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1 ACTUALIZACION DE CAMBIOS AL FORMULARIO 2015: El siguiente resumen describe los cambios a los s de la Parte D desde enero hasta agosto del año Afectado Nombre ORTHO EVRA TRANSDERMAL TCH Ethinyl estradiol/norelgestromin del 03/01/2015 PRIFTIN ORAL TAB 150 MG Rifapentin del 03/01/2015 Cyclophosphamide Oral Tab 25 mg, 50 mg Cyclophosphamide del 03/01/2015 Lidocaine HCl Inj. Sol. 10 mg/ml Lidocaine Hydrochloride del 03/01/2015 ESTRASORB 2.5 MG/ML TOPICAL LOTION Estradiol del 03/01/2015 GRANISOL 0.2 MG/ML ORAL SOL Granisetron del 03/01/2015 INCIVEK 375 MG ORAL TAB Telaprevir del 03/01/2015 KAPVAY ER ORAL TAB 0.1 MG Clonidine Hydrochloride del 03/01/2015

2 Afectado Nombre SYMBICORT METERED DOSE INHALER 0.08MG/ACTUAT MG/ACTUAT Budesonide/Formoterol Fumarate del 03/01/2015 Cefotaxime 200 mg/ml Inj Sol Cefotaxime del 03/01/2015 ASMANEX 0.1MG/ACTUAT; 0.2 MG/ACTUAT Mometasone Furoate a (a) 03/01/2015 BELEODAQ 50 MG/ML INJ SOL INTRON A INJ SOL 18 MU 50 MU IPOL INACTIVATED PREFILLED SYRINGE UNITS /ML KEYTRUDA SOL 25 MG VIAL LITHOSTAT 250 MG ORAL TAB Belinostat Interferon Alfa - 2B Poliovirus Vaccine Inactivated Pembrolizumab Acetohydroxaminic Acid a, a, a a, a 03/01/ /01/ /01/ /01/ /01/2015 NATAZIA 28 DAY CK Dienogest/Estradiol Valerate a 03/01/2015

3 Afectado PURIXAN ORAL SUSPENSION 2000 MG/100 ML (20 MG/ML) RECOMBIVAX HB PREFILLED SYRINGE 10 MCG/ML 5 MCG/ML SIVEXTRO INJ SOL 50 MG SOMAVERT INJ SOL 25 MG/ML 30 MG/ML SPIRIVA SPR RESPIMAT METERED DOSE INH 2.5 MCG/ ACT STRIVERDI RESPIMAT 2.5 MCG/ACT METERED DOSE INH SYMBICORT 0.08MG/ MG/ACTUAT METERED DOSE INHALER TRIUMEQ ORAL TAB Nombre Mercaptopurine Hepatitis B Surface Antigen Vaccine Tedizolid Phosphate Pegvisomant Tiotropium Olodaterol Budesonide/Formoterol Fumarate Abacavir/Dolutegravir/Lamivudine a a, a, a a a a a 03/01/ /01/ /01/ /01/ /01/ /01/ /01/ /01/2015 TREANDA INJ SOL 90 MG/ML TYBOST ORAL TAB 150 MG Bendamustine Hydrochloride Cobicistat a, a 03/01/ /01/2015

4 Afectado VAQTA PREFILLED SYRINGE 25 UNITS/0.5 ML 50 UNITS/ML Nombre Hepatitis A Vaccine a 03/01/2015 Atropine Sulfate Ophthalmic Soln 1% Atropine Sulfate a 03/01/2015 Clozapine Disintegrating Oral Tabp 100 mg, 12.5 mg, 25 mg Clozapine a 03/01/2015 Dextroamphetamine Sulfate Oral Tab 10 mg Dextroamphetamine Sulfate a 03/01/2015 Fluorometholone Ophthalmic Susp 1 mg/ml Fluorometholone a 03/01/2015 Fluorouracil Topical Cream 5 mg/ml Fluorouracil a 03/01/2015 Furosemide 10 mg/ml Prefilled Suringe Furosemide a, 03/01/2015 Glycopyrrolate Oral Tab 1 mg, 2 mg Glycopyrrolate a 03/01/2015 Guanfacine ER Oral Tab 1mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg Guanfacine Extended Release a 03/01/2015 Ivermectin Oral Tab 3 mg Ivermectin a 03/01/2015

5 Afectado Nombre Mycophenolate Mofetil Oral Susp 200 mg/ml Mycophenolate Mofetil a, 03/01/2015 Olopatadine HCL 6.65 mg/actuat Olopatadine Hydrochloride a (a,c) 03/01/2015 Potassium chloride 8 Meq, 15 Meq ER Oral Tab Potassium Chloride Extended Release a 03/01/2015 Promethazine HCL Rectal Supp. 50 mg Promethazine Hydrochloride a 03/01/2015 Sirolimus Oral Tab 1 mg, 2 mg Sirolimus Valganciclovir Oral tab 450 mg Valganciclovir a, a 03/01/ /01/2015 Valsartan Oral Tab 160 mg, 320 mg, 40 mg, 80 mg Valsartan a 03/01/2015 COLY MYCIN S OTIC SUSP Colistin/Hydrocortisone/Neomycin/ Thonzonium Bromide del 04/01/2015 LUFYLLIN ORAL TAB 400 MG Dyphylline del 04/01/2015 QVAR METERED DOSE INHALER 0.08 MG/ACTUAT Beclomethasone Dipropionate del 04/01/2015

6 Afectado SYMBICORT METERED DOSE INH 0.08 MG/ACTUAT MG/ACTUAT Nombre Budesonide/Formoterol Fumarate del 04/01/2015 Ofloxacin Oral tab. 200 mg Ofloxacin del 04/01/2015 ANDROGEL TOPICAL GEL 0.1 MG/MG; MG/MG ANDROGEL TOPICAL GEL 12.5 MG/ACTUAT BYDUREON PREFILLED SYR 3.08 MG/ML Testosterone Testosterone Exenatide (a,c),, QL (a,c),, QL a 04/01/ /01/ /01/2015 CEREBYX INJ SOL. 75 MG/ML Fusphenytoin Sodium FARXIGA ORAL TAB 10 MG, 5 MG Dapagliflozin Propanediol GARDASIL PREFILLED SYR Human Papillomavirus Type, Vaccine HUMIRA PREFILLED SYR 50 MG/ML Adalimumab,, ST,, QL,, QL 04/01/ /01/ /01/ /01/2015

7 Afectado Nombre ICLUSIG ORAL TAB 15 MG Donatinib, 04/01/2015 LYNRZA ORAL CAP Olaparib, 04/01/2015 MACRODANTIN ORAL CAP 50 MG Nitrofurantoin (a) 04/01/2015 NAMENDA ORAL TAB 10 MG, 5 MG Memantine hydrochloride 04/01/2015 NAMENDA 49 TITRATION CK Memantine Hydrochloride 04/01/2015 OPDIVO INJ SOL 10 MG/ML ORAPRED DISINTEGRATING ORAL TAB 10 MG Nivolumab Prednisolone a, 04/01/ /01/2015 QVAR METERED DOSE INH 0.08 MG/ACTUAT Beclomethasone REVATIO ORAL SUSP 10 MG / ML Sildenafil (a,c), QL, 04/01/ /01/2015 REYATAZ ORAL POWDER 50 MG Atazanavir 04/01/2015

8 Afectado Nombre SIVEXTRO ORAL TAB 200 MG Tedizolid Phosphate, 04/01/2015 TANZEUM 100 MG/ML; 60 MG/ML PREFILLED SYRINGE Albiglutide a 04/01/2015 VALCHLOR TOPICAL GEL MG/MG Mechlorethamine 04/01/2015 VYNASE ORAL CAP 10 MG Lisedexamfetamine Dimesylate 04/01/2015 XARELTO KIT CK 15 MG/20MG Rivaroxaban, 04/01/2015 ZONTIVITY ORAL TAB 2.08 MG Vorapaxar, 04/01/2015 ZYDELIG ORAL TAB 100 MG, 150 MG Idelalisib, 04/01/2015 Acetaminophen/hydrocodone Bitartrate 325 mg/ 2.5 mg Amlodipine/Valsartan/Hydrochloro thiazode Oral Tab. 10/160/12.5 mg, 10/160/25 mg, 10/320/25 mg, 5/160/12.5 mg 5/160/25 mg Acetaminophen/hydrocodone Bitartrate Amlodipine/Valsartan/Hydrochlorothi azide, QL (a,c), ST 04/01/ /01/2015

9 Afectado Nombre Amlodipine/Valsartan Oral Tab 10/160 mg, 10/320 mg, 5/160 mg, 5/320 mg Celecoxib Oral Cap 100 mg, 200 mg, 400 mg, 50 mg Amlodipine/Valsartan Celecoxib (a,c), ST, QL 04/01/ /01/2015 Colchicine 0.6 mg Oral Tab Colchicine 04/01/2015 Colchicine 0.6 mg Oral Cap Colchicine 04/01/2015 Entecavir Oral Tab 0.5 mg. 1 mg Entecavir, 04/01/2015 Lamivudine Oral Sol. 10 mg/ml Lamivudine 04/01/2015 Linezolid Inj Sol 2 mg/ ml Linezolid a, 04/01/2015 Oxycodone Hydrochloride ER Oral Tab 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg Oxycodone Hydrochloride a, 04/01/2015 Paricalcitol Inj Sol mg/ml; mg/ml Paricalcitol a, 04/01/2015 Tacrolimus Topical ointment mg/mg; mg/mg Tacrolimus a, ST 04/01/2015

10 Afectado Nombre Testosterone Topical Gel 0.01 mg/mg Tretinoin Topical Gel mg/mg; mg/mg Testosterone Tetrinoin a,, QL a (a,c), 04/01/ /01/2015 BUTISOL ORAL TAB 50 MG Butarbital Sodium del 05/01/2015 Testosterone Cypionate Inj Sol. 100mg/ml; 200 mg/ml Testosterone Cypionate del 05/01/2015 ABILIFY MAINTENA INJ SOL 300 MG, 400 MG Aripiprazole, ST 05/01/2015 EVOTAZ ORAL TAB 150 MG; 300 MG Atazanavir/Cobicistat 05/01/2015 IBRANCE ORAL CAP 100 MG; 125 MG 75 MG Palbociclib 05/01/2015 PREZCOBIX ORAL TAB 150 MG; 800 MG Cobicistat/Darunavir 05/01/2015 VITEKTA ORALTAB 150 MG, 85 MG Elvitegravir 05/01/2015

11 Afectado Lamotrigine Disintegrating Oral Tab 100 mg; 200 mg; 25 mg; 50 mg Nombre Lamotrigine 05/01/2015 BUTISOL ORAL SOLUTION 6 MG/ML Butabarbital Sodium del 06/01/2015 PHENADOZ RECTAL SUPPOSITIRY 25 MG Promethazine Hydrochloride del 06/01/2015 PURINETHOL ORAL TAB 50 MG Mercaptopurine del 06/01/2015 SUPRAX ORAL TAB 400 MG Cefixime del 06/01/2015 TARGRETIN TOPICAL GEL 0.01 MG/MG Bexarotene del 06/01/2015 CHANTIX CONTINUING STARTER CK Varenicline, QL 06/01/2015 CORMAX TOPICALSOLUTION 0.5 MG/ML Clobetasol Propionate 06/01/2015

12 Afectado DAUNOXOME INJ SOLUTION 2 MG/ML FARYDAK ORAL CAP 10 MG, 15 MG 20 MG HARVONI ORAL TAB 90/400 MG ICLUSIG ORAL TAB 45 MG LENVIMA 10, 14, 20, 24 CK PRIFTIN ORAL TAB 150 MG Nombre Daunorubicin Panobinostat Ledipasvir/Sofosbuvir Ponatinib Lenvatinib Rifapentine 06/01/ /01/ /01/ /01/ /01/ /01/2015 RELISTOR PREFILLED SYRINGE 0.6 ML, 0.4 ML Methylnatrexone Bromide 06/01/2015 TYPHIN PREFILLED SYRINGE 25 MCG/0.5 ML Typhoid VI Polysaccharide Vaccine 06/01/2015

13 Afectado ZYPREXA INJ SUSPESION 150 MG/ML Nombre Olanzapine 06/01/2015 Desmopressin Acetate Nasal Solution 0.1 mg/ml Fentanyl Transdermal Patch mg/hr, mg/hr mg/hr Ibandronic Acid Prefilled Syringe 1 mg/ml (3 ml) Levetiracetam Inj Solution 10 mg/ml 15 mg/ml 5 mg/ml Omega 3 Acid Ethyl Esters Oral cap 900 mg Ondansetron Prefilled Syringe 2 mg/ml Pramiprexole Dihydrochloride ER Oral Tab 0.75 mg 1.5 mg Testosterone Cypionate inj solution 200 mg/ml Desmopressin Acetate Fentanyl Ibandronic Acid Levetiraacetam Omega 3 Acid Ethyl Esters Ondansetron Pramiprexole Testosterone Cypionate QL, QL, QL 06/01/ /01/ /01/ /01/ /01/ /01/ /01/ /01/2015

14 Afectado Nombre ABILIFY ORAL SOLUTION 1 MG/ML Aripiprazole del 07/01/2015 ANDROXY ORAL TABLET 10 MG Fluoxymesterone del 07/01/2015 CAMPRAL ENTERIC COATED TABLET 333 MG Acamprosate Calcium del 07/01/2015 PEDI-DRI TOPICAL POWDER 100 UNITS/MG Nystatin del 07/01/2015 Pantoprazole Inj. Solution 4 mg/ml Pantoprazole del 07/01/2015 COSENTYX PREFILLED SYRINGE 150 MG/ML Secukinumab 07/01/2015 PRISTIQ ER ORAL TABLET 25 MG Desvenlafaxine Extended Release 07/01/2015 Bimatoprost Ophthalmic Solution 0.3 mg/ml Bimatoprost a QL 07/01/2015 Cefixime Oral Suspension 20 mg/ml, 40 mg/ml Cefixime 07/01/2015

15 Afectado Nombre Leucovorin Inj. Solution 10 mg/ml Leucovorin 07/01/2015 Potassium Chloride Oral Solution 1.33 meq/ml, 2.67 meq/ml Potassium Chloride a 07/01/2015 ABILIFY INJ SOL 7.5 MG/ML Aripiprazole Se Remueve del LUFYLLIN ORAL TAB 200 MG Dyphylline Se Remueve del Hydroxyzine Hydrochloride Inj Sol 25 mg/ml 50 mg/ml Hydroxyzine Hydrochloride Se Remueve del Quinidine Sulfate ER Oral Tab 300 mg Quinidine Sulfate Se Remueve del Torsemide Inj Sol 10 mg/ml Torsemide Se Remueve del MOVANTIK ORAL TAB 12.5 MG, 25 MG NEUPOGEN INJ 0.3 MG/ML Naloxegol Filgrastim

16 Afectado Nombre PROAIR POWDER INJ 0.9 MG/ACTUAT Albuterol (a,c), QL REBIF AUTO-INJECTOR MG/ML, MG/ML REBIF REBIDOSE CK MG/ML Interferon Beta 1A Interferon Beta 1A SAPHRIS SUBLINGUAL TAB 25 MG Asenapine ST Aripiprazole Oral Tab 10 mg, 15 mg, 2 mg, 20 mg, 30mg, 5 mg Aripiprazole Clozapine Disintegrating Oral Tab 150 mg, 200 mg Clozapine Doxycycline Monohydrate oral Tab 100 mg, 50 mg Doxycycline Monohydrate oral Cap 100 mg Doxycycline Monohydrate Doxycycline Monohydrate Epinephrine Prefilled Syringe 1 mg/ml Epinephrine

17 Afectado Nombre Nitrofurantoin Macrocrystals Oral Cap 100 mg Nitrofurantoin ABILIFY DISINTEGRATING TAB 10 MG, 15 MG Aripiprazole Se Remueve del VICTRELIS ORAL CAP 200 MG Boceprevir Se Remueve del AVONEX AUTO-INJECTOR 0.6 MG/ML COSENTYX AUTO-INJECTOR 150 MG/ML ENBREL AUTO-INJECTOR 50 MG/ML GLATO PREFILLED SYRINGE 20 MG/ML Interferon beta 1-a Secukinumab Etanercept Glatiramer Acetate, QL, QL de de de de HUMALOG CARTRIDGE 100 UNIT/ML Insulin Lisipro de HUMALOG PEN INJECTOR 100 UNIT/ML, 200 UNIT/ML Insulin Lisipro de KUVAN ORAL SOLUTION 500 MG Sapropterin Dihydrocloride de

18 Afectado Nombre NOVOLOG CARTRIDGE 100 UNITS/ML Insulin, Aspart, Human de PEGASYS AUTO-INJECTOR 0.36 MG/ML SIMPONI AUTO-INJECTOR 100 MG/ML Peginterferon Alfa 2a Golimumab de de Alosetron Oral Tablet 0.5 mg, 1 mg Alosetron Doxycycline Monohydrate Oral Tab 50 mg Doxycycline Monohydrate Duloxetine Extended Release Oral Cap 40 mg Duloxetine Extended Release Linezolid Oral Tab 600 mg Linezolid (a)aplica a: First Plus LC. (b) Aplica a: First Plus Platino. (c) Aplica a: First Plus HC

19 Para radicar una solicitud deberá proveer la evidencia de necesidad médica escrita por el médico que prescribe. Para más información puede hacer referencia a la sección Cómo puedo solicitar una excepción al?, en la Evidencia de Cubierta. Para más información, comuníquese con nuestro Departamento de Servicios al Afiliado al (libre de cargos) ó al TTY (audioimpedidos), de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

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