBENZOR MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) ST, MO TRIBENZOR MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) ST, MO 13

15 Agentes cardiovasculares Nombre del valsartan 160 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, M valsartan 320 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, M valsartan 40 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, M valsartan 80 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, M valsartan-hctz mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) valsartan-hctz mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) valsartan-hctz mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) valsartan-hctz mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) valsartan-hctz mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) Antiarrítmicos amiodarone hcl 200 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) amiodarone hcl 400 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) disopyramide 100 mg cápsula $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) disopyramide 150 mg cápsula $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) flecainide acetate 100 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) flecainide acetate 150 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) flecainide acetate 50 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) mexiletine 150 mg cápsula $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) mexiletine 200 mg cápsula $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) mexiletine 250 mg cápsula $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) MULTAQ 400 MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) PA, MO NORPACE CR 100 MG CÁPSULA $0-$7.40 (Nivel 2) MO NORPACE CR 150 MG CÁPSULA $0-$7.40 (Nivel 2) MO propafenone hcl 150 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) propafenone hcl 225 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) propafenone hcl 300 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) propafenone hcl er 225 mg cap $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) propafenone hcl er 325 mg cap $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) 14

16 Agentes cardiovasculares Nombre del propafenone hcl er 425 mg cap $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) quinidine gluc er 324 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) quinidine sulf er 300 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) quinidine sulfate 200 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) quinidine sulfate 300 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) sotalol 120 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) sotalol 160 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) sotalol 240 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) sotalol 80 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) sotalol af 120 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) sotalol af 160 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) sotalol af 80 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) TIKOSYN 125 MCG CÁPSULA $0-$7.40 (Nivel 2) MO TIKOSYN 250 MCG CÁPSULA $0-$7.40 (Nivel 2) MO TIKOSYN 500 MCG CÁPSULA $0-$7.40 (Nivel 2) MO Bloqueantes adrenérgicos alfa prazosin 1 mg cápsula $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) prazosin 2 mg cápsula $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) prazosin 5 mg cápsula $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) reserpine 0.1 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) reserpine 0.25 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) terazosin 1 mg cápsula $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) terazosin 10 mg cápsula $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) terazosin 2 mg cápsula $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) terazosin 5 mg cápsula $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) 15

17 Agentes cardiovasculares Nombre del Bloqueantes adrenérgicos beta acebutolol 200 mg cápsula $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) acebutolol 400 mg cápsula $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) atenolol 100 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) atenolol 25 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) atenolol 50 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) atenolol-chlorthalidone $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) atenolol-chlorthalidone $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) betaxolol 20 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) bisoprolol fumarate 10 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) bisoprolol fumarate 5 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) bisoprolol-hctz mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) bisoprolol-hctz mg tb $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) bisoprolol-hctz mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) BYSTOLIC 10 MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) MO BYSTOLIC 2.5 MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) MO BYSTOLIC 20 MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) MO BYSTOLIC 5 MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) MO carvedilol 12.5 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) carvedilol 25 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) carvedilol mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) carvedilol 6.25 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) labetalol hcl 100 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) labetalol hcl 200 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) labetalol hcl 300 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) metoprolol succ er 100 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) metoprolol succ er 200 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) metoprolol succ er 25 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) 16

18 Agentes cardiovasculares Nombre del metoprolol succ er 50 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) metoprolol tartrate 100 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) metoprolol tartrate 25 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) metoprolol tartrate 50 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) metoprolol-hctz mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) metoprolol-hctz mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) metoprolol-hctz mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) nadolol 20 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) nadolol 40 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) nadolol 80 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) pindolol 10 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) pindolol 5 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) propranolol 10 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) propranolol 20 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) propranolol 20 mg/5 ml soln $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) propranolol 40 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) propranolol 40 mg/5 ml soln $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) propranolol 60 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) propranolol 80 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) propranolol er 120 mg cápsula $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) propranolol er 160 mg cápsula $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) propranolol er 60 mg cápsula $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) propranolol er 80 mg cápsula $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) propranolol-hctz mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) propranolol-hctz mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) timolol maleate 10 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) timolol maleate 20 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) timolol maleate 5 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) 17

19 Agentes cardiovasculares Nombre del Bloqueantes del canal de calcio amlod-valsa-hctz mg $0-$2.95 (Nivel 1) MO, M amlod-valsa-hctz mg $0-$2.95 (Nivel 1) MO, M amlod-valsa-hctz mg $0-$2.95 (Nivel 1) MO, M amlod-valsa-hctz mg $0-$2.95 (Nivel 1) MO, M amlod-valsa-hctz mg $0-$2.95 (Nivel 1) MO, M amlodipine besylate 10 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) amlodipine besylate 2.5 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) amlodipine besylate 5 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) amlodipine-benazepril mg $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) amlodipine-benazepril mg $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) amlodipine-benazepril $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) amlodipine-benazepril 5-10 mg $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) amlodipine-benazepril 5-20 mg $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) amlodipine-benazepril 5-40 mg $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) amlodipine-valsartan mg $0-$2.95 (Nivel 1) MO, M amlodipine-valsartan mg $0-$2.95 (Nivel 1) MO, M amlodipine-valsartan mg $0-$2.95 (Nivel 1) MO, M amlodipine-valsartan mg $0-$2.95 (Nivel 1) MO, M AZOR 5-20 MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) ST, MO AZOR 5-40 MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) ST, MO CARTIA XT 120 MG CÁPSULA $0-$7.40 (Nivel 2) MO, M CARTIA XT 180 MG CÁPSULA $0-$7.40 (Nivel 2) MO, M CARTIA XT 240 MG CÁPSULA $0-$7.40 (Nivel 2) MO, M CARTIA XT 300 MG CÁPSULA $0-$7.40 (Nivel 2) MO, M diltiazem 120 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) diltiazem 12hr er 120 mg cap $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) diltiazem 12hr er 60 mg cap $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) 18

20 Agentes cardiovasculares Nombre del diltiazem 12hr er 90 mg cap $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) diltiazem 24hr cd 120 mg cap $0-$2.95 (Nivel 1) MO, M diltiazem 24hr cd 180 mg cap $0-$2.95 (Nivel 1) MO, M diltiazem 24hr cd 240 mg cap $0-$2.95 (Nivel 1) MO, M diltiazem 24hr cd 300 mg cap $0-$2.95 (Nivel 1) MO, M diltiazem 24hr cd 360 mg cap $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) diltiazem 24hr er 120 mg cap $0-$2.95 (Nivel 1) MO, M diltiazem 24hr er 180 mg cap $0-$2.95 (Nivel 1) MO, M diltiazem 24hr er 240 mg cap $0-$2.95 (Nivel 1) MO, M diltiazem 24hr er 300 mg cap $0-$2.95 (Nivel 1) MO, M diltiazem 24hr er 360 mg cap $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) diltiazem 30 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) diltiazem 60 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) diltiazem 90 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) diltiazem er 120 mg cápsula $0-$2.95 (Nivel 1) MO, M diltiazem er 180 mg cápsula $0-$2.95 (Nivel 1) MO, M diltiazem er 240 mg cápsula $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) diltiazem hcl er 120 mg cap $0-$2.95 (Nivel 1) MO, M diltiazem hcl er 180 mg cap $0-$2.95 (Nivel 1) MO, M diltiazem hcl er 240 mg cap $0-$2.95 (Nivel 1) MO, M diltiazem hcl er 300 mg cap $0-$2.95 (Nivel 1) MO, M diltiazem hcl er 360 mg cap $0-$2.95 (Nivel 1) MO, M EXFORGE MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) ST, MO, M EXFORGE MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) ST, MO, M EXFORGE MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) ST, MO, M EXFORGE MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) ST, MO, M EXFORGE HCT MG TAB $0-$7.40 (Nivel 2) MO, M EXFORGE HCT MG TAB $0-$7.40 (Nivel 2) MO, M 19

21 Agentes cardiovasculares Nombre del EXFORGE HCT MG TAB $0-$7.40 (Nivel 2) MO, M EXFORGE HCT MG TAB $0-$7.40 (Nivel 2) MO, M EXFORGE HCT MG TAB $0-$7.40 (Nivel 2) MO, M felodipine er 10 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) felodipine er 2.5 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) felodipine er 5 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) isradipine 2.5 mg cápsula $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) isradipine 5 mg cápsula $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) nicardipine 20 mg cápsula $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) nicardipine 30 mg cápsula $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) NIFEDICAL XL 30 MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) MO, M NIFEDICAL XL 60 MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) MO, M nifedipine 10 mg cápsula $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) nifedipine 20 mg cápsula $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) nifedipine er 30 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, M nifedipine er 60 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, M nifedipine er 90 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) nifedipine xl 30 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, M nimodipine 30 mg cápsula $0-$2.95 (Nivel 1) (G) nisoldipine er 17 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) nisoldipine er 20 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) nisoldipine er 25.5 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) nisoldipine er 30 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) nisoldipine er 34 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) nisoldipine er 40 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) nisoldipine er 8.5 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) TAZTIA XT 120 MG CÁPSULA $0-$7.40 (Nivel 2) MO, M TAZTIA XT 180 MG CÁPSULA $0-$7.40 (Nivel 2) MO, M 20

22 Agentes cardiovasculares Nombre del TAZTIA XT 240 MG CÁPSULA $0-$7.40 (Nivel 2) MO, M TAZTIA XT 300 MG CÁPSULA $0-$7.40 (Nivel 2) MO, M TAZTIA XT 360 MG CÁPSULA $0-$7.40 (Nivel 2) MO, M verapamil 120 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) verapamil 40 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) verapamil 80 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) verapamil er 120 mg cápsula $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) verapamil er 120 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) verapamil er 180 mg cápsula $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) verapamil er 180 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) verapamil er 240 mg cápsula $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) verapamil er 240 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) verapamil er pm 100 mg cápsula $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) verapamil er pm 200 mg cápsula $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) verapamil er pm 300 mg cápsula $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) verapamil sr 120 mg cápsula $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) verapamil sr 180 mg cápsula $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) verapamil sr 240 mg cápsula $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) VERELAN 360 MG CAP PELLET $0-$7.40 (Nivel 2) MO Dislipidémicos, derivados del ácido fíbrico fenofibrate 134 mg cápsula $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) fenofibrate 145 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) fenofibrate 160 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) fenofibrate 200 mg cápsula $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) fenofibrate 48 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) fenofibrate 54 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) fenofibrate 67 mg cápsula $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) fenofibric acid dr 135 mg cap $0-$2.95 (Nivel 1) MO, M 21

23 Agentes cardiovasculares Nombre del fenofibric acid dr 45 mg cap $0-$2.95 (Nivel 1) MO, M gemfibrozil 600 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) TRILIPIX DR 135 MG CÁPSULA $0-$7.40 (Nivel 2) ST, MO, M TRILIPIX DR 45 MG CÁPSULA $0-$7.40 (Nivel 2) ST, MO, M Dislipidémicos, inhibidores de la HMG CoA reductasa atorvastatin 10 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) atorvastatin 20 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) atorvastatin 40 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) atorvastatin 80 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) CRESTOR 10 MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) ST, MO, M CRESTOR 20 MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) ST, MO, M CRESTOR 40 MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) ST, MO, M CRESTOR 5 MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) ST, MO, M fluvastatin sodium 20 mg cap $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) fluvastatin sodium 40 mg cap $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) lovastatin 10 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) lovastatin 20 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) lovastatin 40 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) pravastatin sodium 10 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) pravastatin sodium 20 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) pravastatin sodium 40 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) pravastatin sodium 80 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) rosuvastatin calcium 10 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) rosuvastatin calcium 20 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) rosuvastatin calcium 40 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) rosuvastatin calcium 5 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) simvastatin 10 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) simvastatin 20 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) 22

24 Agentes cardiovasculares Nombre del simvastatin 40 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) simvastatin 5 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) simvastatin 80 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) Dislipidémicos, otro cholestyramine light paquete et $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) cholestyramine light polvo $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) colestipol hcl 1 gm tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) colestipol hcl gránulos $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) colestipol hcl gránulos paquete et $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) colestipol micronized 1 gm tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) JUXTAPID 10 MG CÁPSULA $0-$7.40 (Nivel 2) PA, ST, MO JUXTAPID 20 MG CÁPSULA $0-$7.40 (Nivel 2) PA, ST, MO JUXTAPID 5 MG CÁPSULA $0-$7.40 (Nivel 2) PA, ST, MO KYNAMRO 200 MG/ML JERINGUILLA $0-$7.40 (Nivel 2) PA, ST, MO LOVAZA 1 GM CÁPSULA $0-$7.40 (Nivel 2) MO, M NIACOR 500 MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) MO NIASPAN ER 1,000 MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) MO NIASPAN ER 500 MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) MO NIASPAN ER 750 MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) MO omega-3 ethyl esters 1 gm cap $0-$2.95 (Nivel 1) MO, M SIMCOR 1, MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) ST, MO SIMCOR MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) ST, MO SIMCOR MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) ST, MO SIMCOR MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) ST, MO VYTORIN MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) ST, MO VYTORIN MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) ST, MO VYTORIN MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) ST, MO VYTORIN MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) ST, MO 23

25 Agentes cardiovasculares Nombre del ZETIA 10 MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) MO Diuréticos del asa bumetanide 0.5 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) bumetanide 1 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) bumetanide 2 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) furosemide 10 mg/ml solución $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) furosemide 10 mg/ml frasco $0-$2.95 (Nivel 1) (G) furosemide 100 mg/10 ml frasco $0-$2.95 (Nivel 1) (G) furosemide 20 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) furosemide 20 mg/2 ml frasco $0-$2.95 (Nivel 1) (G) furosemide 40 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) furosemide 40 mg/4 ml oral sol $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) furosemide 40 mg/4 ml frasco $0-$2.95 (Nivel 1) (G) furosemide 40 mg/5 ml soln $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) furosemide 80 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) torsemide 10 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) torsemide 100 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) torsemide 20 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) torsemide 5 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) Diuréticos, ahorradores de potasio amiloride hcl 5 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) amiloride hcl-hctz 5-50 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) eplerenone 25 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) eplerenone 50 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) spironolactone 100 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) spironolactone 25 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) spironolactone 50 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) spironolactone-hctz tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) 24

26 Agentes cardiovasculares Nombre del triamterene-hctz mg cp $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) triamterene-hctz mg tb $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) triamterene-hctz mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) Diuréticos, carbonato deshidratasa acetazolamide 125 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) acetazolamide 250 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) acetazolamide er 500 mg cap $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) methazolamide 25 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) methazolamide 50 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) Diuréticos, tiazidas chlorothiazide 250 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) chlorothiazide 500 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) chlorthalidone 25 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) chlorthalidone 50 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) CLORPRES TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) MO CLORPRES TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) MO CLORPRES TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) MO hydrochlorothiazide 12.5 mg cp $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) hydrochlorothiazide 12.5 mg tb $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) hydrochlorothiazide 25 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) hydrochlorothiazide 50 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) indapamide 1.25 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) indapamide 2.5 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) methyclothiazide 5 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) metolazone 10 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) metolazone 2.5 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) metolazone 5 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) 25

27 Agentes cardiovasculares Nombre del Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) benazepril hcl 10 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) benazepril hcl 20 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) benazepril hcl 40 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) benazepril hcl 5 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) benazepril-hctz mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) benazepril-hctz mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) benazepril-hctz mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) benazepril-hctz mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) captopril 100 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) captopril 12.5 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) captopril 25 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) captopril 50 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) captopril-hctz mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) captopril-hctz mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) captopril-hctz mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) captopril-hctz mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) enalapril maleate 10 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) enalapril maleate 2.5 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) enalapril maleate 20 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) enalapril maleate 5 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) enalapril-hctz mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) enalapril-hctz mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) fosinopril sodium 10 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) fosinopril sodium 20 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) fosinopril sodium 40 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) fosinopril-hctz mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) fosinopril-hctz mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) 26

28 Agentes cardiovasculares Nombre del lisinopril 10 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) lisinopril 2.5 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) lisinopril 20 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) lisinopril 30 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) lisinopril 40 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) lisinopril 5 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) lisinopril-hctz mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) lisinopril-hctz mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) lisinopril-hctz mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) moexipril hcl 15 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) moexipril-hctz mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) moexipril-hctz mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) moexipril-hctz mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) perindopril erbumine 2 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) perindopril erbumine 4 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) perindopril erbumine 8 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) quinapril 10 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) quinapril 20 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) quinapril 40 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) quinapril 5 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) quinapril-hctz mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) quinapril-hctz mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) quinapril-hctz mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) ramipril 1.25 mg cápsula $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) ramipril 10 mg cápsula $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) ramipril 2.5 mg cápsula $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) ramipril 5 mg cápsula $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) TARKA ER MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) ST, MO 27

29 Agentes cardiovasculares Nombre del TARKA ER MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) ST, MO TARKA ER MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) ST, MO TARKA ER MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) ST, MO trandolapril 1 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) trandolapril 2 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) trandolapril 4 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) Vasodilatores, arteriales de acción directa hydralazine 10 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) hydralazine 100 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) hydralazine 25 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) hydralazine 50 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) minoxidil 10 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) minoxidil 2.5 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) Vasodilatores, arteriales/venosos de acción directa isosorbide dn 10 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) isosorbide dn 20 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) isosorbide dn 30 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) isosorbide dn 5 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) isosorbide dn er 40 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) isosorbide mn 10 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) isosorbide mn 20 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) isosorbide mn er 120 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) isosorbide mn er 30 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) isosorbide mn er 60 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) NITRO-BID 2% UNGÜENTO $0-$7.40 (Nivel 2) MO nitroglycerin 0.1 mg/hr parche $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) nitroglycerin 0.2 mg/hr parche $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) nitroglycerin 0.4 mg/hr parche $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) 28

30 Agentes cardiovasculares Nombre del nitroglycerin 0.6 mg/hr parche $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) NITROMIST 400 MCG AEROSOL $0-$7.40 (Nivel 2) MO NITROSTAT 0.3 MG TABLETA SL $0-$7.40 (Nivel 2) MO NITROSTAT 0.4 MG TABLETA SL $0-$7.40 (Nivel 2) MO NITROSTAT 0.6 MG TABLETA SL $0-$7.40 (Nivel 2) MO Agentes del sistema nervioso central Nombre del Agentes para el sistema nervioso central, otro HORIZANT ER 600 MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) MO NUEDEXTA MG CÁPSULA $0-$7.40 (Nivel 2) PA RILUTEK 50 MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) MO, M riluzole 50 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, M tetrabenazine 12.5 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, M tetrabenazine 25 mg tableta $0-$2.95 (Nivel 1) MO, M XENAZINE 12.5 MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) PA, MO, M XENAZINE 25 MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) PA, MO, M Agentes para el trastorno de déficit de atención con hiperactividad, anfetaminas ADDERALL XR 25 MG CÁPSULA $0-$7.40 (Nivel 2) MO, M d-amphetamine er 10 mg cápsula $0-$2.95 (Nivel 1) PA, MO, (G) d-amphetamine er 15 mg cápsula $0-$2.95 (Nivel 1) PA, MO, (G) d-amphetamine er 5 mg cápsula $0-$2.95 (Nivel 1) PA, MO, (G) dextroamp-amphet er 25 mg cap $0-$2.95 (Nivel 1) MO, M dextroamp-amphetam 12.5 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) dextroamp-amphetam 7.5 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) dextroamp-amphetamin 10 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) 29

31 Agentes del sistema nervioso central Nombre del dextroamp-amphetamin 15 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) dextroamp-amphetamin 20 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) dextroamp-amphetamin 30 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) dextroamp-amphetamine 5 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) MO, (G) dextroamphetamine 10 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) PA, MO, (G) dextroamphetamine 5 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) PA, MO, (G) VYVANSE 20 MG CÁPSULA $0-$7.40 (Nivel 2) PA, MO VYVANSE 30 MG CÁPSULA $0-$7.40 (Nivel 2) PA, MO VYVANSE 40 MG CÁPSULA $0-$7.40 (Nivel 2) PA, MO VYVANSE 50 MG CÁPSULA $0-$7.40 (Nivel 2) PA, MO VYVANSE 60 MG CÁPSULA $0-$7.40 (Nivel 2) PA, MO VYVANSE 70 MG CÁPSULA $0-$7.40 (Nivel 2) PA, MO Agentes para el trastorno de déficit de atención con hiperactividad, no anfetaminas CONCERTA 18 MG TABLETA SA $0-$7.40 (Nivel 2) PA, MO, M CONCERTA 27 MG TABLETA SA $0-$7.40 (Nivel 2) PA, MO, M CONCERTA 36 MG TABLETA SA $0-$7.40 (Nivel 2) PA, MO, M CONCERTA 54 MG TABLETA SA $0-$7.40 (Nivel 2) PA, MO, M CONCERTA ER 18 MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) PA, MO, M CONCERTA ER 27 MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) PA, MO, M CONCERTA ER 36 MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) PA, MO, M CONCERTA ER 54 MG TABLETA $0-$7.40 (Nivel 2) PA, MO, M DAYTRANA 15 MG/9 HR PARCHE $0-$7.40 (Nivel 2) PA, MO dexmethylphenidate 10 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) PA, MO, (G) dexmethylphenidate 2.5 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) PA, MO, (G) dexmethylphenidate 5 mg tab $0-$2.95 (Nivel 1) PA, MO, (G) dexmethylphenidate er 10 mg cp $0-$2.95 (Nivel 1) MO, M dexmethylphenidate er 5 mg cap $0-$2.95 (Nivel 1) MO, M FOCALIN XR 10 MG CÁPSULA $0-$7.40 (Nivel 2) PA, MO, M 30

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