El siguiente resumen describe los cambios a los Formularios de la Parte D efectivos en 1ro de enero de 2016.

Transcripción

1 ACTUALIZACION DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2016: El siguiente resumen describe los cambios a los s de la Parte D efectivos en 1ro de enero de Afectado del Cephalexin Oral Tab 250 mg, 500 mg KEFLEX l Cefixime Susp. 100/5ml, 200/5ml SUPRAX l Minocycline Oral Tab 50 mg, 75 mg, 100 mg MINOCIN l Moxifloxacin Oral Tab 400 mg AVELOX, QL l Thiotepa Inj. 15 mg TESPA, PA BvsD l Bexarotene Oral Cap 75 mg TARGRETIN, PA Budesonide Oral Cap 3 mg/24 HR ENTOCORT EC Hydrocortisone Oral Tab 10mg CORTEF

2 Afectado del Methylprednisolone Pak 4 mg MEDROL DOSEPAK Estropipate Oral Tab 0.75 mg, 1.5 mg ORTHO-EST, PA Megestrol susp. 625mg/5ml MEGACE ES, PA Progesterone Oral Cap 100 mg PROMETRIUM Progesterone Oral Cap 200 mg PROMETRIUM Tolazomide Oral Tab 250mg, 500 mg TOLINASE, QL Tolbutamide Oral Tab 500 mg ORINASE, QL Metformin ER Tab 1000 mg GLUCOPHAGE/FORTAMET, QL Pioglitazone/Glimepiride Oral Tab 30-2 mg 30-4 mg DUETACT, QL Pioglitazone/Metformin Oral Tab mg, mg ACTOPLUS MET, QL

3 Afectado del Editronate Disodium Tab 200 mg, 400 mg Risedronate Oral Tab 150 mg ACTONEL, QL Risedronate Sodium Tab 35 mg DR ATELVIA, QL Betaxolol Oral Tab 10 mg, 20 mg KERLONE Matzim LA Tab 180 mg/ 24HR, 240 mg/ 24 HR 300 mg/ 24 HR, 360 mg/ 24HR 420 mg / 24 HR Candesartan Oral Tab 4 mg, 8 mg, 16 mg, 32 mg ATACAND, QL Guanfacine Oral Tab 1 mg, 2 mg TENEX, PA Candesartan/HCTZ Oral Tab mg, mg, mg ATACAND HCT, QL Triamterene/HCTZ Oral Cap mg DYAZIDE

4 Afectado del Fenofibrate Oral Cap 43 mg, 130 mg Fluvastatin Oral Cap 20 mg, 40 mg LESCOL, QL Cyproheptadine Oral Tab 4 mg, PA Cyproheptadine Syrup 2 mg/ 5 ml, PA Desloratadin Oral Tab 5 mg CLARINEX, QL Cimetidine Oral Tab 200 mg, 300 mg, 400 mg, 800 mg TAGAMET Cimetidine Oral Sol 300/5 ml TAGAMET Ranitidine Oral Cap 150mg, 200 mg ZANTAC Nizatidine Oral Cap 150 mg, 300 mg AXID PULVULES Nizatidine Oral Sol 15mg/ml AXID

5 Afectado del Lansoprazole Oral Cap DR 15 mg, 30 mg PREVACID Potassium Citrate Oral Tab ER 1620 mg KLOR-CON M15 Fluoxetine Oral Cap 90 mg PROZAC, QL Fluvoxamine Oral Cap ER 100 mg, 150 mg LUVOX Paroxetine Oral Tab ER 12.5 mg, 37.5 mg, 25 mg PAXIL CR Desvenlafaxine Oral Tab ER 50 mg, 100 mg KHEDEZLA Venlafaxine Oral Tab ER 37.5 mg, 75 mg, 150 mg EFFEXOR Aripiprazole Oral Tab 2 mg, 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg ABILIFY Estazolam Oral Tab 1mg, 2 mg PROSOM, QL Zaleplon Oral Cap 5 mg, 10 mg SONATA, QL, PA

6 Afectado del Zolpidem Oral Tab ER 6.25 mg, 12.5 mg AMBIEN CR, QL, PA Modafinil Oral Tab 100mg, 200 mg PROVIGIL, QL, PA Memantine HCL Oral Tab 5 mg, 10 mg NAMENDA, PA Tetrabenazine Oral Tab 12.5 mg, 25 mg XENAZINE, QL, PA Oxaprozin Oral Tab 600 mg DAYPRO Colchicine Oral Cap 0.6 mg MITIGARE Colchicine Oral Tap 0.6 mg COLCRYS Pramipexole Oral Tab 0.375mg, 3 mg, 4.5 mg MIRAPEX Pramipexole Oral Tab ER 0.75 mg, 1.5 mg MIRAPEX ER Ropinirole Oral Tab ER 2 mg, 4 mg, 6 mg, 8 mg, 12 mg REQUIP XL

7 Afectado del Pyridostigmine Oral Tab 180 mg MESTINON ASA/Dipyridamole Oral Cap mg AGGRENOX Bimatoprost Ophthalmic Sol. 0.03% LUMIGAN, QL Travoprost Ophthalmic Sol % TRAVATAN Atropine Ophthalmic Sol. 1% OP ATROPEN Acetic Acid/Hydrocortisone Otic Sol. VOSOL Acetasol HC Otic Sol. VOSOL HC Adapalene Gel 0.3 % DIFFERIN, PA Clindamax Topical Gel 1 % CLINDAGEL Metronidazole Topical Gel 1 % METROGEL

8 Afectado del Mupirocin Cream 2% BACTROBAN Nystatin/Triamcinolone Acetonide Topical Cream MYCOLOG II Nystatin/Triamcinolone Acetonide Topical Ointment MYCOLOG II Fluorouracil Topical Cream 0.5% EFUDEX Fluocinonide Topical Cream 0.1% VANOS Fluticasone Topical Lotion 0.05% CUTIVATE Hydrocortisone Butyrate Topical Cream 0.1% Mometasone Sol. 0.1% ELOCON Lidocaine Topical Ointment 5% Lindane Lotion 1%

9 Afectado del Lindane Shampoo 1% Topiramate Oral Cap ER 25 mg, 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg QUDEXY Budesonide Susp 32 mcg RHINOCORT AQUA Aplica a: Supremo, Único Extra, Único, Elite Ultra, Elite Excel.

10 Para radicar una solicitud deberá proveer la evidencia de necesidad médica escrita por el médico que prescribe. Para más información puede hacer referencia a la sección Cómo puedo solicitar una excepción al?, en la Evidencia de Cubierta. Para más información, comuníquese con nuestro Departamento de Servicios al Afiliado al (787) (Área Metro), (libre de cargos) ó al TTY (audioimpedidos), de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.