Próximos cambios al formulario del Plan Molina Dual Options Medicare-Medicaid MEDICARE YA NO LO CUBRIRÁ

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1 Próximos cambios al formulario del Plan Molina Dual Options Medicare-Medicaid El Plan Molina Dual Options Medicare-Medicaid puede añadir o quitar s de nuestro formulario (lista de s preferidos) durante el año. Cuando se realicen cambios, se lo notificaremos por lo menos 60 días antes de que entren en vigor. Los cambios incluyen: quitar s que están en nuestro formulario; añadir criterio de autorización previa; añadir restricciones de límites de cantidades; añadir restricciones de terapia escalonada; cambiar la categoría de costo compartido de un a uno más alto. A veces no podemos proveer una notificación de 60 días. Cuando se realizan determinados cambios, tramitamos los cambios rápidamente para quitar el de nuestra lista de s preferidos. No se proveen notificaciones cuando: la Administración de Alimentos y s (FDA, por sus siglas en inglés) determina que un en nuestro formulario no es seguro; el fabricante del retira el del mercado. El siguiente cuadro muestra los cambios que se realizarán próximamente a nuestra lista de s preferidos. Estos cambios podrían afectarle. Nombre de ABILIFY SOLN 1MG/ML ADRIAMYCIN INJ 20MG AMTURNIDE * ABILIFY DISC TAB Categoría 2 DOXORUBICIN INJ 50MG Categoría 1 1 ma TEKTURNA HCT Categoría 2

2 AMTURNIDE AMTURNIDE MG AMTURNIDE AMTURNIDE MG ANDROXY TAB 10MG BARACLUDE TAB CEFOTAXIME INJ 10GM CELEBREX CAP CELLCEPT SUS 200MG/ML TAB * TEKTURNA HCT Categoría 2 TEKTURNA HCT Categoría 2 TEKTURNA HCT Categoría 2 TEKTURNA HCT Categoría 2 CONSULTE CON EL PROVEEDOR MÉDICO CAP 25MG Categoría 2 ENTECAVIR TAB Categoría 2 1 jn CEFOTAXIME INJ 2GM Categoría 1 1 ma CELECOXIB CAP Categoría 1 1 jn MYCOPHENOLATE MOFETIL FOR ORAL SUSP 200 MG/ML Categoría 2 1 jn. 2015

3 TAB CYTARABINE INJ 100MG DAUNORUBICIN INJ 20MG DIOVAN TAB 20/0.5ML E.S.P. SUSP ERYTHROMYCIN- SULFISOXAZOLE FOR SUSP MG/5ML EXFORGE HCT TAB EXFORGE TAB HEP SOD/NACL INJ 1000UNIT * CAP 50MG Categoría 2 CYTARABINE INJ 20MG/ML Categoría 1 1 en DAUNORUBICIN INJ 5MG/ML Categoría 1 1 en VALSARTAN TAB Categoría 1 1 jn MG/4ML Categoría 2 1 en SMZ-TMP SUS /5 Categoría 1 1 ma SMZ-TMP SUS /5 Categoría 1 1 ma AMLODIPINE- VALSARTAN-HCTZ TAB Categoría 1 1 jn AMLODIPINE BESYLATE- VALSARTAN TAB Categoría 1 1 jn HEP SOD/NACL INJ 25000UNT Categoría 2 1 ma. 2015

4 HEPATASOL INJ 8% INTUNIV TAB LEUCOVOR CA INJ 10MG/ML MAFENIDE ACE PAK 5% METHYLPR SS INJ 500MG PATANASE SPRAY 0.6% PEDI-DRI POWDER RANITIDINE INJ 25 MG/ML L RAPAMUNE TAB 1MG RAPAMUNE TAB 2MG * HEPATAMINE SOL 8% Categoría 2 1 en GUANFACINE SR 24HR TAB Categoría 2 1 jn LEUCOVOR CA INJ 100MG Categoría 1 1 en SILVER SULFADIAZINE CREAM 1% Categoría 1 METHYLPR SS INJ 125MG Categoría 1 1 en OLOPATADINE HCL NASAL SOLN 0.6% Categoría 1 1 jn NYSTATIN POWDER Categoría 1 1 ag RANITIDINE INJ 150/6ML Categoría 1 1 en SIROLIMUS TAB 1 MG Categoría 1 1 jn SIROLIMUS 2 MG TAB Categoría 2 1 jn. 2015

5 SUPRAX TAB 400MG TAXOTERE INJ 80MG/2ML TIMENTIN INJ VALCYTE TAB 450MG ZYVOX SOL 2MG/ML * SUPRAX CAP 400MG Categoría 2 80MG/4ML Categoría 2 1 en PIPERACILLIN SODIUM- TAZOBACTAM SODIUM FOR INJ Categoría 1 1 ag VALGANCICLOVIR HCL TAB 450 MG Categoría 2 1 jn LINEZOLID IV SOLN 2 MG/ML Categoría 2 1 jn El Plan Molina Dual Options Medicare-Medicaid es un plan de salud con contratos con ambos Medicare y Medicaid de Illinois para proporcionar los beneficios de ambos programas a las personas inscritas. You can get this document in Spanish, or speak with someone about this information in other languages for free. Call (877) The call is free. Usted puede recibir esta información en otros idiomas gratuitamente. Llame al (877) Esta es una llamada gratuita. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Para más información, llame al Departamento de Servicios para Miembros de Molina Dual Options o consulte el manual del miembro de Molina Dual Options. Los beneficios, lista de s cubiertos, red de farmacias y proveedores o copagos pueden cambiar de vez en cuando durante el año y el 1. o de enero de cada año. Los copagos de s recetados pueden variar conforme al nivel de Ayuda Adicional que reciba. Por favor, comuníquese con el plan de salud para obtener más información.