Fecha de entrada en vigencia del cambio: 03/01/2014. Motivo de la modificación

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1 Planes de s recetados de la Parte D de Medicare Cigna Medicare Rx Secure (PDP) NOTIFICACIÓN DE LOS CAMBIOS REALIZADOS EN EL FORMULARIO DE 2014 TENGA EN CUENTA ESTA MODIFICACIÓN IMPORTANTE REALIZADA EN EL FORMULARIO (LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS) DE 2014 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 03/01/2014 Nombre del cimetidine hcl 150mg/ml injection eliminado el ha sido retirado del ELSPAR UNIT INJECTION eliminado el ha sido retirado del endocet 7.5mg/500mg & 10mg/650mg eliminado las concentraciones mayores de 325 mg de acetaminophen por comprimido han sido retiradas del FREAMINE III 8.5% IV SOLUTION eliminado la concentración hydrocodone/acetaminophen eliminado las concentraciones 2.5mg/500mg tablet mayores de 325 mg de acetaminophen por comprimido han sido retiradas del SP 02/2014 el famotidine injection, ranitidine injection endocet 7.5mg/325mg & 10mg/325mg hydrocodone/ acetaminophen 2.5mg/325mg T1 T2 T2 Last updated 02/2014 S5617_14_15729S Approved HPMS approved formulary file submission ID version number v09

2 Nombre del Fecha de entrada en vigencia del cambio: 03/01/2014 el (continuación) LEUKINE 500MCG/ML INJECTION eliminado la concentración LEVOTHROID eliminado el de marca ha sido retirado del ONSOLIS FILM eliminado el ha sido retirado del PREZISTA 400MG TABLET eliminado la concentración tobramycin sulfate/sodium chloride 60mg/50ml piggyback eliminado la concentración TYZINE 0.1% NASAL DROPS eliminado la concentración LEUKINE 250MCG/ ML INJECTION levothyroxine sodium fentanyl citrate oral transmucosal lozenge (requiere PA) PREZISTA 600MG, 800MG TABLET TYZINE 0.05% NASAL DROPS T5 T1 T5 T5 T4 Nombre del Fecha de entrada en vigencia del cambio: 02/01/ el ALORA mejorado PA eliminada ANGELIQ mejorado PA eliminada ascomp/codeine mejorado PA eliminada benztropine mesylate tablet mejorado PA eliminada

3 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 02/01/2014 (continuación) Nombre del el butalbital/acetaminophen agregado T2 butalbital/acetaminophen/caffeine agregado T2 butalbital/acetaminophen/caffeine/ mejorado PA eliminada codeine butalbital/aspirin/caffeine agregado T2 carbinoxamine maleate solution & tablet mejorado PA eliminada chlorpropamide mejorado PA eliminada chlorzoxazone mejorado PA eliminada clemastine fumarate 2.68mg tablet mejorado PA eliminada cyproheptadine hcl syrup & tablet mejorado PA eliminada DEMEROL INJECTION mejorado PA eliminada digoxin mejorado PA eliminada diphenydramine hcl 50mg capsule mejorado PA eliminada diphenydramine hcl 50mg/ml injection mejorado PA eliminada dipyridamole mejorado PA eliminada disopyramide phosphate 100mg & 150mg mejorado PA eliminada capsules ENJUVIA mejorado PA eliminada ergoloid mesylates mejorado PA eliminada estradiol tablets mejorado PA eliminada estradiol/norethindrone tablets mejorado PA eliminada estropipate mejorado PA eliminada glyburide & glyburide micronized mejorado PA eliminada glyburide/metformin hcl mejorado PA eliminada guanfacine hcl mejorado PA eliminada 3

4 Nombre del Fecha de entrada en vigencia del cambio: 02/01/2014 (continuación) el hydroxyzine hcl mejorado PA eliminada hydroxyzine pamoate mejorado PA eliminada indomethacin & indomethacin er mejorado PA eliminada INTUNIV mejorado PA eliminada jinteli mejorado PA eliminada ketorolace tromethamine injection mejorado PA eliminada & tablet LANOXIN mejorado PA eliminada MACRODANTIN 25MG CAPSULE mejorado PA eliminada MEGACE SUSPENSION mejorado PA eliminada MEGACE ES SUSPENSION mejorado PA eliminada megestrol acetate suspension mejorado PA eliminada MENEST mejorado PA eliminada meperidine hcl injection & tablet mejorado PA eliminada meperitab mejorado PA eliminada meprobamate mejorado PA eliminada methyldopa mejorado PA eliminada methyldopa/hctz mejorado PA eliminada methyldopate hcl injection mejorado PA eliminada nifedipine 10mg & 20mg capsule mejorado PA eliminada palgic mejorado PA eliminada pentazocine/acetaminophen tablet mejorado PA eliminada pentazocine/naloxone tablet mejorado PA eliminada phenadoz suppository mejorado PA eliminada PREFEST mejorado PA eliminada 4

5 Nombre del Fecha de entrada en vigencia del cambio: 02/01/2014 el (continuación) PREMPRO mejorado PA eliminada promethazine hcl mejorado PA eliminada promethazine vc mejorado PA eliminada promethagan suppository mejorado PA eliminada reserpine tablet mejorado PA eliminada TALWIN INJECTION mejorado PA eliminada ticlopidine hcl mejorado PA eliminada trihexyphenidyl hcl mejorado PA eliminada trimethobenzamide hcl 300mg capsule mejorado PA eliminada Nombre del Fecha de entrada en vigencia del cambio: 01/01/ Alternativa abacavir sulfate/lamivudine/zidovudine agregado T5 acamprosate calcium agregado T2 QL (180 por 30 días) acitretin 10mg, 17.5mg & 25mg capsule agregado T5 adefovir dipivoxil agregado T5 ADEMPAS agregado T5 QL (90 por 30 días) ADRENALIN 1MG/ML INJECTION agregado T3 AFINITOR DISPERZ 2MG & 3MG agregado T5 QL (60 por 30 días) AFINITOR DISPERZ 5MG agregado T5 QL (120 por 30 días) ASTAGRAF XL agregado T4 BvsD azacitidine 100mg injection agregado T2 BCG VACCINE agregado T3

6 Nombre del Fecha de entrada en vigencia del cambio: 01/01/2014 (continuación) Alternativa BETHKIS agregado T5 BvsD BRINTELLIX agregado T4 QL (30 por 30 días) BUTRANS PATCH agregado T3 QL (4 por 28 días) candesartan cilexetil agregado T1 QL (30 por 30 días) clemastine fumarate 0.67mg/5ml syrup agregado T2 COPGEUS mejorado ST eliminada decitabine 50mg injection agregado T5 BvsD diclofenac sodium 3% gel agregado T2 donepezil hcl 23mg tablet agregado T2 QL (30 por 30 días) duloxetine hcl agregado T2 QL (60 por 30 días) estradiol patch agregado T2 fenofibrate 43mg & 130mg capsule agregado T2 QL (30 por 30 días) fenofibric acid 45mg capsule agregado T2 QL (60 por 30 días) fenofibric acid 135mg capsule agregado T2 QL (30 por 30 días) FETZIMA 20MG, 40MG, 80MG & 120MG agregado T4 QL (30 por 30 días) CAPSULE FETZIMA TITRATION PACK agregado T4 QL (28 por 28 días) FYCOMPA agregado T4 gatifloxacin 0.5% solution agregado T2 GILOTRIF agregado T5 GRANIX agregado T5 IMBRUVICA 140MG CAPSULE agregado T5 INTELENCE 25MG TABLET agregado T4 LATUDA 60MG TABLET agregado T3 QL (30 por 30 días) LIDODERM PATCH mejorado movido del nivel 4 al nivel 2 6

7 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 01/01/2014 (continuación) Nombre del Alternativa LOMUSTINE CAPSULE agregado T3 lyza agregado T2 metronidazole 1% gel agregado T2 morphine sulfate er 10mg capsule agregado T2 QL (60 por 30 días) norethindrone 0.35mg tablet agregado T2 nortriptyline hcl 10mg/5ml solution agregado T2 NOXAFIL 100MG TABLET agregado T5 ONFI 2.5MG/ML SUSPENSION agregado T4 QL (480 por 30 días) OXTELLAR XR agregado T4 oxycodone hcl 5mg/5ml solution agregado T2 paricalcitol capsule agregado T2 BvsD pimtrea agregado T2 pirmella agregado T2 PRADAXA mejorado movido del nivel 4 al nivel 3 rabeprazole sodium agregado T2 QL (60 por 30 días) REBETOL mejorado ST eliminada repaglinide agregado T2 RIBAPAK mejorado ST eliminada RIBASPHERE 400MG & 600MG TABLET mejorado ST eliminada SUPREP BOWEL PREP agregado T4 TIVICAY agregado T5 tobramycin 300mg/5ml inhalation solution agregado T5 BvsD VERSACLOZ agregado T4 vestura agregado T2 voriconazole 40mg/ml suspension agregado T5 7

8 Descripción del nivel de participación en los costos Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos. Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos. Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos. Nivel 4: Medicamentos de marca no preferidos. Nivel 5: Nivel de especialidad. Explicación de los requisitos/límites de administración de uso B vs. D: Se requiere determinación de cobertura para la Parte B o D. Nota: Las soluciones para inhalación que se usan en un nebulizador solo se cubren en la Parte D cuando el miembro se encuentra en un centro de atención de cuidados de largo plazo (Long Term Care, LTC). PA: Se requiere autorización previa. QL: Se aplican límites de cantidad. RA: Acceso restringido. Es posible que este se encuentre disponible solo en ciertas farmacias. ST: Se requiere terapia escalonada. Tiene derecho a solicitarnos una determinación de cobertura, incluida una excepción a esta. Puede solicitarnos una determinación de cobertura acerca de los s o el pago que necesite, incluida una excepción. Busque información en la Evidencia de cobertura acerca de cómo solicitar una determinación de cobertura, incluida una excepción. Si tiene preguntas, comuníquese con el Servicio de atención al cliente de 8 a. m. a 8 p. m., hora local, los 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at , from 8 am 8 pm, local time, 7 days a week. (TTY users should call 711). Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Llame a nuestro Servicio de atención al cliente al de 8 a. m. a 8 p. m., hora local, los 7 días de la semana. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711). Esta enmienda Formulario forma parte del Formulario que le envió Cigna Health and Life Insurance Company, que se describen los beneficios proporcionados en virtud de las pólizas especificadas anteriormente. Cigna, Cigna Medicare Services, Cigna Medicare Rx (PDP) y el logotipo Tree of Life son marcas de servicio registradas de Cigna Intellectual Property, Inc., y cuentan con licencia de uso de Cigna Corporation y de sus subsidiarias operativas. Todos los productos y servicios son proporcionados por dichas subsidiarias operativas o a través de ellas, incluida Cigna Health and Life Insurance Company (CHLIC), y no por Cigna Corporation. Cigna Medicare Rx es un plan PDP con un contrato con Medicare. La inscripción en Cigna Medicare Rx depende de la renovación del contrato SP 02/ Cigna Corporation. Parte del contenido se proporciona bajo licencia.

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