Criterio de la Terapia Escalonada 2015 (Lista sobre el Criterio de la Terapia Escalonada)

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1 Step Therapy Criteria Última Actualización: 1 de noviembre de 2014 Fecha de Entrada en Vigencia: 1 de enero de 2015 Criterio de la Terapia Escalonada 2015 (Lista sobre el Criterio de la Terapia Escalonada) POR FAVOR LEA DETALLADAMENTE: IEHP DUALCHOICE CAL MEDICONNECT PLAN (MEDICARE-MEDICAID PLAN) REQUIERE QUE USTED PRIMERO UTILICE CIERTOS MEDICAMENTOS PARA TRATAR SU CONDICIÓN MÉDICA ANTES DE QUE CUBRAMOS OTRO MEDICAMENTO PARA ESA CONDICIÓN. ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DEL CRITERIO DE LA TERAPIA ESCALONADA (POR PASOS) QUE ES CUBIERTO POR ESTE PLAN. Aviso para los Miembros existentes: Los beneficiarios deben recurrir a farmacias de la red para acceder al beneficio de medicamentos recetados. Los beneficios, la Lista de Medicamentos Cubiertos, las red de farmacias y de proveedores, así como los copagos podrían cambiar ocasionalmente a lo largo del año y el 1 de enero de cada año. IEHP DualChoice Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) es un Plan de Salud que tiene un contrato con ambos Medicare y Medi-Cal para proporcionar los beneficios de ambos programas a los afiliados. Usted puede obtener esta información gratis en otros idiomas. Llame al IEHP (4347), 8 a.m. a 8 p.m. (Hora del Pacífico), los 7 días de la semana, incluidos días festivos. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al La llamada es gratuita. You can get this information for free in other languages. Call IEHP (4347), 8am 8pm (PST) 7 days a week, including holidays.tty/tdd users should call The call is free. H5355_CCI_15_01977S

2 Grupo de Terapia Escalonada (Por pasos) Algoritmo COPD/Asthma Step COPD: Primero debe intentar Albuterol + Ipratropium, Ipratropium, Mometasone, beclomethasone, Budesonide o Fluticasone propionate. Asma: Primero se debe intentar con Mometasone, beclomethasone, Budesonide o Fluticasone propionate. Pasos Pasos 1 ASMANEX TWISTHALER 220 MCG (120 DOSES) BREATH ACTIVATED, ASMANEX TWISTHALER 220 MCG (60 DOSES) BREATH ACTIVATED, ATROVENT HFA 17 MCG/ACTUATION AEROSOL INHALER, COMBIVENT RESPIMAT 20 MCG-100, FLOVENT HFA 110 MCG/ACTUATION AEROSOL INHALER, FLOVENT HFA 220 MCG/ACTUATION AEROSOL INHALER, FLOVENT HFA 44, PULMICORT FLEXHALER 180 MCG/ACTUATION BREATH ACTIVATED, PULMICORT FLEXHALER 90 MCG/ACTUATION BREATH ACTIVATED, QVAR 40 MCG/ACTUATION METERED AEROSOL ORAL INHALER, QVAR 80 MCG/ACTUATION METERED AEROSOL ORAL INHALER Pasos 2 ADVAIR DISKUS 100 MCG-50 MCG/DOSE POWDER FOR INHALATION, ADVAIR DISKUS 250 MCG-50 MCG/DOSE POWDER FOR INHALATION, ADVAIR DISKUS 500 MCG-50 MCG/DOSE POWDER FOR INHALATION, ADVAIR HFA 115 MCG-21, ADVAIR HFA 230 MCG-21 MCG/ACTUATION AEROSOL INHALER, ADVAIR HFA 45 MCG-21 1

3 Grupo de Terapia Escalonada (Por pasos) COX2Therapy Algoritmo Se debe intentar al menos con un NSAID antes de utilizar el inhibidor COX-2 dentro de los últimos 90 días. Pasos Pasos 1 diclofenac er 100 mg tablet,extended release 24 hr, diclofenac potassium 50 mg tablet, diclofenac sodium 25 mg tablet,delayed release, diclofenac sodium 50 mg tablet,delayed release, diclofenac sodium 75 mg tablet,delayed release, flurbiprofen 100 mg tablet, flurbiprofen 50 mg tablet, ibuprofen 100 mg/5 ml oral suspension, ibuprofen 400 mg tablet, ibuprofen 600 mg tablet, ibuprofen 800 mg tablet, indomethacin 25 mg capsule, indomethacin 50 mg capsule, indomethacin er 75 mg capsule,extended release, meloxicam 15 mg tablet, meloxicam 7.5 mg tablet, nabumetone 500 mg tablet, nabumetone 750 mg tablet, naproxen 125 mg/5 ml oral suspension, naproxen 250 mg tablet, naproxen 375 mg tablet, naproxen 375 mg tablet,delayed release, naproxen 500 mg tablet, naproxen 500 mg tablet,delayed release, sulindac 150 mg tablet, sulindac 200 mg tablet Pasos 2 CELEBREX 100 MG CAPSULE, CELEBREX 200 MG CAPSULE, CELEBREX 400 MG CAPSULE 2

4 Grupo de Terapia Escalonada (Por pasos) diabetes Algoritmo Se debe intentar con terapia de primera línea tales como metformin, sulfonylurea, glimepiride, glipizide, glyburide, pioglitazone (Actos), pioglitazone/metformin, o sitagliptan (Januvia), simvastatin o insulin (al menos 30 días) antes de utilizar los agentes de segunda línea. Byetta, Janumet, Juvisync. Pasos Pasos 1 glimepiride 1 mg tablet, glimepiride 2 mg tablet, glimepiride 4 mg tablet, glipizide 10 mg tablet, glipizide 2.5 mg-metformin 250 mg tablet, glipizide 2.5 mg-metformin 500 mg tablet, glipizide 5 mg tablet, glipizide 5 mg-metformin 500 mg tablet, glipizide er 10 mg tablet, extended release 24 hr, glipizide er 2.5 mg tablet, extended release 24 hr, glipizide er 5 mg tablet, extended release 24 hr, glyburide 1.25 mg tablet, glyburide 1.25 mg-metformin 250 mg tablet, glyburide 2.5 mg tablet, glyburide 2.5 mg-metformin 500 mg tablet, glyburide 5 mg tablet, glyburide 5 mg-metformin 500 mg tablet, glyburide micronized 1.5 mg tablet, glyburide micronized 3 mg tablet, glyburide micronized 6 mg tablet, JANUVIA 100 MG TABLET, JANUVIA 25 MG TABLET, JANUVIA 50 MG TABLET, metformin 1,000 mg tablet, metformin 500 mg tablet, metformin 850 mg tablet, metformin er 500 mg tablet,extended release 24 hr, metformin er 750 mg tablet,extended release 24 hr, pioglitazone 15 mg tablet, pioglitazone 15 mg-metformin 500 mg tablet, pioglitazone 15 mg-metformin 850 mg tablet, pioglitazone 30 mg tablet, pioglitazone 30 mg-glimepiride 2 mg tablet, pioglitazone 30 mg-glimepiride 4 mg tablet, pioglitazone 45 mg tablet Pasos 2 BYETTA 10 MCG/0.04 ML PER DOSE SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR, BYETTA 5 MCG/0.02 ML PER DOSE SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR, JANUMET 50 MG-1,000 MG TABLET, JANUMET 50 MG-500 MG TABLET 3

5 Índice ADVAIR DISKUS 100 MCG-50 MCG/DOSE POWDER FOR INHALATION... 1 ADVAIR DISKUS 250 MCG-50 MCG/DOSE POWDER FOR INHALATION... 1 ADVAIR DISKUS 500 MCG-50 MCG/DOSE POWDER FOR INHALATION... 1 ADVAIR HFA 115 MCG-21 ADVAIR HFA 230 MCG-21 ADVAIR HFA 45 MCG-21 ASMANEX TWISTHALER 220 MCG (120 DOSES) BREATH ACTIVATED ASMANEX TWISTHALER 220 MCG (60 DOSES) BREATH ACTIVATED ATROVENT HFA 17 MCG/ACTUATION BYETTA 10 MCG/0.04 ML PER DOSE SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR BYETTA 5 MCG/0.02 ML PER DOSE SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR CELEBREX 100 MG CAPSULE CELEBREX 200 MG CAPSULE CELEBREX 400 MG CAPSULE COMBIVENT RESPIMAT 20 MCG-100 diclofenac er 100 mg tablet,extended release 24 hr... 2 diclofenac potassium 50 mg tablet diclofenac sodium 25 mg tablet,delayed release diclofenac sodium 50 mg tablet,delayed release diclofenac sodium 75 mg tablet,delayed release FLOVENT HFA 110 MCG/ACTUATION FLOVENT HFA 220 MCG/ACTUATION FLOVENT HFA 44 MCG/ACTUATION flurbiprofen 100 mg tablet... 2 flurbiprofen 50 mg tablet... 2 glimepiride 1 mg tablet... 3 glimepiride 2 mg tablet... 3 glimepiride 4 mg tablet... 3 glipizide 10 mg tablet... 3 glipizide 2.5 mg-metformin 250 mg tablet glipizide 2.5 mg-metformin 500 mg tablet glipizide 5 mg tablet... 3 glipizide 5 mg-metformin 500 mg tablet glipizide er 10 mg tablet, extended release 24 glipizide er 2.5 mg tablet, extended release 24 glipizide er 5 mg tablet, extended release 24 hr glyburide 1.25 mg tablet glyburide 1.25 mg-metformin 250 mg tablet glyburide 2.5 mg tablet... 3 glyburide 2.5 mg-metformin 500 mg tablet glyburide 5 mg tablet... 3 glyburide 5 mg-metformin 500 mg tablet glyburide micronized 1.5 mg tablet glyburide micronized 3 mg tablet glyburide micronized 6 mg tablet ibuprofen 100 mg/5 ml oral suspension ibuprofen 400 mg tablet... 2 ibuprofen 600 mg tablet... 2 ibuprofen 800 mg tablet... 2 indomethacin 25 mg capsule indomethacin 50 mg capsule indomethacin er 75 mg capsule,extended release... 2 JANUMET 50 MG-1,000 MG TABLET JANUMET 50 MG-500 MG TABLET JANUVIA 100 MG TABLET JANUVIA 25 MG TABLET JANUVIA 50 MG TABLET meloxicam 15 mg tablet... 2 meloxicam 7.5 mg tablet... 2 metformin 1,000 mg tablet... 3 metformin 500 mg tablet... 3 metformin 850 mg tablet... 3

6 metformin er 500 mg tablet,extended release 24 metformin er 750 mg tablet,extended release 24 nabumetone 500 mg tablet nabumetone 750 mg tablet naproxen 125 mg/5 ml oral suspension naproxen 250 mg tablet... 2 naproxen 375 mg tablet... 2 naproxen 375 mg tablet,delayed release naproxen 500 mg tablet... 2 naproxen 500 mg tablet,delayed release pioglitazone 15 mg tablet... 3 pioglitazone 15 mg-metformin 500 mg tablet pioglitazone 15 mg-metformin 850 mg tablet pioglitazone 30 mg tablet... 3 pioglitazone 30 mg-glimepiride 2 mg tablet pioglitazone 30 mg-glimepiride 4 mg tablet pioglitazone 45 mg tablet... 3 PULMICORT FLEXHALER 180 MCG/ACTUATION BREATH ACTIVATED... 1 PULMICORT FLEXHALER 90 MCG/ACTUATION BREATH ACTIVATED... 1 QVAR 40 MCG/ACTUATION METERED AEROSOL ORAL INHALER QVAR 80 MCG/ACTUATION METERED AEROSOL ORAL INHALER sulindac 150 mg tablet... 2 sulindac 200 mg tablet