Fecha de entrada en vigencia del cambio: 11/01/2014. Motivo de la modificación

Transcripción

1 Planes médicos Medicare Advantage HMO con cobertura de s con receta de la Parte D Cigna Medicare Select Plus Rx (HMO) NOTIFICACIÓN DE LOS CAMBIOS REALIZADOS EN EL FORMULARIO DE 2014 TENGA EN CUENTA ESTA MODIFICACIÓN IMPORTANTE REALIZADA EN EL FORMULARIO (LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS) DE 2014 Nombre del Fecha de entrada en vigencia del cambio: 11/01/2014 el budeprion sr 100mg tablet eliminado el ha sido ESTRASORB eliminado el ha sido GRANISOL 2MG/10ML SOLUTION eliminado el ha sido HEPATASOL eliminado el ha sido INFERGEN 15MCG/0.5ML INJ eliminado el ha sido bupropion hcl sr 100mg DIVIGEL granisetron hcl 1mg tablet, ondansetron odt tablet HEPATAMINE T4 T3 Última actualización 10/2014 H0354_182014hS Accepted h SP 10/2014 Presentación del archivo del aprobado por el HPMS Número de versión de la ID v16

2 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 10/01/2014 Nombre del el AMINOSYN-RF agregado T3 BvsD CLARINEX-D 24 HOUR TABLET eliminado el ha sido diphenhydramine 50mg capsule eliminado las versiones con receta ya no están disponibles mercado; solamente están disponibles las versiones de venta sin receta (OTC, por sus siglas en inglés) flunisolide 29mcg/spray nasal solution eliminado la concentración ha sido retirada del mercado desloratadine tablet flunisolide 25mcg/ spray nasal solution Fecha de entrada en vigencia del cambio: 09/01/2014 T1 Nombre del el amikacin sulfate 50mg/ml injectable solution eliminado la concentración ha sido retirada del mercado 2 amikacin sulfate 250mg/ml injectable solution BELEODAQ agregado T5 BvsD delyla agregado GC

3 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 09/01/2014 (continuación) Nombre del el hydrocodone bitartrate/acetaminophen agregado QL (360 por 30 días) GC 2.5mg-325mg tablet nikki agregado GC promethazine hcl 50mg suppository agregado GC sharobel agregado GC valsartan 40mg, 80mg, 160mg tablet agregado T1 QL (60 por 30 días) GC valsartan 320mg tablet agregado T1 QL (30 por 30 días) GC ZYDELIG 100MG, 150MG TABLET agregado T5 QL (60 por 30 días) Fecha de entrada en vigencia del cambio: 08/01/2014 Nombre del el clodan 0.05% shampoo agregado GC cyclophosphamide capsule agregado BvsD GC hydrocodone/acetaminophen 5mg-500mg, 7.5mg-500mg, 7.5mg-650mg, 7.5mg-750mg, 10mg-500mg, 10mg-650mg, 10mg-660mg, 10mg-750mg tablet eliminado las concentraciones mayores de 325 mg de acetaminophen por comprimido han sido retiradas del mercado hydrocodone/ acetaminophen ISENTRESS 100MG POWDER PACKET agregado T3 JUVISYNC eliminado el ha sido 3

4 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 08/01/2014 (continuación) Nombre del el larin agregado GC maxidone 10mg-750mg tablet eliminado las concentraciones mayores de 325 mg de acetaminophen por comprimido han sido retiradas del mercado 4 hydrocodone/ acetaminophen methoxsalen 10mg capsule agregado GC neuac 5%-1.2% gel agregado GC norlyroc agregado GC ONFI 5MG TABLET eliminado la concentración ha sido retirada del mercado oxycodone/acetaminophen 5mg-500mg, 7.5mg-500mg, 10mg-650mg pentazocine/acetaminophen 25mg-650mg tablet eliminado eliminado las concentraciones mayores de 325 mg de acetaminophen por comprimido han sido retiradas del mercado las concentraciones mayores de 325 mg de acetaminophen por comprimido han sido retiradas del mercado stagesic 5mg-500mg capsule eliminado las concentraciones mayores de 325 mg de acetaminophen por comprimido han sido retiradas del mercado ONFI 2.5MG/ML SUSPENSION OR 10MG TABLET oxycodone/ acetaminophen pentazocine/ naloxone hydrocodone/ acetaminophen T4

5 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 08/01/2014 (continuación) Nombre del el thiotepa 15mg inj eliminado el ha sido triamcinolone acetonide 10mg/ml, 40mg/ml inj agregado GC Fecha de entrada en vigencia del cambio: 07/01/2014 Nombre del el ADRIAMYCIN eliminado el de marca ha sido retirado del mercado doxorubicin hcl ciprofloxacin suspension agregado GC co-gesic eliminado las concentraciones mayores de 325 mg de acetaminophen por comprimido han sido retiradas del mercado EXELON SOLUTION eliminado el de marca ha sido retirado del mercado 5 hydrocodone/ acetaminophen rivastigmine tartrate capsule fenofibrate 50mg capsule agregado QL (90 por 30 días) GC fenofibrate 150mg capsule agregado QL (30 por 30 días) GC garamycin 0.3% eye drops agregado GC

6 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 07/01/2014 (continuación) Nombre del el hydrocodone/acetaminophen solution 7.5mg & 500mg/15ml eliminado las concentraciones mayores de 325 mg de acetaminophen por comprimido han sido retiradas del mercado hydrocodone bitartrate/ acetaminophen solution 7.5mg & 325mg/15ml mimvey lo agregado GC pentostatin eliminado genérico PILOPINE HS eliminado el de marca ha sido retirado del mercado NIPENT pilocarpine drops risedronate sodium 150mg tablet agregado GC SKELID eliminado el ha sido alendronate sodium T5 T1 6

7 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 06/01/2014 Nombre del el CERUBIDINE 20MG VIAL eliminado el de marca ha sido retirado del mercado ISOLYTE-M/DEXTROSE 5% eliminado el de marca ha sido retirado del mercado daunorubicin 20mg vial NORMOSOL-M/ DEXTROSE 5% NAMENDA XR agregado T3 QL (30 por 30 días) NAMENDA XR TITRATION PACK agregado T3 QL (28 por 28 días) OLYSIO agregado T5 PA QL (28 por 28 días) REGONOL 5MG/ML INJ eliminado el ha sido SOVALDI agregado T5 PA QL (28 por 28 días) ZYKADIA agregado T5 QL (150 por 30 días) T3 7

8 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 05/01/2014 Nombre del el allopurinol sodium 500mg vial eliminado el ha sido azathioprine sodium 100mg vial eliminado el ha sido allopurinol tablet azathioprine tablet eszopiclone agregado PA GC HELIDAC eliminado el ha sido omega-3-acid ethyl esters agregado GC ONTAK 150MCG/ML VIAL eliminado el ha sido nevirapine er 400mg tablet agregado GC raloxifene hcl agregado GC rifabutin agregado GC xulane agregado GC 8

9 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 04/01/2014 Nombre del el atovaquone 750mg/5ml susp agregado T5 carbidopa 25mg tablet agregado GC ibandronate sodium 3mg/3ml inj agregado BvsD GC larin agregado GC telmisartan 20mg, 40mg, 80mg tablet mejorado movido del nivel 2 al nivel 1 telmisartan/amlodipine 40mg-5mg, 40mg-10mg, 80mg-5mg, 80mg-10mg tablet mejorado movido del nivel 2 al nivel 1 telmisartan/hydrochlorothiazide agregado T1 QL (30 por 30 días) GC Fecha de entrada en vigencia del cambio: 03/01/2014 Nombre del el APTIOM 200MG, 400MG, 800MG TABLET agregado T4 QL (30 por 30 días) APTIOM 600MG TABLET agregado T4 QL (60 por 30 días) ASACOL 400MG TABLET eliminado la concentración ha sido retirada del mercado ASTRAMORPH INJECTION eliminado el ha sido Apriso, Lialda o Pentasa T3 9

10 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 03/01/2014 (continuación) Nombre del el CELESTONE 0.6MG/5ML ORAL SOLUTION eliminado la presentación farmacéutica ha sido retirada del mercado cimetidine hcl 150mg/ml injection eliminado la presentación farmacéutica ha sido retirada del mercado famotidine injection, ranitidine injection COPAXONE 40 MG/ML SYRINGE agregado T5 PA doxercalciferol capsule & injection agregado BvsD ST GC ELSPAR UNIT INJECTION eliminado el ha sido endocet 7.5mg/500mg & 10mg/650mg eliminado las concentraciones mayores de 325 mg de acetaminophen por comprimido han sido retiradas del mercado FREAMINE III 8.5% IV SOLUTION eliminado la concentración ha sido retirada del mercado hydrocodone/acetaminophen 2.5mg/500mg tablet eliminado las concentraciones mayores de 325 mg de acetaminophen por comprimido han sido retiradas del mercado endocet 7.5mg/325mg & 10mg/325mg hydrocodone/ acetaminophen 2.5mg/325mg LANOXIN 62.5MCG, 187.5MCG TABLET agregado T4 LEUKINE 500MCG/ML INJECTION eliminado la concentración ha sido retirada del mercado LEUKINE 250MCG/ ML INJECTION T1 T5 10

11 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 03/01/2014 (continuación) Nombre del el LEVOTHROID eliminado el de marca ha sido retirado del mercado morphine sulfate er 45mg,75mg, 90mg, 120mg capsule agregado levothyroxine sodium QL (60 por 30 días) GC moxifloxacin hcl 400mg tablet agregado QL (30 por 30 días) GC ONSOLIS FILM eliminado el ha sido orphenadrine/aspirin/caffeine eliminado el ha sido PREZISTA 400MG TABLET eliminado la concentración ha sido retirada del mercado tobramycin sulfate/sodium chloride 60mg/50ml piggyback eliminado la concentración ha sido retirada del mercado TYZINE 0.1% NASAL DROPS eliminado la concentración ha sido retirada del mercado fentanyl citrate oral transmucosal lozenge (requiere PA) PREZISTA 600MG, 800MG TABLET TYZINE 0.05% NASAL DROPS vyfemla 28 tablet agregado GC T5 T5 T4 11

12 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 02/01/2014 Nombre del el ALORA mejorado PA eliminada ANGELIQ mejorado PA eliminada ascomp/codeine mejorado PA eliminada aubra agregado GC benztropine mesylate tablet mejorado PA eliminada butalbital/acetaminophen agregado GC butalbital/acetaminophen/caffeine agregado GC butalbital/acetaminophen/caffeine/ codeine mejorado butalbital/aspirin/caffeine agregado GC PA eliminada carbinoxamine maleate solution & tablet mejorado PA eliminada CENESTIN mejorado PA eliminada chlorpropamide mejorado PA eliminada chlorzoxazone mejorado PA eliminada clemastine fumarate 2.68mg tablet mejorado PA eliminada CLIMARA PRO mejorado PA eliminada COMBIPATCH mejorado PA eliminada cyproheptadine hcl syrup & tablet mejorado PA eliminada DEMEROL INJECTION mejorado PA eliminada digoxin mejorado PA eliminada diphenydramine hcl 50mg capsule mejorado PA eliminada 12

13 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 02/01/2014 (continuación) Nombre del el diphenydramine hcl 50mg/ml injection mejorado PA eliminada dipyridamole mejorado PA eliminada disopyramide phosphate 100mg & 150mg capsules mejorado PA eliminada DIVIGEL mejorado PA eliminada ENJUVIA mejorado PA eliminada ergoloid mesylates mejorado PA eliminada esomeprazole sodium 20mg, 40mg injection agregado estradiol tablets mejorado PA eliminada estradiol/norethindrone tablets mejorado PA eliminada ESTRASORB mejorado PA eliminada estropipate mejorado PA eliminada glyburide & glyburide micronized mejorado PA eliminada glyburide/metformin hcl mejorado PA eliminada guanfacine hcl mejorado PA eliminada hydroxyzine hcl mejorado PA eliminada hydroxyzine pamoate mejorado PA eliminada indomethacin & indomethacin er mejorado PA eliminada INTUNIV mejorado PA eliminada jinteli mejorado PA eliminada GC 13

14 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 02/01/2014 (continuación) Nombre del el ketorolace tromethamine injection & tablet mejorado PA eliminada LANOXIN mejorado PA eliminada lomedia 24 fe agregado GC MACRODANTIN 25MG CAPSULE mejorado PA eliminada MEGACE SUSPENSION mejorado PA eliminada MEGACE ES SUSPENSION mejorado PA eliminada megestrol acetate suspension mejorado PA eliminada MENEST mejorado PA eliminada MENOSTAR mejorado PA eliminada meperidine hcl injection & tablet mejorado PA eliminada meperitab mejorado PA eliminada meprobamate mejorado PA eliminada methyldopa mejorado PA eliminada methyldopa/hctz mejorado PA eliminada methyldopate hcl injection mejorado PA eliminada metronidazole 375mg capsule agregado GC moderiba 200mg tablet agregado GC moderiba 200mg-400mg, 400mg-400mg, 600mg-400mg & 600mg-600mg dosepack agregado T5 14

15 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 02/01/2014 (continuación) Nombre del el mycophenolic acid dr 180mg, 360mg tablet agregado 15 BvsD GC niacin er 500mg tablet agregado QL (30 por 30 días) GC niacin er 750mg, 1000mg tablet agregado QL (60 por 30 días) GC nifedipine 10mg & 20mg capsule mejorado PA eliminada nitroglycerin lingual spray agregado GC orphenadrine citrate 30mg/ml injection mejorado PA eliminada orphenadrine citrate er 100mg tablet mejorado PA eliminada palgic mejorado PA eliminada pentazocine/acetaminophen tablet mejorado PA eliminada pentazocine/naloxone tablet mejorado PA eliminada phenadoz suppository mejorado PA eliminada PREFEST mejorado PA eliminada PREMARIN TABLET mejorado PA eliminada PREMPHASE mejorado PA eliminada PREMPRO mejorado PA eliminada promethazine hcl mejorado PA eliminada promethazine vc mejorado PA eliminada promethagan suppository mejorado PA eliminada reserpine tablet mejorado PA eliminada sirolimus 0.5mg tablet agregado BvsD GC

16 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 02/01/2014 (continuación) Nombre del el TALWIN INJECTION mejorado PA eliminada telmisartan 20mg, 40mg, 80mg tablet agregado QL (30 por 30 días) GC telmisartan/amlodipine 40mg-5mg, agregado QL (30 por 30 días) GC 40mg-10mg, 80mg-5mg, 80mg-10mg tablet theophylline 80mg/15ml solution agregado GC ticlopidine hcl mejorado PA eliminada tolterodine tartrate er 2mg, 4mg capsule agregado QL (30 por 30 días) GC TIGAN 100MG/ML INJECTION mejorado PA eliminada trihexyphenidyl hcl mejorado PA eliminada trimethobenzamide hcl 300mg capsule mejorado PA eliminada Fecha de entrada en vigencia del cambio: 01/01/2014 Nombre del el abacavir sulfate/lamivudine/zidovudine agregado T5 acamprosate calcium agregado QL (180 por 30 días) GC acitretin 10mg, 17.5mg & 25mg capsule agregado T5 adefovir dipivoxil agregado T5 ADEMPAS agregado T5 QL (90 por 30 días) ADRENALIN 1MG/ML INJECTION agregado T3 16

17 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 01/01/2014 (continuación) Nombre del el AFINITOR DISPERZ 2MG & 3MG agregado T5 QL (60 por 30 días) AFINITOR DISPERZ 5MG agregado T5 QL (120 por 30 días) arbinoxa agregado GC ASTAGRAF XL agregado T4 BvsD atovaquone/proguanil hcl 62.5mg-25mg agregado GC azacitidine 100mg injection agregado GC BCG VACCINE agregado T3 BETHKIS agregado T5 BvsD BIVIGAM agregado T5 PA BRINTELLIX agregado T4 QL (30 por 30 días) BUTRANS PATCH agregado T3 QL (4 por 28 días) candesartan cilexetil agregado T1 QL (30 por 30 días) GC carbidopa/levodopa/entacapone agregado GC CARDENE IV agregado T4 CEDAX SUSPENSION agregado T4 clemastine fumarate 0.67mg/5ml syrup agregado GC clindamycin palmitate hcl 75mg/5ml agregado GC decitabine 50mg injection agregado T5 BvsD diclofenac sodium 3% gel agregado GC DIPHTHERIA/TETANUS TOXOIDS ADSORBED PEDIATRIC agregado 17 T3

18 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 01/01/2014 (continuación) Nombre del el donepezil hcl 23mg tablet agregado QL (30 por 30 días) GC duloxetine hcl agregado QL (60 por 30 días) GC ERTACZO 2% CREAM agregado T4 ERWINAZE 10,000 UNITS VIAL agregado T5 BvsD estradiol patch agregado GC FACTIVE agregado T4 falmina agregado GC fenofibrate 43mg & 130mg capsule agregado QL (30 por 30 días) GC fenofibric acid 45mg capsule agregado QL (60 por 30 días) GC fenofibric acid 135mg capsule agregado QL (30 por 30 días) GC FETZIMA 20MG, 40MG, 80MG & 120MG CAPSULE agregado 18 T4 QL (30 por 30 días) FETZIMA TITRATION PACK agregado T4 QL (28 por 28 días) FYCOMPA agregado T4 gatifloxacin 0.5% solution agregado GC gildess agregado GC GILOTRIF agregado T5 GRANIX agregado T5 hydromorphone hcl 1mg/ml oral solution agregado QL (1200 por 30 días) GC IMBRUVICA 140MG CAPSULE agregado T5 INTELENCE 25MG TABLET agregado T4

19 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 01/01/2014 (continuación) Nombre del el KENALOG-10 & KENALOG-40 agregado T4 lansoprazole/amoxicillin/clarithromycin 30mg/500mg/500mg agregado larin fe agregado GC 19 QL (224 por 30 días) GC LATUDA 60MG TABLET agregado T3 QL (30 por 30 días) levothyroxine 100mcg vial agregado GC LIDODERM PATCH mejorado movido del nivel 4 al nivel 2 GC lidocaine hcl injection 2% agregado GC LITHOSTAT 250MG TABLET agregado T4 LOMUSTINE CAPSULE agregado T3 lyza agregado GC metaxalone 800mg tablet agregado GC metronidazole 1% gel agregado GC morphine sulfate 2mg/ml inj agregado GC morphine sulfate er 10mg capsule agregado QL (60 por 30 días) GC nevirapine suspension agregado GC norethindrone 0.35mg tablet agregado GC nortriptyline hcl 10mg/5ml solution agregado GC NOXAFIL 100MG TABLET agregado T5 NUVIGIL agregado T4 QL (30 por 30 días) omeprazole/sodium bicarbonate capsules agregado QL (60 por 30 días) GC

20 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 01/01/2014 (continuación) Nombre del el ONCASPAR 750 UNIT/ML VIAL agregado T5 BvsD ONFI 2.5MG/ML SUSPENSION agregado T4 QL (480 por 30 días) OXTELLAR XR agregado T4 oxycodone hcl 5mg/5ml solution agregado GC paricalcitol capsule agregado BvsD GC pimtrea agregado GC pirmella agregado GC PRADAXA mejorado movido del nivel 4 al nivel 3 PROCYSBI 25MG, 75MG CAPSULE agregado T5 rabeprazole sodium agregado QL (60 por 30 días) GC repaglinide agregado GC RETIN-A MICRO GEL 0.08% PUMP agregado T4 ROXICODONE 15MG TABLET agregado T4 QL (300 por 30 días) ROXICODONE 30MG TABLET mejorado QL incrementado a 300 por 30 días SPECTRACEF 400MG TABLET agregado T4 STRIANT 30MG MUCOADHESIVE agregado T4 SUPREP BOWEL PREP agregado T4 TIVICAY agregado T5 tobramycin 300mg/5ml inhalation solution agregado 20 T5 BvsD TRIGLIDE 160MG TABLET agregado T4 QL (30 por 30 días)

21 Fecha de entrada en vigencia del cambio: 01/01/2014 (continuación) Nombre del el VERSACLOZ agregado T4 vestura agregado GC voriconazole 40mg/ml suspension agregado T5 zenchent agregado GC ZINACEF 750MG, 1.5GM & 7.5GM INJECTION agregado zolmitriptan 2.5mg odt & tablet agregado QL (12 por 30 días) GC zolmitriptan 5mg odt & tablet agregado QL (6 por 30 días) GC T3 21

22 Descripción del nivel de participación en los costos Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos. Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos. Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos. Nivel 4: Medicamentos de marca no preferidos. Nivel 5: Nivel de especialidad. Explicación de los requisitos/límites de administración de uso B vs. D: Se requiere determinación de cobertura para la Parte B o D. Nota: Las soluciones para inhalación que se usan en un nebulizador solo se cubren en la Parte D cuando el miembro se encuentra en un centro de atención de cuidados de largo plazo (Long Term Care, LTC). GC: Cobertura durante el período sin cobertura. HI: Infusión domiciliaria. Este con receta puede estar cubierto por nuestro beneficio médico. PA: Se requiere autorización previa. QL: Se aplican límites de cantidad. RA: Acceso restringido. Es posible que este se encuentre disponible solo en ciertas farmacias. ST: Se requiere terapia escalonada. Tiene derecho a solicitarnos una determinación de cobertura, incluida una excepción a esta. Puede solicitarnos una determinación de cobertura acerca de los s o el pago que necesite, incluida una excepción. Busque información en la Evidencia de cobertura acerca de cómo solicitar una determinación de cobertura, incluida una excepción. Si tiene preguntas, comuníquese con el Servicio de atención al cliente de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana. Este horario se aplica de lunes a viernes, desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre (los fines de semana y los feriados, se encuentra disponible un sistema de correo de voz). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at from 8 am 8 pm, 7 days a week. Hours apply Monday Friday, February 15 September 30 (a voic system is available on weekends and holidays). TTY/TDD users should call 711. Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con nuestro Servicio de atención al cliente de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana. Este horario se aplica de lunes a viernes, desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre (los fines de semana y los feriados, se encuentra disponible un sistema de correo de voz). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711. Esta enmienda Formulario forma parte del Formulario que le envió Cigna HealthCare of Arizona, Inc. que se describen los beneficios proporcionados en virtud de las pólizas especificadas anteriormente. Cigna, Cigna Medicare Services, Cigna Medicare Select Plus Rx (HMO), Cigna Medicare Select Plus Rx Diabetes Heart (HMO SNP) y el logotipo Tree of Life son marcas de servicio registradas de Cigna Intellectual Property, Inc., y cuentan con licencia de uso por parte de Cigna Corporation y sus subsidiarias operativas. Todos los productos y servicios son proporcionados por dichas subsidiarias operativas o a través de ellas, incluida Cigna HealthCare of Arizona, Inc. (CHC AZ), y no por Cigna Corporation. CHC AZ ofrece los planes Cigna Medicare Select Plus Rx HMO bajo contrato con Medicare. La inscripción en Cigna Medicare Select Plus Rx depende de la renovación del contrato. A partir de la fecha de publicación, los planes Cigna Medicare Select y Cigna Medicare Select Plus Rx son ofrecidos a empleadores y personas únicamente condado de Maricopa y en ciertos códigos postales dentro de la región de Apache Junction y Queen Creek, Arizona h SP 10/ Cigna Corporation. Parte del contenido se proporciona bajo licencia.